Kan sygeplejersker stille diagnoser?

”Du vil ikke af med jakken?”

Sygeplejerske Sonja Bech har hentet dagens første patient i venteværelset i Center for Visitation og Diagnostik (CVD), som er den fælles indgang for alle patienter, der er henvist til ambulant behandling i Region Hovedstadens Psykiatri.

Den unge mand har sat sig ved det runde bord i konsultationsrummet, og iført sin jakke ligner han ikke en, der har tænkt sig at blive særlig længe.

Sonja Bech får cpr-nummer, spørger til allergier, og den unge mand fortæller, at han er blevet henvist, fordi både han og lægen mener, at han har en depression.

”Alt er sindssygt sort. Og det sidste år har været et helvede,” fortæller han.

Nu har Sonja Bech en time til at finde ud af, om det er en depression eller noget andet, der plager den unge mand. Har han brug for behandling i hospitalspsykiatrien? Hvis ja – hvad skal han behandles for?

Siden et kvalitetsforbedringsprojekt i 2013 viste, at kvaliteten af visitationerne blev bedre, når sygeplejersker, læger og psykologer foretog kliniske visitationssamtaler med patienterne, er det blevet en del af udredningspakken i Region Hovedstadens Psykiatri.

Det fortæller Allan Lohmann-Olsen, der er visitationschef.

”I dag står sygeplejerskerne for 80 pct. af samtalerne i CVD, og vi kan se, at de ikke laver flere fejlvisitationer end psykologerne og lægerne,” siger han.

Derfor har sygeplejerskerne pr. 1. januar fået udvidet deres selvstændighedsområde, så de nu også kan tage anden-samtaler i de tilfælde, hvor der er tvivl om diagnosen.

”Håbet er, at vi med anden-samtalerne kan gøre visitationerne skarpere og mindske antallet af fejlvisitationer yderligere,” siger Sonja Bech.

Ifølge Sonja Bech giver det rigtig god mening, at sygeplejerskerne står for samtalerne.

”Traditionelt har det været sådan, at det kun har været læger, der har måttet stille diagnoser. Men det betyder jo ikke, at vi ikke har kunnet,” siger hun.

”Vi er ret godt rustet. Sygeplejerskerne i CVD har både lang og bred erfaring,” siger Sonja Bech. Vi har jo været sammen med dem ude i klinikken døgnet rundt.”

Også Allan Lohmann-Olsen mener, at sygeplejerskerne er i stand til at diagnosticere.

”Ja, med en bred og lang erfaring og den rette oplæring kan sygeplejersker stille diagnoser. Men da de ikke i lige så høj grad som psykologer og læger er formelt uddannet til det, sikrer vi kvaliteten af deres diagnostiske arbejde gennem kravet om supervision, når en diagnose ændres,” siger Allan Lohmann-Olsen.

”I begyndelsen var jeg i tvivl om, hvorvidt min erfaring var bred nok til at dække hele det diagnostiske spektrum. Men jeg fandt hurtigt ud af, at jeg gennem årene jo havde mødt alle typer af sygdomme,” siger Sonja Bech, der har arbejdet i CVD i fire år og har mange års erfaring fra både distriktspsykiatri og sengeafdelinger bag sig.

Derudover har hun ligesom alle ansatte i CVD været på pse-kursus (kursus i klinisk undersøgelsesmetodik) og på den tværregionale diagnostiske uddannelse, hvor de har fået ekstra uddannelse i diagnostik og psykopatologi.

”I dag står sygeplejerskerne for 80 pct. af samtalerne i CVD, og vi kan se, at de ikke laver flere fejl- visitationer end psykologerne og lægerne,” siger Allan Lohmann-Olsen, der er visitationschef i CVD.

Foto: Nikolaj Linares

I løbet af de første 15 minutter med den unge mand kommer Sonja Bech vidt omkring.

De taler om, hvordan han vågner midt om natten og ikke kan sove, hvordan han bruger alle sine kræfter på at holde fast i sin uddannelse, om appetitten, der svinger.

Han fortæller, hvordan han har mindre overskud til venner, om sin familiebaggrund, og Sonja Bech spørger til hans forhold til alkohol, hans rygevaner, om han selvmedicinerer sig, om han træner.

Han fortæller, at han træner hver dag, men at det ikke altid giver ham det overskud, som han havde håbet. Tværtimod.

Sonja spørger, om han har selvmordstanker, men det afviser han. Det handler om savn, sorg og ensomhed.

”Det er et detektivarbejde, hvor man på en time skal nå frem til sagens kerne og afgøre, om patienten har brug for behandling, og om denne behandling skal foregå på hospitalet,” siger Sonja Bech.

”Man skal ikke bore alt for dybt ned i tingene, når man ikke skal se folk igen. Men man er samtidig nødt til at spørge ind for at kunne vurdere, hvad det handler om. Hvis jeg har mistanke om depression, spørger jeg ind til symptomer, der karakteriserer depressionen, f.eks. problemer med nattesøvn og vægttab. Hvis jeg har mistanke om PTSD, vil jeg bl.a. spørge ind til flashbacks og mareridt. Jeg følger med andre ord de spor, som patienten lægger frem for mig.”

”Det, vi ser, er selvfølgelig et øjebliksbillede. Billedet kan forandre sig over tid, ligesom patienten kan lægge andre spor ud senere hen i forløbet. Diagnosen er ikke uforanderlig. Hvis sygeplejersken er i tvivl om, hvor patienten skal sendes hen efter anden samtale, eller mener, at der skal ændres i henvisningsdiagnosen, så skal speciallægerne eller specialpsykologerne konsulteres. Ligesom der også altid er mulighed for at sparre med dem.

”Jeg har en helt klar fornemmelse af, hvornår jeg har brug for hjælp fra andre faggrupper.

Psykologerne og lægerne har jo alt andet lige en dybere forståelse af det psykopatologiske område via deres akademiske uddannelse.”

Medicin eller ej
15 minutter inde i patientsamtalen opsummerer Sonja Bech:

”Du opfylder jo mange – faktisk de fleste – af symptomerne på depression. Og du har lavet en test hos lægen? Kan jeg få dig til at lave den igen?”

Den unge mand skriver intenst et par minutter, lægger kuglepennen på papiret og skubber det over mod Sonja.

”Den viser 39. Det er det samme som hos lægen,” siger Sonja Bech, der anvender testen som beslutningsstøtte. Det er altid det kliniske billede, der er afgørende.

Derfra skifter samtalen spor til at handle om, hvilke tilbud Sonja Bech har mulighed for at visitere ham til. Det er enten en privatpraktiserende psykiater, hvor hovedfokus ifølge Sonja Bech oftest er medicinsk behandling eller behandling i hospitalsregi, hvor det oftest er en kombination af gruppeterapi og medicin.

”Jeg har ikke lyst til medicin. Jeg har modstand på det,” siger den unge mand.

”Det kan jo hjælpe nogen,” prøver Sonja Bech forsigtigt.

”I hospitalsverdenen vil tilbuddet ofte være medicin. Det er jo ikke fordi, at du skal. Men der er evidens for, at medicin i kombination med psykoterapi kan hjælpe.”

”Jeg er ikke så meget for at sidde i grupper og høre på andre. Jeg har siddet i en gruppe i et år. Men det har ikke hjulpet mig,” siger den unge mand og fortsætter:

”Hvis det er det, der er tilbuddet, så vil jeg sige nej tak. Så vil jeg hellere klare det selv.”

Han holder en pause. ”SKAL jeg have medicin for at få hjælp?”

”Vi kan ikke henvise til psykolog herfra. Det skal være gennem din læge,” siger Sonja Bech og foreslår igen, at han alligevel taler med en psykiater for at få mere at vide om medicin.

I de tilfælde, hvor patienten visiteres til behandling i primærsektoren, skal beslutningen konfereres med en læge eller en psykolog, så Sonja Bech forlader patienten for en stund for at sparre med psykologen.

De taler om, hvorvidt det er en depression eller en fastlåst sorgreaktion, og om, at han er skeptisk over for medicin.

”Vi skal jo ikke visitere ham til noget, han ikke vil. Men du kan sige til ham, at sværhedsgraden af hans depression er så høj, at vi vurderer, han har brug for hjælp – og måske også medicinsk behandling,” foreslår psykologen.

Tilbage hos patienten advokerer Sonja Bech for, at han tager imod et tilbud i hospitalsregi.

”Jeg ved bare ikke. Gruppesamtaler er ikke mig,” siger han tøvende.

Alligevel bliver de enige om, at han skal prøve hospitalspsykiatrien, hvor han kommer til at tale med en psykolog eller en psykiater.

Sonja Bech understreger, at det at takke ja til et tilbud ikke er det samme som at takke ja til medicin.

”Du får ikke presset noget ned over dig,” siger Sonja Bech.

”Jeg kommer jo også for at få hjælp,” indvilger han.

Sonja slår op på computeren for at se, hvilket behandlingscenter der har tid.

”Er der ellers noget, du vil spørge om?” spørger Sonja.

Det er der ikke.

”God bedring og held og lykke med det,” siger hun, mens patienten trækker i jakken og fortsætter ud i vinterkulden.