Forebyggelse af tryksår under operation

Minimering af antallet af hospitalsforårsagede tryksår var en del af Strategi for Patientsikkerhed på Odense Universitetshospital (OUH) i perioden 2012-2014. 

Midler fra Trygfonden muliggjorde ansættelse af en tryksårsansvarlig sygeplejerske på OUH i en toårig projektperiode. Denne periode er for interne midler blevet forlænget til og med 2017.
Indsatsen har taget udgangspunkt i elementerne fra tryksårspakken fra Patientsikkert Sygehus, se boks 1, og fokus var fra starten primært rettet mod OUH’s sengeafsnit. Kort efter projektets start meldte OUH’s operationsafdelinger og radiologiske afdelinger sig imidlertid også med stor interesse for emnet. 

I litteraturen beskrives risikoen for udvikling af tryksår i forbindelse med operation af f.eks. Aronovitch (1). I forbindelse med operation i spinal eller generel anæstesi er patienten immobil og lejret på et relativt hårdt underlag. Patienten er ikke i stand til at føle og give udtryk for smerter fra tryk eller hudforskydning og kan ikke selv ændre stilling, se boks 2.

Dertil kommer, at immobiliseringen varer længere tid end selve kirurgien, da patienten som oftest er immobil på lejet en periode under forberedelse samt under afslutning af operationen. I opvågningsfasen er mange patienter ligeledes ret immobile og muligvis påvirkede af medicin, smerter og lignende, hvilket medfører forlænget immobilitet. Samtidig er der risiko for, at patienten ikke er opmærksom på eller ikke er i stand til at give udtryk for smerter fra tryk eller shear.

Den internationale guideline (EORNA – European Operating Room Nurses Association’s Position Statement and Guidelines for Perioperative Nursing Practice) (2) anbefaler opmærksomhed på operationslængden, idet der er sammenhæng mellem operationsvarighed og forekomst af tryksår. De internationale anbefalinger er at anvende trykfordelende madras på operationslejet samt total hælaflastning, så trykket fordeles over en større flade.

Personalet på operationsafsnittene har generelt meget fokus på lejring, men kendte reelt ikke omfanget af tryksår udviklet under operation. Tryksårssygeplejersken har derfor i samarbejde med operationsafdelingerne på OUH gennemført et pilotprojekt for at afdække omfanget af trykspor/tryksår hos operationspatienterne.

Fokus for undersøgelsen var observation af daglig klinisk praksis, og formålet var at afdække omfanget af trykspor og tryksår udviklet under operation og om muligt formulere anbefalinger til forebyggelse af disse.

Metode

Undersøgelsen er udført i to dele, da vi efter udførelse af del I fik behov for at følge udviklingen af eventuelle trykspor fundet ved første postoperative hudtjek for at afklare, hvorvidt disse efterfølgende udviklede sig til tryksår.

Del I: Alle specialer og to hudtjek

Undersøgelsens del I er udført på alle de 10 kirurgiske specialer på OUH; én dag på hvert speciale. Inklusion af patienter blev planlagt på dagen af afdelingssygeplejersken på operationsgangen og tryksårssygeplejersken, hvor der blev medtaget så mange patienter, som det var praktisk muligt de pågældende dage, 66 i alt. Den praktiske begrænsning lå i, at tryksårssygeplejersken skulle være på operationsstuen ved lejring (før operation) samt ved første postoperative hudtjek. Alle inkluderede patienter gav mundtligt samtykke til at deltage.

Undersøgelsen har taget udgangspunkt i præ- og postoperativ hudinspektion samt registrering af operationslængde, lejringsmåde og eventuelle forebyggende tiltag. Lejringsmetoder er desuden blevet observeret af OUH’s tryksårssygeplejerske.

Præoperativt blev følgende registreret i de kirurgiske sengeafsnit: Operationstype, vurdering af risiko for udvikling af tryksår (herunder præoperativt hudtjek) samt eventuelle tryksårsforebyggende tiltag. 

På operationsgangen blev følgende registreret: Lejringsmåde, operationslængde, første postoperative hudtjek (udført umiddelbart efter operationen) samt eventuelle forebyggende tiltag.

Andet postoperative hudtjek blev gennemført to timer efter operationen, og observationerne blev registreret sammen med eventuelle forebyggende tiltag. Andet postoperative hudtjek blev gennemført på opvågningsafdelingen eller alternativt sengeafsnittet, hvis patienten var flyttet fra opvågningsafdelingen inden for to timer.

Del II: Ét speciale og tre hudtjek

Undersøgelsens del II er udført på i alt 10 plastikkirurgiske patienter med indgreb af en varighed på > to timer. De inkluderede patienter gav mundtligt samtykke til deltagelse. 
I del II er der i lighed med del I udført præ- og postoperativ hudinspektion, men denne er suppleret med et tredje postoperativt hudtjek, som er udført dagen efter operationen. Hensigten er at observere eventuelle tryksår udviklet over længere tid, da det er kendt, at tryksår kan manifestere sig senere og derfor ikke nødvendigvis kan observeres ved første og andet postoperative hudtjek. 

De 10 inkluderede patienter blev desuden observeret peroperativt via sensorlagen, se boks 3, som var placeret på operationslejet. Tryksårssygeplejersken var til stede under de 10 operationer og fulgte med på den skærm, som gengiver patientens aftryk på sensorlagenet, se foto. Når der blev observeret for langvarigt tryk på samme område (farvemarkering på skærmen ændrer farve fra blå og grøn over gul og orange til røde nuancer), gjorde tryksårssygeplejersken opmærksom på dette. Når det var muligt, sørgede operationspersonalet for at lave små lejringsændringer og tilpasninger, som medførte aflastning af de tryktruede områder. Det kunne være at ændre hældningen lidt på operationslejet eller lave hovedløft og lignende for at sikre recirkulation af de truede områder. 

Resultater: Del I

I alt 66 patienter i alderen 49-96 år indgår i undersøgelsens del I.

Ved første postoperative hudtjek, der er gennemført i forbindelse med, at patienten forlader operationslejet, er der registreret to tryksår (kategori 1) hos én patient. Tryksårene opstod på hæl og os sacrum hos en 96-årig kvinde, som havde et BMI på 19,6 og en vægt på 42 kg.

Der blev observeret trykspor hos 44 ud af 66 patienter svarende til 67 pct. Tryksporenes fordeling fremgår af tabel 1.

Ved andet postoperative hudtjek efter to timer genfindes ovennævnte tryksår, og hos 11 patienter ses stadig trykspor svarende til 25 pct. af de patienter, som havde trykspor ved første postoperative hudtjek. Ved andet postoperative hudtjek på opvågningsafdelingen eller sengeafsnittet observeredes det desuden, at størstedelen af patienterne postoperativt var lejret i samme stilling (rygleje eller sideleje) som var anvendt i forbindelse med operationen. Dette forlænger den tid, patienten er lejret i samme stilling, og dermed øges risikoen for tryksår. 
Ifølge EPUAP’s anbefalinger (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (3) kan antallet af trykspor på hælene forebygges ved anvendelse af en pude, hvor underbenet hviler, så hælene er helt frie af underlaget. Det gælder også, selvom underlaget på operationslejet er af viskoelastisk skum, som fordeler trykket over hele benet. 
I undersøgelsen findes trykspor både hos patienter, hvor der var anvendt pude i knæhasen samt hos patienter, som har været lejret uden pude, og der ses flere trykspor hos patienter med operationsvarighed over to timer. 

Der blev observeret trykspor fra bleer, blå afdækningsstykker og underbukser, der lå under patienten i forbindelse med operationen. Hos en patient var der blevet skyllet med NaCl, hvorved underlaget var blevet vådt. På stort set alle operationslejer blev det observeret, at der anvendes blå afdækningsstykker med plastbagside på lejerne, hvilket øger risikoen for varme og fugt og nedsætter effekten af trykfordelende underlag.

Resultater: Del II

I undersøgelsens del II indgår 10 patienter, og alle operationer havde en varighed over to timer. 

Ved første postoperative hudtjek, som er gennemført, når patienten forlader operationslejet, blev der registreret trykspor hos ni ud af 10 patienter.

Ved andet postoperative hudtjek efter to timer var der ikke synlige trykspor hos nogen af de 10 patienter. 

Ved tredje postoperative hudtjek gennemført dagen efter operationen fandt tryksårssygeplejersken et tryksår (kategori 2) i baghovedet på en 42-årig mand, som havde ligget på operationsbordet i mere end fem timer med en hårelastik i håret. Ved tredje postoperative hudtjek klagede patienten over smerter i baghovedet. 

Trykket fra hårelastikken kunne ikke ses på sensorlagenet, da patientens hoved var lejret på en pude under operationen, og det derfor var aftrykket fra puden, som var afbildet på skærmen. Ved første og andet hudtjek var baghovedet ikke blevet inspiceret tilstrækkeligt til, at trykspor efter hårelastikken var erkendt. 

I undersøgelsens anden del observerede tryksårssygeplejersken, at en del af patienterne postoperativt lå i samme stilling, som de havde gjort under operationen, når hun tilså dem på opvågningsafdelingen eller sengeafsnittet. 

Dette var gældende både ved andet postoperative hudtjek (gennemført to timer efter operationen) og ved tredje postoperative hudtjek (udført dagen efter operationen). Dialog med patienterne afslørede, at ikke selv i nævneværdig grad mobiliserede sig eller ændrede stilling i det postoperative forløb.

Diskussion og konklusion

I undersøgelsens del I var det overraskende, at andelen af postoperative trykspor var så højt som 67 pct., og at tryksporene fortsat var til stede hos 25 pct. af patienterne efter to timer. Da patienterne i del I ikke er vurderet yderligere i forbindelse med denne undersøgelse, er det ikke muligt at vide, hvordan disse trykspor har udviklet sig efterfølgende. Dette blev ikke afdækket i undersøgelsens anden del, da alle trykspor var forsvundet ved andet hudtjek, og der var således ikke identificeret trykspor, som havde udviklet sig til tryksår ved tredje hudtjek. Hos patienten med tryksår (grad 2) i baghovedet var tryksporet ikke blevet observeret ved første og andet hudtjek, og der er derfor ikke dokumentation for, hvordan det har udviklet sig.

Størstedelen af tryksporene i første del var lokaliseret til hælene. Indførelse af total aflastning af hælene jf. EPUAP’s anbefalinger (3) må derfor forventes at kunne nedbringe antallet af trykspor på hælene.

Hos syv ud af 44 patienter var tryksporene en følge af folder og kanter på underlaget fra f.eks. bleer, underbukser og afdækningsstykker. Tryksårssygeplejersken observerede hyppig anvendelse af afdækningsstykker og blå stykker med plastbagside. Disse materialer anses for at være medvirkende til at øge risikoen for udvikling af tryksår, da de dels giver risiko for folder i underlaget, dels medvirker til at ophæve den trykfordelende effekt af underlaget og derudover medvirker til at holde på varme og fugtighed. Operationspersonalet måtte erkende, at anvendelsen ikke altid var fagligt begrundet, men i et vist omfang kunne skyldes gammel vane.

Opmærksomhed på operationslængde kan med fordel suppleres med fokus på, at patienten ofte ligger immobiliseret før og efter operationen og er begrænset mobil i mange timer, måske endda døgn efter operationen. 

Anbefalinger til minimering af trykspor og tryksår 

På baggrund af pilotundersøgelsen og internationale anbefalinger er der udarbejdet en tværgående instruks for OUH med følgende anbefalinger til forebyggelse af tryksår i forbindelse med operative indgreb:

1.   I vurdering af patientens risiko for udvikling af tryksår i forbindelse med operation skal følgende faktorer inddrages:
•    Operationens varighed, herunder forberedelsestid og afslutning af operationen samt postoperativ immobilisation.
•    Reduceret postoperativ mobilitet.
•    At hypotensive perioder forøger risikoen for udvikling af tryksår.
•    At lav kropstemperatur under operation øger risikoen for tryksår.

2.   Brug trykfordelende underlag på operationslejet og reducer afdækningsstykker:
•    Reducer underlaget under patienten, idet flere lag vil nedsætte effekten af madras og trykfordelende underlag.
•    Fjern eventuelle afdækningsstykker, hvis de ikke har et formål.
•    Vær opmærksom på, om underlaget bliver vådt. 
•    Ved forflytning skal det sikres, at underlaget under patienten ligger helt glat.

3.   Patienten lejres så hensigtsmæssigt som muligt i forhold til forebyggelse af tryksår: 
•    Total aflastning af hælene, så benets vægt fordeles på hele benet, uden at hele trykket lægges på akillessenen. 
•    Udfør så vidt muligt hovedløft på patienten ved operationer over to timers varighed.
•    Om muligt udføres små lejringsændringer og ændring af operationslejet (hældningen) ved operationer over to timers varighed.

4.   Vær opmærksom på at forebygge tryksår både før og efter operationen:
a.    Placer evt. patienten på en trykfordelende madras både præ- og postoperativt.
b.    Sørg for, at patienten så vidt muligt er lejret i en anden stilling end operationslejringen både præ- og postoperativt.

Litteratur

1.    Aronovitch SA.  Intraoperatively Acquired Pressure Ulcers: Are There Common Risk Factors? Prevention and treatment of Pressure Ulcers. OWM – Ostomy Wound Management, 2007;53(2):57-69.

2.    EORNA – (European Operating Room Nurses Association) Position Statement and Guideline for Perioperativ Nursing Practice, part 1, march 2015.

3.    EPUAP’s anbefalinger ”Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide” i dansk udgave oversat af Socialstyrelsen 2009: Forebyggelse af tryksår – Kort version (Udskrift af de originale guidelines på engelsk via National Pressure Ulcer Advisory Panel (npuap.org)

4.    Orsted HL, Ohura T, Harding K. Pressure ulcer prevention. Pressure, shear, friction and microclimate in context. A consensus document; 2010.