Hvornår må du slå op i patientjournalen?

OBS

RETTELSE 26/9-2023: Det er tidligere blevet oplyst i denne artikel, at sygeplejersker godt må slå op i en patientjournal for at evaluere på egen indsats i en behandling. Det er en forkert oplysning fra Styrelsen for Patientklager.

Sundhedspersonens adgang til at slå op i patientjournalen for at evaluere sin egen indsats gælder IKKE for sygeplejersker. Den gælder kun for læger, tandlæger og jordemødre.

Rettelsen er indsat i teksten herunder!

Illustration og animation: Sidsel Sørensen

I april blev bl.a. fire sygeplejersker i Region Hovedstaden og Region Sjælland hjemsendt under mistanke for at have snaget i patientjournalen tilhørende den 13-årige pige fra Vestsjælland, der blev frihedsberøvet af en 32-årig mand, da hun kørte sin avisrute.

Alle fire blev dog efterfølgende frikendt, da undersøgelser viste, at de havde lovlige, faglige begrundelser for at kigge i journalen.

Det er imidlertid sådanne sager, der kan få sygeplejersker til at tvivle på reglerne for journalopslag. For hvornår må man egentlig slå op i patientjournalen? Må man kigge i en journal, hvis man har en relation til patienten privat? Og må man slå op i en patientjournal, selvom patienten er blevet udskrevet?

Blandt både sygeplejersker og andre sundhedsmedarbejdere hersker der faktisk usikkerhed om, hvornår det er tilladt at slå op i patientjournaler. Det fortæller Søren Stidsen, der er juridisk chef i Styrelsen for Patientklager.

”Vi får en del henvendelser fra sundhedspersonale, der ikke er sikre på, hvordan reglerne er i forskellige scenarier. Vi hører også fra Danske Regioner, at der er behov for mere vejledning på området,” siger Søren Stidsen.

Må man evaluere?
Det er der kommet nu. Styrelsen for Patientklager har nemlig udgivet en praksissammenfatning om opslag i patientjournalen, som sygeplejersker og andet sundhedspersonale kan skele til, hvis de er usikre på, hvad der er tilladt.

Den indeholder 52 virkelige eksempler på klager og afgørelser om journalopslag, så sundhedspersoner kan få indblik i praksis på området.

”F.eks. er mange i tvivl om, om de må slå op i en patientjournal, efter at en patient har klaget over dem, så de kan svare på klagen. Det må de gerne – så længe de selvfølgelig kun slår op i de dele af journalen, der er relevante for klagen,” forklarer Søren Stidsen.

Som udgangspunkt må du som sygeplejerske også altid gerne kigge i en patientjournal, så længe det er fagligt relevant og sker som et led i en behandling. Det har ingen betydning, om du kender patienten, eller om du er den sygeplejerske, der behandler patienten direkte.

En case fra praksissammenfatningen beskriver f.eks. en sag fra en akutmodtagelse, hvor patienten selv arbejdede som sygeplejerske. En kollega, som også var sygeplejerske på afdelingen, slog op i patientens journal, da hun visiterede patienterne den dag og skulle sikre sig, at den pågældende patient blev placeret i det rigtige speciale.

Patienten klagede efterfølgende over opslaget, men fik ikke medhold i klagen. Der blev ikke udtalt kritik af sygeplejersken, da hun slog op i journalen i forbindelse med varetagelsen af en arbejdsopgave.

”Et andet spørgsmål, vi f.eks. ofte får, er, om man må slå op i patientjournalen for at evaluere på egen indsats i en behandling. Det må sygeplejersker ikke – det må kun læger, tandlæger og jordemødre,” fortæller Søren Stidsen.

Et komplekst område
Praksissammenfatningen er tilgængelig på styrelsens hjemmeside. Ifølge Søren Stidsen kan sundhedspersonalet betragte den som et slags opslagsværk, som måske kan hjælpe dem med at få ”afmystificeret” reglerne om opslag i patientjournaler, så de kan føle sig trygge ved at passe deres arbejde.

”Det er et komplekst juridisk område, og derfor forstår vi godt, hvis f.eks. sygeplejersker nogle gange har svært ved at afkode reglerne. De kan selvfølgelig ikke bruge sammenfatningen som en 1:1 guide til, hvad der vil ske, hvis de f.eks. selv har fået en patientklage. Men de kan læse den som vejledende,” forklarer han.

Den juridiske chef tilføjer, at langt de fleste af de opslag, som en sundhedsperson laver i patientjournaler, er lovlige, fordi de sker i forbindelse med behandlingen af patienter.