Journalopslag: Er du i tvivl, skal du søge afklaring

Har du undladt at foretage et journalopslag, fordi du var i tvivl om, du måtte foretage det, er du ikke alene.

Det viste en hurtig rundspørge blandt de flere end 400 sygeplejersker, der deltog i medlemsmødet ’Journalopslag – hvad må man egentlig som sygeplejerske?’ mandag den 3. november.  

Knapt hver tredje svarede ja til, at de havde undladt et journalopslag pga. tvivl, og det er bekymrende, sagde forkvinde for Dansk Sygeplejeråd Dorthe Boe Danbjørg, da hun indledte det digitale medlemsmøde:

”Det kan have konsekvenser for patienterne, hvis vi som sygeplejersker, af frygt for repressalier, lader være med at indhente de oplysninger, vi skal bruge i vores arbejde. Det skal vi have gjort noget ved, og det prøver vi bl.a. at gøre i dag med dette medlemsmøde.”

Fire tommelfingerregler  

I forsøget på at gøre de mange fremmødte sygeplejersker klogere på, hvad de må og ikke må i forhold til opslag i journaler og andre it-systemer, havde DSR inviteret to eksperter til at gennemgå lovgivning og praksis på området, nemlig Birgitte Drewes, jurist og vicedirektør i Styrelsen for Patientsikkerhed samt Jeanette Finderup, klinisk sygeplejespecialist og lektor, Nyresygdomme, Aarhus Universitetshospital, der deltog qua sin rolle som formand for DASYS’ - Dansk Sygeplejeselskab – Dokumentationsråd.  

Birgitte Drewes indledte sin gennemgang af juraen bag journalføring og -opslag ved at fastslå, at patientjournaler først og fremmest skal sikre de nødvendige oplysninger for god og sikker patientbehandling, gøre det let at sætte sig ind i patientens forhold og behandling og være overskuelig og lettilgængelig.

Dernæst præsenterede hun fire tommelfingerregler til journalføring:  

1) Skriv det nødvendige.  
2) Skriv, så det kan forstås.  
3) Skriv, så det giver overblik.  
4) Skriv til tiden.  

Ved journalopslag kan sygeplejersker blive usikre i forhold til GDPR-reglerne. Men det er der ingen grund til, for overholder man reglerne i Sundhedsloven i forhold til journalopslag, overholder man også GDPR-reglerne, sagde Birgitte Drewes.

Nyfigenhed duer ikke 

Ifølge Birgitte Drewes kan sygeplejerskens behov for at slå op i journaler og andre it-systemer som f.eks. sundhed.dk skyldes flere årsager, f.eks.:

1) Man har patienten i aktuel behandling.  
2) Man skal evaluere egen indsats (BEMÆRK: Her er opslag kun tilladt i arbejdspladsens eget it-system).  
3) Det er nødvendigt i forhold til ens arbejde med kvalitetssikring eller -udvikling. Her skal man være opmærksom på, at bestemte betingelser i Sundhedsloven er opfyldt.

Der findes naturligvis flere årsager, og alle rummer nuancer og præciseringer, som Birgitte Drewes gennemgik over en række PP-slides ved medlemsmødet, der blev optaget og ligger i sin fulde længde her.

Hun havde dog også tre helt klare bud på, hvornår et opslag altid er uberettiget. Det er det, hvis det skyldes: 

1) Nyfigenhed  
2) Sladder   
3) Egne private forhold

”Det er altså no go. Så vil opslaget altid være uberettiget,” sagde hun og henviste desuden til Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside, hvor man kan læse mere om regler for opslag i patientjournaler her.

Fagligt skøn vigtigt 

Dernæst blev det Jeanette Finderups tur til at fortælle om, hvorfor journalføring og -opslag er så vigtigt et arbejdsredskab for sygeplejersker og ikke mindst, hvordan de bruger journaler og andre IT-systemer korrekt.  

”Når vi journalfører, sikrer vi, at de kolleger, der kommer efter os, kan give den bedst mulige pleje og behandling. Og det gælder både sygeplejersken i næste vagt, i næste kontrol, i en anden afdeling, på et andet hospital og i en anden sektor,” sagde hun bl.a. 

Med udgangspunkt i 'Vejledning om sygeplejefaglig journalføring’ fremhævede Jeanette Finderup også, at sygeplejersker som udgangspunkt skal journalføre inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder samt, at sygeplejerskens faglige skøn er vigtigt ved opslag i patientjournaler.

Hun foreslog fire spørgsmål, sygeplejersker kan stille sig før et opslag, hvis det faglige skøn skal kvalificeres:

1) Har jeg en aktuel pleje- og behandlingsrelation til patienten?  
2) Er opslaget nødvendigt for, at jeg kan udføre mit arbejde?  
3) Kan jeg fagligt forklare mit opslag? 
4) Ville min kollega have slået op?

Tillid og faglig integritet

Jeanette Finderup fastslog også, at journalopslag som udgangspunkt ikke handler om teknik, men om tillid og faglig integritet. Derudover har ledelsen også en stor rolle i at sikre tilstrækkelig oplæring af personalet i behandlingsstedets journalsystem, samt at personalet har den tilstrækkelige tid til journalføring, da den er en del af plejen og behandlingen, påpegede hun:

”Journalen er et arbejdsredskab til at skabe sammenhæng, sikkerhed og kvalitet i sygeplejen – og vores måde at bruge den på, afspejler vores faglighed,” sagde Jeanette Finderup, hvis PP-præsentation også kan tilgås sammen med optagelsen af medlemsmødet her.   

Notér, hvis ikke behandling

Der var pga. det komplekse område og store fremmøde ikke mulighed for at stille spørgsmål under medlemsmødet. Men Dansk Sygeplejeråd havde inden mødet efterlyst og modtaget mange spørgsmål fra vedrørende opslag i patientjournaler, som var blevet arrangeret i emner og blev gennemgået på medlemsmødet.  

Et gik f.eks. på, hvad reglerne er for opslag, hvis man arbejder med journalaudits og andre former for kvalitetsarbejde, men ikke selv har patienterne i behandling. Her skal man som udgangspunkt følge Sundhedslovens kriterier for kvalitetsarbejde, og det er arbejdsgiverens ansvar at tilrettelægge arbejdet, så det kan ske inden for rammerne af sundhedsloven, pointerede Birgitte Drewes:  

”Ledelsen skal kunne stå på mål for, hvordan arbejdet foregår, og at det er af vigtig samfundsmæssig betydning. Og husk altid; er du inde i journalen af andre årsager end aktuel behandling, så er det vigtigt at notere hvorfor.”

Jeanette Finderup tilføjede:  

”Hvis du f.eks. er i journalen, fordi du arbejder med UTH eller kvalitetssikring, er det så vigtigt at notere det med det samme – man kan ikke huske hvorfor senere.” 

Tvivl skal altid afklares

Et andet spørgsmål gik på, hvornår visiterende sygeplejersker må foretage journalopslag, lige som en del var i tvivl om, hvornår man må slå op i journaler fra andre afdelinger og behandlingssteder. 

Svarene på ovenstående og flere andre spørgsmål er ikke entydige, hvilket også understreger behovet for klare lokale retningslinjer på området, lød budskabet. Du kan desuden høre svarene på nogle af spørgsmålene i sin fulde længde ved at tilgå optagelsen af det virtuelle møde her.  

Og er du stadig i tvivl om, du må slå op i en patients journal eller ej, er det dit ansvar at søge afklaring – enten hos en kollega, ledelsen, sin tillidsrepræsentant eller Dansk Sygeplejeråd fastslog Dorthe Boe Danbjørg.  

”Som udgangspunkt må man jo slå op i en patientjournal eller andre it-systemer, hvis det er sygeplejefagligt relevant for ens arbejde. Men jeres ledelse og arbejdsgiver har ansvar for at sikre, at I ved, hvordan I må og skal bruge de IT-systemer, I får stillet til rådighed.”