Graviditet og moderskab hos mødre med en spiseforstyrrelse

ViOSS, Videnscenter om spiseforstyrrelser og selvskade, har gennemført den første danske undersøgelse med fokus på graviditet og moderskab blandt mødre med en spiseforstyrrelse. Da kvinder med en spiseforstyrrelse kæmper med et forvrænget kropsbillede og store psykologiske vanskeligheder, kan det være særlig vanskeligt for denne gruppe at håndtere de kropslige, psykiske og identitetsmæssige forandringer, graviditeten og moderskabet medfører. 

Selv om der endnu ikke findes præcise opgørelser, peger flere undersøgelser på, at et stigende antal kvinder med en spiseforstyrrelse bliver mødre. En stor engelsk undersøgelse har fundet, at over 4 pct. af alle gravide enten har eller har haft en spiseforstyrrelse (1). Overført til danske forhold svarer det til, at 2.275 børn i 2014 blev født af en mor, som har eller har haft en spiseforstyrrelse. 

Alligevel er mødre med en spiseforstyrrelse en meget overset gruppe (2,3,4). Eksisterende forskning har primært rettet fokus mod, hvordan spiseforstyrrelsen påvirker barnet, mens få studier fokuserer på moderens egne oplevelser heraf (5,6,7). 

Undersøgelsens formål er at opnå viden om oplevelsen af graviditet og moderskab blandt mødre med en spiseforstyrrelse. Denne viden kan gøre det muligt at udvikle målrettet støtte og hjælp til mødre med en spiseforstyrrelse og deres pårørende samt støtte fagpersoner i deres arbejde og fungere som opkvalificering af fagprofessionelt personale. 

Metode

Undersøgelsen er baseret på 18 kvalitative interview med mødre, som lider eller har lidt af en spiseforstyrrelse. Interviewene er gennemført på baggrund af en semistruktureret interviewguide, som har haft fokus på mødrenes subjektive oplevelser under graviditeten, i den første tid som mor samt i perioden, hvor børnene er ældre. De interviewede mødre har anoreksi, bulimi eller atypisk spiseforstyrrelse. Mødrene er rekrutteret gennem ViOSS og LMS, Landsforeningen mod spiseforstyrrelser og selvskade. Alle interview er transskriberet og kodet i programmet Nvivo. 
Blot én af mødrene har modtaget specialiseret støtte og hjælp i forhold til moderskab med en spiseforstyrrelse.

Artiklen afsluttes med anbefalinger i forhold til arbejdet med mødre med en spiseforstyrrelse. Disse er udviklet på baggrund af en workshop med fagprofessionelle, som arbejder specialiseret med målgruppen. 

Etik

Deltagerne har givet informeret samtykke på baggrund af skriftlig og mundtlig information. Interviewene er behandlet fortroligt, og samtlige mødre er anonymiseret. 

Resultater

Undersøgelsens resultater kan opdeles i fire temaer:
1.    Graviditet og den første tid som mor
2.    Utilstrækkelighedsfølelser i relation til moderskabet 
3.    Konflikt mellem spiseforstyrrelsen og børnenes behov
4.    Håndtering af spisesituationer i hjemmet.

1. Graviditet og den første tid som mor

Mødrene har en negativ oplevelse af de kropslige forandringer under graviditeten. Graviditet er for størstedelen af mødrene en ambivalent periode, fordi de på den ene side oplever angst for at tage på, men på den anden side godt ved, at fostret har behov for næring. Selv om alle mødrene forsøger at begrænse deres spiseforstyrrelse under graviditeten, er der alligevel forskel på, hvordan spiseforstyrrelsen kommer til udtryk. Mens nogle oplever vedvarende selvfremkaldt opkastning eller faste under graviditeten, oplever andre, at hensynet til fostret medvirker til at stabilisere spisemønstrene. Fem ud af 18 oplever graviditet som en periode, hvor spisningen stabiliseres, og hvor de samtidig har det bedre med deres krop.

Efter fødslen markerer den første tid som mor ofte en direkte tilbagevenden til den spiseforstyrrelsesadfærd, som karakteriserede mødrene før fødslen. Nogle forsøger dog at vedligeholde et stabilt spisemønster i den periode, hvor de ammer, fordi barnet stadig er fysisk afhængigt af moderen, mens to oplever den første tid som en stabil periode.

2. Utilstrækkelighedsfølelser i relation til moderskabet

Mødrene oplever stærke følelser af utilstrækkelighed i relation til moderskabet. Selv om sådanne følelser ikke er unormale for den moderne mor, kommer følelsen alligevel særlig stærkt til udtryk blandt disse mødre. Dette skyldes, at utilstrækkelighedsfølelser er et karakteristisk træk blandt personer med spiseforstyrrelser i kraft af perfektionisme og lavt selvværd. Utilstrækkelighedsfølelsen er for mødrene ikke knyttet op omkring en specifik situation, men repræsenterer en grundlæggende og konstant følelse af ikke at håndtere moderrollen godt nok. Denne tendens ses i følgende citat:

” … hele den der utilstrækkelighedsfølelse med ikke at føle mig som en god nok mor har da trigget det helt vildt meget. Og det er jo også det, der ligger i min spiseforstyrrelse, min følelse af ikke at være god nok, manglende selvværd, som jeg synes er rigtig svært at håndtere i forhold til morrollen, for man kigger på de der små vidundere og tænker, at de har fandeme fortjent bedre. Så der bliver sådan en sorg i det også, at kigge på de der børn og tænke: “Hold kæft, hvor ville de have haft det bedre med en anden mor. Hvor er det synd for dem, at de ikke har en bedre mor.” Det har jeg tænkt rigtig mange gange i mit liv.” 

Følelsen af ikke at gøre det godt nok kan ligeledes komme til udtryk i relation til børnenes adfærd, som bliver direkte målestok for mødrenes oplevelse af utilstrækkelighed. En oplevelse af manglende perfektion hos barnet kan således medføre følelser af utilstrækkelighed blandt mødrene. Seks ud af 18 mødre fortæller samtidig, hvordan samfundsskabte forestillinger omkring ”den rigtige mor” samt direkte sammenligning med andre mødre kan medføre følelser af utilstrækkelighed i relation til moderskabet. Sådanne følelser er ikke unormale, men kommer særlig stærkt til udtryk blandt disse mødre i kraft af perfektionisme og lavt selvværd.

For mødrene fungerer spiseforstyrrelsen som en mestringsstrategi, hvorigennem de håndterer negative følelser. Når mødrene oplever utilstrækkelighedsfølelser i relation til moderskabet, kan de således gribe til spiseforstyrrelsen for at skabe en oplevelse af kontrol og for at underminere de negative følelser af ikke at gøre det godt nok: 

”Jamen så (…) lader jeg være med at spise, for så tænker jeg jo, at ved at lade være med at spise og styre det på den måde og lade være med at mærke de der følelser, om jeg gør det godt nok, fordi den så tager over. Så kan jeg bedre være i det. Fordi så mærker jeg ikke det der, at jeg ikke er god nok, for så har jeg jo styr på den der spiseforstyrrelse. Og så er det den, der kører det, og det kan jeg jo se løbende, at hver gang jeg har en livskrise, eller der er et eller andet, der er svært, så ryger jeg direkte i den igen.”

3. Konflikt mellem spiseforstyrrelsen og børnenes behov

Mødrene oplever en konflikt mellem spiseforstyrrelsen og børnenes behov. Konflikten opstår på grund af moderskabets krav om selvopofrelse på den ene side og spiseforstyrrelsens krav om dedikation på den anden. For mødre til småbørn kendetegnes perioden ved barnets fysiske afhængighed, hvilket gør det særlig vanskeligt at tilfredsstille spiseforstyrrelsen i denne tid. For nogle kan dette medføre abstinenslignende symptomer, bl.a. i form af stress og irritation, fordi barnets behov kan underminere muligheden for at træne. For andre er det lettere at tilfredsstille spiseforstyrrelsens behov i den første tid, idet selvfremkaldt opkastning nemmere tilpasses barnets rutiner. Blandt mødre til ældre børn ændres konflikten en anelse, idet aftagende afhængighed giver større mulighed for at tilfredsstille spiseforstyrrelsens krav. Dette medfører dog ofte en oplevelse af ambivalens og dårlig samvittighed over at prioritere spiseforstyrrelsen over børnene: 

”Der har jeg rigtig tit stået overfor at skulle vælge, om jeg skulle tage op og se min søn spille fodbold, eller om jeg skulle få halvanden time herhjemme for mig selv, hvor jeg godt vidste, hvad jeg ville bruge den halvanden time på. Og der har spiseforstyrrelsen vundet næsten hver gang, og det har jeg haft det rigtig dårligt over. Der er rigtig mange fodboldkampe og alle mulige andre ting, som jeg er gået glip af, fordi jeg har valgt at spise i stedet for og sagt, jeg var træt, eller sagt, at jeg ikke helt orkede det. Og så er min mand jo altid taget afsted. Og så har jeg jo haft huset for mig selv … Så [efter overspisningshandlingen] bliver jeg rigtig, rigtig ked af det. Det gør jeg sådan i det hele taget, fordi det bare er så nedværdigende over for en selv at skulle igennem sådan en overspisning. Men jeg bliver jo også rigtig ked af, at jeg vælger mine børn fra til fordel for en overspisning, og det gør jeg sådan set stadigvæk, og det har jeg gjort rigtig mange gange. Det er jo ikke kun til fodboldkampe, men det er også til alle mulige andre ting. Eller bare at tage med dem ud til vandet, da de var mindre, eller gå en tur, tage i skoven eller (...) der er rigtig, rigtig mange gange, hvor jeg har valgt dem fra til fordel for at spise eller kaste op.”

Fem mødre giver samtidig udtryk for, at det er vanskeligt at være nærværende over for deres børn på grund af konstante tanker om mad, vægt og figur, og flere oplever abstinenslignende symptomer, hvis de forhindres i at tilfredsstille spiseforstyrrelsens krav.

4. Håndtering af spisesituationer i hjemmet

Undersøgelsen finder, at mødrene i udpræget grad bekymrer sig om, hvordan spiseforstyrrelsen påvirker deres børns opvækst, herunder i særdeleshed hvorvidt børnene skal komme til at lide af en spiseforstyrrelse. Mødrene er derfor meget bevidste om, hvilke signaler de udsender i hjemmet i relation til mad og spisesituationer. Mødrene har en klar opfattelse af, hvordan spisesituationer normalt foregår, og forsøger derfor at opretholde en sådan normalitet i forhold til spisesituationer i hjemmet. Den normale spisesituation udgør for mødrene en normativ referenceramme, som tilsiger, hvad der er normalt, og hvordan et normalt måltid bør foregå. Mødrene kan derfor opleve, at det, at egne spisemønstre afviger fra resten af familiens, kan skabe problemer i forhold til at opretholde normaliteten, ligesom de forsøger at skjule spiseforstyrrelsen for deres børn. Endelig viser undersøgelsen, at to ud af 18 mødre har svært ved at vurdere, hvordan de skal agere i forhold til spisesituationer, og to mødre oplever, at deres børn forsøger at skabe normalitet i forhold hertil med udgangspunkt i de spisesituationer, de oplever hos andre. 

Diskussion

Denne undersøgelse udfylder et tomrum i litteraturen på området. Eksisterende undersøgelser er primært baseret på kvantitative data og undersøger ikke i dybden, hvordan graviditet og moderskab opleves, når man lider af en spiseforstyrrelse (6). Få studier har beskæftiget sig med mødrenes egne oplevelser, og de enkelte kvalitative undersøgelser, som er foretaget, baseres ofte på få informanter eller casehistorier (5,7). Selvom mødrene i undersøgelsen oplevede graviditeten forskelligt, var det mest gennemgående billede en oplevelse af ambivalens mellem kropslige forandringer på den ene side og fostrets behov for næring på den anden. En sådan ambivalens er ligeledes beskrevet i den internationale litteratur (6). At mange oplever stabilisering af madindtag under graviditeten, er ligeledes fundet i en række andre studier. Det er dog samtidig en gennemgående konklusion, at denne tendens blot er midlertidig, idet den første tid som mor ofte er markeret ved en direkte tilbagevenden til spiseforstyrrelsen (4,8,9,10). Samme tendens gør sig gældende for en række mødre i denne undersøgelse, om end enkelte oplever den første tid som en stabil periode. 

Faglige anbefalinger 

Graviditet og den første tid som mor er en vigtig periode i forhold til at arbejde med moderens spiseforstyrrelse. Graviditetens ofte positive effekt kan fungere som et vigtigt skridt mod helbredelse, man kan bygge videre på efter fødslen, se boks 1. Der kan tilbydes løbende opfølgning, hvor moderen motiveres til at spise hensigtsmæssigt, og hvor fokus rettes mod omsorgen over for barnet og lysten til at være mor. Graviditet og moderskab kan fungere som motivation til at blive rask (7,9), specielt hvis den rette støtte og hjælp tilbydes.

Eksisterende kvalitative undersøgelser har fundet, at mødre med spiseforstyrrelser oplever udprægede følelser af utilstrækkelighed, og at de ofte tyr til spiseforstyrrelsen, hvis de oplever ikke at leve op til egne forventninger til moderskabet (4,6,7). Disse tendenser ses også tydeligt i denne undersøgelse. Der kan blandt mødre med en spiseforstyrrelse arbejdes på at skabe et mere realistisk billede af, hvad det vil sige at være en god mor. Fokus kan rettes mod de positive egenskaber, moderen besidder, da dette kan være med til at underminere oplevelsen af utilstrækkelighed. 

Undersøgelser har vist, at mødre med en spiseforstyrrelse bekymrer sig over at give spiseforstyrrelsen videre til børnene, og at de derfor skjuler spiseforstyrrelsen (4,5,7). Flere mødre fortæller samtidig i eksisterende undersøgelser, at spiseforstyrrelsen påvirker deres emotionelle overskud, og at de oplever at prioritere spiseforstyrrelsens behov over børnenes (5,6,7). Disse tendenser er ligeledes fundet i denne undersøgelse. Det anbefales at inddrage og aktivere det netværk, som findes omkring moderen. Moderen skal opfordres til at acceptere den støtte og hjælp, netværket kan tilbyde. Det generelle billede blandt fagprofessionelle er, at de mødre, som rækker ud efter hjælp, også er dem, som får det bedst.

Organisatoriske anbefalinger

Endelig anbefales det at udvide og udbrede kendskabet til og omfanget af specialiserede tilbud til mødre med en spiseforstyrrelse. Det estimeres, at mange går igennem graviditet og moderskab med en ubehandlet spiseforstyrrelse, fordi den gravide ikke spottes og tilbydes den nødvendige hjælp. Læger og andre fagpersoner bør følge op, hvis en gravid tidligere er behandlet for en spiseforstyrrelse, og opkvalificerende indsatser i forhold til fagprofessionelle omkring moderen, herunder i særdeleshed opkvalificering af sundhedsplejersker, bør sættes i værk.

Undersøgelsen er finansieret af Helsefonden.

Litteratur

1.    Micali N, Treasure J, Simonoff E. Eating disorders symptoms in pregnancy: a longitudinal study of women with recent and past eating disorders and obesity. J Psychosom Res 2007;63(3):297-303.
2.    Franko DL, Blais MA, Becker AE et al. Pregnancy complications and neonatal outcomes in women with eating disorders. Am J Psychiatry 2001:158(9):1461-6.
3.    Koubaa S, Hällström T, Hirschberg AL. Early maternal adjustment in women with eating disorders. Int J Eat Disord 2008;41(5):405-10. 
4.    Rørtveit K, Ålstöm S, Severinsson E. Experiences of guilt as a mother in the context of eating difficulties. Issues in Mental Health Nursing 2009;30(9):603-10.
5.    Stitt N, Reupert A. Mothers with an eating disorder: “food comes before anything”. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing 2013;21(6):1-9.
6.    Tierney S, Fox JRE, Butterfield C et al. Treading the tightrope between motherhood and an eating disorder: a qualitative study. Int J Nurs Stud 2011;48(10):1223-33.
7.    Tuval-Mashiach R, Ram A, Shapiro T et al. Negotiating maternal identity: mothers with eating disorders discuss their coping. The Journal of Treatment & Prevention 2012;21(1):37-52.
8.    Crow SJ, Agras SW, Crosby R et al. Eating disorder symptoms in pregnancy: a prospective study. Int J Eat Disord 2007;41(3):277-9.
9.    Morgan JF, Lacey HJ, Sedgewick PM. Impact of pregnancy on bulimia nervosa. Br J Psychiatry 1999;174:135-40.
10.    Lemberg R, Phillips J. The impact of pregnancy on anorexia nervosa and bulimia. Int J Eat Disord 1989;8(3):285-95.