Jeg gør klar til lumbalpunktur

En ung kvinde i 20’erne ankommer til stue ni på intensiv afdeling på Nordsjællands Hospital til observation for bakteriel meningitis. 

Kvinden har påvirket respiration, og den modtagende læge og sygeplejerske er optaget af at intubere og stabilisere den unge kvinde. Det kræver fuld opmærksomhed, så sygeplejersken beder derfor sin assisterende kollega om hjælp.

”Louise, vil du gøre klar til, at vi kan lave lumbalpunktur?” spørger hun.

På den pågældende vagt er det sygeplejerske og uddannelsesansvarlig Louise Shiv, der er den assisterende sygeplejerske. Hun sørger for at holde øjenkontakt, mens hun svarer bekræftende på sygeplejerskekollegaens spørgsmål: 

”Jeg gør klar til lumbalpunktur”. 

Louise Shiv printer mikrobiologiske sedler ud og giver besked til personalet uden for stuen om at sende bakken med udstyr til lumbalpunktur ind på stuen. 

Øjenkontakt sikrer forståelse

De to sygeplejerskers måde at kommunikere på i den beskrevne situation er ikke tilfældig. 

”Ved hver modtagelse er vi to sygeplejersker – en primær og en assisterende – og en læge inde på stuen. Vi har en præcis rollefordeling, der sikrer, at vi alle sammen kender vores opgaver. Og vi har en præcis måde at kommunikere på,” forklarer Louise Shiv.

 ”Det handler om at sikre, at de beskeder, der bliver kommunikeret, bliver modtaget og forstået rigtigt. Det gør vi ved at holde øjenkontakt, og ved at modtageren gentager beskeden over for afsenderen,” siger hun.

Fra kaos til faste roller

Sådan har det ikke altid været. Engang kunne den akutte modtagesituation på intensiv afdeling virke kaotisk og i værste fald gå ud over patientsikkerheden. Det fortæller Louise Shiv og hendes to kollegaer, sygeplejerskerne Malou Oxholm Ørom og Kirsten Bang Naver.

En voksende frustration over de kaotiske modtagesituationer var årsagen til, at de sammen med en fjerde sygeplejerskekollega, Joana Ramos, der ikke længere er på afdelingen, besluttede sig for at rette op på forholdene. 

”Vi kunne være op til 10 fagpersoner på stuen ad gangen. Vi havde ikke nogen klart definerede roller, så det var svært at være sikker på, at der var handlet på lægens ordinationer: Er der f.eks. givet antibiotika eller bestilt røntgen? Det var ikke patientsikkert,” fortæller Kirsten Bang Naver om den tidligere situation. 

”Det var især svært for nyt personale at navigere i. De kunne ikke finde ud af, hvad deres rolle var, og hvad de skulle gøre i situationen,” siger hun. 

Der var behov for at få defineret arbejdsrollerne og for at få lavet en præcis og sikker måde at kommunikere på. Sygeplejerskerne udviklede derfor en ny modtageproces. Kirsten Bang Naver forklarer, hvordan de greb det an:

”Vi definerede en ”primær sygeplejerske” – også kaldet etteren – som kommunikerer tæt med lægen om ordinationer. Etteren uddelegerer opgaver til en ”assisterende sygeplejerske” – kaldet toeren. Sammen med en læge udgør de et modtagehold. Alt andet personale opholder sig udenfor stuen og assisterer med at hente medicin og udstyr.” 

Evidensbaseret modtageprincip

For de fire sygeplejersker var det afgørende, at den nye proces for intensiv modtagelse blev baseret på tilgængelig evidens. Evidensarbejdet blev kickstartet af Joana Ramos, der dykkede ned i litteraturen i forbindelse med hendes opgave på specialuddannelsen til intensivsygeplejerske. 

”At vi har arbejdet stringent og evidensbaseret, har givet selve modtageprincippet tyngde, og det har givet respekt tværfagligt. Det har betydet, at vi har haft lettere ved at få lægerne og vores egne kollegaer med i udviklingsprocessen og ved selve implementeringen,” fortæller Malou Oxholm Ørom.

Indsatsen er primært stykket sammen af evidensbaseret viden fra traumatologien og dens modtageprincipper kaldet CRM, der står for Crisis Resource Management og oprindeligt stammer fra flyindustrien. 

”Vi har ikke opfundet den dybe tallerken, men vi har brugt viden fra litteraturen og evidensbaserede principper, som vi ved virker i akutte situationer, og som vores læger kender fra traumatologien,” tilføjer Malou Oxholm Ørom.  

Skema og tavle

Især et hollandsk studie har gjort indtryk på sygeplejerskerne. Det viste en nedsat dødelighed og færre alvorlige komplikationer blandt kritisk syge patienter, efter at CRM-principperne blev implementeret på en intensivafdeling.  

Også forbedringsmodellen, der er en brugt model inden for sundhedsvæsenet, var et vigtigt værktøj i arbejdet med at forbedre modtageprocessen. Her bruger man såkaldte PDSA -cirkler (Plan-Do-Study-Act) til at teste forbedringsidéer i praksis. Louise Shiv forklarer:

”F.eks. udviklede vi et meldeskema, hvor vi i processen vha. PDSA-cirkler afprøvede, hvad der virkede og ikke virkede for at komme frem til det bedst tilpassede meldeskema. Også en tavle med navne og roller angivet for de to sygeplejersker, der skal tage imod den næste patient, blev til i den proces.”

Timeout giver overblik

Tilbage på stue ni er den unge kvinde, som var til observation for meningitis, nu blevet stabiliseret. Lægen vælger at lave en timeout for at give en status på patienten. Den kvindelige patient bliver gennemgået kronologisk ifølge ABCDE-principperne:

A – Airway (de øvre luftveje), B – Breathing (respiration), C – Circulation (cirkulation), D – Disability (bevidsthedsniveau) og E – Exposure (eksponering).

”Vi har en patient, der har frie luftveje, er blevet intuberet, har fin saturation og er trykstabil. Så vi er klar til lumbal punktering,” opsummerede lægen. 

Netop timeout med gennemgang af patienten er en vigtig del af den nye proces.

”Det gør, at alle på stuen er klar over, hvor vi er, og hvad vi skal, og det er med til at skabe overblik og give ro i situationen,” siger Kirsten Bang Naver og fortæller om endnu et tiltag i den nye proces:

”For at systematisere ordinationerne har vi sat tavler op på stuen, hvor ordinationerne bliver skrevet op og krydset af, når de er udført.” 

Simulationstræning vendte modstand

Ifølge de tre sygeplejersker er forbedringen af modtageprocessen i dag en succes. Selv tror de, at et tværfagligt samarbejde er en vigtig del af succesen. 

Det var først, da vi begyndte at arbejde tværfagligt, at det virkelig rykkede, fordi lægerne er en stor del af samarbejdet, og de kom ind i processen og kunne se det fornuftige i det, vi havde startet op. Det gjorde også, at ledelsen kom på banen,” forklarer Louise Shiv. 

Hvis de tre sygeplejersker skal pege på noget, der har været svært i udviklingsprocessen, er det den modstand mod forandring, som de mødte fra deres kollegaer. Vendepunktet blev simuleringstræning ved Simulationsenheden SimNord på Nordsjællands Hospital.

”Det overraskede mig meget, hvor svært det var at få processen implementeret. Hvor meget skjult modstand, der var mod at ændre praksis. Her blev simuleringerne en øjenåbner, der gjorde, at mange kunne se fordelene,” siger Malou Oxholm Ørom.

Adspurgt hvad de ville gøre anderledes en anden gang, svarer Kirsten Bang Naver uden at tøve.

”Vi ville på et tidligt tidspunkt søge om timer til vores udviklingsarbejde. Vi har brugt uanede mængder af timer i vores fritid, inden vi til sidst fik godskrevet timer til udviklingsarbejdet.”  

Giver faglig ro

Tre måneder efter implementeringen i 2018 blev indsatsen evalueret ved et kvalitativt interviewstudie af sygeplejefaglig forskningsleder Janet Froulund Jensen ved Institut for Regional Sundhedsforskning på Syddansk Universitet. 

Studiet undersøgte, hvordan personalet oplevede implementering af indsatsen. Resultaterne foreligger ikke endnu, da studiet er under publicering. Men spørger man, hvad personalet på intensiv afdeling siger om den nye proces, er der ingen tvivl hos de tre sygeplejersker.

”Det har givet en faglig og en planlægningsmæssig ro at vide, om man er en del af modtagergruppen for den næste patient. Selve meldeskemaet bidrager til en bedre planlægning før patientens ankomst og giver viden om patientens aktuelle sygehistorie. Det er vigtig faglig information, som vi ikke havde tidligere,” siger Malou Oxholm Ørom og uddyber:

”I selve arbejdssituationen giver det ro, en større faglighed og et bedre overblik, at vi er få på stuen og arbejder struktureret og ved, hvilke opgaver, der ligger om lidt.”