"Indsatserne virker jo ikke"

”Det er forfærdeligt, at det bare får lov at fortsætte. Jeg har så ondt af dem, der er kommet efter mig. Der er bare ikke andre, der skal udsættes for det her,” siger Helle*.

I 2021 blev hun dømt for uagtsomt manddrab. Hun var sigtet for at have forvoldt en 89-årig kvindes død, fordi hun ved en fejl kom til at dosere methotrexat dagligt i stedet for ugentligt, da hun som hjemmesygeplejerske var på besøg i kvindens hjem i efteråret 2017.

Fejlen skyldtes bl.a., at hendes kollega havde lavet fejl i medicinskemaet. Men selv om der var flere personer involveret i fejlen, stod Helle alene med ansvaret og blev sigtet og dømt som den eneste.

Hun har tidligere fortalt sin historie til fagbladet Sygeplejersken, og ligesom Klaus** havde hun en lang og pletfri karriere som hjemmesygeplejerske bag sig før fejlen.

Tilsyn viser fortsat problemer

Sideløbende med Helles sag fik medierne kendskab til en række lignende sager. Det betød, at methotrexatforgiftninger fik stor medieomtale i tiden omkring 2018. Flere patientforeninger og eksperter råbte op og selv den daværende sundhedsminister, Ellen Trane Nørby (V), blev involveret.

STPS gennemførte ad to omgange en række særlige methotrexat-tilsyn på bl.a. plejehjem i hhv. 2019 og i 2020-2021. Tilsynene viste bl.a., at en del personale, der administrerede methotrexat og efterfølgende observerede patienterne, ikke vidste, hvilke tegn på overdosering de skulle være opmærksomme på. Ved 26 pct. af tilsynene var der mangler i behandlingsstedernes instruks for håndtering af methotrexat, og det stod værre til i 2020-2021 end ved tilsynene i 2019.

I 2019 fandt STPS større problemer af betydning for patientsikkerheden i 3 pct. af plejeenhederne. I 2020-2021 gjaldt det 13 pct.

Konklusionen på erfaringsopsamlingen var i 2022, at der fortsat er behov for fokus på arbejdsgange for håndtering af methotrexat, helt fra ordination og administration til opfølgning og efterfølgende observationer.

Det åbenlyse svar

Siden da har STPS i september 2023 udsendt en påmindelse om faren ved overdosering med methotrexat i en såkaldt ’Klog på UTH’, der er et nyhedsbrev med cases inspireret af utilsigtede hændelser.

Men der er ikke umiddelbart nye indsatser på vej, og ingen kan svare på, om de tidligere skrivelser og informationsmaterialet har virket, for det er aldrig blevet undersøgt.

”Vi prøver at få viden ud på alle mulige måder, men det er jo svært at måle på, om det har haft en effekt,” siger Camilla Rønnov Molin, der er sektionsleder i Læring og Kommunikation i STPS og fortsætter:

”Vi ved ikke, om antallet af fejl havde været højere, hvis vi ikke havde gjort noget. Vi kan jo ikke måle på, om der er nogle, som har ændret praksis på grund af vores materiale. Det kan vi kun gisne om.”

Det er overlæge i reumatologi ved Regionshospital Nordjylland, Claus Rasmussen, dog uenig i.

”Det helt åbenlyse svar på, om indsatserne har virket, er jo, hvor mange der stadig bliver forgiftet og dør,” siger han.

Men i dag findes der ingen samlet opgørelse over, hvor mange forgiftninger og dødsfald methotrexat er årsag til. Det registreres ikke specifikt i Dødsårsagsregistret, og mens nogle sager indberettes som UTH’er, lander andre i patientklagesystemet eller hos Patienterstatningen. Derfor har Claus Rasmussen flere gange gjort STPS opmærksom på, at omfanget på landsplan bør kortlægges:

”Når medierne med års mellemrum tager methotrexat-problematikken op, gentager Styrelsen for Patientsikkerhed de samme advarsler og indsatser, vi har set gennem alle årene. Men de virker jo ikke, og det ville man vide, hvis man havde undersøgt, om de havde gjort nogen målbar forskel. De lærer ikke af deres fejl.”

Ingen har set på data

Der er faktisk nogen, der tidligere har opfordret til netop det. Overlæge Kim Dalhoff , der var med til at etablere Giftlinjen, var i 2014 medforfatter på en videnskabelig artikel om medicinfejl med methotrexat i perioden 1999-2011.

Her forsøgte forskergruppen at få et overblik over antallet og typer af medicinfejl med methotrexat. De samlede data ind fra fire forskellige databaser: Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Giftlinjen, Styrelsen for Patientklager og Patienterstatningen.

Resultaterne viste, at de fleste fejl, der førte til alvorlig skade eller død, var overdosering, når lægemidlet ved en fejl blev givet dagligt i stedet for ugentligt.

På baggrund af forskergruppens data udsendte Sundhedsstyrelsen i 2012 en advarsel om risikoen ved methotrexat. Forskergruppen opfordrede i deres senere artikel til, at studiet blev gentaget på et senere tidspunkt med nyere data for at vurdere, om advarslen havde haft nogen effekt.

”Men der er, så vidt jeg ved, ingen, der har set på de samlede data fra de forskellige databaser siden vores studie,” siger Kim Dalhoff.

Altid en prioritering

Enhedschef for Tilsyn og Rådgivning Vest under STPS, Charlotte Hjorth, oplyser, at styrelsen i 2018-2019 forsøgte at undersøge, hvor mange der døde af methotrexatforgiftning. Styrelsen trak data fra dødsårsagsregistret og fandt syv dødsfald i en periode på 20 måneder, der med sikkerhed skyldtes forgiftning med methotrexat. Der er ikke siden lavet en lignende undersøgelse.

”Vi vurderer i perioder, om vi skal tage noget bestemt op. Det kan sagtens være, at vi igen kommer til at fokusere på methotrexat, men det er altid en prioritering, fordi der er mange patientsikkerhedsmæssige problemer i systemet. Vi har tidligere lavet informationsmateriale og gået tilsyn på methotrexat og risikosituationslægemidler generelt, og der laver vi jo erfaringsopsamlinger for hver tilsynsrække,” siger Charlotte Hjort og fortsætter:

”Men det kræver, at det bliver læst, og at man implementerer det ude i kommunerne. Det er dem, der har ansvaret for det her og skal sørge for, at de rette kompetencer er til stede.”

PTSD, skam og ensomhed

Helle, som blev dømt for uagtsomt manddrab, undgik fængselsstraf, men blev idømt en bøde som kulmination på det juridiske efterspil, der kom til at vare næsten fire år. Dommen stod på hendes straffeattest i to år og blev derefter slettet i efteråret 2023.

”Så det tog seks år, men nu er jeg fri af sagen. Og så alligevel ikke, for de psykiske eftervirkninger kommer man sig aldrig over,” siger hun.

Undervejs i sagsforløbet fik Helle konstateret PTSD. Efter fejlen blev hun angst for sygeplejen. Hun stolede ikke længere på sin egen eller sine kollegers dømmekraft, var i konstant alarmberedskab og frasagde sig al patientkontakt.

De få steder, hun efterfølgende søgte arbejde, ville ikke have hende ansat pga. dommen. Hun arbejdede en overgang i en hjemmesygeplejes callcenter, men i dag har hun forladt faget helt og er ved at søge førtidspension. Hun kender alt til at pege pilen indad og tage skylden på sig, og ønsker derfor stadig at være anonym.

”Man er så enormt bange for at stille sig frem og blive peget fingre ad. Og med rette. For du står med ansvaret alene, når fælden klapper. Du begik en fejl. Du er skyld i, at nogen døde eller kom til skade. Du får en dom. Det er så sindssygt skamfuldt og ensomt,” siger hun.

Derfor gør det Helle enormt ondt at høre, at fejlene fortsat sker, og at der ikke gøres mere for at bremse dem.

”Jeg kan ikke forstå, at det bare får lov til at fortsætte. Med tanke på hvad de her fejl koster både patienter og personale, så synes jeg, at både ledelser, myndigheder og lægemiddelindustrien skylder at tage et større ansvar for, at det her område bliver taget alvorligt og undersøgt til bunds,” siger hun.

*Helle er et opdigtet navn. Hendes fulde identitet er redaktionen bekendt.
**Klaus står kun frem med fornavn. Hans fulde identitet er redaktionen bekendt.