Værdibaseret forvirring

Op til de årlige økonomiforhandlinger mellem regionerne og regeringen er der blæst til kamp mod DRG-takster og ydelsesstyring. Hvis det står til regionerne, så skal de erstattes af værdibaseret styring, og incitamentet skal være værdi for patienten. Forventningen er, at det er ét af de punkter, der står øverst på dagsordenen, når Danske Regioner mødes til generalforsamling 6. april. Formand for Danske Regioner, Bent Hansen, går forrest i kampen for værdibaseret styring:

”Fokus skal drejes væk fra at gøre så meget som muligt så hurtigt som muligt til at gøre det rigtige første gang med den rigtige kvalitet. Det er jo ikke et succesmål for en patient at blive genindlagt, det kan være nødvendigt af faglige grunde i nogle situationer, men vi bruger for mange af ressourcerne på for mange aktiviteter i stedet for at finde de rigtige metoder og modeller,” fastslår Bent Hansen. Han tror på, at det danske sundhedsvæsen indenfor de næste tre til fem år vil bygge på værdibaseret styring.

Dorte Steenberg, næstformand i Dansk Sygeplejeråd, ser både fordele og ulemper ved værdibaseret styring, men hendes fokus er på, hvordan det kan gøres så konkret, at det kommer både patienter og samfund til gode. Det kræver diskussioner om, hvad det betyder for den måde, sundhedsvæsenet er organiseret på, og hvad det vil betyde for sygeplejerskerne.

”Hvad betyder det konkret for anderledes måder at arbejde fagprofessionelt på? Hvad betyder det for faggrænserne, ved vi noget om det? Sætter det i virkeligheden nogle faglige skøn ud af spil? Det synes jeg er nogle af de spørgsmål, der kan rejses,” siger Dorte Steenberg.

De mange ubesvarede spørgsmål er grunden til, at hun er lidt mere forsigtig med at pege på værdibaseret styring som den rigtige løsning.

”Min frygt er, at den positive måde, vi taler om det her på, vil skygge for, at der også er en række problemer. Du kan jo ikke ændre måden at styre på, hvis ikke du så også tænker på, hvad det betyder for organiseringen, strukturer og for personalets autoritet og autonomi i forhold til at træffe beslutninger. Hvordan får sygeplejerskerne den autoritet tilbage, som er blevet taget fra dem i nogle år gennem måden at styre på? For os er det et væsentligt spørgsmål,” siger hun og fortsætter:

”Jeg er bange for, at værdibaseret styring bliver lige så rigidt som DRG-takster og ydelsesstyring, for hvis ikke der følger penge med, så sætter man jo personalet til at administrere elendighed nu blot under overskriften værdibaseret styring.”

Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, er heller ikke overbevist: 

”Det, vi har, er ikke godt, men værdibaseret styring er ikke en fuldgyldig erstatning,” fastslår han og fortsætter:

”Selvfølgelig skal vi lave forsøg og indhøste erfaringer. Problemet er, at man har fuldstændig forskruede forventninger i forhold til, hvad det kan komme til at betyde. Værdibaseret styring er det nye sort.”

Sort er ikke bare sort, og når det kommer til værdibaseret styring, står det klart, hvor mange nuancer der er. En række forsøg i Danmark arbejder med konceptet, der er udviklet af den amerikanske økonomiprofessor Michael Porter, men en rapport fra Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA) viser, at det langtfra er klart, hvordan vi skal overføre det til det danske sundhedssystem.

Rapporten har kortlagt seks forsøg med afsæt i Michael Porters koncept, og netop formuleringen ”med afsæt i” er central. Der er langt fra de danske forsøg til det amerikanske koncept.

”Jeg vil nødig dømme regionerne ud fra det, vi har set nærmere på i rapporten. Det er bare det første skridt, og der er gang i nogle processer. Så vores rapport har mest af alt klarlagt, at vi endnu ikke er helt klare på, hvordan vi skal udforme værdibaseret styring i Danmark,” siger en af forfatterne bag rapporten, sundhedsøkonom Betina Højgaard.

Værdibaseret styring består af seks komponenter, der tilsammen danner en model for, hvordan man organiserer et sundhedsvæsen, både økonomisk og praktisk. Men som KORA’s rapport har kortlagt, så lever ingen af de seks forsøg, der er set nærmere på, op til mere end to af komponenterne.

Der mangler evidens

Michael Porters koncept lægger op til betaling for resultater (værdi for patienten) frem for betaling for aktiviteter. Det ser sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet, en stor udfordring i, da han mener, det bliver alt for svært målbart.

”Hvor meget er en succesfuld hofteoperation værd, og hvad skal man sætte det beløb til? For at være helt ærlig så er der ikke en sjæl, der ved det. Men vi kan beregne, hvad det koster at sætte en hofte i. Så derfor er tanken om at belønne kvalitet og ikke aktivitet for naiv,” siger Kjeld Møller Pedersen.

Ét af de få steder, hvor man har arbejdet med en fuldgyldig version af Michael Porters koncept, er i Sverige, hvor man i syv af 21 regioner laver forsøg med især måling af værdi for patienten og værdibaseret. Bortset fra enkelte PowerPoint-præsentationer er der endnu ikke sluppet data og erfaringer ud, men i slutningen af 2016 blev der indefra rettet kritik mod systemet. 

Særligt vækker det bekymring, at velfungerende specialeorienterede klinikker viger for i stedet at arbejde med patienterne i et flow omkring specifikke patientgrupper. Organiseringen går fra at dreje sig om specialerne til at dreje sig om patienterne. Frygten er, at når man opsplitter de specialiserede klinikker, så går vigtige kompetencer tabt, og det vil i sidste ende skade de selvsamme patienter, som værdibaseret styring sætter i centrum. 

Lægerne på Karolinska universitetshospital har derfor sendt et åbent brev til sygehusdirektør Melvin Samsom, hvor de kræver, at arbejdet skal stoppe, fordi de frygter, at det skader både sundhedsvæsenet og patienterne.

”Lægeforeningen ser en række problemer med at gennemføre de forandringer, der er planlagt af sygehusledelsen. Når velfungerende klinikker med sammenhængende kompetenceområder deles i flere enheder, sker der en tydelig fragmentering af kompetencer, der er meget ulykkelig … Med arbejde i flow, hvor ressourcerne er tættere knyttet til bestemte diagnoser, er der en markant øget risiko for silotænkning,” lyder det bl.a.

Talskvinde for Karolinska Universitetshospitals Lægeforening, Yvonne Dellmark, uddyber til Dagens Nyheter:

”Vi har mange gange spurgt, om der findes evidens fra andre steder, der har arbejdet med værdibaseret styring, men vi har aldrig fået svar. Nu kræver vi, at vi stopper op, for vi ser en risiko for, at klinikkerne smadres, og sygehusvæsenet bliver endnu mere opsplittet, end det allerede er. Konsekvensen bliver, at vi ikke kan fastholde kompetenceområder og uddanne næste generations specialister.” 

Kjeld Møller Pedersen mener, at vi er nødt til at tage det som et alvorligt tegn på udfordringerne ved værdibaseret styring. Den erfaring er vi nødt til at trække på, når vi forsøger os med værdibaseret styring i det danske sundhedsvæsen.

”Vi er bare lige ved at stikke tåen i, og vi er nødt til at have et klart begreb om, hvad vi mener med værdibaseret styring, og hvad vi kan forvente os af det. Det er vigtigt at eksperimentere, det er vigtigt at prøve det af. Men at indføre noget, som vi faktisk dårligt nok ved, hvad er, det forekommer mig at være et meget stort skridt,” siger han.

Han frygter, at forventningerne til værdibaseret styring i det danske sundhedsvæsen er næsten forskruede i forhold til, hvad der er realistisk.  

Forsøg med værdibaseret styring

På Holbæk Medicinsk Fælles Ambulatorium har man i et år arbejdet med værdibaseret styring og derfor været fritaget for DRG-takster og ydelsesstyring. ”Samme dag under samme tag” er visionen for den samlede klynge af ambulatorier, der giver mulighed for færre besøg for patienterne. 

”Udfordringen for sygeplejerskerne er, at de er blevet flyttet væk fra deres sengeafsnit, men til gengæld udnytter de rigtig meget, at der er andre specialer at samarbejde med og spørge til råds,” fortæller sygeplejerske og afsnitsleder Lone Glistrup.

Hun har været med fra starten og føler, at det gør en stor forskel for patienterne.

”Vi har arbejdet med at koble forløbene og set på, hvordan vi med størst værdi for patienten kan planlægge det ambulante forløb. Det er en udfordrende opgave (håndholdt af sekretærer) at få koblet patientens ambulante besøg på tværs af speciale og faggrupper, men det har stor betydning for patienten, siger Lone Glistrup.

At organisere flere specialer i en samlet gruppe er bare én af måderne, der bliver arbejdet med værdibaseret styring i Danmark på. Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk afdeling på Aarhus Universitetshospital griber det an fra en anden vinkel, men stadig med fokus på, hvad der giver patienten værdi.

Region Midtjylland er den region i landet, der har længst og størst erfaring med værdibaseret styring. Ni afdelinger har i en treårig projektperiode været fritaget for ydelsesstyring. Samtidig har afdelingerne selv opstillet mål, der giver værdi for patienterne og faglig mening for de professionelle. Erfaringerne fra projektet blev kaldt ”Ny Styring i et Patientperspektiv”, og det har dannet grundlag for, at alle hospitaler i Region Midt nu er fritaget fra ydelsesstyring.  

Ifølge oversygeplejerske på Tand-, Mund- og Kæbekirurgisk afdeling på Aarhus Universitetshospital, Mette Qvortrup Holsting, handler det bl.a. om at lade sygeplejersker bruge deres faglige dømmekraft i langt højere grad.

I de tre år, den kæbekirurgiske afdeling har arbejdet med ny styring, har de f.eks. ud fra brugerinddragelse og på patientens præmisser indført mere behandling, der gennemføres samme dag.

”Vi udskriver også vores patienter tidligere. Ved at inddrage patienterne og forberede dem godt på en tidligere udskrivelse synes patienterne jo faktisk, det er meget bedre at være hjemme. F.eks. børn opereret for ganespalte eller voksne, som har været igennem en større kæbeoperation, går hjem samme dag eller næste dags morgen, og patienterne er rigtig godt tilfredse med den mulighed,” siger Mette Qvortrup Holsting, som også sætter ord på den bekymring, fagfolk kan have i forbindelse med at gå væk fra ydelsesstyring.

”Det er klart, at hvis man fra politisk side kun måler DRG-point og sammenligner dette på tværs af landet, så får vores afdeling færre DRG-point. Men vi skaber samme eller større værdi for patienterne. Det at arbejde ud fra værdibaseret styring øger opmærksomheden på at gøre det, der skaber værdi for patienterne og giver faglig mening. Med værdibaseret styring får vi mulighed for at udfordre vanetænkningen, bryde med for meget standardiseret behandling og styrke tilliden til, at vores dygtige medarbejdere bruger deres faglige dømmekraft til - sammen med patienten - at vurdere den enkelte patients behov. Dermed opnår vi bedste behandling i samspil med patienterne,” siger Mette Qvortrup Holsting. 

Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen betegner sig selv som ”én af de frie fugle, der skal stille de kritiske spørgsmål”, og han har ikke meget tilovers for værdibaseret styring som titel for det, der er i gang i Danmark.

”KORA konkluderer i deres rapport, at regionernes seks forsøg ikke har meget lighed med værdibaseret styring, så i virkeligheden kunne der også godt ske det, at vi gjorde sagen en stor tjeneste ved at neddæmpe den retorik og kalde det noget andet. Systematisk afprøvning af alternativer til den eksisterende styringsmodel er vigtigt – uanset hvad.” 

Michael Porters værdibaserede styring bygger på hans erfaring med økonomi og ledelsesstrategi.

Foto: TED talks

Porters principper

Værdibaseret styring er en måde at organisere sundhedsvæsenet på. Idéen er udviklet af professor Michael Porter ved Harvard Business School. Værdibaseret styring er inddelt i seks komponenter, der spiller hver sin rolle i forhold til at sikre patienter den bedst mulige værdi i behandlingen.

1. Behandlingen skal organiseres i integrerede enheder. Flere specialer samles om en patientgruppe i centre eller klynger.

2. Resultat (outcome) og omkostninger skal opgøres for hver enkelt patient. Det bedst mulige resultat for den enkelte patient efter behandling bliver stillet op. Opgørelse af alle omkostninger i forbindelse med patientens forløb på tværs af sektorer og endda udenfor sundhedsvæsenet, f.eks. at man indregner sygedagpenge.

3. Samlet betaling for hele patientforløb i stedet for betaling for enkeltydelser. Afregning for samlede forløb på tværs af sektorer.

4. Integreret sundhedsvæsen, hvor aktiviteterne for en patientgruppe samles og koordineres.

A. Afskaffelse af ydelser uden høj værdi for patienten.

B. Få udbydere. Når mange patienter med samme problem samles ét sted, bliver behandlingen mere effektiv.

C. Placere ydelser rigtigt. Mindre komplekse problemer kan flyttes ud af hospitalerne og tættere på patienterne.

D. Integrering af behandlinger, f.eks. kan patienten modtage genoptræning et andet sted, end operationen er foretaget.

5. Udvidelse af geografisk optageområde. Skal sikre, at specialiserede tilbud dækker så stort et område, at kompetencer kan samles, og øget kvalitet kan tilbydes patienterne.

6. Opbygning af relevant it-platform, så personale kan trække resultater ud og udveksle oplysninger på tværs af afdelinger, specialer og sektorer.