Sundhedsplejens historie

For høj børnedødelighed

I årene efter 1. Verdenskrig døde 8 procent af børnene indenfor det første leveår, og børnedødeligheden i Danmark var højere end i de lande, vi sammenlignede os med. Børnedødelighed var efter verdenskrigen blevet et fælles anliggende for de europæiske stater. Hvert land havde deres egne måder og deres egne særlige grunde til at bekæmpe den med.

I Danmark reagerede Sundhedsstyrelsen ved i 1921 at udgive et lille hæfte 'Kortfattet Vejledning i det spæde Barns Pleje og Ernæring, 1921'. Vejledningen blev revideret og genudgivet i i 1925 'Kortfattet Vejledning i det spæde Barns Pleje og Ernæring,  1925'. Den blev uddelt af jordemødre og praktiserende læger, men mødrene læste den tilsyneladende ikke. Denne udgivelse var det første eksempel på et initiativ fra statens side for at oplyse og opdrage mødrene.

Børnedødeligheden gav anledning til politisk selvransagelse, for et lands kulturtrin og civilisationsstade blev blandt andet målt på børnedødeligheden, og bekæmpelse af spædbørnsdødelighed og -sygelighed blev anset som et tegn på fremskridt. Man skal forstå, at det på den tid ikke handlede om humanitære hensyn. Målet var at fremelske en befolkning, der bestod af samfundsnyttige og sunde borgere, der ikke belastede samfundet.

I Danmark valgte man at gøre det gennem rationel forebyggelse af sygdom, konkret ved at oprette en ny instans, sundhedsplejerskeinstitutionen. Sundhedsplejerskerne skulle være statens redskab til at opdrage mødrene til passe deres børn efter de videnskabeligt vedtagne principper om Ro, Renlighed og Regelmæssighed. (1)

Typisk for tiden var der modstand fra eugenikerne, arve- eller racehygiejnikerne, der så en risiko for, at staten ved at intervenere i spædbørnsdødeligheden medvirkede til en degeneration af  befolkningen. (2) Eugenikerne var optaget af, at Danmark oplevede et stort fald i fødselstallet, særligt inden for de bedre stillede    befolkningsgrupper, og man var bange for, at den flittige, produktive og samfundsbevarende del af befolkningen skulle tabe terræn i forhold til de mindre stabile befolkningsgrupper. Man imødeså intet mindre end en regulær forringelse af civilisationen, der efter datidens opfattelse var en følge af, at den ’naturlige udvælgelse’ ved lægevidenskabens stadige og almindelige fremskridt var blevet sat ud af kraft. (3)

Den rige onkel i Amerika -  The Rockefeller Foundation

Den økonomiske indsprøjtning, der gjorde etableringen af sundhedsplejerskeinstitutionen mulig, kom fra The Rockefeller Foundation i USA. Fonden var stiftet af oliemagnaten John D. Rockefeller i 1913 og var og er en stor filantropisk fond, der havde som formål at fremme videnskabeligt baserede løsninger på sociale problemer.

Fonden støttede projekter, der kunne generere og samle viden på tværs af videnskabsgrene og udmønte den i konkrete initiativer. Den danske sundhedsplejerskeinstitution er et eksempel på et sådant projekt, der skulle formidle og omsætte forskningsbaseret viden om det spæde barns behov og pleje til mødre og familier. Fonden fik stor indflydelse på, hvordan den danske sundhedsplejerskeinstitution blev udformet og på den uddannelse, de nye sundhedsplejersker skulle have. The Rockefeller Foundation havde projekter med public health i gang i flere lande, og fondens betingelse for at hjælpe Danmark med at nedbringe børnedødeligheden var, at det skulle ske ved hjælp af public health sygeplejersker. (4)

Ifølge fondens opfattelse handlede public health om at opdrage og undervise befolkningen i, hvordan man kunne undgå eller afhjælpe sygdom, og public health nursing skulle ses som en sundhedspædagogisk institution. Fondens syn på public health var, at indsatsen skulle rette sig mod hele befolkningen og alle aldersgrupper, hvad Sundhedsstyrelsen ikke var enig i. (5) Resultatet blev et beskåret public health-projekt, der i de første år kun rettede sig mod alle børn i det første leveår. (6) 

Et forsøg med sundhedsplejersker 1929 - 1936

Etableringen af den danske sundhedsplejerskeordning tog sit første skridt i 1928, hvor direktøren for Statens Seruminstitut, Thorvald Madsen, havde planer om at foretage en undersøgelse af spædbørnsdødeligheden i Danmark. Da direktøren for The Rockefeller Foundations internationale sundhedsdivision var på besøg i Danmark, spurgte Thorvald Madsen ham derfor, om fonden ville finansiere undersøgelsen. Det ville den ikke, en mortalitetsundersøgelse lå uden for fondens virkefelt. Men - hvis undersøgelsen blev kombineret med udvikling af public health nursing, så kunne fonden være interesseret. 

Medicinaldirektør Johannes Frandsen blev involveret, og Sundhedsstyrelsen tog herefter føringen på projektet, som man hurtigt blev enige om, skulle være et midlertidigt forsøgsprojekt.
I Esbjerg havde kommunen allerede ansat en slags sundhedsplejerske, fordi amtslægen havde gjort opmærksom på en høj spædbørnsdødelighed i Esbjerg sammenlignet med resten af amtet. Man ansatte derfor en diakonisse med særlig kendskab til barnepleje for at tilse primært Børnetilsynets børn i fattige familier, plejefamilier og børn af enlige mødre. Da amtslægerne refererede til Sundhedsstyrelsen, må man have haft kendskab til denne ordning, inden forsøgsordningen blev iværksat. (7,8,9)

The Rockefeller Foundation bevilgede midler til forsøgsprojektet i tre distrikter fra 1929 til 1936. De tre distrikter blev udvalgt ud fra tre kriterier. De skulle repræsentere både land og storby, der skulle være amtslæger, embedslæger, der var velvilligt stemt overfor projektet, og de pågældende kommuner skulle være indstillet på at dække en del af omkostningerne. De udvalgte områder blev Holbæk, Vejle og Vesterbro i København.

Det var første gang, et praktisk forsøg skulle danne grundlag for en ny lov. Normalt ville man nedsætte en kommission, men der var ingen kommission involveret i den lov om nedsættelse af børnedødelighed, der kom i 1937.

Der blev ansat tre sygeplejersker i forsøgsordningen. I Holbæk valgte man Else Weiergang, der kom fra Dronning Louises Børnehospital i København og var uddannet sundhedsplejerske i England. I Vejle blev Johanne Lundin ansat, hun havde erfaringer fra sundhedsplejerskeordningerne i Finland. I København valgte man Anna Petersen, der havde været ansat i Københavns Kommunes Børneværn.

Et af Rockefeller Foundations midler til at opnå rationelle og videnskabelige løsninger på sociale problemer var solid dokumentation. Sundhedsplejerskerne i forsøgsdistrikterne skulle derfor føre omhyggelige journaler, der omfattede data om fødslen, barnets tilstand, familien, hjemmet og om hvert enkelt besøg. Alle data blev samlet og behandlet i Sundhedsstyrelsen, hvor der blev ansat en læge til at behandle dem. 

Hele projektet stod og faldt med, om sundhedsplejerskernes besøg faldt i god jord hos familierne. Ville de acceptere, at en myndighedsperson kom og blandede sig i deres private forhold? Det ville de. Allerede efter det første år kunne Sundhedsstyrelsen konkludere, at besøgene blev taget godt imod, og at de tre sundhedsplejersker havde opbygget et tillidsforhold til læger og jordemødre i deres distrikter. (10)

Forsøgsordningens resultater 

Da forsøget blev afsluttet, havde 98,8% af hjemmene i landdistrikterne budt sundhedsplejerskerne velkommen, og på Vesterbro var tallet 85%. Det oversteg langt erfaringerne fra England, hvor kun 50-60% af hjemmene takkede ja til sundhedsplejerskens tilbud. 

Sundhedsstyrelsen havde brug for at kunne vise, at sundhedsplejerskernes arbejde havde resulteret i nedsat børnedødelighed. Det gav problemer, for man måtte ud i en større talgymnastik for at kunne vise, at 4.658 liv kunne være reddet, hvis der i de fem år havde været sundhedsplejersker i hele landet. Sundhedsstyrelsens beregninger har efterfølgende været udsat for kritik, og reelt set vidste man ikke, om der blev sparet liv. Børnedødeligheden var generelt for nedadgående på grund af andre faktorer som for eksempel øget fokus på amningens betydning fra lægernes side.  (11)

Lov om Bekæmpelse af Sygelighed og Dødelighed blandt Børn i det første Leveaar 1938

Ud over det tilsyneladende fald i børnedødeligheden konkluderede Sundhedsstyrelsen, at sundhedsplejerskerne havde formået at lære mødrene, at renlighed og almen hygiejne, rigtig ernæring, rigtig beklædning osv. var nødvendigt for børnenes trivsel og sundhed. Selv i de fattigste familier kunne de vise mødrene, hvordan de kunne klare sig under primitive kår. Embedsmændene i Sundhedsstyrelsen var ikke i tvivl om, at en sundhedsplejerskeinstitution ville øge sundhedstilstanden blandt spædbørn i betydelig grad.

Det lovforslag, der blev lagt frem, pålagde ikke kommunerne at oprette sundhedsplejerskeordninger, det var frivilligt. Loven fastsatte sundhedsplejerskernes opgave til at omfatte bekæmpelse af sygelighed og dødelighed i barnets første leveår. Selve lovteksten var meget kortfattet og indeholdt ingen bestemmelser om sundhedsplejerskens konkrete arbejde, antal besøg mm. Som et incitament for kommunerne åbnede loven op for, at staten ville dække op til halvdelen af omkostningerne. Loven blev vedtaget 31. marts 1937 og trådte i kraft dagen efter. (12)

Implementeringen af den nye lov  

Loven var vedtaget, men der var en række udfordringer, der skulle overvindes for at føre den ud i livet. Sundhedsstyrelsen havde fået ansvar for at godkende de nye sundhedsplejerskeordninger i de enkelte kommuner, og der var flere ting, der kunne gå galt. Som nævnt var ordningen frivillig for kommunerne. Selv om staten ville dække halvdelen af omkostningerne, skulle der findes penge til resten, og kommunerne var i forvejen pressede af de nye sociallove, der kom efter socialreformen i 1933. 

Det var desuden også frivilligt for familierne, om de ville lukke sundhedsplejerskerne ind i deres hjem. Her var man afhængig af de praktiserende læger og jordemødrene, der skulle give sundhedsplejersken melding om nye fødsler, og de var ikke alle lige begejstrede for det nye tiltag. Sundhedsstyrelsen måtte derfor sikre sig opbakning hos de to faggrupper.

Jordemoderforeningen øjnede en chance for, at jordemødre kunne få ansættelse som sundhedsplejersker, for de var i forvejen kendt i distrikterne og havde befolkningens tillid. Dertil kom, at det faldende fødselstal truede jordemødrene på økonomien. Sundhedsstyrelsen valgte dog af flere grunde at afvise, at jordemødre kunne blive sundhedsplejersker.

Flere praktiserende læger var nervøse for, at sundhedsplejerskerne ville gå dem i bedene fagligt og økonomisk, og der var utilfredshed med, at sundhedsplejerskerne skulle arbejde selvstændigt og ikke være underlagt dem. Sundhedsplejerskerne refererede til Sundhedsstyrelsen, der i praksis var repræsenteret ved amtslægerne, embedslægerne. Det skulle vise sig, at der i flere år opstod problemer i samarbejdet mellem sundhedsplejersker og de praktiserende læger. (13,14)

For at få et samarbejde i gang med lægeforeningen inviterede Sundhedsstyrelsen lægeforeningens hygiejnekomite til at hjælpe med at udarbejde en mønsterinstruks for sundhedsplejerskens arbejde og vejledning om journalføring. Arbejdet skulle baseres på Sundhedsstyrelsen lille hæfte, ’Kortfattet Vejledning i det spæde Barns Pleje og Ernæring’. Hensigten var, at embedslægerne skulle bruge mønsterinstruksen og tilpasse det til de lokale forhold.

Det var væsentligt for Sundhedsstyrelsen at tage styringen på sundhedsplejerskeinstitutionen fra første færd. Derfor skulle Sundhedsstyrelsen godkende ikke bare de enkelte kommunale sundhedsplejerskeordninger og -ansættelser, de skulle også godkende de lokale instrukser og retningslinjer, som sundhedsplejersken skulle arbejde ud fra. Intet var overladt til tilfældighederne. (15)

Nogle proaktive kommuner var hurtigt ude og fik etableret sundhedsplejerskeordninger. I 1940 var der 115 sundhedsplejersker i hele landet, i 1948 252. På det tidspunkt var der omkring 1.400 kommuner i hele landet, så dækningen var beskeden de første år. (16)

Det var i starten et problem, at der ikke var uddannede sundhedsplejersker at få. De første kommuner måtte derfor ansætte sygeplejersker med gode kvalifikationer med et løfte om, at hun ville få den fornødne uddannelse, når lejligheden bød sig. 

Uddannelse af sundhedsplejersker

På det tidspunkt var der ikke nogen videreuddannelse for sygeplejersker. Dansk Sygeplejeråd udbød forskellige kurser, blandt andet et socialt kursus, som flere af de første sundhedsplejersker fik anerkendt som tilstrækkelig kvalifikation. Der var derfor akut brug for at oprette et uddannelsessted og finde de rette lærerkræfter. Medicinaldirektør Frandsen har fortalt om det arbejde, Sundhedsstyrelsen lagde i opgaven, og igen havde The Rockefeller Foundation en finger med i spillet. Frandsen blev sendt på en studietur til Finland, der havde en uddannelse til "public health sygeplejerske" og et velfungerende public health-system. Der sad sygeplejersker som embedsmænd i centraladministrationen, og det fik Frandsen til at reflektere over Sundhedsstyrelsens hidtidige ligegyldighed over sygeplejerskerne. Loven om statsautorisation af sygeplejersker var lige blevet vedtaget i 1933, og i den stod der, at der skulle ansættes en tilsynsførende sygeplejerske i Sundhedsstyrelsen. Det fik også stor indflydelse på, at sygeplejersker efterhånden fik større indflydelse og taget med på råd.

Den sygeplejerske, der blev ansat som tilsynsførende i Sundhedsstyrelsen, blev en sygeplejeske, der havde gennemgået den finske sundhedsplejerskeuddannelse, Eli Magnussen. Hun var ansat som forstanderinde på Rigshospitalet. Eli Magnussen blev den 1. januar 1934 indsat i Sundhedsstyrelsen som tilsynsførende sygeplejerske på deltid og var forstanderinde på Rigshospitalet resten af tiden. Først i 1955 blev stillingen i Sundhedsstyrelsen til en fuldtidsstilling. Eli Magnussen blev en vigtig brik i oprettelsen af sundhedsplejerskeuddannelsen. Hun vidste, hvad den omfattede og krævede, og hun havde netværket i orden.

I 1937 sendte Sundhedsstyrelsen tre veluddannede danske sygeplejersker til Columbia University Teachers College, hvor de gennemgik et et-årigt kursus, hvor de fik hjælp til at sammensætte deres uddannelse af en af Rockefeller Foundations public health-medarbejdere. De tre skulle efter endt uddannelse være uddannelsesledere på den nye uddannelsesinstitution. Det var Ellen Broe, Ellen Margrethe Schrøder og Elisabeth Larsen, der alle tre kom til at sætte et stærkt præg på de nye uddannelser. (17)

Sundhedsstyrelsen sigtede fra starten mod, at skolen ikke bare skulle uddanne sundhedsplejersker, men også ledende sygeplejersker og undervisende sygeplejersker. Hvis tanken om public health skulle slå bredt igennem, var det nødvendigt at påvirke specielt de undervisende sygeplejersker, og også sygeplejerskerne ude i den kliniske praksis. (18) Det er fristende at tro, at Eli Magnussen også øjnede chancen for på den måde at få en videreuddannelsesinstitution for sygeplejersker sneget ind ad bagvejen.

Rockefeller Foundation havde allerede givet tilsagn om støtte til en skole for de kommende sundhedsplejersker, både til selve videreuddannelsen og til egnede praktiksteder. Det blev derfor muligt for danske sygeplejersker at få stipendier til studieophold i USA for at sikre, at uddannelsen fulgte den af fonden vedtagne model for public health. Fonden mobiliserede også en håndfuld Rockefeller Foundation officers, der rådgav og fulgte projektet tæt.

Tilknytningen til Aarhus Universitet

Nu manglede man bare lokaler til uddannelsen og helst et universitet, der ville tage den ind under sine vinger. Johannes Frandsen havde været i Canada og besøgt universitetet i Toronto, der havde videreuddannelse for sygeplejersker. Ud fra det, han så og hørte der, mente han, at det nye universitet i Aarhus ville være det rette sted.

Rockefeller Foundation lagde vægt på, at skolen skulle høre under et universitet, men det lykkedes ikke fuldt ud. Aarhus Universitet tog godt mod ideen, men var ikke indstillet på at indlemme uddannelsen i universitet. Det blev imidlertid repræsenteret i skolens bestyrelse, og der blev stillet undervisningslokaler til rådighed på Fysiologisk Institut.

Derudover fik uddannelsen rådighed over den tidligere funktionærbolig på Aarhus Kommunehospital. Her blev der indrettet kontorer til lederne, en skolestue, en dagligstue og værelser til 22 kursister. (19) Dog skulle eleverne fra januar 1940 selv finde en bolig ude i byen. (20)

Nu manglede blot den sidste hurdle. The Rockefeller Foundation ville finansiere halvdelen af projektet de første fire år og derefter skulle staten garantere, at den overtog driften. Den anden halvdel blev finansieret af De Danske Livsforsikringsselskaber. (21) Nu manglede bare statens garanti for, at den ville overtage driften efter de fire år. Medicinaldirektør Johannes Frandsen benyttede lejligheden ved et arrangement i Odense, hvor finansminister H.P. Hansen og indenrigsminister Bertel Dahlgaard var til stede. Frandsen forelagde betingelserne for dem begge, indenrigsministeren var betænkelig, men H.P. Hansen fejede indvendingerne til side, ”Det er godt, Frandsen.” Så var den klaret.

Medicinaldirektør Johannes Frandsen lagde ikke på noget tidspunkt skjul på, at uddannelsesinstitutionen blev oprettet og drevet ud fra planer udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og Rockefeller Foundation. (22)

Kursus for Sundhedsplejersker og ledende og undervisende Sygeplejersker ved Aarhus Universitet slog dørene op for de første elever, som de blev kaldt, i februar 1938. (23,24) 

Udvælgelse af egnede rekrutter

De forventningsfulde elever på sundhedsplejerskeuddannelsen var håndplukket efter strenge kriterier. Skolen ville sikre sig, at de var af den rette støbning, og at de ville kunne gå ind i arbejdet i Rockefeller Foundations ånd. Der blev stillet ret rigide krav om, hvilke specialer de havde arbejdet inden for. De skulle have haft barselspleje, børnepleje, epidemisk pleje og sindssygepleje. De skulle have arbejdet som sygeplejerske i mindst to år efter autorisationen, og børneplejen skulle de have taget på en  pædiatrisk specialafdeling. Derudover skulle de have passet raske børn i mindst seks måneder, og uddannelse i tuberkulose og hud- og kønssygdomme var ønskeligt. Derudover skulle de have nogen erfaring i hjemmebesøg. (25)

Inden optagelse skulle de til et personligt interview med en af uddannelseslederne, der interviewede dem efter et skema. Her blev de bedømt på udseende, personlighed, deres motivation for at søge uddannelsen, visioner for fremtiden mm. Det var langt fra alle, der passerede det nåleøje. En blev bedømt som ”tvivlsom” med et notat: ”Kraftig, jævn, noget pyntet, ubeskeden, meget talende, barnlig, ret jævnt Sprog, Stemmen lidt kælen, har høje Tanker om egen Egnethed til Arbejdet.” (26)

Uddannelsesplanen

Det første kursus var på kun fem måneder, mens de følgende kurser trakte sig over ni måneder. Pensum bestod af samfundslære, sociallovgivning, hygiejne, psykologi, mentalhygiejne og praktisk undervisning i sundhedsplejerskens arbejde. Herudover en række andre fag som for eksempel økonomisk husførelse. Eleverne lærte også at indsamle og rapportere oplysninger om de enkelte familier, dels til brug i journalen, dels i form af indberetninger til embedslægerne. 

Repræsentanter fra Rockefeller Foundation fulgte uddannelsesplanen nøje for at sikre, at den afspejlede den form for public health, som fonden stod for. De tre uddannelsesledere havde udarbejdet dele af den, mens de var på studieophold på Teachers  College, og den endelige plan skulle godkendes af både Sundhedsstyrelsen og Rockefeller Foundation. (27)

Den amerikanske indflydelse fortsatte også efter 2. verdenskrig. De vordende sundhedsplejersker blev introduceret for public health-arbejdet, som Rockefeller Foundation ønskede, og som det blev praktiseret visse steder i USA. Uddannelsen fik konsekvenser ikke bare i sundhedsplejens konkrete praksis, men også for sygeplejerskeuddannelsen. Da uddannelsesreformen trådte i kraft 1958, var både sundheds- og hjemmesygepleje en del af sygeplejeelevernes praktikturnus. (28)

En del af uddannelsen bestod i praktik. Den foregik som regel i Aarhus, hvor en af sundhedsplejerskerne fra forsøgsprojektet, Else Weiergang, i september 1938 var blevet ledende sundhedsplejerske, som den første i den type funktion i landet. Til hjælp for hende var der blevet ansat fire nyuddannede sundhedsplejersker fra det første hold på Kursus for Sundhedsplejersker og ledende og undervisende Sygeplejersker. (29) Weiergang blev også underviser i praktisk sundhedspleje på skolen.

Elevernes praktik blev evalueret, og vurderingen sendt til skolen. De kunne være ret kontant skrevet, en lyder:  ”Idet hun fremkom med forkerte Oplysninger til Mødrene, gik imod Lægernes Ordinationer og var ilde lidt i Hjemmene.” Hun blev dømt uegnet. 
Det var en hård skole, for eleverne skulle aflære meget af det, de havde fået indpodet under sygeplejerskeuddannelsen. Fra at passe syge skulle de nu passe raske børn og deres mødre, fra at adlyde de overordnende skulle de nu selvstændigt tilrettelægge og udføre et ansvarsfuldt arbejde, og de skulle omstille sig til at arbejde i andres hjem frem for på et hospital. De skulle omskoles til at være embedsmænd for Sundhedsstyrelsen. (27)

Løn og arbejdsvilkår

Hvilken virkelighed ventede de nyuddannede sundhedsplejersker fra de første kuld på kurset? De kom ud til nyoprettede sundhedsplejerskeordninger og skulle selv udforme deres praksis. Dansk Sygeplejeråd havde allerede i 1936 vedtaget et regulativ for deres løn, hvorefter de skulle lønnes som en ledende hospitalssygeplejerske. (30) Det var arbejdsgiverne ikke helt enige i. Der var blevet sendt et cirkulære rundt til kommunerne, der gav dem et relativt frit spillerum til at lønne sundhedsplejerskerne et sted mellem en almindelig sygeplejerske og en oversygeplejerske. (31) Noget tyder på, at kommunerne ansatte sundhedsplejersker på forskellige vilkår, for i 1942 vedtog 32 sundhedsplejersker på et møde  på Nyborg Strand at sende en resolution til Sundhedsstyrelsen for at gøre opmærksom på, at de ville have kørselsgodtgørelse for deres cykler og betalt uniform og udstyr. De forlangte også, at alle sundhedsplejersker blev pensionsberettigede. (32)

Først i 1947 sendte Indenrigsministeriet et cirkulære ud til kommunerne, der fastsatte sundhedsplejerskernes løn og pensionsforhold. Her blev det også slået fast, at sundhedsplejerskerne skulle have beklædningsgodtgørelse og refusion for udgifter til cykel, uniform, telefon, taske, udstyr mm. (33)

Sundhedsplejersken udøvede oftest sin praksis fra sit hjem. Om morgenen var der telefontid, hvorefter dagens 10 til 20 besøg gik i gang. Den mønsterinstruks, Sundhedsstyrelsen havde sendt ud til kommunerne, pålagde sundhedsplejerskerne at aflægge 10 besøg i hjemmet i barnets første leveår. 

Transporten foregik på cykel, biler blev først almindelige sidst i 1950’erne. I hjemmet skulle hun veje og måle barnet, hun talte med moderen om amningen og opmuntrede hende til at blive ved, hun talte om ernæring og rød hale og var på udkig efter de første tegn på eventuel sygdom, så barnet kunne komme til læge. Alt imens observerede hun hjemmets tilstand og hygiejne og rådgav om vigtigheden af god hygiejne og ro, renlighed og regelmæssighed. Når besøgene var klaret, var der halvanden times kontorarbejde med at føre journaler og føre besøgskortene ajour. (34)

Derudover gav sundhedsplejerskerne kurser i barnepleje for unge piger, de underviste spejderne og involverede sig i lokalsamfundets forskellige aktiviteter. Mange sundhedsplejersker arbejdede de første år helt alene, så det var en udfordring at holde sig orienteret om den faglige udvikling. (34)

Foreningen af Sygeplejersker fra Kursus ved Aarhus Universitet

I april 1939 stiftede elever og tidligere elever ved Kursus for Sundhedsplejersker og ledende og undervisende Sygeplejersker en forening, Foreningen af Sygeplejersker fra Kursus ved Aarhus Universitet. Der var enighed om, at foreningen skulle have et emblem. (35) Der blev nedsat et emblemudvalg, og i 1943 blev et forslag til emblem forelagt repræsentantskabet og generalforsamlingen.

Det første emblem var kvadratisk, udformet i sølv med rød emalje, fremstillet af guldsmed Hingelberg i Aarhus. Motivet var en Nightingale lampe. Medlemmerne kunne købe det for 11 kr., svarende til ca. 260.- kr. i dag.

Det viste sig, at Asschenfeldt Hansens boghandel i Aarhus brugte samme motiv i sit bomærke, og i 1944 beskyldte boghandleren foreningen for plagiat. Der blev derfor fremstillet et nyt emblem i 1947. Det nye motiv var også en lampe, men med en slange, der snor sig om den. Emblemerne var på bagsiden graveret med Foreningen af Sygeplejersker ved Kursus Aarhus Universitet og et nummer. Emblemet var forsynet med en sikkerhedskæde, der endte i årstallet for afsluttet uddannelse. Det blev brugt indtil foreningens opløsning i 1969. (36)

Sundhedsplejerskens uniform

De nye sundhedsplejersker skulle have en uniform, der skilte dem ud fra andre sygeplejersker, og Dansk Sygeplejeråd nedsatte derfor et uniformsudvalg, hvor Else Weiergang blev medlem. Resultatet blev offentliggjort i Tidsskrift for Sygepleje med en fiks tegning af en grå kjole med korte ærmer og biser på kjolelivet svarende til den uniform, mange oversygeplejersker og forstanderinder brugte. Dertil hørte en gråsort frakke med aftageligt for og en sort hat. Dansk Sygeplejeråd forventede, at alle sundhedsplejersker ville bruge denne model. (37)

Bortset fra Københavns Kommune, der udstyrede sine sundhedsplejersker med mørke kjoler og et armbind med et stort ”S” på, ser det på fotografier ud til, at sundhedsplejerskerne landet over brugte grå kjoler. Dog brugte langt de fleste lange ærmer, og snittet var enklere end den oprindelige model.

De senere skolesundhedsplejersker gik i hvide langærmede kitler, og flere sundhedsplejersker gik i løbet af 1950-60’erne over til at bruge hvide uniformer. I 1970’erne, hvor hospitalssygeplejerskerne blev udstyret med de hvide polyesterkjoler, lagde sundhedsplejerskerne uniformen og gik over til at gå i privat tøj.

Skolelæger og skolesundhedsplejersker

De første sundhedsplejersker indså hurtigt, at det var utilfredsstillende at slippe børnene efter det første år. Selv om de havde fået en god start, var der fortsat for mange, der senere udviklede sygdomme, der kunne have været undgået, for eksempel engelsk syge. (38) I nogen byer havde kommunen etableret en skolelægeordning. Københavns Kommune havde faktisk haft en siden 1897. (39) De spredte skolelægeordninger tog sig af de skolesøgende børn, men gruppen af 1 til 7-årige var fortsat en udsat gruppe. 

I 1946 blev Lov om Skolelæger vedtaget, der medførte, at det blev obligatorisk for kommunerne af ansætte skolelæger, og at regelmæssige undersøgelser af alle skolebørn, også på gymnasierne, blev lovpligtige. Loven gav også muligvis for, at kommunerne kunne ansætte en skolesundhedsplejerske for hver skolelæge, og at det burde være en med uddannelse fra Aarhus. Der blev dog åbnet op for, at der kunne ansættes andet personale. (40,41) Samme år blev der vedtaget en lov, der sikrede alle ikke skolesøgende børn fik ni forebyggende lægeundersøgelser, heraf tre i det første leveår. (42)

Ansættelsen af de omtalte skolesundhedsplejersker kom til at give problemer. I 1948 var der ansat 10 uddannede sundhedsplejersker som skolesundhedsplejersker og 10 i kombinerede ordninger, hvor sundhedsplejersken både arbejdede i spædbørnssundhedsplejen og som skolesundhedsplejerske. (43) 

Indenrigsministeriet sendte derfor et cirkulære ud, hvor man argumenterede for, at der generelt var for få sundhedsplejersker og også for få almindelige sygeplejersker. Man anbefalede derfor at ansætte klinikdamer eller andre. Samtidigt fastsatte cirkulæret,  at selv om man ansatte en uddannet sundhedsplejerske, kunne hun kun få løn som en almindelig hospitalssygeplejerske. (44)

Det passede hverken Dansk Sygeplejeråd eller sundhedsplejerskerne, som følte sig devaluerede. Tilsynsførende ved Sundhedsstyrelsen, Eli Magnussen gjorde besindigt opmærksom på, at det var nødvendigt i en mangelsituation. (45) Dansk Sygeplejeråd reagerede ved at blokere alle fremtidige stillinger for ikke-sundhedsplejersker og kunne efterfølgende med tilfredshed konstatere, at der blev oprettet flere kombinerede sundhedsplejerskeordninger, som var det, Dansk Sygeplejeråd ønskede. (46) Der var dog nogle sygeplejersker, der ikke kunne modstå fristelsen og blev ansat som medhjælpere for skolelæger, og de blev prompte ekskluderet af Dansk Sygeplejeråd. (47)

Konflikten om skolesundhedsplejerskens uddannelse og løn blev endeligt løst i 1951, hvor der kom et nyt cirkulære, der rettede op på skolesundhedsplejerskernes løn og gjorde det mindre attraktivt for kommunerne at bruge ufaglært personale. Årsagen var, at der ikke længere var mangel på sygeplejersker og en overproduktion af sundhedsplejersker. (48)

1963: Ny lov om sundhedsplejerskeordninger

Begrænsningen af sundhedsplejen til kun det første leveår føltes snærende for de fleste sundhedsplejersker, som derfor kastede sig ud i mange forskellige aktiviteter som kurser for unge piger og spejdere, sundhedsundervisning i landbrugs- og husmoderforeninger, på skoler mm. De gjorde det ofte i fritiden, så det er vanskeligt at skelne mellem deres lovpligtige og frivillige arbejde. (49)

Allerede i 1942 blev loven om sundhedsplejersker forelagt for Rigsdagen med henblik på en revision, men det blev udskudt flere gange, fordi flertallet mente, at ordningen fungerede efter hensigten. Kommunerne ansatte i stigende omfang sundhedsplejersker, og de allerfleste hjem tog imod sundhedsplejerskens tilbud. Flere og flere kommuner ansatte sundhedsplejersker i kombinerede stillinger, så de både varetog spædbørnssundhedsplejen og skolesundhedsplejen.

I 1961 blev revisionen igen foreslået udsat, men ved behandlingen i folketinget blev der fremsat ønske om, at der blev etableret sundhedsplejerskeordninger i de kommuner, hvor det endnu ikke var indført. Ministeren var betænkelig ved at krænke det kommunale selvstyre, men forudså, at det med tiden ville blive nødvendigt at gøre det lovpligtigt at etablere sundhedsplejerskeordninger. (50)

I 1963 kom så Lov om sundhedsplejerskeordninger, hvor det blev slået fast, at kommunerne bør ansætte sundhedsplejersker. Loven lagde også op til, at der burde ansættes ledende sundhedsplejersker på amtsplan, der også fik mulighed for at aflaste embedslægerne. (52)

I årene 1964-68 blev der oprettet 145 nye sundhedsplejerskestillinger. Det skabte i sig selv en forøget efterspørgsel på sundhedsplejersker, og det var en af grundene til, at Danmarks Sygeplejerskehøjskole i 1969 fik en filial i København i Nørre Allé 6, som før havde været Blegdamshospitalets gamle sygeplejerskebolig. (53)

Gruppen af børn 0-3 år

I 1960 blev der iværksat et forsøgsprojekt med sundhedspleje i barnets første tre leveår. Det foregik i fem kommuner over fem år. Det viste sig, at hjemmene var meget interesserede i den udvidede sundhedsplejerskeordning. Sundhedsplejerskerne observerede, at kvaliteten af barnets pleje og kost faldt efter barnets første leveår, typisk i socialt dårligt stillede hjem. Sundhedsplejerskerne opdagede også, at der ikke var så stort behov i alle familier, men at de burde koncentrere indsatsen i familier med deres første barn, børn med misdannelser og forsinket udvikling og hos børn, der levede under dårlige sociale eller familiemæssige forhold.

Ledende sundhedsplejersker

I 1948 indførte Aarhus Amt som det første samlede amt en kombineret sundhedsplejerskeordning med en ledende sundhedsplejerske og 12 sundhedsplejersker. De skulle alle varetage både spædbørnssygeplejen og skolesundhedsplejen. (54) Der er en grund  til, at det blev i Aarhus. Byen blev brugt som praktiksted for eleverne på sundhedsplejerskekurset, og de første år kneb det med at skaffe kvalificerede praktiksteder. I og med at Else Weiergang tidligt var blevet ansat som leder af et distrikt i Aarhus, med tre uddannede sundhedsplejersker under sig, havde de demonstreret, hvad en velordnet sundhedsplejerskeordning med en leder i spidsen kunne udrette. (55)

Fra 1948 til 1963 blev der oprettet i alt syv stillinger som ledende sundhedsplejerske, og i 1954 kom der en instruks for ledende sundhedsplejersker, der skulle referere til amtslægen. Han stod til ansvar for Sundhedsstyrelsen, så instruksen understregede, at sundhedsplejerskerne var Sundhedsstyrelsen forlængede arm og ikke under ledelse af de lokale læger. (56) Den nye lov om sundhedsplejerskeordninger i 1963 betød, at yderligere 10 amter i 1968 ansatte ledende sundhedsplejersker. Da der på det tidspunkt var 24 amter, var der syv amter, der ikke havde en ledende sundhedsplejerske.

1973: Ny lov om obligatoriske sundhedsplejerskeordninger

I 1972 havde 91 procent af kommunerne etableret sundhedsplejerskeordninger. (59) Nu skulle de resterende 9 procent, svarende til 24 kommuner om nødvendigt tvinges til at ansætte sundhedsplejersker. (59) Det kom i 1973 med Lov om sundhedsplejerskeordninger, der slog fast, at kommunerne skal ansætte sundhedsplejersker til at yde gratis vejledning og bistand til børn op til skolealderen. Efter skolealderen tog skolelægen og skolesundhedsplejersken over. (60 )

En anden markant ændring var, at det nu ikke længere var Sundhedsstyrelsen, der havde direkte hånd i hanke med sundhedsplejerskerne. Fra 1974 skulle kommunerne selv bekoste sundhedsplejen og inkorporere sundhedsplejerskeordningerne i kommunernes social- og sundhedsforvaltninger. Indtil da havde sundhedsplejerskerne typisk arbejdet fra sit eget hjem, men fra 1974 skulle alle have plads i kommunens social- og sundhedsforvaltnings lokaler. (61) Amtet fik ansvaret for vejledning og koordinering af kommunernes sundhedsplejerskeordninger, og Sundhedsstyrelsen mente, at det bedst kunne ske i form af en amtssundhedsplejerske. (62) Der var fortsat mangel på sundhedsplejersker, så loven gav plads til, at en kommune for en begrænset periode kunne blive fritaget for at oprette en sundhedsplejerskeordning. (60)  

Loven var tænkt som en nyskabelse, der sammen med loven om skolelægeordninger for første gang skabte et sundhedsprofessionelt tilsyn med børn og unges sundhed lige fra fødslen, og til de gik ud af skolen. Den voldte dog en del problemer at få realiseret. 

Sundhedsplejerskerne fandt det problematisk, at deres arbejdsområde lå under to forskellige love. Med den nye lov om sundhedsplejersker arbejdede de for så vidt helt selvstændigt, men som skolesundhedsplejersker var de ifølge skolelægeloven defineret som lægens medhjælp.(63) Det syntes de ikke var helt tilfredsstillende, da de opfattede sig som bedre uddannede i det forebyggende arbejde end lægerne, der som regel kun havde en uges kursus i skolehygiejne. (64,65)

Lov om sundhedsplejerskeordninger betød, at sundhedsplejerskerne fik udvidet deres arbejdsområde fra barnets første leveår til børn fra fødslen og op til skolealderen. Det gav muligheder, men også udfordringer. Sundhedsstyrelsen retningslinjer udstak arbejdet til at omfatte sundhedsvejledning til forældrene, eventuelt gruppevis, speciel vejledning og bistand til børn med særlige behov. Det sidste gav anledning til tvivl, for hvordan skulle disse børn med særlige behov defineres? Retningslinjen var relativt kortfattet om kriterierne for en sådan udvælgelse. (66,67,68) Retningslinjerne fastsatte antallet af besøg til et barn fra 0 år til skolestart til 9 besøg hos førstegangsfødende og 7 besøg hos flergangsfødende. Disse tal skulle kun betragtes som retningsgivende. (69) Også den formulering gav anledning til debat.(70)

Nye retningslinjer i 1985

I 1985 kom der nye retningslinjer til Lov om sundhedsplejerskeordninger. Det nye i retningslinjerne var, at der nu blev lagt vægt på øget tværfaglighed, og kriterierne for sundhedsplejerskernes indsats over for børn med særlige behov blev gjort tydeligere end i den foregående retningslinje.( 71)

1995: Lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge

I 1995 blev alle de forebyggende sundhedslove, undtagen tandplejen, slået sammen til en lov; Lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. Loven trådte i kraft i 1996. Med loven blev skellet mellem de tidligere love om sundhedsplejerske- og skolelægeordninger ophævet. Til gengæld var amtssundhedsplejersken blevet skrevet ud af loven, og nogle amter besluttede at nedlægge funktionen. (729 Den sidste amtssundhedsplejerskestilling blev nedlagt i 2006. (73)

Loven lagde op til nytænkning af, hvordan den forebyggende indsats skulle organiseres, og der opstod forskellige lokale varianter. Nogen steder blev sundhedsplejen lagt ind under hjemmesygeplejen med argumentet om, at der så var en sygeplejefaglig ledelse. Det resulterede nogen steder i, at sundhedsplejen druknede i hjemmesygeplejens arbejdspres. (74) Andre steder blev sundhedsplejen forankret i kommunens Børne- og Kulturafdeling sammen med lærere, psykologer, pædagoger osv., en placering som nogen sundhedsplejerskerne syntes gav god mening. (75) Andre oplevede, at en leder med anden faglig baggrund ikke vidste, hvad de kunne bruge sundhedsplejerskerne til. (74)

Den nye lov faldt sammen med, at amterne omlagde rammerne for fødende, der medførte hurtigere udskrivelse af mor og barn. Det fik konsekvenser for sundhedsplejerskerne, der oplevede et øget pres om flere besøg hos de førstegangsfødende, uden at der fulgte opnormeringer med. Sundhedsplejerskerne måtte selv prioritere, og det betød i flere tilfælde, at hjemmebesøg blev konverteret til gruppeundervisning, som ikke altid kunne honorere den enkelte mors behov. (76)

Samtidigt var der i disse år mangel på sundhedsplejersker, og et stigende antal sygeplejersker bestred sundhedsplejerskestillinger på dispensation. Ganske vist oprettede Danmarks Sygeplejerskehøjskole ekstra uddannelsespladser fra 1996, men det havde lange udsigter at få behovet dækket. (76)

Et gennemgående træk ved den nye sundhedslov var, at de tidligere lovtekster var kortet ned og en del af indholdet flyttet over i bekendtgørelserne. Bekendtgørelser skal også følges, men er lettere at ændre, da de ikke skal behandles i Folketinget. Ydermere blev der for hvert område tilføjet en passus om, at ministeren til enhver kan ”fastsætte nærmere regler”. Disse såkaldte ministerbeføjelser og muligheden for at ændre i bekendtgørelserne vakte bekymring, fordi der så til enhver tid kan komme ændringer alt efter, hvilken minister der sidder på posten. (83)

Sundhedsplejerskerne oplevede, at familier med spæde børn stod tiltagende famlende over for det at have fået det første barn. Familiemønstrene var under forandring, og der var ikke længere det faste bagland af mødre og bedstemødre at søge vejledning hos. Det fik sundhedsplejerskerne i Vejle til at oprette den første telefonvagt i weekenden, hvor familierne kunne ringe ind og bede om råd om ammeproblemer, gråd og småsygdomme. Det blev en succes, og initiativet blev fulgt op andre steder. (77,78)

Det var også i disse år, at de første hjemmelavede EDB-systemer, som det hed dengang, fandt vej til sundhedsplejen. Sundhedsplejerskerne i Frederiksberg Kommune tog som de første det elektroniske vidunder til sig og eksperimenterede med det. De fandt, at det gav mulighed for at trække langt flere statistiske oplysninger ud af journalerne, end det før havde været muligt. Det kunne bruges i kommunikationen med politikerne, der har respekt for information, der kan vises i et søjlediagram. (79)

Ny bekendtgørelse i 2002 - sundhedsplejen kan privatiseres

Med den nye VK-regering, der kom til i 2001, kom der en tilføjelse til den tidligere bekendtgørelse om sundhedsplejerskeordninger, nu blev der åbnet op for en privatisering af sundhedsplejen. Baggrunden var, at  det var vanskeligt at rekruttere læger til de tværfaglige sundhedsordninger, og bekendtgørelsen gjorde det derfor muligt for kommunerne at udbyde tjenesterne til private leverandører. (80) Dansk Sygeplejeråd protesterede forgæves mod, at man prøvede at løse et lægeproblem ved at privatisere hele området. (81)

Sundhedsplejerskeordningerne kommer ind under sundhedsloven i 2005

Forud for strukturreformen i 2007, hvor 271 kommuner blev lagt sammen til 98, og de 13 amter blev erstattet af 5 regioner, var hele sundhedslovgivningen blevet samlet i en lov, sundhedsloven. Inden da var der love for enkeltområder og faggrupper, som for eksempel Lov om Sygeplejersker, Lov om hjemmesygepleje osv. Med sundhedsloven blev også den tidligere Lov om forebyggende sundhedsordninger for børn og unge reduceret til et lille afsnit af sundhedsloven, der trådte i kraft januar 2007. (82)

Det, der umiddelbart vakte bekymring hos sundhedsplejerskerne var, at hjemmebesøgene var skrevet ud af selve lovteksten og flyttet over i bekendtgørelsen med formuleringen ”I barnets første leveår skal funktionsundersøgelserne normalt finde sted ved besøg i barnets hjem”. Der var således ikke længere angivet et antal af besøg. (84,85)

Siden slut-90’erne var sygehusene begyndt at sende mor og barn tidligere hjem, en tendens der tog til op gennem 00’erne. Da Sundhedsstyrelsen reviderede retningslinjerne for svangreomsorg i 1998 blev det derfor skrevet ind, at sundhedsplejersken burde foretage hjemmebesøg på 3. og 5. dag samt 14 dage efter en ambulant fødsel. (86) Trods det viste det sig, at der var mange nyfødte, der kom ind med svær dehydrering. I 2013 reviderede Sundhedsstyrelsen igen retningslinjerne og fastsatte sundhedsplejerskens besøg 4.-5. dag efter fødslen hos familier, der blev udskrevet inden for 72 timer efter fødslen og efter hjemmefødsler. (87)

Det, der umiddelbart vakte bekymring hos sundhedsplejerskerne var, at hjemmebesøgene var skrevet ud af selve lovteksten og flyttet over i bekendtgørelsen med formuleringen ”I barnets første leveår skal funktionsundersøgelserne normalt finde sted ved besøg i barnets hjem”. Der var således ikke længere angivet et antal af besøg. (84,85)

Siden slut-90’erne var sygehusene begyndt at sende mor og barn tidligere hjem, en tendens der tog til op gennem 00’erne. Da Sundhedsstyrelsen reviderede retningslinjerne for svangreomsorg i 1998 blev det derfor skrevet ind, at sundhedsplejersken burde foretage hjemmebesøg på 3. og 5. dag samt 14 dage efter en ambulant fødsel. (86) Trods det viste det sig, at der var mange nyfødte, der kom ind med svær dehydrering. I 2013 reviderede Sundhedsstyrelsen igen retningslinjerne og fastsatte sundhedsplejerskens besøg 4.-5. dag efter fødslen hos familier, der blev udskrevet inden for 72 timer efter fødslen og efter hjemmefødsler. (87)

Litteratur

Bøger

Andersen, Inge. Nicolaysen, Ellinor. Østergaard, Signe. Danmarks Sygeplejerskehøjskole 1938-1988 - altid på vej. Danmarks Sygeplejerskehøjskole 1987

Buus, Henriette. Indretning og efterretning. Rockefeller Foundations indflydelse på den danske velfærdsstat 1920-70. Museum Tusculanum, Københavns Universitet 2008

Buus, Henriette. Sundhedsplejerskeinstitutionens dannelse - en interpellationsanalyse. Ph.d.-afhandling. Museum Tusculanums Forlag, Københavns Universitet 1999

Buus, Henriette. Sundhedsplejerskeinstitutionens dannelse. En kulturteoretisk og kulturhistorisk analyse af velfærdsstatens embedsværk. Museum Tusculanums Forlag. Københavns Universitet 2001

Frandsen, Johannes. Sundhedsvæsenet 1927-1961. Oplevelser og Erfaringer. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck København 1963

Hansen, Mona og Weinreich, Elvi (red.). Sundhedspleje - teori og praktik. Munksgaard 2002

Hede, Susanne. Lundhus, Anne Marie. Nissen, Lisbeth (red.). Sundhedsplejersken - 70 års sundhedspleje i Danmark. Fagligt Selskab for Sundhedsplejersker og Kvindemuseet i Danmark 2008