Sygeplejersken
Klog på UTH: Forveksling af medicin kan være livsfarligt
Det kan gå grueligt galt, hvis man kommer til at forveksle patienter og borgeres medicin. Det fortæller Styrelsen for Patientsikkerhed i dette eksempel på en utilsigtet hændelse.
Sygeplejersken 2022 nr. 12, s. 10
- At identificere patienten med navn og CPR-nummer, inden du giver medicin.
- At tjekke, at navn og CPR-nummer svarer til det, der står på medicinens doseringsæske eller dosispose.
Mange ældre får hjælp til deres medicin. Hvis du hjælper med at håndtere patienters medicin, er det vigtigt, at du sikrer dig, at du giver medicinen til den rette patient. Du skal kontrollere, at patientens navn og CPR-nummer er det, der står på doseringsæsken eller dosisposen.
Case
En medarbejder fra hjemmeplejen er en aften ude hos et ældre ægtepar, hvor begge får hjælp til deres medicin. Da ægteparret er gjort klar til natten, tager medarbejderen én af de to doseringsæsker på bordet og giver medicinen fra den ene æske til kvinden og medicinen fra den anden æske til manden. Medarbejderen tjekker ikke navn og CPR-nummer på doseringsæskerne og får ved en fejl givet mandens medicin til kvinden og omvendt.
Næste morgen slår manden alarm, da han ikke kan få kontakt til sin hustru. Hun er ikke kontaktbar og har nedsat respiration, da ambulancefolkene ankommer. Hun har ikke fået nok ilt i løbet af natten og har derfor med al sandsynlighed pådraget sig en hjerneskade. Kvinden indlægges på hospitalet og afgår kort tid efter ved døden som følge af skaderne.