Lokale løsninger og røde klistermærker

Fejl med methotrexat er sket i mange forskellige kommuner, og når det sker, har de ansvaret for at udvikle løsninger tilpasset kommunens lokale forhold. Men de får ikke kendskab til, hvor ofte eller hvorfor fejlene sker i andre kommuner. Derfor griber hver kommune løsningerne på den samme type fejl forskelligt an.

F.eks. besluttede man i Rudersdal Kommune som konsekvens af Klaus’* fejl, at vikarer ikke længere må dosere medicin, og så har de indført medicinkørekort. I Thisted Kommune har de designet og printet røde advarselsklistermærker, som de selv klistrer på alle methotrexat-pakninger.

De indførte klistermærkerne, fordi en sygeplejerske i juni 2023 kom til at dosere methotrexat dagligt i stedet for ugentligt. Borgeren skulle have haft 5 mg på en uge, men nåede at få 45 mg på 9 dage, før fejlen blev opdaget af en anden sygeplejerske. Borgeren blev indlagt med svær forgiftning.

”Sygeplejersken havde det sådan, at ”hvis det her kan ske for mig, så kan det ske for alle”. Hun var erfaren og meget kompetent, så det blev hurtigt en bekymring for os alle sammen, at det her kan ske,” fortæller Betina Femhøj, der er teamleder i Thisted Kommunes hjemmesygepleje.

Løsning for egen regning

Medarbejdere i Aarhus Kommune har selv måttet anmode om – og betale for – en ændring til kommunens dokumentationssystem, CURA, så det nu er muligt at tilføje røde advarselsikoner på bestemte lægemidler i systemets medicinmodul.

”Det kom sig af, at vi over en årrække havde oplevet flere utilsigtede hændelser med methotrexat. Og nogle ganske alvorlige,” fortæller Lone Hørmann, der er teamkoordinator i Supporten i Sundhed & Omsorg i Aarhus Kommune og var med til at udforme ændringsforslaget til CURA.

De utilsigtede hændelser var både fejldoseringer og nærved-hændelser med methotrexat i perioden 2020-2022 og skete bl.a., når sygeplejersker skulle overføre ordinationer fra FMK til den lokale ordinationsoversigt i CURA. Når sygeplejerskerne skulle tilføje ekstra informationer, blev ordinationerne i nogle tilfælde ved en fejl ændret fra en ugentlig ordination til en daglig.

Ønsker teknisk bremse

Den slags fejl er også velkendt i Thisted Kommune, fortæller Betina Femhøj og Rebekka Jørgensen, der er kommunens praksisnære udviklingskonsulent.

”Retningslinjen siger, at man selv har ansvaret for at tjekke, at ordinationerne stemmer overens, før man trykker ’godkend’. Men vi kunne godt ønske os, at der fandtes en funktion, så det slet ikke var teknisk muligt at gå videre i systemet, hvis der er uoverensstemmelser. En slags teknisk bremse,” siger Rebekka Jørgensen.

Lidt ligesom når man på de fleste hjemmesider skal indtaste sin e-mail to gange. Hvis de ikke stemmer overens, får man ikke lov at gå videre. Men den funktion findes ikke i dokumentationssystemerne i dag.

Bør initieres oppefra

At det nu er muligt at tilføje advarselsikoner til udvalgte præparater i den nye version af CURA, hjælper dog kun de 36 kommuner, der bruger systemet. Funktionen findes ikke i dokumentationssystemet Nexus, som bruges i 61 kommuner. Det oplyser presseafdelingen i KMD, der står bag Nexus.

Lone Hørmann er glad for, at funktionen i CURA nu er en realitet. Til gengæld er hun ærgerlig over, at idéen skulle komme fra Aarhus Kommune selv.

”Optimalt set burde sådan en funktion være indbygget i systemerne fra starten, eller som minimum være initieret af enten udbyderne eller en myndighed længere oppe.”

Lone Hørmann ved godt, at der er gjort mange tiltag for at gøre opmærksom på farerne ved methotrexat, men hun mener også, at en del af dem måske nok virker forebyggende på papiret, men ikke har den ønskede effekt i praksis. Hun henviser til bl.a. undervisningsmateriale, elektroniske OBS-meddelelser eller postkort udleveret på apotekerne:

”Jeg er selv sygeplejerske, og jeg er slet ikke i tvivl om, at man tager godt imod de her ting. Men min erfaring er bare, at man kigger på sådan et stykke papir, og så ryger det i tasken for senere at ryge i skraldespanden. Det fortaber sig ganske enkelt i en travl hverdag.”

Generelt oplever Lone Hørmann det som utrygt, at kommunerne står med hele ansvaret for et problem, der er voldsomt komplekst og risikabelt.

”Det er jo let at bede os om at finde lokale løsninger, men hvad er det helt præcist? Er det på kommuneniveau, eller må man selv finde løsninger i de enkelte plejeenheder? Hvordan styrer vi det, og hvad er det egentligt, der forventes, når Styrelsen for Patientsikkerhed siger lokale retningslinjer og arbejdsgange?” spørger hun.

Nationalt blik på løsning

Overlæge på Reumatologisk Afdeling, Regionshospital Nordjylland, Claus Rasmussen, har siden 1996 interesseret sig for fejl med methotrexat. Han har flere gange udtalt sig i medierne og henvendt sig til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) med sin bekymring. Ifølge ham er der særligt ét problem med den lokale løsningsmodel.

”Der er 98 forskellige danske kommuner og mange flere plejeenheder. Hver gang der er en sag, så finder de på et eller andet lokalt tiltag, som jo kun virker indtil der kommer en vikar eller nyansat, som ikke kender til præcis dén praksis. Og fælles for de fleste kommuner er en enormt stor personaleudskiftning,” pointerer han.

Derudover kender de enkelte kommuner ikke til de fejl, der sker i andre kommuner. Ingen af de kommuner, Sygeplejersken har talt med, har været bekendt med forgiftningssager uden for deres kommunegrænse. De kan altså ikke handle på tværs af erfaringer.

”Man føler sig så skyldig. Det gør den som begår fejlen, men det gør man sandelig også som leder. Hvorfor er det lige mig, mit distrikt og min kommune, der ikke kan finde ud af det her?” siger Hanne Brandorf, der er distriktsleder i Rudersdal Kommune, hvor Klaus* begik sin fejl som vikar. Hun fortsætter:

”Fordi Klaus var vikar, valgte vi bl.a. som lokal løsning, at vikarer ikke må dosere medicin længere. Men når man pludselig ved, at det samme sker i flere andre kommuner, så tænker jeg, at vi da skal have løftet det her op i et højere luftlag. Hvordan kan man se på løsninger med et mere nationalt blik?”

Ansvaret skubbes til kommuner

I starten af 2019 gennemførte overlæge Claus Rasmussen sammen med en række aktører i Region Nordjylland en stor end to end-test af methotrexat-ordinationer på tværs af sektorernes forskellige tekniske løsninger.

Testen skulle identificere konkrete udfordringer, der kunne føre til fejldoseringer og opsamle forslag til ændringer i systemet eller forebyggende tiltag. Resultaterne sendte Claus Rasmussen direkte til STPS, men han fik aldrig svar.

Testgruppen foreslog bl.a., at man indførte en markering af risikolægemidler i kommunernes dokumentationssystemer – altså den løsning, som Aarhus Kommune selv har måttet foreslå og betale for mere end fire år senere.

”Myndighederne har haft årtier til at rykke på det her område, og der er stadig ikke sket noget. I stedet skubbes ansvaret tilbage på kommunerne og de enkelte medarbejdere, selvom det efterhånden må stå klart for enhver, at med de vilkår, som hjemmeplejerne kører under, så er det ikke muligt,” siger Claus Rasmussen.

Styrelsen kan foreslå ændringer

Enhedschef i Tilsyn og Rådgivning Vest under STPS, Charlotte Hjort, forklarer, at styrelsen ikke må være normgivende. Kommunerne har selvstyre, og styrelsen kan derfor ikke blande sig i, hvordan kommunerne anvender deres dokumentationssystemer.

”Det er virkelig ikke fordi, vi er ligeglade. Men vi kan simpelthen ikke gå ind og sige til kommunerne, at de skal bruge f.eks. CURA på en bestemt måde eller tilkøbe et bestemt modul,” siger hun.

Men styrelsen må gerne komme med forslag til ændringer eller gøre opmærksom på problemer, oplyser Charlotte Hjort. Hun forklarer, at styrelsen enkelte gange har været i dialog med systemleverandørerne, når der har været problemer af betydning for patientsikkerheden. Men styrelsen har ikke deltaget i drøftelser med IT-leverandører om, at dokumentationssystemerne kan være med til at skærpe opmærksomheden på risikosituationslægemidler.

”Men jeg tænker, at der er nogle som er tættere på det her end os. Kommunernes Landsforening har f.eks. et stort samarbejde med de her udbydere. Og helt generelt er det sådan, at kommunerne har ansvaret for det her. De har fået stillet materiale til rådighed og har kendskab til problemstillingen.”

Styrelse: ”Vi har ikke løsningen”

Medicineringsfejl er fortsat den hyppigst rapporterede form for utilsigtede hændelse. I 2022 udgjorde medicineringsfejl godt 70 pct. af alle utilsigtede hændelser i kommunerne, viser tal fra Dansk Patientsikkerhedsdatabases årsberetning 2022.

Men når det kommer til medicinfejl, der involverer methotrexat, har STPS for nuværende udtømt alle muligheder.

”Jeg synes, det er vanskeligt at finde ud af, hvad det er for yderligere materiale, der skal til. Det handler jo om, at vi ligesom ikke kan gøre så meget mere. Jeg kan godt forstå, at man kan synes, det er underligt. Men vi har ikke løsningen. Hvis vi havde den, så ville vi prøve at forfølge det, det er klart,” siger Charlotte Hjort.

”Vi er helt enige i, at ét dødsfald pga. methotrexat er ét for mange. Hvis man virkelig skulle sætte hårdt mod hårdt, skulle man sige, at behandling med methotrexat kun må foregå på sygehusene. Så kunne man måske forhindre problemstillingen i kommunerne. Men hvad så med blodfortyndende medicin og insulin, hvor fejlhåndtering også kan give dødsfald? Vi har ikke en entydig løsning på problematikken, men må opfordre alle involverede med ansvar for medicinhåndteringen til at have fokus på problemstillingen.”

Systemrisiko

Claus Rasmussen kalder fejl med overdosering af methotrexat en systemrisiko, der kan og skal løses på tværs af stat, regioner og kommuner - ikke af de enkelte medarbejdere eller plejeenheder:

”Nogen må forholde sig til de dybereliggende årsager, for fejlene fortsætter jo. Og hver gang er der en sygeplejerske eller SOSU-assistent, der bliver indklaget, hentet af den blå bil og i værste fald tiltalt for uagtsomt manddrab eller hængt ud offentligt. Det er simpelthen så tragisk for alle dem, det går udover – i særdeleshed for de patienter, der fortsat bliver forgiftet eller dør,” siger han og fortsætter:

”Styrelsen for Patientsikkerhed burde for længst have orienteret deres ministerium, hvis de ikke mente, de kunne løse opgaven. Det handler jo om patienternes sikkerhed, så hvis ikke de går ind i det, hvem gør så?”

*Klaus står kun frem med fornavn. Hans fulde identitet er redaktionen bekendt.