Fejlen, der bliver ved at ske

”Mit billede af mig selv har altid været, at jeg er en dygtig sygeplejerske. Og at jeg er virkelig god til mit arbejde. Dét billede har fået en alvorlig ridse.”

Sådan siger 63-årige Klaus*, som har været sygeplejerske siden 1990. Han elsker sit arbejde i hjemmesygeplejen, og han har aldrig før fået en anmærkning, da han en formiddag i foråret 2022 tager på hjemmebesøg hos en borger i Rudersdal Kommune, hvor han er udsendt som vikar gennem bureauet Powercare.

Det er et godt besøg. God kemi og hyggelig stemning i hjemmet. Men da Klaus forlader boligen den dag ved han ikke, at han har begået en alvorlig medicinfejl.

Det viser sig senere, at Klaus har doseret borgerens methotrexat dagligt i stedet for ugentligt. Først 11 dage senere bliver fejlen ved et tilfælde opdaget af en pårørende, hvorefter borgeren indlægges med svær methotrexatforgiftning.

Atypisk dosering øger fejlrisiko

Ovenstående situation lyder måske bekendt, for Klaus er blot én ud af en lang række sundhedspersoner, der utilsigtet har begået netop den type medicinfejl. I flere årtier har methotrexat dispenseret dagligt frem for ugentligt hvert år været årsag til slemme forgiftninger og dødsfald blandt især ældre patienter og borgere.
Methotrexat må kun gives én gang om ugen, og netop den atypiske dosering øger risikoen for fejl. De mest almindelige symptomer på forgiftning med methotrexat er kvalme, opkastning, betændelse og sår i munden og betændelse i slimhinder som f.eks. halsbetændelse og feber pga. forandringer i blodet.

Men afhængig af dosis kan der gå flere dage, før de første symptomer på en overdosering viser sig. Det er dét, der gør en forgiftning med methotrexat særligt lumsk, forklarer overlæge på Bispebjerg Hospitals intensivafdeling, Christian Wamberg:

”Problemerne kommer først, når det ofte er for sent at gøre noget ved det. Du kan godt behandle mod overdosering med methotrexat, men hvis der går tilpas mange dage, så er løbet kørt. Så er cellerne døde, og så er der altså kun en lang og pinefuld død tilbage,” siger han.

Et internationalt problem

Methotrexat er et såkaldt risikosituationslægemiddel, der af Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) er udpeget som særligt risikabelt. Senest i 2018 blev en række forgiftningssager taget op i medierne og skabte fornyet fokus på farerne ved lægemidlet.

Bl.a. fejldoserede hjemmesygeplejersken Helle** methotrexat ved et hjemmebesøg hos en kvindelig borger i efteråret 2017. I 2021 blev hun dømt for uagtsomt manddrab for derved at have forvoldt kvindens død.

Men også udover Danmarks grænser har lægemidlet været årsag til dødsfald. Både svenske og norske medier har de senere år beskrevet lignende sager, og fænomenet er kendt i hele verden. I 2018 undersøgte den Europæiske Lægemiddelkommission (EMA) derfor risikofaktorer for fejldosering med methotrexat på tværs af EU-medlemslandene.

Undersøgelsen viste, at risikoen for fejl findes i alle trin af behandlingsforløbet. EMA udarbejdede en række anbefalinger til forebyggelse af overdosering, bl.a. at emballagen skulle påføres en tydelig advarsel om overdosering, at distributionen skulle ændres fra pilleglas til blisterpakninger og at undervisningsmateriale skulle udbredes til både patienter og sundhedspersonale.

STPS oplyser, at de i 2018 foretog en kortlægning af hændelser, hvor methotrexat var blevet ordineret eller givet dagligt i stedet for ugentligt og rapporteret som utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Kortlægningen viste, at hændelserne var sket pga. udfordringer med kendskab til produktet, forstyrrelser, manglende teknisk viden og forholdsregler i medicinhåndteringen.

På den baggrund blev der bl.a. udarbejdet kampagner og informationsmateriale til sundhedspersoner, og i 2018 vedtog Lægemiddelstyrelsen, at methotrexat-pakninger fremover skulle påføres en tydelig advarsel om, at lægemidlet kun må tages én gang om ugen, fremhævet i en rød boks på både ydre og indre pakning.

I 2021 indførte Sundhedsstyrelsen en advarsel i det Fælles Medicinkort (FMK), så læger, der forsøgte at oprette en såkaldt ustruktureret fritekst-ordination eller et doseringsinterval på mindre end syv dage fik en pop up-advarsel på skærmen.

Flest fejl i kommunerne

Alligevel sker fejlene stadig, og gennem årene er de sket både for borgere, der selv administrerer deres medicin, på sygehusafdelinger og i almen praksis, hvor læger har ordineret medicinen forkert, men de fleste fejl sker i hjemmepleje og på plejehjem.

Ifølge STPS er der i perioden januar 2017 til juni 2023 indberettet 717 utilsigtede hændelser, der involverer metho-trexat. Af dem kommer knap 67 pct. fra kommunerne.

71 utilsigtede hændelser har forårsaget moderat skade, 29 er klassificeret som alvorlige, der har resulteret i permanente skader, der kræver indlæggelse eller lægebehandling eller skader, som kræver akut og livreddende behandling. Syv utilsigtede hændelser har haft dødelig udgang.

Daglig i stedet for ugentlig

Mindst 21 af de utilsigtede hændelser, der er klassificeret som alvorlige eller dødelige, skyldtes forkert dosering.

I Thisted Kommune gik det f.eks. galt i juni 2023. En sygeplejerske i kommunen doserede ved en fejl en borgers metho-trexat dagligt i stedet for ugentligt.

Borgeren nåede at få en daglig dosis i ni dage, før fejlen blev opdaget af en anden sygeplejerske. Borgeren havde ikke synlige symptomer, men under indlæggelse på hospitalet til afgiftning viste blodprøverne svær knoglemarvspåvirkning, og borgeren modtog livreddende behandling.

Patienterstatningen har desuden udbetalt erstatning i en sag, der fandt sted i slutningen af 2022. Her fik en ældre mand dagligt 12,5 mg methotrexat i 10 dage af hjemmesygeplejen i en unavngiven kommune. Manden døde som følge af forgiftningen.

Uændret problem

Kim Dalhoff er overlæge ved Bispebjerg Hospital og professor i klinisk toksikologi. Han var i 2006 med til at etablere Giftlinjen, og han oplyser, at Giftlinjen fra 2019-2023 har fået 403 henvendelser om methotrexat. Tallet viser, at frekvensen af henvendelser har været stort set uforandret siden 2013.

Ifølge Kim Dalhoff er det typisk læger, der ringer om behandlingen af patienter indlagt med kendt eller mulig overdosis.

”Vi ved ikke hvorfor, men det er altså stadig et problem. Vi skulle ellers helst se, at der var en faldende tendens, gerne mod nul, men der er desværre ikke de store udsving i tallene,” siger han.
Når det trods de mange tiltag stadig går galt, er årsagerne mange: Fejl i medicinlister. It-systemer, der svigter. Forstyrrende elementer under doseringen.

Et øjebliks uopmærksomhed

For Klaus var det et øjebliks uopmærksomhed, forklarer han.

”Jeg forfaldt til at snakke med borgeren, mens jeg dispenserede. Det skulle jeg ikke have gjort, så simpelt er det. Men for mig er det en lige så vigtig del af sygeplejen som alt andet. ”Hvordan går det? Hvad med vandet i benene? Hvordan står det til med tikkeværket? Det er derfor, jeg er hjemmesygeplejerske,” siger han og fortsætter:

”Og jeg er virkelig god til det. Jeg kan godt lide at være hos borgerne på deres præmisser. At snakke med de gamle, ordne et sår, dispensere medicin. Skabe noget tillid, få en god snak og et godt grin. Alt det nære, ikke?”

Han slår flere gange fast, at det var hans ansvar den formiddag. Det ansvar forsøger han på ingen måde at løbe fra:

”For jeg burde have været klogere. Det skal jeg bare være. Det er jo blevet indskærpet, at man skal sætte sig uforstyrret, når man doserer og ikke koncentrere sig om andet – særligt ved risikolægemidler.”

Han pointerer dog, at det kan være lettere sagt end gjort i private hjem, hvor der kan være et utal af forstyrrende faktorer og kald på telefonen.

Den pårørende, der opdagede fejlen, klagede til Styrelsen for Patientklager. I juni 2023 udtalte Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kritik med skærpelse, og Klaus står derfor med navns nævnelse i den såkaldte gabestok, hvor nævnets afgørelser bliver gjort offentligt tilgængelige i to år.

Vikarvagter annulleret

Klaus var udsendt af vikarbureauet Powercare, og de blev straks informeret om den fejl, der var sket. Men kort før jul i 2023, næsten halvandet år efter hændelsen, blev hans vagter annulleret uden forklaring.

Da han ringede for at opklare hvorfor, lød svaret, at de var blevet opmærksomme på Disciplinærnævnets udtalelse og af principielle årsager ikke længere kunne bruge ham.

”Det er forfærdeligt for den stakkels borger, og jeg forstår godt, at den pårørende klagede. Jeg er frygtelig ked af, at det skete. Men jeg synes også, at det er barskt, at én fejl på den måde udligner en hel sygeplejekarriere uden anmærkninger,” siger han og fortsætter:

”For det er jo noget, som risikerer at ske i et sundhedsvæsen, hvor der er mange krav og meget få ressourcer. Når man får sådan en køreliste stukket i hånden, så er det ofte et spørgsmål om at sætte den ene fod foran den anden og komme afsted. Det er jo ikke sådan, at der er sat ekstra tid af til de borgere, der får et risikosituationslægemiddel.”

Siden fejlen har Klaus forsøgt at lægge sagen fra sig og undgå at blive konfronteret med den. Forsøgt at fortælle sig selv, at alle mennesker begår fejl.

Der gik næsten to måneder, fra Sygeplejersken rakte ud til Klaus, før han svarede. Han har ikke søgt rådgivning hos Dansk Sygeplejeråd, og han har hverken fortalt familie eller venner om sagen. Hans kæreste blev først indviet, da opringningen om Disciplinærnævnets afgørelse kom i sommeren 2023.

”Så på bagkant kan jeg jo godt se, at jeg ikke har haft det godt med det her. Jeg har været ramt.”

*Klaus står kun frem med fornavn. Hans fulde identitet er redaktionen bekendt.
**Helle er et opdigtet navn. Hendes fulde identitet er redaktionen bekendt.