Til fare for patienterne

Sygeplejefaglig dokumentation har i medierne fået meget, og ofte negativ, omtale. Den tager tid fra patienter og gør varme hænder kolde, lyder det typiske argument. Men dokumentationen er en vigtig del af sygeplejen, mener flere eksperter, for mangelfuld dokumentation kan have store konsekvenser og medføre utilsigtede hændelser. En ny undersøgelse viser, at der er en tæt sammenhæng mellem manglende tid og mangelfuld dokumentation.

Mangelfuld dokumentation er udbredt

73 pct. af sygeplejerskerne adspurgt i undersøgelsen – lavet af Dansk Sygeplejeråd og dokumentationsrådet i Dansk Sygeplejeselskab (DASYS) – fortæller, at de har oplevet mangelfuld dokumentation inden for den seneste måned, hvilket er et stort problem, mener Dansk Sygeplejeråd. 

Ifølge næstformand i Dansk Sygeplejeråd Dorte Steenberg er den mangelfulde dokumentation nemlig et problem for både patientsikkerheden og sygeplejefagets udvikling: 

”Dokumentation er vigtigt i sundhedsvæsenet, fordi det har stor betydning for patientsikkerheden. Men det har også betydning for udviklingen af sygeplejen og sundhedsvæsenet, at der findes dokumentation, som kan bruges til forskning og udvikling,” siger hun. 

Knap en fjerdedel af sygeplejerskerne i undersøgelsen har endda oplevet, at mangelfuld dokumentation har ført til fejl eller utilsigtede hændelser den seneste måned. 

Forhindrer kontinuitet

Ifølge Gitte Bunkenborg, forskningsleder for MVU-området på Holbæk Sygehus, kan konsekvenserne af manglende dokumentation være alt fra små banale irritationsmomenter til store alvorlige sager med vidtstrakte konsekvenser:

”Der er risiko for patientsikkerhedsproblemer, eller i hvert fald at kontinuiteten i plejen forringes. Det kan f.eks. være, at patienternes indlæggelsesforløb bliver længere, eller at der kommer komplikationer og ”hovsa”-løsninger,” uddyber hun.  

Gitte Bunkenborg har sammen med en kollega lavet et pilotstudie for at undersøge dokumentationen, når patienter blev flyttet fra intensiv- til stamafdeling, samt et større kvalitativt studie af sygeplejerskers kommunikation. 

”Det var svært at se, hvordan kontinuitet i plejen skulle kunne sikres, fordi der var så mangelfuld dokumentation. Mange af de kliniske forhold, som skal dokumenteres med et kryds i en boks, var dokumenteret, men der var et stort fravær af dokumentation, når det kom til observationer, sygeplejerskens vurdering og handling, som jo også er vigtigt at dokumentere,” fortæller hun. 

Susanne Friis Søndergård, som er klinisk sygeplejespecialist på Regionshospitalet Viborg, har lavet et ph.d.-projekt om dokumentation og er i sine to observationsstudier også stødt på manglende dokumentation.

”Det betyder, at de sygeplejersker, som skal passe patienten efterfølgende, ofte er nødt til at begynde forfra. Hvor tit har vi ikke hørt patienterne sige, at det er irriterende, når de skal forklare sig igen og igen. Så der bliver en mangel på kontinuitet,” siger hun. 

Flere fejl i kommunerne

Susanne Friis Søndergård peger på, at dokumentationen ikke kun er vigtig for at forhindre utilsigtede hændelser, den er også vigtig, efter fejlen er sket: 

”En konsekvens af mangelfuld dokumentation er, at hvis der sker en fejl, så er det ikke muligt for os sygeplejersker at dokumentere, at vi har ydet den sygepleje, som patienten har krav på, og det har betydning for en klagesag. En anden situation er, hvis der er sket en fejl, som ikke bliver dokumenteret, og patienten så klager – så kan han faktisk ikke få erstatning, fordi fejlen ikke blev registreret,” forklarer hun. 

Undersøgelsen udført af Dansk Sygeplejeråd og DASYS viser, at det i højere grad er de kommunalt frem for regionalt ansatte sygeplejersker, som har oplevet utilsigtede hændelser eller fejl som følge af mangelfuld dokumentation. 31 pct. af de kommunale sygeplejersker havde oplevet dette mod 21 pct. af regionale. 

I KL er man godt klar over, at der er problemer med dokumentationen, og har bl.a. derfor udviklet en ny dokumentationsmetode kaldet ”Fællessprog III”. 

”I Fællessprog III er kravene til sygeplejedokumentation medtænkt, og den nye metode forventes derfor at være mere enkel og håndterbar. Metoden er i gang med at blive rullet ud og vil være implementeret i hele Danmark i løbet af 2018,” fortæller Karen Marie Myrndorff, chefkonsulent på Center for Social og Sundhed i KL. 

41 pct. har ikke tid nok

Når sygeplejerskernes hverdag er presset, går det ud over dokumentationen. I undersøgelsen blev sygeplejerskerne spurgt, hvorvidt de har den nødvendige tid til at dokumentere, og her svarer hele 41 pct., at de i mindre grad eller slet ikke har den nødvendige tid, mens 47 pct. angiver i nogen grad, og kun 12 pct. i høj grad har den nødvendige tid. 

Dorte Steenberg peger på, at den utilstrækkelige tid til dokumentation stiller sygeplejersker i en svær situation. 

”Det er jo alt andet lige vigtigere at redde liv lige nu og her, og så bliver dokumentationen udskudt, og derfor kan man glemme eller få dokumenteret forkert,” pointerer hun. 

Der er en væsentlig sammenhæng mellem nødvendig tid til at dokumentere og mængden af mangelfuld dokumentation og fejl, viser undersøgelsen. Af de sygeplejersker, som i høj grad havde den nødvendige tid til at dokumentere, havde kun omkring hver 10. oplevet, at mangelfuld dokumentation førte til fejl inden for den seneste måned.  

Til sammenligning oplevede hver tredje sygeplejerske, som i mindre grad eller slet ikke havde den nødvendige tid til at dokumentere, at der den seneste måned opstod fejl som følge af mangelfuld dokumentation. 

Patienterne prioriteres

I undersøgelsen skriver en sygeplejerske i en fritekstbesvarelse om den prioritering, som manglen på tid medfører: 

”Personligt fravælger jeg tit en del dokumentation for at være til stede hos mine patienter. Jeg er bevidst om, at jeg i en klagesag vil stå dårligt, men min samvittighed overfor mine patienter, der ikke får min hjælp, fordi jeg skal dokumentere, vejer højere.”
Forskningsleder Gitte Bunkenborg mener, at der kan være en række situationer, hvor sygeplejersker må prioritere den kliniske sygepleje over dokumentationen: 

”Hvis man kun kan nå én ting, så er det selvfølgelig bedre at handle end at sidde og dokumentere. Men vi skal også blive ved med at rejse en faglig diskussion af, hvilken betydning vores aktuelle dokumentationspraksis får for patienternes pleje og indlæggelsesforløb.”  

Spørger man en af de sygeplejefaglige hospitalsdirektører, som Danske Regioner henviser til for en kommentar, så er tid generelt en udfordring for sygeplejersker, men det er afgørende at finde tid til dokumentation. 

”Det er vigtigt med tidstro, relevant og præcis dokumentation, og derfor bliver man nødt til at anvende tiden bedst muligt, f.eks. ved at dokumentere, mens man er hos patienten,” siger Judith Mølgaard, direktør på Odense Universitetshospital. 

Derudover påpeger hun, at det bliver nemmere at få den rette tid, hvis andre parametre som it-redskaber og systemer fungerer optimalt. 

IT-kompetencer spiller stor rolle

På trods af at 91 pct. af sygeplejerskerne oplevede, at de i høj eller nogen grad har tilstrækkelige it-kompetencer, fremgår det af undersøgelsen, at jo bedre it-kompetencer sygeplejerskerne har, jo færre fejl oplever de. 

35 pct. af de sygeplejersker, som svarede, at de slet ikke eller i mindre grad havde de nødvendige it-kompetencer, havde i løbet af den seneste måned oplevet, at mangelfuld dokumentation førte til fejl. Det samme gjorde sig kun gældende for 21 pct. af de sygeplejersker, som i høj grad havde de tilstrækkelige it-kompetencer. 

”It-kompetencer er noget, man er nødt til at have enormt stor opmærksomhed på og lave individuel træning i,” siger Susanne Friis Søndergård.  

Hun oplevede i løbet af sit observationsstudie, at der var stor forskel på sygeplejerskernes it-kundskaber, og at dette ikke nødvendigvis havde noget med alder eller uddannelseslængde at gøre, men var mere individuelt.  

”Hvis man både har et dårligt system og meget få it-færdigheder, så er patienten virkelig dårligt stillet. Det betyder ikke, at man ikke godt kan være en dygtig sygeplejerske i den direkte sygepleje, men kontinuiteten i patientplejen er i risiko for at forsvinde,” mener hun. 

Dorte Steenberg peger på, at ikke blot it-kompetencer, men også it-mulighederne spiller en stor rolle i dokumentationen og trænger til forbedring: 

”Det kan være noget så banalt som f.eks. antallet af pc’er til rådighed eller muligheden for at have bærbare computere eller iPads, som kan tages med ind til patienterne, så noget af dokumentationen kan ske direkte sammen med patienterne.” 

Relevant dokumentation 

En række fritekstbesvarelser i undersøgelsen peger på, at eliminering af både unødvendig dokumentation og dobbeltdokumentation er blandt sygeplejerskernes forbedringsforslag. Andre forbedringsforslag handler især om tid og it/dokumentationssystemer. 

Problemet med dobbeltdokumentation har KL haft stort fokus på, og også dette skulle det nye ”Fællessprog III” hjælpe på. 

”I den nye metode genbruger og opdaterer både hjemmeplejen og hjemmesygeplejen den dokumentation, som foreligger. Derudover er dokumentationen i hhv. Serviceloven og Sundhedsloven samlet et sted,” forklarer Karen Marie Myrndorff fra KL. 

Også på hospitalerne er man opmærksomme på at få optimeret dokumentation. I Region Syddanmark og på Odense Universitetshospital har man sat fokus på, at dokumentationen af sygeplejen skal være relevant.

”Vi skal øve os på at dokumentere kort og præcist og sikre, at vi får dokumenteret de rigtige og relevante ting på de rigtige tidspunkter,” mener Judith Mølgaard fra Odense Universitetshospital. 

Det er betydningsfuldt med forbedringer på dette område, for når dokumentationen virker meningsløs og unødvendig, kan det føre til en negativ stemning omkring dokumentation blandt sygeplejersker, forklarer forskningsleder Gitte Bunkenborg:

”Sygeplejerskerne kan opfatte dokumentationen som problematisk, fordi de føler, at dokumentationspresset er så stort og kontrollerende, at nogle af de informationer, som det ville være i patientens interesse at kommunikere videre til den næste sygeplejerske, ikke bliver dokumenteret.” 

I hendes fokusinterviews gav sygeplejerskerne udtryk for, at de ofte dokumenterede det, de kunne blive stillet til regnskab for (f.eks. på tavlemøder), også selvom dokumentationen oplevedes unødvendig i forhold til dokumentation målrettet de sygeplejersker, som skulle passe patienten i de kommende timer eller døgn.