Sygeplejeetiske dilemmaer og holdninger 

En sygeplejerske har henvendt sig til Sygeplejeetisk Råd med følgende problemstilling;

Er der en grænse for, hvad sygeplejersken kan forventes at udføre for patienten, når det kommer til personlig pleje?

I min afdeling har vi patienter, der er indlagt i uger til måneder. De er ofte hjerneskadede og er vegetative eller minimalt bevidste, så de kan ikke svare for sig eller ytre ønsker til personlig omsorg og hygiejne.

Jeg ser det som en sygeplejefaglig opgave at opretholde deres hygiejne og værdighed ved at tage dem i bad, påføre deodorant, frisere deres hår, barbere skæg hvis de har det, klippe negle, smøre dem med creme og give dem rent tøj på. Afdelingen har ikke trimmere, kun barberskrabere.

Men hvor meget kan patienten og de pårørende egentlig forvente sig af sygeplejersken? Er der en grænse et sted mellem sygepleje, forfængelighed og værdighed?

Ofte er det de pårørende, der kommer med ønsker. Indenfor det sidste år har jeg stået i 4 dilemmaer, der var på grænsen af, hvad jeg synes, soignering og hygiejne omfatter.

1. Kvindelig patient i tresserne. Manden havde et ønske om, at vi klippede hendes næsehår.
   Vi sagde, han gerne måtte trimme det, men nej nej, det gjorde hun altid selv og han ville gerne have, vi klippede det.
   En kollega påpegede, at når man trimmer næsehår, har det den afledte effekt, at næsen løber, fordi man fjerner det naturlige dråbefang.
   Patienten var ude af stand til selv at tørre sin næse.
   Er det sygeplejerskens opgave at trimme næsehår?
   
   
2. Mandlig patient i trediverne. Kæresten syntes, han var blevet langhåret og spurgte sygeplejersken, om hun ikke kunne trimme det ned til 6 mm, som han plejede derhjemme.
   Sygeplejersken ville gerne hjælpe kæresten med et håndklæde, så hun kunne trimme ham eller formidle kontakt til en udkørende frisør.
   Kæresten var vedholdende og anmodede igen om, at personalet trimmede patientens hår hver 2. uge, som derhjemme.
   
   
3. Mandlig patient i tresserne. Han var inkontinent og var blebruger. Hustru og søn gjorde opmærksom på, at han plejede at intimbarbere sig helt glat og ønskede at personalet gjorde dette, helst hver dag.
   De var meget insisterende og det blev gjort i en periode, men patienten fik hudproblemer, først knopper, senere svamp og dermatit. Barberingen blev sat på pause og de pårørende kunne gå med til, det kun blev gjort et par gange om ugen. Hudproblemerne fortsatte og sygeplejersken endte med at sige til familien, at af faglige grunde ville det ikke længere blive gjort. Pårørendesamarbejdet blev meget dårligt derefter, men det er ikke væsentligt i denne sammenhæng.
   Er det sygeplejerskens opgave at intimbarbere sin patient?
   Er der forskel på en 23-årig og en 67-årig?
   
   
4. Mandlig patient i tyverne. Storebroren oplyste, at patienten plejede at helkropsbarbere sig under bruseren en gang om ugen. Han fik besked om, at det havde afdelingen ikke ressourcer til gøre.
   Burde sygeplejersken have påtaget sig opgaven?

Dilemmaerne har affødt mange snakke i afdelingen, for er der egentlig en grænse for, hvad sygeplejersken bør gøre?

Hvordan skal sygeplejersken desuden forholde sig til f.eks.: Selvbruner, neglelak (kontraindiceret pga. SAT-måler), sætning af hår med diverse produkter, hårkur, make-up, skjorte og slips, filler i læberne og botox, kontaktlinser, plukke øjenbryn og tandtråd?

Sygeplejeetisk Råds svar til sygeplejersken:
Mange tak for din henvendelse til os.

Vi har drøftet dilemmaet på et møde i Sygeplejeetisk råd. Rådet har gennemgået spørgsmålene og dilemmaerne samlet ud fra rådets refleksionsmodel ”Etisk refleksion i sygeplejen”.

Kigger man samlet på de beskrevne situationer, er der flere etiske dilemmaer i spil. 

Som altid når der er tale om et etisk dilemma, er der ikke et enkelt rigtigt svar.

Rådet er enige om, at etiske dilemmaer altid må forstås og belyses i lyset af den individuelle patients behov for sygepleje. Men samtidig må de pårørende, sygeplejerskerne samt konteksten for sygeplejen også medtænkes. Det må derfor skønnes i hver enkelt situation, hvad der er rigtig og vigtigt for den enkelte patient i forhold til hårfjerning, i lyset af den kontekst sygeplejen udspiller sig i. På nogle afdelinger, fx en kirurgisk afdeling, er hårfjerning forskellige steder på kroppen en rutine sygeplejehandling, hvorimod det i andre kontekster ikke vil være det.

Helt grundlæggende kan det diskuteres, hvad sygeplejersker skal, bør og/eller kan gøre i forhold til hårfjerning. Der opstår derfor et etisk dilemma, da der er forskellige værdier i spil:

• For hvad vejer tungest - patientens, de pårørendes eller sygeplejerskens opretholdelse af integritet? 
• Hvor vigtig har hårfjerning tidligere været for patienten?
• Har hårfjerningen afgørende værdi i forhold til opretholdelse af patientens identitet, integritet og værdighed kontra andre værdier som blufærdighed, som patienten eller de pårørende måske ikke har overvejet i forhold til at det er en sygeplejerske og ikke patienten selv, der fjerner hår?

Derudover kan der også opstå en loyalitetskonflikt: 

• Skal sygeplejersken være loyal overfor og/eller solidarisk med patienten og de pårørende eller kollegaer som evt. ikke ønsker at varetage fx intimbarbering eller andet?

Det kan desuden diskuteres, om sygeplejerskers egne grænser kan overskrides i forhold til intimbarbering af en patient. Sygeplejersker har forskellige grænser og kompetencer i forhold til hårfjerning, som også bør respekteres.

Der ligger også et dilemma i forhold til om udførelsen af hårfjerningen vil betyde, at der fratages tid til andre sygeplejefaglige handlinger, herunder både hos patienten selv men også hos andre patienter.

 Dermed kan der opstå en værdikonflikt mellem hvilke behov, der er vigtigst hos både patienten selv og andre patienter. Sygeplejersker har ansvar for den enkelte patient, men der er også et ansvar over for, at andre patienters behov tilgodeses, så alle har lige adgang til sygepleje.

Et af målene for sygepleje er opretholdelse af sundhed. Her kan det diskuteres, om hårfjerning er med til at opnå dette mål eller kan det i nogle tilfælde faktisk modarbejde dette mål ved fx øget risiko for infektioner eller hudirritationer ved barbering? En af sygeplejens grundværdier er ansvar, som handler om at sikre patientsikkerhed og kvalitet i den praksis, som sygeplejersker udøver. Spørgsmålet er derfor, om det professionelle ansvar tilgodeses, når der udføres hårfjerning, som ikke er sundhedsmæssigt nødvendigt.

Generelt rejser henvendelsen vigtige spørgsmål i forhold til sygeplejefagligheden.

Hvad hører til i sygeplejeprofessionen og hvornår kan man sige, at det skal uddelegeres til andre fag (f.eks. kosmetolog, frisør mm).  Det er vanskeligt at komme med et endegyldigt svar. Derfor vil vi anbefale, at I på afdelingen drøfter dette ud fra den etiske refleksionsmodel.
Du er også velkommen til at deltage i en online etisk refleksion med medlemmer fra Sygeplejeetisk råd.

På vegne af Sygeplejeetisk Råd
Trine Lykkegaard Sønderkær og Kirstine Rosendal

(Læs Sygeplejeetisk Råds overvejelser og svar her)

To sygeplejestuderende har spurgt ind til teksten i De Sygeplejeetiske Retningslinier nr. 2.1.: "Sygeplejersker skal medvirke til at lindre lidelse og bistå til en værdig død."

Deres opgave handler om sygepleje til døende børn, og de vil gerne vide, hvordan Sygeplejeetisk Råd definerer begrebet 'en værdig død'?

Sygeplejeetisk Råds svar til de to sygeplejestuderende;

Vi har ingen steder kunne finde en klar definition på en værdig død.

Det er dog tydeligt, at flere forbinder begrebet værdighed med selvkontrol/autonomi. Dette fremgår blandt andet af Landsforeningen for aktiv dødshjælp: "En værdig død", som på deres hjemmeside skriver om det at miste "enhver form for selv- og medbestemmelse".

Det drejer sig om at klargøre og handle i overensstemmelse med den døendes kulturelle, religiøse og personlige værdier i synet på døden. Det er betydningsfuldt for de pårørende, at den døendes og familiens værdier og normer respekteres.

Det er Sygeplejeetisk Råds opfattelse, at begrebet en værdig død er dækkende i forhold til det værdighedskrav den døende patient har krav på og som udtrykker den respekt, som pårørende, sundhedspersonale og øvrige bør vise den døende. Respekten skal udvises uanset alder, evne og omstændigheder.

Vi vil dog gerne anføre, at det udvalgte afsnit af punkt 2.1 i retningslinjerne: "Sygeplejersken skal medvirke til at lindre lidelse og bistå til en værdig død" skal ses i sammenhæng med resten af punkt 2.1 og med forpligtigelsen til at varetage patientens tarv (se retningslinje 2.6 og 2.8).

Det er SER's opfattelse, at alle mennesker har krav på værdighed, uanset evne til at være selv- eller medbestemmende. I en tid hvor autonomi er en fremherskende samfundsmæssig værdi, kan man frygte, at uafhængighed sidestilles med værdighed. Man kan også læse om disse overvejelser i Det Etiske Råds publikation: "Eutanasi – lovliggørelse af drab på begæring" fra 2003. I afsnit 1.3 behandler Det Etiske Råd begrebet værdighed ud fra afklaring af begreberne "værdig" og "uværdig".

'En god død'

Vi har været glade for spørgsmålet, som også har givet os anledning til at overveje begrebet i forhold til "en god død", som er ved at vinde indpas også international i stedet for den værdige død.

Sygeplejerske, cand. scient. soc. Karen Marie Dalgaard har i sin ph.d.-afhandling "At leve med uhelbredelig sygdom" anvendt begrebet den gode død i stedet for en værdig død.

I bogen "Når familien træder til" (Hans Reitzels Forlag, 2004) har Karen Marie Dalgaard beskrevet begrebet den værdige død som ét af de forhold, der sammen med den fredfyldte død og den smukke død indgår i den gode død (s.153).

Ordet værdig er udledt af værdi, hvor den enes værdisæt kan være forskellig fra den andens. Den individuelle opfattelse af værdighedsbegrebet fordrer, at vi som sygeplejersker konkret i situationen overvejer, hvordan vi bedst kan bidrage til, at døden opleves som værdig af netop denne døende og de nære pårørende.

Det vigtige er derfor, at pleje og omsorg gives på en værdig måde, så man ikke krænker den enkeltes integritet og identitet.

Særligt vedrørende børns død

Når det handler om børn, der skal dø, har forældrene et helt specielt ansvar og en helt speciel rolle. Jo mindre barnet er, jo større er forældrenes ansvar og rolle.

Når døden er tæt på, drejer det sig om, at sikre barnet en værdig død gennem beskyttelse og omsorg.

Det er en vigtig faglig opgave for sygeplejersken at hjælpe forældrene til at blive klar på, hvad en værdig død er for deres barn.

• Hvem skal være til stede i den sidste tid?
• Hvor skal barnet dø?
• Hvad skal barnet have på efter døden er indtruffet?
• Hvad skal med i kisten - sutten, bamsen, tegninger fra søskende?
• Skal der være en højtidelighed efter døden er indtruffet?

Døden skal være den bedste, den kan blive. Vi skal være opmærksomme på, at barnet skal herfra, men andre skal leve videre.

At bidrage til en værdig død som sygeplejerske, er derudover at turde være til stede som både fagperson og menneske i en sorgfuld situation. At være autentisk og tillade sig selv at blive berørt uden at miste det faglige overblik.

Omsorg er at være sammen om sorgen.

En værdig død strækker sig over tid: den sidste tid inden døden indtræffer, selve døden og tiden umiddelbart efter.

Sygeplejeetisk Råd 

(Læs Sygeplejeetisk Råds overvejelser og svar her (2007))

En sygeplejerske stod i en situation, hvor hun havde lyst til at bryde sin tavshedspligt til politimyndigheden;

Hun indleder sit spørgsmål med følgende; Vi har selvfølgelig diskuteret sagen på afdelingen og søgt viden om problematikken i forskellige lovtekster. Det har været meget svært at "tyde" de lovmæssige paragrafer om, hvad der ville have været rigtigt og forkert. Derfor denne henvendelse til jer.

Sagen starter med, at jeg i mit job som operationssygeplejerske går med ned i skadestuen til et traumekald ud fra ren og skær interesse.

Det er yngre mand, der er bragt ind efter angiveligt at være påkørt af en bil på en parkeringsplads og selv være gået ind på en tankstation, hvorfra ambulance blev rekvireret.

Manden er russisk og taler ikke dansk og kun lidt engelsk. Manden skal ct-scannes og under denne, hvor kun anæstesisygeplejersken er til stede, fortæller manden, at han er blevet forsøgt påkørt for at slå ham ihjel eller skade ham, fordi han havde sagt nej til at være chauffør for nogle "kammerater", som han havde planlagt et bankrøveri sammen med.

Det var en 112-indlæggelse, og der var selvfølgelig politi med fra start. Men fordi manden skulle scannes, ville de komme den efterfølgende dag for videre opfølgning. Politiet ved ikke noget om røveriplanerne.

Den sygeplejerske, som pt. havde betroet sig til, fortalte, hvad han havde sagt og dermed opstod de splittede følelser i mig. Jeg følte, at det var meget forkert ikke at gå videre med min viden, fordi det potentielt kunne gå ud over andre uskyldige mennesker. Og samtidig ville det også være forkert at bryde min tavshedspligt.

Men mit spørgsmål er: Må jeg viderebringe sådan en oplysning til anden myndighed under hensyn til almen interesse. Hvornår må man egentlig bryde tavshedspligten? Hvad skal der til?

Hvis han nu havde fortalt, at de ville sprænge Hovedbanegården i luften, altså udøve terror, ville det så ikke have været min pligt at bringe min viden videre. Hvor går grænsen for hvad man må og hvad man skal?

Min største frygt var egentlig, at jeg næste dag skulle læse i avisen, at der var begået bankrøveri og at nogen sagesløse var kommet til skade. Det ville have været svært, hvis jeg måske sad inde med en viden som kunne have forhindret det.

Jeg vil lige sige, at jeg/vi valgte ikke at gøre noget. Altså, vi gav ingen andre udenfor afdelingen besked om det. Men var det rigtigt, og kunne vi have videregivet oplysninger inden for lovens rammer?

Sygeplejeetisk Råds svar til sygeplejersken;

Vi har drøftet dine spørgsmål vedrørende tavshedspligt ud fra den beskrevne situation.

Du spørger konkret til, om du må viderebringe en oplysning til anden myndighed under hensyn til almen interesse. Hvornår man må bryde tavshedspligten og hvad skal der til?

Som indforståede præmisser har vi taget afsæt i, at patienten ikke selv ønsker at anmelde påkørslen og ikke ønsker at angive sine kammeraters planlagte røveri. Det fremgår dog ikke af din skrivelse.

Du skriver, at I har søgt viden om problematikken i forskellige lovtekster, men har svært ved at "tyde", hvad der er rigtigt og forkert.

'Kan/skal'

Der er meget jura i dine generelle spørgsmål, og da vi i Sygeplejeetisk Råd ikke sidder inde med juridisk ekspertise, kan vi kun henvise til den lovgivning, som det også lyder til, at du selv har fundet på området - eksempelvis Sundhedslovens paragraffer om pligtudleveringsbestemmelser og værdispringsreglen.

I Kent Kristensens udlægning af værdispringsreglen skriver han følgende: "I forhold til politi og anklagemyndighed kan videregivelse af oplysninger være berettiget, når der er tale om efterforskning af alvorlig kriminalitet som manddrab, seksualforbrydelser og grovere vold, herunder vold mod børn. Mistanken om, at en patient har begået mindre grov kriminalitet, begrunder ikke en tilsidesættelse af tavshedspligten." (Sundhedsjura, Gads forlag, 4. udgave, 2011).

Vi har understreget kan for at tydeliggøre, at værdispringsreglen handler om sundhedspersoners ret til et videregive oplysninger uden patientens samtykke – men ikke pligt i juridisk henseende. Vi har således ikke anmelderpligt.

Etikkens 'bør'

Vi har ovenstående set på kan og skal, som måske ikke giver et entydigt svar, og vender os mod etikkens bør.

I den konkrete situation er der to modsætningsfyldte handlingsalternativer:

Bør man eller bør man ikke som sundhedspersonale uopfordret videregive oplysninger til politiet om et planlagt bankrøveri, som man har viden om fra en indlagt patient?

Ud fra en konsekvensetisk vurdering kan spørgsmålet om altid/aldrig at bryde tavshedspligten ikke besvares tydeligt og derfor ikke stå alene.

Ud fra en pligtetisk vurdering kan der være konflikt mellem forskellige hensyn og værdier.

I hensynet til patienten er det værdier som at bevare patientens tillid og fortrolighed overfor hensynet til andre end patienten (samfundsmæssigt perspektiv), hvor det kan være værdier som beskyttelse af andre, forpligtelse til at afværge kriminalitet og/eller ønske om ikke at være delagtig i ulovligheder.

Det beskrevne dilemma kan ses som et udtryk for spændingsfeltet mellem hjælpepligten på den ene side og pligten som lovlydig borger på den anden side.

Vi har haft glæde af at læse kapitel 6: "Skal læger anmelde patienterne til politiet?" fra bogen "Etiske spørgsmål i medicinen", FADL 2005.

Tilbage til selve situationen - hvor patienten fortæller sygeplejersken, at han er blevet forsøgt påkørt for at slå ham ihjel eller skade ham, fordi han…

Denne situation kan sættes til genstand for en drøftelse og kan måske lede frem til en fremtidig praksis, hvor sygeplejersken i situationen udtrykker sin bekymring og indleder en samtale med patienten, om patienten påtænker at tale med nogen om situationen? Om patienten har tænkt at anmelde påkørslen? Om hvorledes patienten ser på ... med videre.

Sygeplejersken udviser mod og omtanke ved at se situationen i et større perspektiv – for patienten, for "kammeraterne" og for de sagesløse, det vil kunne komme til at gå ud over. Er denne patient i fare, når han bliver udskrevet? Kan en lignende handling gentage sig?

Sygeplejerskens bevidsthed fagligt og etisk, hendes nærvær i situationen og samtale vil kunne være båret af ønsket om at medvirke til at beskytte manden og bevare liv jf. de sygeplejeetiske retningslinjer.

Vi mener, at det er yderst vigtigt, at professionelle drøfter og tager stilling til de faglige og etiske udfordringer, som opleves i hverdagen.

Vi håber, at vores overvejelser og henvisninger kan hjælpe dig/jer videre.

(Læs Sygeplejeetisk Råds overvejelser og svar her (2012))

Problemstilling:

Som sygeplejerske på et akut medicinsk afsnit sættes jeg ofte i et etisk dilemma: Patienter som er demente og/eller konfuse skal af hensyn til den videre diagnosticering og behandling aflevere en urinprøve.

Da de oftest ikke kan medvirke til dette, skal sygeplejersken efter lægelig ordination, kateterisere patienten. Da det ikke er muligt for patienten at forstå information, opfatter de kateteriseringen som et overgreb - patienten skriger, værger for sig og kæmper imod.

Vi skal som sygeplejersker beskytte patienten mod krænkende handlinger, men omvendt er der en lægelig indikation for, at prøven skal tages.

Hvad gør vi - skal vi fortsætte med disse overgreb eller...?

Sygeplejeetisk Råds svar:

Sygeplejeetisk Råd har drøftet din henvendelse omhandlende det etiske spørgsmål, som du fremsætter: Skal vi fortsætte med disse overgreb eller….? Ud fra dilemmaet: Vi skal som sygeplejersker beskytte patienten mod krænkende handlinger, men omvendt er der lægelig indikation for, at (urin)prøven skal tages.

Det etiske dilemma, der opstår i beskrivelsen, giver to valgmuligheder, som er hinandens modsætning: at følge lægens ordination ved at kateterisere patienten eller at beskytte patienten mod krænkende handlinger ved ikke at kateterisere.

Pligtetik og omsorgsetik

Da der er flere fagprofessionelle involveret, kan man se på de forskellige perspektiver på sagen.

Lægen har pligt (pligtetikken) til at behandle en patient med omhu og samvittighedsfuldhed, og det kommer til udtryk ved, at han vurderer at urinprøven er nødvendig for videre behandling mht. at gøre patienten rask.

Sygeplejersken har også pligt (pligtetikken) til at medvirke til en behandling, der fremmer patientens velvære, og samtidig har hun et ansvar for (omsorgsetikken) at beskytte patienten mod krænkende handlinger og værne om patientens integritet, værdighed, selvbestemmelse.

Sygeplejersken kan ikke være uenig i undersøgelsen, som lægen ordinerer, men dilemmaet opstår, når sygeplejersken stiller sig selv spørgsmålet, om patienten bør behandles under omstændigheder, som opleves som overgreb på patienten.

Sygeplejerskens etiske dilemma opstår i spændingsfeltet mellem solidaritet med patienten på den ene side, og loyalitet overfor lægen på den anden.

Når patienten siger fra nonverbalt

Principielt og juridisk kan det forsvares, at sygeplejersken ikke har noget valg, idet hun i kraft af sin profession skal følge lægens ordination. Alligevel åbner situationen mulighed for at undlade at følge lægens ordination, ved ud fra et etisk perspektiv at argumentere for, om patienten bør behandles, når denne værger sig højlydt mod at blive kateteriseret.

Alle patienter har ret til at sige fra til en foreslået behandlingsplan eller undersøgelse. Når patienten ikke verbalt kan sige fra, er det synligt i denne situation, at patienten nonverbalt siger fra, og sygeplejersken har ansvar for at beskytte patienten mod krænkende handlinger.

Etiske principper og værdier

For at undersøge, hvilke etiske principper og værdier, der skal være bærende i denne situation, er det relevant at afdække, hvilke konsekvenser det har for patienten at skulle kateteriseres for at aflevere en urinprøve, eller ikke at blive kateteriseret.

Som tidligere nævnt har lægen pligt til at behandle patientens sygdom med omhu og samvittighedsfuldhed, og konsekvensen for ikke at få et urinprøvesvar kan gøre, at behandlingen ikke er optimal og at sygdommen udvikler sig yderligere, evt. med en forværring af patientens helbredstilstand til følge.

Såfremt patienten bliver kateteriseret mod sin vilje, vil konsekvensen være et indgreb i patientens selvbestemmelsesret, integritet og evt. et fysisk overgreb/fastholdelse, som der i somatikken ikke er hjemmel for at kunne gøre.

Såfremt det er livstruende for patienten ikke at blive behandlet, og patienten ikke selv er i stand til at sige til eller fra pga. kognitive forstyrrelser mv., kan patienten tilbageholdes med tvang med psykiatriens involvering.

Mono- og tværfaglig dialog

Når de fagprofessionelle ikke er enige, er der fare for, at det bliver en kamp om, hvem der har ret. Derfor vil Sygeplejeetisk Råd anbefale, at der i en både mono- og tværfaglig dialog skabes konsensus om, hvordan afdelingen fremover forholder sig til dette etiske dilemma.

Følgende spørgsmål kan drøftes:

• Hvad tjener patienten bedst?
• Vil vi tage ansvar for, at patienten i yderste tilfælde bliver behandlet med magt?

Der er ingen tvivl om, at I som sygeplejersker har forsøgt alle mulige kreative løsninger for at undgå at udføre krænkende handlinger overfor patienten, og det er vigtigt, at I forsat har modet til at påtage jer ansvaret at beskytte de sårbare patienter mod krænkende handlinger.

Sygeplejeetiske retningslinjer

Der er i behandlingen af dilemmaet lagt særlig vægt på følgende sygeplejeetiske retningslinjer:

1.2 respektere patientens valg, herunder patientens ret til at fravælge selvbestemmelsesretten.

1.4 sikre, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information skal være tilpasset patientens ønsker og behov samt patientens livssituation.

1.5 beskytte patienten, der ikke er i stand til at varetage selvbestemmelse.

2.3 vedkende sig det faglige ansvar og personlige ansvar for egne vurderinger og handlinger, samt anvende et fagligt skøn, tage kritisk stilling og udvise mod og omtanke.

2.5 tage initiativ til og fremme et respektfuldt samarbejde, fagligt og tværfagligt, i alle dele af sundhedsvæsenet.

3.4 gøre opmærksom på forhold, der fremmer eller hæmmer patientens sundhed.

4.2 beskytte patienten mod krænkende handlinger, også i situationer som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettighedsbegrænsning.

4.5 prioritere hensynet til patientens liv, integritet og ønsker, hvis der er uoverensstemmelse eller interessekonflikter i forbindelse med løsning af en opgave.

En sundhedsplejerske efterspørger det Sygeplejeetiske Råds holdning til rituel omskæring af drenge.

Som sundhedsplejerske og formand for Fagligt Netværk for Seksuel Sundhed har jeg de sidste år fulgt debatten om rituel drengeomskæring i Danmark og set en større og større mængde forskning pege på, at det der finder sted er irreversibel lemlæstelse af drenge.

Såfremt indgrebet ”går godt” vil drenge vokse op med en krop, der ikke længere er intakt, og mangler en stor del af sin følsomhed i penis.

Når drengeomskæringer bliver udført på danske hospitaler under ”betryggende” forhold af dygtige børnekirurger, er der alligevel betydende komplikationer for hver 20. Dreng. Det viser en ny undersøgelse fra Rigshospitalet.

Hvert år indlægges også adskillige drenge, der er forsøgt omskåret med muslimske hjemmeomskæringer, og de resulterer ikke sjældent i blødningsepisoder, eller der kan være behov for sanering af inficerede operationssår samt antibiotikabehandling.

En hyppig senkomplikation er forsnævring af urinrørsmundingen (meatus stenose) og andre får sekundær forhudsforsnævring (fimose) i rest-forhuden, hvilket kræver kirurgisk korrektion.

Heldigvis er hel eller delvis glans-amputation overordentlig sjældne. En lille, norsk dreng døde dog efter omskæring i 2012.

Det psykologiske aspekt

Udover de fysiske gener, som barnet vokser op med, er der det psykologiske aspekt. Barnet får tilsidesat sin ret til at bestemme over sin egen krop, og FN´s børnekonvention – som Danmark tiltrådte i 1991 – der pålægger alle medlemsstater at ”tage effektive og passende forholdsregler med henblik på afskaffelse af traditionsbundne ritualer, som er skadelige for barnets sundhed” (artikel 24) efterleves ikke for nuværende i Danmark.

I en del tilfælde vil det omskårne drengebarn vokse op med en frustration over ikke at være som andre, at voksne begik overgreb på dets krop og fjernede rask og funktionelt væv, og at ingen beskyttede det. Dertil kommer, at mange omskårne mænd med tiden udvikler seksuelle problemer som følge af det følsomhedstab, omskæringen medførte.

Flere etiske dilemmaer

Som sundhedsplejerske oplever jeg mange etiske dilemmaer i dette, som jeg gerne vil have jer til at forholde jer til.

• Med den viden vi har i dag om indgrebets følger komplikationer, hvordan skal vi som sundhedsplejersker, der møder familierne i graviditetsbesøg og i barselsperioden forholde os, når talen falder på drengeomskæring?
  
  
• Vi har en viden om mulige store sundhedsmæssige og etiske problemer, og den viden skal vi vel sikre at forældrene har. Vælger forældrene rituel omskæring af deres drenge, så længe dette stadig er tilladt, - så gør de det i det mindste på et informeret grundlag. Da Sundhedsstyrelsens udmelding er, at de hverken er for eller imod, hvem skal så sikre, at forældrene har anden viden en den, de får af trosfæller, venner eller familie?
  
  
• Hvem skal sikre barnets tarv?

Ny vejledning i høring

Vi ved, at Sundhedsstyrelsen har sendt et forslag til ny Vejledning om omskæring af drenge i offentlig høring, og at den altdominerende del af høringssvarene, bortset fra Mosaisk Trossamfunds, peger på, at drengeomskæring uden medicinsk indikation er lemlæstelse (lægerne) og ”en overtrædelse af grundlæggende medicinske og etiske principper, fordi indgrebet er irreversibelt, smertefuldt og kan medføre alvorlige komplikationer” (Red Barnet, Børnerådet og Børns Vilkår, fælleserklæring).

Dansk Sygeplejeråd og Sundhedsplejerskernes faglige sammenslutning, FS10 er ikke blevet bedt om at komme med høringssvar. Dette bør ikke afholde os fra at sige vores mening. Derfor vil jeg og andre medlemmer nu opfordre til, at vi som faggruppe tager stilling – sygeplejerskernes og sundhedsplejerskernes stemme er væsentlig i denne sammenhæng.

Jeg håber, I vil behandle min henvendelse og bistå Dansk Sygeplejeråd og FS10 i deres kommende arbejde med resolution og udmeldinger på området.

Med venlig hilsen

Lone Kjær Hein
Sundhedsplejerske og projektleder
Holstebro Kommune
Formand for fagligt netværk for Seksuel Sundhed

Sygeplejeetisk Råds svar til sundhedsplejersken;

Der har været flere indlæg om omskæring af drenge i medierne i foråret 2014, og der er rettet henvendelse til Sygeplejeetisk Råd vedrørende omskæring af drenge. Sygeplejeetisk Råd har derfor udarbejdet et holdningspapir, som kan du kan hente på linket herunder.

Se Sygeplejeetisk Råds notat vedrørende omskæring af drenge uden medicinsk indikation  

Uddybende udtalelse om omskæring af drenge

På baggrund af reaktioner på Sygelejeetisk Råds holdning til rituel omskæring af drenge, følger her en uddybende udtalelse fra rådet.

På mødet i Sygeplejeetisk Råd den 13. juni 2014 drøftede medlemmerne de reaktioner, der har været, dels på rådets notat vedr. omskæring af drenge uden medicinsk indikation (19. februar 2014) og dels til "Dilemma" i Sygeplejersken nr. 7/2014: For og imod rituel omskæring.

En af reaktionerne har været, at Sygeplejeetisk Råd ikke har modet til at melde klart ud – for eller imod rituel omskæring af drenge. Derfor skal vi her gøre det tydeligere, at Sygeplejeetisk Råds holdning er, at rituel omskæring er mere end et spørgsmål om at fjerne sundt væv fra raske drenge uden medicinsk indikation og med unødvendig smerte samt risiko for komplikationer.

Principielt er rådets holdning, at man ikke skal gøre skade på børn, ud fra ikke-skade princippet. Ikke at skade rækker mere vidt end blot indgrebet. Rituel omskæring af drenge er også et udtryk for et religiøst, kulturelt og familiært tilhørsforhold og er identitetsskabende for barnet. Ud fra denne tilgang er et forbud mod rituel omskæring derfor også at skade barnet. Herved forhindres barnet i at følge traditioner, og dette kan også gøre skade på barnets opvækst, tilhørsforhold og identitet.

Rådet anerkender, at der kan være risiko for komplikationer efter omskæring, og rådet støtter derfor, at omskæringen foretages af læger på hospitaler eller i lægeklinikker ud fra Sundhedsstyrelsens vejledning for omskæring af drengebørn, for at minimere denne risiko.

Et forbud mod omskæring kan medføre, at ikke-lægefaglige personer udfører omskæringen.

I henhold til Børnekonventionens artikel 24, 3. "Deltagerstaterne skal tage alle effektive og passende forholdsregler med henblik på afskaffelse af traditionsbundne ritualer, som er skadelige for børns sundhed", tager vi helt klart afstand fra omskæring, der foretages uden deltagelse af en læge, og som kan være til stor fare for drengen.

Rådets holdning er derfor, at for og imod rituel omskæring af drenge ikke kan gøres til et juridisk spørgsmål.

Sygeplejeetisk Råd er af Dansk Sygeplejeråd spurgt til, hvad rådets holdning er til den færøske abortlovgivning?

Henvendelsen kom på foranledning af en forespørgsel fra sundhedspolitisk ordfører fra Socialistisk Folkeparti og Kvindeligt Selskab, der samlede opbakning dels til økonomisk støtte af færøske kvinders adgang til fri abort i Danmark og dels i kampen for færøske kvinders rettigheder til fri abort.

Færøske kvinder har ikke adgang til fri abort i dag. Den abortlovgivning, der blev afskaffet i Danmark i 1970, gælder stadig for færøske kvinder. Det vil sige, at de, for at få en abort, skal have været udsat for voldtægt, deres helbred være truet, eller der skal være stor risiko for alvorlige arvelige sygdomme for barnet. Den færøske abortlovgivning betyder, at et ukendt antal kvinder fra Færøerne rejser til Danmark for at få foretaget en provokeret abort.

I Danmark er abortkvotienten ca. 12,5, mens den for Færøerne er 3,3 årligt. Landsstyret har sat som mål, at antallet af aborter yderligere skal nedbringes.

Sygeplejeetisk Råd havde allerede før henvendelsen planlagt en temadag omhandlende menneskeligt livs begyndelse og fosteranlægs etiske status. Dansk Sygeplejeråd bad om en meget hurtig tilbagemelding.

Desværre var temadagen fastlagt til starten af 2005, så Rådet havde på gældende tidspunkt ikke taget den grundige drøftelse af emnet. Derfor fremsatte formanden sit personlige synspunkt til Dansk Sygeplejeråd.

Imidlertid valgte Dansk Sygeplejeråd at lade sagen ligge, da de færøske sygeplejersker ikke selv ønskede at blande sig i sagen.

Formand Edith Mark svarede i februar 2004 Dansk Sygeplejeråd på deres henvendelse:

"Abort rejser mange moralske spørgsmål. Selv om der i Danmark er lov om fri abort og dermed givet en rettighed for danske kvinder, betyder det ikke, at abort altid er "ret" forstået på den måde, at det er den rette og den gode handling. Jura og etik følger ikke altid hinanden.

De fleste kvinder, som vælger abort, oplever, at valget er ekstremt vanskeligt. Situationen er som oftest præget af dilemmaer, nagende skrupler og rådvildhed. De fleste mennesker ønsker jo at beskytte liv og drage omsorg for de svageste og mindste.

Derfor giver retten til frit valg også store problemer, når det drejer sig om disse umulige valg - dilemmaerne. Vi vil ikke lade naturen gå sin gang, vi vil hellere beherske den og disponere over vores eget liv.

Derfor kommer en ikke planlagt graviditet oftest på tværs. Sygdom kommer også på tværs af vore disponeringer og kan ende med døden. De uventede graviditeter ender oftest med livet, som elskede og livlige børn.

Aborttallet i Danmark er faldet til næsten det halve i løbet af de sidste 15 år. I år 2000 blev der i alt registeret 15.681 legale provokerede aborter – samme år blev der foretaget 8.386 IVF-behandlinger. Vores børneregnskaber går desværre ikke helt op.

Det skyldes hovedsageligt, at valget om børn/ikke-børn er blevet individbaseret og forbrugerorienteret. Som moderne mennesker ønsker vi suverænt at kontrollere og styre vort eget liv.

Hvad er så det ufødte barns beskyttelse og rettigheder, kan vi spørge. Det lille foster, som ikke selv kan træffe noget valg eller aktivt kræve nogen beskyttelse, er fuldstændig afhængig af, at forældrene og samfundet ønsker at beskytte det. "Mor og far" må være villige og i stand til at stille sig til rådighed for dette andet menneske.

Når det gælder samfundet, må vi også være villige til at drage omsorg for børn - både de ønskede og de uønskede, de "normale", velskabte og senere produktive mennesker - men også de børn, der falder uden for normaliteten – de, der bliver handicappede og belastende, de, der aldrig bliver "produktive".

Sagt på en anden måde: Vi kan ikke droppe noget menneske? Et åbent og levedygtigt samfund er kendetegnet ved at have overskud til og glæde af de svageste og ikke fratage udvalgte mennesker retten til livet.

Demokrati er på mange måder en skikkelig måde at ordne sig på. Men det er ikke sådan, at flertallet altid har ret – hverken i Danmark eller Færøerne.

Etiske spørgsmål kan ikke afgøres ved hjælp af flertalsafgørelser - disse spørgsmål må altid overvejes i forhold til en referenceramme, som ligger uden for ens egen private cirkel. Når mor/far/samfundet skal finde ud af, hvorvidt barnet skal fødes eller sorteres fra, kan man altså ikke blot referere til sig selv.

Den enkelte og samfundet må træffe sit valg i forhold til barnet, til forældreskabet og til de kommende generationer. Hvad er det for et samfund, vi ønsker at skabe? - Og hvilke grundlæggende forbud, påbud og rettigheder er vi involveret i?

Det er udtryk for både engagement men også formynderi, at Hanne Bille (forkvinde i Kvindeligt Selskab), Bjarne B. Christensen, (sekretariatschef i Sex og Samfund), Kamal H. Qureshi (ligestillingsordfører for SF) og Henriette Kjær (konservativ minister for Familie- og Forbrugeranliggender) blander sig i Færøernes indre anliggender.

Jeg tror, at færøske kvinder og mænd finder den løsning, som de i deres samfund kan leve med. Love og normer ændrer sig over tid, når rammerne bliver for trange, så udvider vi dem – når rammerne blive for brede, så strammer vi. Debatten og dialogen er nødvendig både i Danmark og Færøerne.

I Rådet har vi længe haft debatten omkring, hvornår menneskeligt liv begynder, og hvilken etisk status et fosteranlæg har (f.eks. kunstig befrugtning, abort, forskning i stamceller og fosterdiagnostik).

Sygeplejersker har efterlyst klarere retningslinjer i forhold til livets begyndelse. Emnet kræver en grundigere debat blandt sygeplejersker, og vi tager for alvor fat på debatten i det kommende år."

I pressen kan man jævnligt opleve debatten for og imod aktiv dødshjælp.

Man kan desuden læse i forskellige undersøgelser, at mellem 50 og 80 % af den danske befolkning går ind for aktiv dødshjælp, men er det den rette vej?

Imod dødshjælp

Sygeplejeetisk Råd er imod dødshjælp. Sygepleje bygger på en grundlæggende respekt for det enkelte menneske. Dette betyder, at mennesket er unikt og har værdi i sig selv. God etisk praksis indebærer at beskytte og bevare liv samt lindre lidelse, ligesom sygeplejersken skal bistå til en værdig død. Vi mener, at dette betyder fokus på lindring og at afslutte eller undlade at iværksætte udsigtsløs behandling.

Aktiv og passiv

Vi vælger bevidst at undgå betegnelsen "aktiv dødshjælp," da det antyder, at der også findes en "passiv dødshjælp." Vi mener, at dette sprogbrug er misvisende og bør undgås. Traditionelt dækker "passiv dødshjælp" over afslutning af livsforlængende behandling, ophør af udsigtsløs behandling og lindring af lidelser, dvs. palliation. Vi opfordrer til at bruge mere præcise begreber til at beskrive disse handlinger og undlader det misvisende ord "passiv dødshjælp."

Misforståelser om behandling

Der eksisterer en udbredt misforståelse om, at patienter på hospitaler dør på grund af lindrende behandling eller afslutning af udsigtsløs behandling. En anden misforståelse er, at patienters liv afkortes af morfin. Nyere undersøgelser viser imidlertid, at korrekt udført palliation, herunder korrekt dosering af lindrende medicin, ikke forkorter patientens liv. Tværtimod kan det forbedre livskvaliteten ved at give patienten mulighed for at slappe af, hvile og have overskud til at være sammen med sine pårørende.

Overflødig dødshjælp

Sygeplejeetisk Råd mener, at dødshjælp er overflødig, da vi som samfund endnu ikke har tilstrækkeligt prioriteret palliation, fravalg af udsigtsløs behandling samt støtte til ældre og mennesker med handicap.

Det er essentielt, at samfundet støtter og hjælper de mennesker, der har behov herfor, herunder syge, døende, handicappede og ældre med de nødvendige støtteforanstaltninger. Ved at forhindre dem i at få den nødvendige hjælp og støtte, risikerer vi at påføre dem yderligere lidelse. Der må derfor sikres faglige og personlige kompetencer, etisk bevidsthed og lige adgang til lindrende og støttende tilbud, hvilket kræver faglig og politisk bevågenhed samt tilstrækkelige økonomiske midler.

Indførelsen af dødshjælp vil være den forkerte vej for vores samfund, og Sygeplejeetisk Råd frygter, at det vil medføre et forrået menneskesyn. Erfaringer fra lande, der har indført dødshjælp eller assisteret selvmord, viser en glidebane, hvor flere og flere vælger dødshjælp begrundet i ensomhed eller for ikke at være til besvær.

Forbedring af livskvalitet

Sygeplejeetisk Råd opfordrer til at opprioritere hjælpen til syge, handicappede, døende og ældre, så de kan opnå højere livskvalitet gennem lindrende behandling og nemmere adgang til hjælp, støtte og samfundet generelt.

Sundhedsvæsenet skal være mindre tilbøjeligt til at iværksætte udsigtsløs eller uønsket behandling.

Vi mener, at fokus bør være på at forbedre livskvalitet og sikre værdighed i livet i stedet for at tilbyde dødshjælp.

SER er blevet forespurgt, hvilke etiske overvejelser sygeplejersker bør gøre sig, inden de eksempelvis skal motivere en patient til at holde op med at ryge. Desuden er SER blevet spurgt, om SER mener, dette er en interessant problemstilling.

SER har nu drøftet spørgsmålene og mener, det er interessante og etisk relevante problemstillinger.

Ifølge grundlaget for De Sygeplejeetiske Retningslinjer skal sygeplejersken i hele sit virke – også i forebyggende og sundhedsfremmende virksomhed – forstå patienten både på baggrund af sin livshistorie og i den konkrete situation.

Grundlaget for De Sygeplejeetiske Retningslinjer er tillid til og respekt for mennesker og bygger på, at det enkelte menneske er unikt men lever i sammenhæng med sine omgivelser. Mennesket skal forstås både i denne sammenhæng og i den konkrete situation. De etiske værdier kommer til udtryk i relationer mellem mennesker.

De Sygeplejeetiske Retningslinjer kan i øvrigt være vejledende i den måde, hvorpå sygeplejersken praktiserer "den motiverende samtale". Her kan vi pege på følgende retningslinjer:

1.3 Sygeplejersken skal i sit arbejde anvende fagligt skøn, kritisk stillingtagen, mod og omtanke.

2.2 Sygeplejersken skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information, der gives, skal være tilpasset den enkelte patients ønsker og behov samt patientens livssituation.

På et overordnet plan er sygeplejersken forpligtet til at arbejde for, at befolkningens sundhedstilstand bliver bedst mulig, og at de ressourcer, der er til rådighed i det danske sundhedsvæsen, anvendes bedst muligt. Det vil sige, at sygeplejersken også har en etisk forpligtelse på et samfundsmæssigt plan:

3.2 Sygeplejersken skal arbejde for prioriteringer, der sikrer en retfærdig og hensigtsmæssig ressourcefordeling, og som tilgodeser de grupper af patienter, der har størst behov for sygepleje.

Nedenstående punkter er uddrag af de drøftelser, som Sygeplejeetisk Råd havde på mødet d. 14. april 2005. Punkterne kan pege på nogle af de overvejelser, som sygeplejersken bør foretage sig inden en motiverende samtale.

• Hvor meget eller hvordan presser sygeplejersken patienten? Det vil altid være vigtigt at overveje, hvorfor patienten fx ryger.
  
  
• Sygeplejersken skal undgå, at samtalen får karakter af formynderi. Vi har holdninger, men skal passe på med regler.
  
  
• Hvad ved patienten om sundhedstilstanden og konsekvenserne af et valg af adfærd, og hvad vil han/hun med sit liv her og nu - og på sigt?
  
  
• Sundhed kan nemt blive en "hellig" ting, hvor oplevelsen bliver, at hvis man ikke lever op til sundhedsidealet, er man umoralsk. Det er vigtigt at turde tale med mennesker og undgå, at det ender i skyldfølelse, hvilket er formålsløst. Vi skal derfor overveje, hvordan vi vender samtalen til en oplivende samtale, og fremhæver de gevinster, der er forbundet med ændring i levevis.
  
  
• Mange mennesker ved, hvad man bør/skal i forhold til sund levevis - men vi ændrer alligevel ikke adfærd. Hvorfor? Og hvad kan motivere? Samtidig skal vi også tænke sundhed ind i et bredt perspektiv, og passe på ikke udelukkende at have en eneste definition, som alle skal påduttes. Sundhed kan ses som et fænomen der skaber sammenhæng, mening og livsmod hos mennesker.
  
  

Når vi forebygger og sundhedsfremmer, skal vi også overveje konsekvenser af "flertalsmisforståelser".

For nylig refererede aviserne en undersøgelse blandt unge folkeskoleelever. Undersøgelsen viste, hvor meget de unge troede, andre unge røg, drak osv. Det så ud til, at mange unge selv røg, drak o. lign., fordi de netop troede, at de fleste andre gjorde det.

Vores overvejelser skal ikke ses som udtømmende, men vi håber, at de kan bidrage til vort videre arbejde med det sundhedsfremmende projekt i det danske sundhedsvæsen.

Læs Sygeplejeetisk Råds udtalelse her

Sygeplejeetisk Råd har modtaget en opfordring fra et medlem til at bidrage til at synliggøre de etiske aspekter, der kan opstå ved stuegang på flersengsstuer;

Det første problem sættes i relation til De Sygeplejeetiske Retningslinjer: nr. 2.7 .

"Sygeplejersken skal værne om fortrolige oplysninger om patienten".

Når vi går stuegang på en flersengsstue, bliver retningslinjen ikke umiddelbart overholdt. Her lytter og ser de andre patienter ofte med, og alene herved har vi ikke værnet om oplysningerne. Ydermere har patienter ingen tavshedspligt om, hvad de hører om hinanden.

Det andet problem sættes i relation til De Sygeplejeetiske Retningslinjer: nr. 2.4. "Sygeplejersken skal arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet".

Problemet opstår, når vi undersøger patienten for åbent tæppe, når vi informerer på en flersengsstue, eller når vi netop undlader at informere, fordi vi ikke ønsker at videregive personfølsomme oplysninger i andres påhør.

I sidste tilfælde får patienten ikke den fornødne information, og kan således ikke forvalte sin selvbestemmelsesret.

Sygeplejeetisk Råds drøftelse

SER drøftede problemstillingerne på sit møde den 17. august 2005. SER’s medlemmer er enige i, at der er tale om nogle relevante og vigtige problemstillinger.

Disse skal naturligt løses tværfagligt, men sygeplejersker har en vigtig rolle ved at bidrage til at skabe bedre omgivelser for patienterne ved stuegang.

Forpligtigelsen til at værne om fortrolige oplysninger er mere omfattende end sygeplejerskens tavshedspligt. Spørgsmålet er, hvorledes vi bedst forvalter denne forpligtigelse - både i forhold til medpatienter og pårørende.

Der skal medtænkes forskellige hensyn, og sygeplejersken skal anvende fagligt skøn, kritisk stillingtagen, mod og omtanke. (Retningslinje nr. 1.3.) Endvidere skal sygeplejersken respektere patientens valg. (Retningslinje nr. 2.3.)

Sygeplejersken skal arbejde for, at patienten informeres ud fra individuelle behov. Dette betyder, at der skal foretages forskellige prioriteringer.

Nogle patienter ønsker ikke, at andre skal kunne lytte med. Sygeplejersken må her arbejde for en indretning med samtalerum, hvor patienten kan køres hen til individuel information.

Der er også den mulighed, at sygeplejersken kan køre de øvrige patienter ud af stuen, når de mere alvorlige samtaler skal tages.

Andre patienter vil gerne af forskellige grunde have deres pårørende og/eller medpatienter til stede under stuegang.

Nogle mennesker er meget åbne om egne forhold. Det kan eksempelvis omhandle tryghed ved efterfølgende at kunne drøfte oplysningerne og det, at nogen kender ens sygdomshistorie. Samtidig skal sygeplejersken være opmærksom på, om ønsket om at dele oplysninger gælder alle medpatienter eller kun "udvalgte".

Det er dog ikke alle, som ønsker at overhøre oplysninger om andres sygdom, og nogle vil kunne opleve egne personlige grænser overskredet. Så også her har sygeplejersken en rolle i forhold til at varetage disse patienters behov.

Ophængning af et forhæng, som afskærmer i forhold til undersøgelser, er selvfølgelig også en prioritet, som er med til at værne om patienternes integritet.

Sygeplejeetisk Råds holdning

Generelt skal sygeplejersken værne om fortrolige oplysninger og efterkomme patienternes individuelle behov for at modtage oplysninger. I den konkrete situation skal sygeplejersken anvende et individuelt skøn for at afklare, hvad der er bedst for netop denne patient.

Seneste nyt fra Sundhedsstyrelsen (26.01.2006): MTV-rapport anbefaler nye stuegangsformer.

Læs rapporten fra Sundhedsstyrelsen

Læs Sygeplejeetisk Råds svar her

Sygeplejeetisk Råd (SER) har drøftet de etiske problemstillinger, der opstår i praksis, når de(n) nærmeste pårørende ikke ønsker andre nærmere pårørendes tilstedeværelse;

Sygeplejeetisk Råd redegør her for juraen i forbindelse med videregivelse af oplysninger om en patient, der er ude af stand til selv at tilkendegive sin vilje.

Desuden kan du her læse, hvilke etiske overvejelser, der kan være aktuelle for sygeplejersken, når der skal tages stilling til hvem "nærmeste pårørende" er, og hvordan sygeplejen kan praktiseres, når der er uklarheder i forhold til og mellem "nærmeste pårørende".

Juridisk fremgår det af Lov om patienters retsstilling § 26, at der skal være samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger.

Når en patient indlægges, oplyses nærmeste pårørende, og som regel gives der her samtykke til, at de må kontaktes og modtage oplysninger.

I andre tilfælde står sygeplejersken i den situation, at patienten er bevidstløs, og der ikke findes oplysninger om, hvem patienten ønsker at have involveret i sit sygdomsforløb.

Her anvendes Lov om patienters retsstilling:

§ 5. For en patient, der ikke selv kan varetage sine interesser, indtræder den eller de personer, som efter lovgivningen er bemyndiget hertil, i patientens rettigheder efter loven, i det omfang dette er nødvendigt for at varetage patientens interesser i den pågældende situation.

Det vil bero på en konkret vurdering, hvem der er nærmeste pårørende. Ved nærmeste pårørende forstås først og fremmest patientens ægtefælle eller samlever, dernæst slægtninge i lige linje (egne børn og egne forældre) og alt efter de konkrete forhold kan søskende inddrages her.

Begrebet "nærmeste pårørende" er afhængigt af den konkrete situation og bør fortolkes bredt. Familiebåndet behøver ikke altid at være eneafgørende. En nær ven, en patientrådgiver, en bistandsværge, en støtte- og kontaktperson, en besøgsven eller en anden omsorgsgiver, der er fortrolig med patienten og som af patienten opfattes som den nærmeste, falder ind under begrebet, hvis den pågældende utvivlsomt er den nærmeste.

I plejen af den bevidstløse patient vil det måske vise sig, at ægtefællen ikke af patienten blev opfattet som nærmeste pårørende. Derfor kan det blive nødvendigt at foretage en konkret vurdering af, hvem, patienten ønsker, skal varetage hans interesser.

Videregivelse af oplysninger og involvering af pårørende skal så vidt muligt gøres i respekt for patientens interesser i den pågældende situation. I tvivlstilfælde om de juridiske forpligtigelser må sygeplejersken ud fra de faktiske forhold og oplysninger søge bistand.

SER’s medlemmer finder, at de etiske problemstillinger er centreret om to felter.

A) Modtagelsen af information ved indlæggelse

På det tidspunkt, hvor patienten fortsat kan svare for sig, er det vigtigt at modtage grundig informationen om hvem, der skal have oplysningerne om denne patient. Det betyder, at sygeplejersken skal være opmærksom på og spørge ind til patientens vilje allerede ved indlæggelsessamtalen.

I disse situationer kan der tages udgangspunkt i flere af De Sygeplejeetiske Retningslinjer.

Retningslinje 1.2. " Sygeplejersken skal i sit arbejde erkende og vedkende sig det etiske, faglige og personlige ansvar for egne vurderinger og handlinger."

Retningslinje 1.3. "Sygeplejersken skal i sit arbejde anvende fagligt skøn, kritisk stillingtagen, mod og omtanke."

Retningslinje 2.2. "Sygeplejersken skal medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information, der gives, skal være tilpasset den enkelte patients ønsker og behov samt patientens livssituation."

Det er vigtigt, at sygeplejersken sikrer sig, at patienten modtager og forstår, hvad egne oplysninger om nærmeste pårørende indebærer. Sygeplejersken skal derfor overveje, hvilke etiske problemstillinger der kan opstå og imødegå disse, ved omsorgsfuldt og betænksomt at inddrage patienten i overvejelserne.

B) Omsorgen for de pårørende

Det er SER’s oplevelse, at konflikter med og mellem pårørende er et velkendt problem. Det fordrer, at sygeplejersken omsorgsfuldt og ud fra sin faglige viden taler med de pårørende. Det er ikke altid muligt og/eller ønskeligt at løse familiekonflikter på det aktuelle tidspunkt. Sygeplejersken bør derfor overveje, hvornår det er muligt og relevant at bidrage til, at konflikterne løses, og hvornår de involverede parter på anden vis bør hjælpes videre.

Udgangspunktet er, at vi skal respektere patientens selvbestemmelsesret. Hvis der opstår interessekonflikter mellem patient og pårørende, skal patientens tarv varetages. Men det udelukker ikke, at vi viser respekt og omsorg for de pårørende.(Retningslinje 2.8 ).

Sygeplejersken har en dobbelt forpligtelse både for patienten og for de pårørende. Det kræver ofte meget, især når der er konflikt mellem parterne. Derfor kan vi pege på det tværfaglige samarbejde, som en mulighed "Uønskede" pårørende kan tilbydes en samtale, f.eks. med præsten, om sorgen ved ikke at kunne få sagt farvel til en døende patient. Dette kan give ro både for de pårørende og patienten og for personalet.