Otte temaer som understøtter den nødvendige dokumentation

Denne artikel beskriver, hvad 250 sygeplejersker inden for mange forskellige områder af sygeplejen vurderer er nødvendig dokumentation af sygepleje. Områderne er identificeret gennem 25 styrede gruppesamtaler på DASYS Dokumentationsråds konference i 2014. Konferencen havde overskriften: ”Ensartet dokumentation – ven eller fjende – utopi eller virkelighed” og tog udgangspunkt i den vedvarende debat i befolkningen og blandt fagprofessionelle om, at sygeplejerskers tid bliver brugt på forkert og unødvendig dokumentation, se boks 1.

Forskellige forventninger

Forventningerne til god dokumentation er forskellige afhængigt af behov og perspektiv. Dokumentationsrådet og Dansk Sygeplejeråd beskrev i 2012 i fællesskab aktuelle aspekter vedrørende dokumentation af sygepleje i Danmark i rapporten ”Dokumentation af Sygepleje – en statusrapport fra DASYS Dokumentationsråd 2012” (1). Hensigten var at skabe et fælles grundlag for danske sygeplejersker at diskutere dokumentation ud fra. Kravene til dokumentation er øget gennem årene. Det er sket som følge af et stigende styringsbehov i stat, regioner og kommuner, men også som følge af Den Danske Kvalitetsmodel, Patientsikkert sygehus, diverse tilsyn og klagesystemer. Derudover er der et professionelt behov for at registrere data f.eks. i de kliniske databaser til brug for kvalitetsudvikling og forskning.

Når dokumentationskravene stiger, vokser behovet for at begrænse dokumentationen til det nødvendige og for at forenkle dokumentationsmetoderne. Samtidig er der en række udfordringer som følge af den faglige og teknologiske udvikling og de omlægninger, sundhedsvæsenet gennemgår i disse år.

Derfor mener Dokumentationsrådet, at det er nødvendigt, at sygeplejersker kender begreber og metoder, der er anvendelige til at beskrive fagets kerneområder, som de bl.a. er indfanget i vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser (2).

Dokumentationskravet kritiseres ofte af sundhedsprofessionelle. Mange mener, det flytter fokus fra patienten, og at det er nødvendigt at begrænse dokumentationskravet til, hvad der er absolut nødvendigt. 

En metasyntese fra 2010 har undersøgt de syv væsentligste elementer for at skabe kvalitet i sygeplejedokumentationen (3). 

• Sygeplejedokumentation skal være patientcentreret
• Sygeplejedokumentation skal dække, hvad sygeplejersker reelt udfører inklusive undervisning og psykosocial støtte
• Sygeplejedokumentation skal reflektere sygeplejerskens objektive kliniske vurdering
• Sygeplejedokumentationen skal fremstå i en logisk rækkefølge
• Sygeplejedokumentation skal finde sted, når hændelser opstår
• Sygeplejedokumentation skal registrere afvigelser i patientens behov for pleje, både når patienten har kontakt med sundhedsvæsenet, og når han ikke har
• Sygeplejedokumentation skal leve op til lovgivningen.
• I undersøgelsen konkluderes, at det første trin for at nå disse væsentlige kvaliteter i sygeplejedokumentationen er at opmuntre sygeplejersker til at værdsætte den skriftlige kommunikation. Et studie fra USA fra 2011 konkluderer, at det fortsat er uklart, om den elektroniske sygeplejedokumentation bidrager til at forbedre patient-outcome, hvilket aktualiserer behovet for at understøtte den nødvendige og meningsfulde dokumentation. (4) En svensk spørgeskemaundersøgelse fra 2003 blandt 1.147 basissygeplejersker, som arbejder i akutafdelinger, fandt derimod, at sygeplejerskerne oplevede, at deres dokumentation gavnede både dem selv og patienterne, og den konkluderede, at VIPS-modellen, som er en dokumentationsmodel, der anvendes bredt i Danmark, var en væsentlig faktor i denne proces (5). I såvel national som international litteratur gives der bud på, hvad nødvendig dokumentation er. Hvordan den nødvendige dokumentation understøttes, er derimod sparsomt beskrevet. Med udgangspunkt i dette var formålet at undersøge, hvilke krav danske sygeplejersker stiller, for at den nødvendige dokumentationspraksis understøttes.

Metode

På Dokumentationsrådets konference i 2014 blev der etableret en plenumdebat, hvor 250 deltagere deltog i gruppedrøftelser om, hvordan nødvendig dokumentationspraksis understøttes. Deltagerne, som alle var sygeplejersker med erfaring og viden om dokumentation af sygepleje, blev opdelt i fem grupper: Ledere, klinikere, forskere, it-medarbejdere og undervisere. Disse grupper beskrev, hvilke krav de havde til nødvendig dokumentation ud fra forskellige perspektiver. Kravene blev identificeret gennem en systematisk proces. Processen ligner metodemæssigt mest fokusgrupper, som de er beskrevet af Bente Halkier (6), dvs. en gruppesamtale, hvor data produceres via gruppeinteraktion om et emne.

Grupperne drøftede i fem omgange det samme spørgsmål, men med fem forskellige perspektiver. De fem perspektiver var: Patientperspektivet, teknologiperspektivet, organisationsperspektivet, det faglige perspektiv og uddannelsesperspektivet. Spørgsmålet var f.eks.: Hvilke krav kan jeg som leder have til organisationen for at understøtte den nødvendige dokumentation, og hvad er min opgave? Se figur 1.

De enkelte grupper blev ledet af to repræsentanter fra Dokumentationsrådet. Den ene var mødeleder og den anden referent. Referaterne fra fokusgrupperne blev analyseret ved hjælp af Kirsti Malteruds systematiske tekstkondensering (7). Analysen blev foretaget i samarbejde mellem alle Dokumentationsrådets medlemmer og forfatterne til denne artikel. Den systematiske tekstkondensering bestod af fire trin. Første trin skabte et helhedsindtryk og identificerede mulige temaer, som repræsenterede deltagernes krav til den nødvendige dokumentation. Andet trin var identifikation af meningsbærende enheder. Her blev materialet gennemgået igen med henblik på at finde tekstelementer, som hang sammen med de foreløbige undertemaer. Tredje trin var en kondensering af de identificerede tekstelementer, som sammenfattede indholdet af de meningsbærende enheder så tekstnært som muligt. Fjerde trin var en sammenfatning af resultaterne, der blev foretaget i et samarbejde i hele analysegruppen. I denne fase blev der udarbejdet en analytisk tekst, som beskrev krav til understøttelse af den nødvendige dokumentation. 

Fund

Der blev identificeret otte temaer, som repræsenterer tre niveauer i forhold til at understøtte den nødvendige dokumentation. Et praksisniveau, et organisatorisk niveau samt et nationalt niveau, se figur 2. De enkelte temaer uddybes i det følgende.

Temaer på praksisniveau

Patientperspektivet –  et fælles ansvar 

Patientperspektivet skal i højere grad inddrages i fremtidens dokumentation. I workshoppen, der omhandlede dette emne, deltog en patientrepræsentant med en kronisk og potentielt livstruende sygdom. Hun beskrev, hvordan hun i perioder oplevede, at personalet ikke havde styr på vigtige oplysninger om hende. Hun frygtede, at hun, hvis hun kom i en situation, hvor hun ikke selv kunne fortælle, hvilken behandling hun skulle have, ville blive fejlbehandlet. Der er ikke et klart forslag om, hvordan patientperspektivet konkret skal inddrages, udover at patienten bør kunne tilføje oplysninger i sin egen journal. Men det er vigtigt, at sygeplejerskerne tager det faglige ansvar på sig og sikrer, at dokumenterede oplysninger kan genkendes, genfindes og genbruges.
Gruppen ønskede tidstro patientjournaler, der integrerer oplysninger på tværs af sektorer og undervisning af plejepersonale i, hvordan man inddrager patienten.

Dokumentation sammen med patienten

Sygeplejerskerne oplevede, at dokumentation tog tid fra patientplejen, derfor ønskede en majoritet af sygeplejersker, at denne skulle foretages sammen med patienten, f.eks. ved at der var elektroniske hjælpemidler til brug for dette i form af iPads.

Ændring af rutiner og vaner

Grundlæggende er der et ønske om fremadrettet dokumentation. Opskriften på fremadrettet dokumentation blev beskrevet i form af individuelle og fortrykte plejeplaner, som begge skulle give mulighed for at tage udgangspunkt i patientens perspektiv. ”Plejeplaner, som i højere grad baseres på evidens [Kliniske retningslinjer], kan være med til at sikre en høj faglighed, som igen medfører god kommunikation og høj patientsikkerhed”.

Dokumentationen i elektronisk patientjournal (EPJ) har vanskeliggjort brugen af individuelle og fortrykte plejeplaner. I EPJ findes sådanne elementer, men de fremstår i EPJ fragmenteret og giver ikke et samlet overblik. Der er dog ikke tvivl om, at fremadrettet dokumentation er et højt prioriteret område, der måske kræver en omorganisering af opgaverne i sygeplejen og en ændring af den enkelte sygeplejerskes måde at dokumentere på. Det er sandsynligvis ikke mangel på viden, der hindrer sygeplejersker i at dokumentere fremadrettet, snarere rutiner og vaner.

Temaer på organisatorisk niveau

Lederens medansvar

Alle workshops tilkendegav, at ledelsen har en vigtig opgave i at sikre god dokumentationspraksis. Det handler om oplæring, kompetenceudvikling, teknologiske hjælpemidler, tydelig prioritering af ressourcer og markering af krav til sygeplejersker. Lederne skal være med til at skabe en kultur, hvor dokumentation er vigtig, f.eks. skal ledelsen understøtte dokumentationspraksis ved at sikre, at medarbejderne er kvalificerede og kontinuerligt udvikler deres kompetencer gennem praksislæringsprincipper. Eksisterende teknologi skal anvendes og tilpasses dynamisk i henhold til de givne rammer, herunder også de økonomiske. Der var enighed om, at ”lederne skal anerkende, at dokumentation er en daglig opgave, og synliggøre de positive grunde til at dokumentere”. Mange oplevede dog, at nye dokumentationsredskaber ikke blev implementeret godt nok. Det er områder, som sygeplejeprofessionen har drøftet igennem mange år, hvorfor en ændring af den eksisterende dokumentationspraksis både kræver grundig planlægning og en struktureret implementeringsproces. 

Prioritering af nødvendig dokumentation

Rammen for god dokumentationspraksis er afhængig af ledelsen, uddannelsesniveauet i klinikken og det tilgængelige it-udstyr. På konferencen kom følgende prioritering til udtryk: Dygtige ledere, brugbar it og veluddannet personale. Det er vigtigt med brugerinvolvering i valg af it, og dokumentation skal tænkes ind i fremadrettede indkøb til sygehusvæsenet.

Kompetenceudvikling og oplæring skal ske i praksis

Sygeplejersker ønsker praksisnære og aktuelle læringsmetoder med plads til faglig udvikling og refleksion. Oplæringen kan foregå gennem e-learning og sidemandsoplæring af tilgængelige og certificerede undervisere. 

Temaer på nationalt niveau

National strategi på tværs af sektorer

Uanset om man var leder, kliniker eller underviser, var der et ønske om en national strategi for ensartet dokumentation i sygeplejen. En strategi, der skal udarbejdes sammen med flere interessenter og på tværs af sektorer, herunder Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening, samt Dansk Sygeplejeråd og DASYS for at være bæredygtig. Den nationale strategi skal angive en fælles begrebsramme og fælles terminologi, som vil understøtte den nødvendige dokumentation. Den fælles terminologi skal med afsæt i ”validitet og ensartethed danne udgangspunkt for den gode faglige dokumentation”. 

Fælles terminologi skal medvirke til ”mere ensartethed, så data kan genfindes og genanvendes”, og bidrage til, at man ”kan trække data ud på tværs”. Den nationale strategi skal beskrive, hvordan data kan trækkes direkte til databaser fra EPJ, så dobbeltdokumentation undgås, men den skal ligeledes beskrive de første skridt hen imod en national, generisk sygeplejefaglig database. (Der findes allerede en national sygeplejefaglig kvalitetsdatabase i gynækologien). En national sygeplejefaglig database skal tage udgangspunkt i udvalgte kliniske retningslinjer, der hvor det er muligt at monitorere den sygeplejefaglige kvalitet på nogle få resultatindikatorer.

Fast tema i sygeplejeuddannelsens moduler

Dokumentation er et gennemgående tema i bekendtgørelsen for sygeplejeuddannelsen, men ikke et gennemgående tema i modulbeskrivelser eller i den konkrete undervisning ifølge de undervisere, som deltog i konferencen, eller tilgængelige uddannelsesdokumenter. Der blev italesat et behov for, at dokumentationsundervisning er praksisnær, og at det er kompetencer, de studerende skal erhverve som selvstændige kompetencer.

Diskussion og konklusion

Sygeplejersker må være nytænkende

Der skal fortsat arbejdes med at optimere dokumentationspraksis. Sygeplejerskerne på konferencen i 2014 beskrev, at ressourcerne er få og tiden sparsom. Det er ikke noget nyt, og de økonomiske vilkår ændrer ikke den kendsgerning. Derfor argumenterer Dokumentationsrådet for, at sygeplejersker må være nytænkende i forhold til dokumentationspraksis.

Der eksisterer forslag til, hvordan dokumentationen kan blive effektiv og god f.eks. beskrevet af Björvell (8) i hendes lærebog om god sygeplejedokumentation. Anbefalingerne er dog af ældre dato. Der er i dag flere teknologiske hjælpemidler, en vejledning om sygeplejefaglige optegnelser (2) samt en række nationale projekter i gang om it-systemer. Sygeplejersker bør derfor i dag i højere grad stille krav om at være med til at udvikle fremtidige teknologiske dokumentationshjælpemidler. Dette blev allerede i 2009 anbefalet i et Cochrane-review om dokumentationssystemer i sundhedsvæsenet, udført af Uruquhart og kollegaer (9). 

Ledelsesmæssigt ansvar

Dokumentation af sygepleje er kompleks (10), og det er den enkelte sygeplejerske, der ud fra sin faglige viden, sit ansvar og sit kendskab til patienten kan vurdere den nødvendige dokumentation. Det er dog også et ledelsesmæssigt ansvar at implementere god dokumentationspraksis og sikre anvendelse af nye teknologiske redskaber.

Til dette formål har Herrin-Griffith og Cabibbo (11) udarbejdet og prioriteret 10 ledelsesprincipper, hvor sikker patientpleje altid er det vigtigste. Forfatterne har fokus på, at der skal være tid til kulturelle forandringer, dokumentationsredskaberne skal være enkle, og forandringsprocesser og arbejdsflow skal evalueres, før nye systemer bliver designet. Som et vigtigt område – om end dette er prioriteret som anbefaling nummer 10 – skal der også være fokus på at have omsorg for personalemedlemmer i implementeringsprocessen.

Herrin-Griffith og Cabibbo (12) peger på, at der skal være planlagt både klasserumsundervisning og klinisk undervisning samt kliniske ledelsesmæssige ressourcer med adækvate kompetencer i klinikken. 

Dokumentationsrådet er enig i disse principper og mener, at den øgede mulighed for e-læring vil styrke sygeplejerskernes kompetencer inden for dokumentation. Sygeplejersker skal dog ikke kun undervises i dokumentation, men også i it-systemer og effektive implementeringsprocesser. Øget viden om implementeringsprocesser vil skabe viden i klinikken om, at ændringer skal have rum og tid. 

Patientens sikkerhed det vigtigste

Hvis sygeplejersker skal ændre fremtidig dokumentationspraksis, er det et langt, sejt træk, hvor de hele tiden skal have for øje, at patientens sikkerhed er det vigtigste. Her og nu må den enkelte sygeplejerske derfor tilrettelægge sin arbejdsdag, så den enkelte tager ansvar for at skabe tid til dokumentation af den nødvendige sygepleje af hensyn til patientens sikkerhed og det individuelle plejeforløb. 

På den baggrund anbefaler Dokumentationsrådet, at patientinvolvering, ledelsesinvolvering og en fælles national strategi udgør de tre hovedhjørnesten i understøttelse af den nødvendige dokumentationspraksis. En fælles national strategi skal i højere grad sikre patienternes ønsker om et sammenhængende sundhedssystem, hvor patientforløb mere og mere går på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer. Da lederne har agten og magten, skal ledelsesinvolvering vise vejen, når det gælder en ensartet og fremadrettet sygeplejefaglig dokumentation. Desuden skal patienterne involveres, det ønsker de, og det er for deres skyld, sygeplejersker dokumenterer. Ofte er det dem, der får sundhedsprofessionelle til at bryde vaner og rutiner, fordi det er individuelle personer, som kræver individuel pleje og behandling.

Tak til 250 dokumentationskyndige sygeplejersker, som deltog i dokumentationskonferencen 2014 og gennem deres deltagelse i workshop bidrog til dataindsamlingen. Tak til Dokumentationsrådets øvrige medlemmer.

Forfatterne erklærer, at der ingen potentielle interessekonflikter er i forhold til forskning, forfatterskab og/eller publicering af denne artikel.

Forfatterne har ikke modtaget økonomisk støtte i forhold til forskning, forfatterskab og/eller publicering af denne artikel.

De to forfattere har sammen med de øvrige medlemmer af Dokumentationsrådet deltaget i design og koordinering af undersøgelsen, dataindsamlingen samt analyse af data. De to forfattere til artiklen har primært varetaget artikelskrivningen, men alle Dokumentationsrådets medlemmer har læst og godkendt det endelige manuskript.

Litteratur

1.     Dansk Sygeplejeråd, DASYS. Dokumentation af sygepleje. En status rapport. 2012. 
2.     Sundhedsstyrelsen. Vejledning om Sygeplejefaglige optegnelser. 
3.     Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven. 2010. 
4.     Jefferies D, Johnson M, Griffiths R. A meta-study of the essentials of quality nursing docu-mentation. Int J Nurs Pract. 2010; Apr;16(2):112-24. 
5.     Kelley TF, Brandon DH, Docherty SL. Electronic nursing documentation as a strategy to im-prove quality of patient care. J Nurs Scholarsh Off Publ Sigma Theta Tau Int Honor Soc Nurs Sigma Theta Tau. 2011; Jun;43(2):154-62. 
6.     Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Improving documentation using a nursing model. J Adv Nurs. 2003;43(4):402-10. 
7.     Halkier B. Fokusgrupper. Frederiksberg: Samfundslitteratur; 2008.
8.     Malterud K. Systematic text condensation: a strategy for qualitative analysis. Scand J Public Health 2012; Dec;40(8):795-805. 
9.     Björvell C. Sygeplejerskens dokumentation - en praktisk håndbog. Studentlitteratur; 2001.
10. Urquhart C, Currell R, Grant MJ, Hardiker NR. Nursing record systems: effects on nursing practice and healthcare outcomes. Cochrane Database Syst; Rev. 2009(1):CD002099. 
11. Cheevakasemsook A, Chapman Y, Francis K, Davies C. The study of nursing documentation complexities. Int J Nurs Pract. 2006; Dec;12(6):366-74. 
12. Herrin-Griffith D, Cabibbo T. 10 Leadership principles for IT activation. Nurs Manag (Harrow) 2013; Nov;44(11 Safety Solutions):13-5.