Et sygehus er ikke en fabrik

Kan vi indrette et dansk sygehus som en pølsefabrik – som en produktionsvirksomhed, hvor det blot handler om at proppe patienter ind i den ene ende, skrue på nogle knapper og så få dem raske ud i den anden? Nej, så enkelt er det ikke at organisere og lede behandlingen af syge mennesker. Det er de fleste danske sygeplejersker vist helt enige om, og nu får de skyts til argumenterne fra bl.a. ledelsesprofessor Steen Hildebrandt.

I en ny antologi fra Dansk Sygeplejeråd sætter han sammen med otte andre forskere ord på, hvordan det påvirker vores offentlige sektor, når vi i stigende grad måler og vejer "produktionerne". Med antologien ”Bladet fra munden – mod og vilje til et godt arbejdsliv” har Dansk Sygeplejeråd valgt at give ordet til medarbejdere og ledere i sundhedsvæsenet samt til forskere og meningsdannere. En lang række interviews med sygeplejersker er givet videre til forskerne, som hver har givet deres bud på, hvordan velfærdssamfundet, den offentlige sektor har udviklet sig. Også to patienter/pårørende fortæller deres historie.

Mange sætter fokus på, at patientbehandling og sundhed er blevet en ydelse, der i snæver forstand bliver målt og vejet på. Og sygeplejerskerne bliver i den forbindelse i stigende grad betragtet og behandlet som en del af produktionsapparatet, der konstant presses til højere hastighed. 

Maskine eller levende organisme

Steen Hildebrandt er adjungeret professor ved Aalborg Universitet. Han er en af de mest citerede danske ledelsesforskere og er blandt rigtig meget andet medforfatter til bestselleren ”Bæredygtig ledelse – Ledelse med hjertet”. Muligvis står vi ved en skillevej – et paradigmeskifte, når det handler om vores måde at tænke hospital, sundhed og sundhedsledelse på, mener professoren: 

”Det handler om et andet arbejdsmiljø, det handler om andre former for arbejdspladser og andre ledelsesformer. Det handler om at gå fra at opfatte en hospitalsorganisation som en stor maskine, som man kan styre ved hjælp af værktøjer og mekaniske tilgange, til at det er en levende organisme, hvor alt hænger sammen, og hvor menneskelige følelser, holdninger, værdier og tanker er dominerende og med til at bestemme det daglige liv. At tale om produktivitet, bæredygtighed og arbejdsmiljø i sammenhæng og med meget større vægt end tidligere er en del af en ny organisations- og ledelsesforståelse.”

Hvordan måler man omsorgspleje?

I antologien forklarer Steen Hildebrandt, hvordan New Public Management (se boks) i en årrække har været dominerende i store dele af den offentlige sektor, bl.a. fordi denne teori stoler meget på tal og mindre på ord, følelser, hensigter og helhedstænkning: 

”New Public Management er konkret og praktisk – eller for at bruge et moderne ord: Den er operationalisérbar. Den er i god overensstemmelse med en gammel menneske- og ledelsesindsigt, der hedder: ”Man får det, man måler. Kun det, der kan måles, kan ledes.” 
 

Udfordringen ved New Public Management er imidlertid, ifølge Hildebrandt og andre forskere med ham, at nogle former for output eller produktion er let at måle, f.eks. antal gennemførte operationer, men hvordan skal man f.eks. måle resultatet af en mellemleders arbejdsindsats?  Eller hvordan skal man måle resultatet af omsorgs-, pleje- og mange andre former for arbejde? Og i en langt videre forstand: Hvordan kan man – og skal man? – måle forældrenes og andres indsats i hjemmet i forhold til f.eks. ældre og syge familiemedlemmer? 

Ved de meget kvantitative målinger vil der på langt de fleste områder indgå en kvalitetsdimension, som ofte vil være vigtig, og som det også kan være svært at måle, mener Steen Hildebrandt og uddyber: 

”Et forløb med at diagnosticere, behandle og pleje på et hospital for en given sygdomskategori kan have meget forskellig kvalitet, dvs. et meget forskelligt både kvantitativt og kvalitativt indhold. Én arbejdstime et sted er ikke bare én time. Én time er i virkeligheden mange forskellige ting.” 

Negativ New Public Management

Sammen med de andre bidragydere til antologien spidder Steen Hildebrandt det eskalerende fokus på mål- og resultatstyring. I den forbindelse minder han om ét af nobelpristageren Albert Einsteins mange kloge udsagn: ”Intellektet har et skarpt øje for metoder og værktøjer, men er blind over for mål og værdier”: 

”Det er jo nemlig rigtigt: Vi elsker metoder, værktøjer, systemer, strukturer, evalueringer, tests, kvantitative målinger, sammenligninger, gennemsnit, standarder, det evidensbaserede, specialisering m.m. For så tror vi, at vi er på sikker grund. Men hvad den dybere mening er, hvilke værdier og principper, der skal være vejledende, hjælpende og styrende for os, ja, det kan vi vanskeligt sætte på en ministeriel formel, så det lader vi ligge og springer let og elegant henover. For dét, der ikke kan formuleres som et værktøj, som en formel, som et system, ja, det tør vi ikke stole på og regne med. Og vi tør slet ikke overlade det til det enkelte hospital eller den enkelte skole at arbejde selvstændigt. Det er for risikabelt. Vi ved ikke, hvor vi ender. Derfor klamrer vi os til New Public Management og påstår, at det kan give f.eks. hospitalerne fornuftige svar på alle de spørgsmål og problemer, der opstår. Jeg hævder, at det kan de ikke. De negative virkninger, de kontraproduktive elementer i New Public Management bliver stedse mere tydelige.” 

Presset af produktivitetskrav

”Produktivitet er et vigtigt tema, men det kan gå for vidt,” slår Steen Hildebrandt fast og refererer en leder på et sygehus:

”Medarbejderne har ondt i maven, når de møder til vagt. De er bange for, at de bliver så pressede, at de kommer til at lave en fatal fejl.” Der er i øjeblikket i det danske samfund en meget betydelig både fysisk, mental og psykisk nedslidning af mennesker, advarer professoren. Og den sker også på hospitalerne.

Professoren peger dermed på, at vi i sundhedsvæsenet gerne benytter industrielle begreber og målemetoder, men at vi indimellem glemmer at kigge nøjere på, hvad der skal produceres, og hvad produktivitet er – både nu og i morgen. Skal der produceres så meget som muligt, så billigt som muligt? 

”I den almindelige produktivitetsdebat er parolen meget simpel: jo højere produktivitet, desto bedre. Men det er ikke nødvendigvis rigtigt, hvis vi anlægger en helhedsbetragtning. Det er nemlig en betragtning, der ikke tager hensyn til alle de sammenhænge, der er imellem de forskellige elementer i f.eks. hospitalsvæsenet og mellem hospitalsområdet og en række andre samfundsområder.”

Der er behov for nuancer, og man kunne i den sammenhæng godt tale om begreberne bæredygtig produktivitet og bæredygtig ledelse. Det handler ikke nødvendigvis om mere eller om mere af det samme, men om det rigtige og det bedste, mener Steen Hildebrandt.

Der er svar, men der er ingen korte svar på ledelsesudfordringen i sygehusvæsenet, understreger professoren. Der skal bundfælde sig en ny forståelse af, hvad en organisation er, hvad sundhed er, og hvad ledelse af sundhedssystemet og hospitaler er. Og heldigvis har vi et meget stærkt udgangspunkt, slår professoren fast: 

”Vi står med et højtudviklet hospitalsvæsen; det fungerer 24 timer i døgnet på hundredevis af hospitalsafdelinger overalt i Danmark. Millioner af operationer, behandlinger, plejeforløb m.m. gennemføres.” 

Bæredygtige sammenhænge

Steen Hildebrandt pointerer, at det er medarbejderne, der får det hele til at fungere.

”Hospitalerne og sundhedsvæsenet fungerer hver dag både i kraft af og på trods af alt det, vi har gjort og præsteret. F.eks. på trods af alle de siloer, vi har opbygget og nidkært håndhæver,” siger han og tilføjer:

”Vi lever i en opsplitningskultur. ”Vi har rigtig store vanskeligheder med sektorovergange,” som en leder sagde i et interview. Vi har i lang tid sprunget alting i stumper og stykker. Det er vi kommet langt med. Den næste store fase hedder: Helhed. Sammenhænge. Bæredygtig ledelse. Bæredygtig produktivitet. Et bæredygtigt arbejdsmiljø – baseret på en systemisk tænkning om sammenhænge, relationer og helhedstænkning.” 

Han fortæller uddybende, at det f.eks. betyder, at man begynder at se og respektere sammenhænge, begynder at belønne og værdsætte de mennesker og afdelinger, der forstår og arbejder med sammenhænge; at man åbner op for nye systemafgrænsninger og sundheds- og sygdomsforståelser, herunder at man begynder at involvere både den enkelte patient og familierne omkring patienten mere og på andre måder, end det er sket og har været normalt indtil nu. 

At man begynder at fokusere mere på relationer f.eks. mellem hospital, kommune, andre dele af sundhedsvæsenet, andre lande m.m. At vi bliver meget bedre til at arbejde med læring og kreativitet.

Venlighed vs. produktivitet 

Helt overordnet og på lang sigt handler det om et ændret paradigme, om en anden organisations- og ledelsesforståelse. Men der er også umiddelbare og konkrete tiltag at gå i gang med, mener Steen Hildebrandt: 

”Tag begreber som mening og venlighed. Det er uden nogen som helst tvivl vigtige temaer af umiddelbar betydning for både produktivitet og arbejdsmiljø og noget, som enhver ledelse og samarbejdsudvalg umiddelbart kan tage fat på og arbejde med.”

Steen Hildebrandt nævner en afdeling på et stort dansk hospital, der havde et utilfredsstillende arbejdsmiljø og for ringe præstationer. Over nogle måneder iagttog man sig selv og fandt, at venlighed var en mangelvare. 

”At der mangler venlighed. Sådan noget er meget simpelt, så simpelt, at man let kan få den opfattelse, at sådanne fænomener ikke spiller nogen rolle for, hvordan en moderne, højteknologisk og fagprofessionel afdeling fungerer. Men sandheden er: Sådanne fænomener spiller nu engang en meget stor rolle,” siger han. 

Og den konklusion kom man da også klart frem til på afdelingen, der iværksatte forskellige tiltag med henblik på at fremme venlighed.

Dette tema består af følgende artikler

Når velfærdssamfundet skal køre som en fabrik (indledning)

Et sygehus er ikke en fabrik

Konsekvenser på forsiden

Flow styrker jobglæden

"Ansvaret skal tilbage til sygeplejersker og læger"

(Illustration: Mikkel Henssel)