Kliniske retningslinjer under pres

Korrekt udført mundhygiejne forud for en hjerteoperation halverer risikoen for, at der opstår infektioner hos patienten efter operationen. Infektioner, der både koster ekstra indlæggelsesdage og øger dødeligheden blandt patienterne.

Det viser en gennemgang af forskningslitteratur, der efterfølgende er blevet til en klinisk retningslinje udarbejdet af Center for Kliniske Retningslinjer, som er drevet af sygeplejersker.

Til gavn for både patienter og sundhedsøkonomi.

”De kliniske retningslinjer er supervigtige, fordi de er med til at sikre evidensbaseret sygepleje og -behandling. De sikrer både, at den behandling og pleje, der udføres, ikke sker på baggrund af et enkelt studie, men på baggrund af solid forskning. Samtidig sikrer retningslinjerne, at vi gør det ensartet, og at der er den samme høje kvalitet i sygeplejen, hvad enten man bor på Sjælland eller i Midtjylland,” siger Dorthe Boe Danbjørg, næstforkvinde i Dansk Sygeplejeråd.

Både Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner er enige med Dorthe Boe Danbjørg i, at kliniske retningslinjer er uvurderlige, når patienterne skal sikres høj og ensartet kvalitet. Men den fortsatte udarbejdelse og opdatering af evidensbaserede retningslinjer er kommet under pres i et presset sundhedsvæsen.

Det mærker man bl.a. i Sundheds-

styrelsen. Ved udgangen af sidste år udløb de midler, der indtil da havde finansieret udarbejdelsen af nationale, kliniske retningslinjer og anbefalinger inden for udvalgte områder af diagnostik, behandling og pleje.

Forældede retningslinjer

Den manglende bevilling har betydet, at der allerede nu er retningslinjer og anbefalinger, som ikke længere er blevet opdateret, fortæller konstitueret enhedschef i Sundhedsstyrelsen i Enheden for Evidensbaseret Medicin, Maria Herlev Ahrenfeldt.

”Hvis der ikke bliver afsat nye midler, betyder det, at der ikke kommer nye anbefalinger – men også at de eksisterende anbefalinger bliver forældede. En retningslinje skal opdateres mindst hvert tredje år, ellers kan man ikke stå inde for, at den hviler på best practice,” siger hun.

Sundhedsstyrelsens rolle

Langt de fleste kliniske retningslinjer og anbefalinger udarbejdes dog af faglige selskaber og miljøer, og der er bred enighed om, at sådan skal det fortsat være.

Men Sundhedsstyrelsen spiller stadig en vigtig rolle ifølge konstitueret chef, Maria Herlev Ahrenfeldt. Ikke mindst når det gælder tværfaglige og tværsektorielle retningslinjer. F.eks. hvis det er økonomisk omkostningsfuldt, kræver ny teknologi eller hvis der er uenighed blandt faggrupper om, hvilken behandling, der er bedst.

Et godt eksempel er ifølge Maria Herlev Ahrenfeldt psykiatriområdet.

”Det er et tværsektorielt område, hvor der kan være tvivl om, hvem der har ansvaret, og der kan opstå uenighed om organisering og økonomi, ligesom der er mange faglige selskaber involveret i behandlingen. Her kan vi samle hele faggrupper, kommuner og regioner omkring et bord og også bringe det videre op i det politiske niveau.”

Metoden bag retningslinjer

En af dem, der også er bekymret for den manglende bevilling til Sundhedsstyrelsen, er sygeplejerske og professor Preben Ulrich Pedersen, som i 2008 var med til at etablere Center for Kliniske Retningslinjer. Han siger:

”Sundhedsstyrelsen er vores nationale myndighed, og derfor er det den, der skal sætte rammerne for, hvad vi anser for at være en klinisk retningslinje i Danmark, og for hvilket kvalitetsniveau retningslinjerne skal være på metodisk, for at vi kan kalde det evidensbaseret.”

Tæt på klinisk praksis

Også i Danske Regioner mener sundhedspolitisk direktør Erik Jylling, der har ansvar for kvalitetsforbedring, at der fortsat er behov for en national myndighed til at udarbejde nationale, kliniske retningslinjer.

Til gengæld mener han ikke, at der er brug for mere end 4-5 nationale retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen om året.

”Det normale, kloge retningslinjearbejde foregår allerede ude i de faglige selskaber,” siger han.

”Selv om Sundhedsstyrelsens arbejde med de kliniske retningslinjer har været meget solidt og grundigt, synes jeg, at udviklingen inden for forskning går så stærkt, samtidig med, at Sundhedsstyrelsens udarbejdelse af retningslinjerne tager så lang tid. Jeg synes også, at man ser en svaghed ved, at det ikke i højere grad er udarbejdet ud fra en klinisk hverdag.”

Derudover mener Erik Jylling, at implementeringen af retningslinjerne har været tvivlsom, hvilket, han mener, skyldes, at ejerskabet til retningslinjerne ikke har ligget tæt nok ude på den kliniske praksis.

Skrøbelig finansiering

I Center for Kliniske Retningslinjer, hvor hovedparten af de sygeplejefaglige, kliniske retningslinjer bliver til, mærker man også, hvordan et økonomisk presset sundhedsvæsen sætter de kliniske retningslinjer under pres. Centerets arbejde er baseret på frivillige indbetalinger fra bl.a. sygehuse, der af og til henvender sig til centeret med overvejelser om at droppe indbetalinger til centeret, når der skal spares på budgetterne.

Derfor har Lisbeth Lagoni, sygeplejefaglig direktør på Aalborg Universitetshospital og formand i Rådet for Center for Kliniske Retningslinjer, foreslået, at Danske Regioner i stedet finansierer centeret centralt.

Brug for holdbar økonomi

Den mulighed er sundhedspolitisk direktør i Danske Regioner, Erik Jylling, velvilligt indstillet over for.

”Som riget fattes penge, er der både kommuner og hospitaler, der melder sig ud af brugerbetalingen. Det er jo en uheldig udvikling, og vi vil selvfølgelig gerne støtte den udvikling i sundhedsvæsenet, at både diagnostik, behandling og pleje bliver givet ud fra den bedste, faglige viden – allerhelst evidensbaseret,” siger han og understreger, at han ikke vil love noget, men gerne vil se på at tænke det med ind i en mere holdbar, økonomisk model.

Alle mand på dæk

Næstforkvinde i Dansk Sygeplejeråd, Dorthe Boe Danbjørg, er også bekymret for, at den evidensbaserede pleje og behandling kommer under pres. Ikke mindst i en tid med mangel på sygeplejersker, hvor opgaver uddelegeres til andre faggrupper.

”Der er et meget stort fokus på alle mand på dæk, hvor alle de sygeplejersker, der arbejder med kvalitetsudvikling, bliver udkommanderet til patientnær pleje,” siger hun.

Hun slår fast, at der er nødt til at være specialister ude på sygehusene, som kan omsætte viden og kliniske retningslinjer til praksis.

”Hvis vi vil have et højt specialiseret sundhedsvæsen, kræver det netop, at der er nogen, der forsker, udvikler og omsætter kliniske retningslinjer til praksis,” siger Dorthe Boe Danbjørg og tilføjer:

”Og det er et kæmpe arbejde. En klinisk retningslinje er jo ikke noget, der bare falder ned fra himlen af sig selv.”

Sygeplejerske og professor Preben Ulrich Pedersen siger:

”Sådan som hospitalsvæsenet ser ud nu, er det ikke morsomt. Men det nytter jo ikke noget, hvis man leder det ved at tisse i bukserne i frostvejr.”