Effekt af intervention på rehabilitering af patienter med hjertesvigt

Det anslås, at prævalensen af hjertesvigt (HF) i befolkningen i Europa er 2-3 pct., og at antallet af personer med HF forventes at stige i løbet af det næste årti (1). HF er en progredierende og invaliderende sygdom, som er årsag til hyppige hospitalsindlæggelser og medfølgende reduktion i livskvalitet. Femårsdødeligheden er næsten 70 pct. (2). Overholdelse af farmakologiske og ikke-farmakologiske anbefalinger kan reducere sygdommens progression og forværring af patienternes helbredsstatus i hverdagen. For at bremse sygdommens progression er patienterne nødt til at sætte ind over for almindelige kardiovaskulære risikofaktorer og få indblik i de forventede følger af sygdommen samt opnå kompetence i håndtering af symptomer og disses indvirkning på dagligdagen. Øget egenomsorgskapacitet er en vigtig intervention mhp. at øge patientens komplians i forhold til behandling og rehabilitering. Derved opnår patienten et bedre resultat af rehabilitering, som desuden kan reducere i omkostningerne i sundhedssektoren (3-8). Individuelt udarbejdede interventioner bør være grundlag for hjerterehabilitering, uanset om indsatsen gennemføres under hospitalsopholdet (fase 1), under ambulatorietilknytningen (fase 2) eller i den primære sektor (fase 3). Multidisciplinær eller sygeplejerskeledet rehabilitering under det akutte hospitalsophold og i ambulatorier har vist sig at øge patienternes egenomsorgskapacitet og patienternes håndtering af hverdagen med HF (9-18). Ingen studier har undersøgt, om der kan opnås yderligere forbedret resultat af rehabiliteringen, hvis patienterne støttes i deres rehabilitering under overgangen fra fase 2 til fase 3. Der er generelt meget lidt dokumentation for effekten af rehabiliteringsinterventioner efter udskrivning fra ambulatoriet (19).Der er et verdensomspændende behov for at udvikle effektive interventioner, der understøtter patientens egen læring (20), da kun 20 til 60 pct. af patienter med HF (21,22) efterlever de givne anbefalinger. Det ser ikke ud til, at man med én intervention effektivt kan øge efterlevelse af anbefalingerne og støtte patienterne i at foretage passende adfærdsmæssige ændringer under rehabiliteringen. Kombinationer af flere metoder synes at være mest effektivt, når målet er at stimulere patienterne til at forbedre deres egenomsorgskapacitet, når egenomsorg har været anvendt som et rehabiliteringsmål, men ikke som et middel til at forbedre trivsel og helbredsstatus (9-18,23).Hvis plejen i højere grad planlægges på grundlag af den enkelte patients oplevelse af situationen, ændres patientens adfærd på en måde, som anses for positiv for såvel helbredsstatus som forebyggelse af sygdomsprogression, 24-27). Det kræver, at patienten inddrages i planlægningen af plejeforløbet, og at patienten kan træffe beslutninger ved at omsætte relevant viden til gavnlige handlinger i praksis.Undervisning af patienter i håndtering af symptomer og forebyggelse af progression af HF i hverdagen ser ud til at udgøre et væsentligt element med hensyn til inddragelse af egenomsorg i behandlingen, men det står ikke klart, om undervisningen bør gives i grupper eller individuelt (28).Det skal afslutningsvis bemærkes, at det ser ud til at være væsentligt, at interventioner baseres på undervisning og øget komplians af anbefalinger. Øget komplians af anbefalinger opnås ikke medundervisning alene, men afhænger også af forholdet mellem patient og sundhedsprofessionelle (3,4). Inddragelse af patienten for at sikre efterfølgelse af anbefalinger ser ud til at være vigtigt – ikke kun i ambulatoriet, men også i patientens eget miljø (21,22,29). Formålet med dette studie var derfor at afprøve en protokol til rehabilitering af patienter efter gennemført rehabilitering i ambulatoriet (fase 2). Protokollen blev baseret på principperne for evidensbaseret pleje (Evidence Based Health Care) (30-32) og testede effekten af systematisk inddragelse af patienterne i deres rehabilitering i eget hjem gennem stimulation til øget egenomsorg. Helbredsstatus og egenomsorgskapacitet blev anvendt som effektmål for interventionerne.

I studiet indgik patienter fra hjerteafdelingerne på to undervisningshospitaler på Sjælland. Patienter på 18 år eller derover, som var diagnosticeret med milde til moderate symptomer på hjertesvigt og havde gennemført hospitalsbaseret rehabilitering, blev inkluderet i studiet. Patienter, som ikke ønskede at deltage, patienter, som ikke forstod patientvejledningen pga. psykiske lidelser, sprog- og høreproblemer, og patienter, som var diagnosticeret med neurologiske deficit, blev ekskluderet. Omkring 100-120 patienter gennemførte det hospitalsbaserede rehabiliteringsprogram årligt.

Design

Studiet var et kontrolleret studie (33,34) med anvendelse af et kvasieksperimentelt design, som omfattede en kontrol- og en interventionsgruppe uden randomisering. Efter gennemførelse af fase 2-rehabiliteringsprogrammet i perioden fra oktober 2010 til juli 2011 blev patienterne allokeret til kontrolgruppen. Efterfølgende blev Patienterne til interventionsgruppen allokeret efter at have afsluttet rehabiliteringen i fase 2. Allokeringen fandt sted i perioden fra november 2011 til juli 2012. Helbredsstatus og egenomsorgskapacitet blev vurderet for alle patienter ved inklusion i studiet (baseline) og efter fire og 12 uger.

Patienterne i kontrolgruppen blev udskrevet til opfølgning hos egen læge. Patienterne i interventionsgruppen blev ligeledes udskrevet til opfølgning hos egen læge kombineret med en specifik sygeplejerehabiliteringsprotokol, som blev gennemført af en klinisk sygeplejespecialist (titlen ”klinisk sygeplejespecialist” opnås gennem uddannelse på kandidat- eller ph.d.-niveau, og en klinisk sygeplejespecialist er en klinisk specialist med ekspertviden inden for et specifikt sygeplejeområde. Specialet kan være en befolkningsgruppe, et miljø, en sygdom eller et medicinsk underspeciale, en plejeform eller en problemtype (National Association of Clinical Nurse Specialists, 2004.1) (se tabel 1). 

Styrkeberegning

For at opnå tilstrækkelig statistisk styrke blev populationsstørrelsen beregnet. Type I-fejl: 5 pct. Det forventede effektniveau blev estimeret til 30 pct., og den mindste relevante difference, der ikke måtte overses, blev sat til 30 pct. Type II-fejl blev sat til 20 pct. Beregningen blev baseret på forventede forbedringer i egenomsorg (35). Den mindste populationsstørrelse blev beregnet til 60 i henholdsvis kontrol- og interventionsgruppen, i alt 120 patienter. Det forventede frafald blev skønnet til at være 20 pct., og der blev derfor inkluderet 70 patienter i hver gruppe (24,36).

Teoretisk referenceramme

Sygeplejeinterventionen blev baseret på motivationsteorier kombineret med en udviklingsteori, ifølge hvilken hovedformålet er at stimulere og bevare patienternes aktive inddragelse i deres egen pleje (25). Modellen omfatter fire hovedelementer:

• Vurdering af patientens normale aktiviteter i relation til helbredsproblemer og daglig funktion. Denne vurdering er baseret på motivationsteori og teori om betydningen af subjektivt og objektivt pres for menneskers aktiviteter (25,37) eller mhp. at øge den enkeltes aktivitetsniveau. Det centrale element er patientens helbredsrelaterede adfærd, hvor den faktiske adfærd synes bestemt af den enkelte patients forhistorie, de faktorer, der gør det muligt for den enkelte patient at opnå helbredsfremmende adfærd og endelig forstærkende faktorer, der stimulerer til motivation 25,38). 
• Løbende dialog mellem patient og sygeplejerske for at sikre informationsdeling, patientlæring og individuel pleje.
• Planlægning af sygepleje med hensyntagen til patientens sædvanlige daglige aktiviteter.
• Anvendelse af principper, som er forankret i den primære sygepleje (første forfatter).

Denne model har været testet i studier med deltagelse af patienter med forskellige medicinske og ortopædiske sygdomme, og resultaterne derfra bekræfter, at patienter, hvis pleje blev baseret på denne model, oplevede større personlig aktivitet og vækst under hospitalsophold sammenlignet med patienter, der modtog sædvanlig pleje (24). 

Intervention

Ved inklusion i studiet vurderede patienterne deres helbredsstatus og egenomsorgskapacitet i relation til HF (39). Ud fra denne vurdering blev der i enighed mellem patienten og sygeplejespecialisten udarbejdet en individuel plejeplan med mål for yderligere undervisning og informationsdeling. 

Efter fire og 12 uger udfyldte patienterne de tilsendte spørgeskemaer og returnerede dem. Ud fra besvarelserne og målene i plejeplanen fortsatte den kliniske sygeplejespecialist dialogen med patienten telefonisk.

Målinger

Helbredsstatus blev vurderet med Short Form 36 (SF-36) (40) og EuroQol (EQ5D) (41), og egenomsorgskapacitet blev vurderet med European Heart Failure Self Care Behavior Scale (EHFScBS) (39). 

SF-36 er et valideret spørgeskema til vurdering af helbredsstatus. Spørgeskemaet er blevet oversat til dansk (40). I det aktuelle studie var den interne reliabilitet for SF-36 over 0,70 for alle skalaer (40). Spørgeskemaet består af 36 spørgsmål, som er opsummeret i otte subskalaer. Fire af disse subskalaer kan kombineres til en samlet måling af fysisk helbred (PCS, physical health), og de resterende fire subskalaer kan kombineres til en samlet måling af mentalt helbred (MH), som tilsammen giver en vurdering af den generelle helbredsstatus (40). Svarene omsættes til en score på en skala fra 0 (laveste score) til 100 (højeste score), hvor en højere score indikerer bedre helbredsstatus (40). 

EuroQol (EQ5D) er oversat til dansk og er et generisk, valideret instrument til vurdering af helbredsstatus (41-43). Det giver en vurdering af selvopfattet generelt helbred (44). Instrumentet er deskriptivt og består af fem dimensioner til vurdering af personens helbredsstatus. De fem dimensioner er: bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter/ubehag og angst/depression. Hvert spørgsmål besvares ved at vurdere sværhedsgraden (tre muligheder: ingen problemer, moderate problemer eller ekstreme problemer) inden for hver EQ5D-dimensionerne. Dette kombineres med en visuel analog skala fra 0 til 100 til vurdering af den generelle helbredsopfattelse. EQ5D er testet i forskellige populationer, herunder patienter med hjerte-kar-sygdom, med tilfredsstillende validitet og reliabilitet (41,42,45). 

Egenomsorgskapacitet blev vurderet med EHF-ScBS, som er et selvadministreret spørgeskema med 12 punkter, der omhandler hjertesvigtpatienters egenomsorgskapacitet og har høj reliabilitet. Skemaet er blevet facevalideret og viser høj intern reliabilitet med Cronbachs alfa-værdi på 0,81 (39). Instrumentet er et validt, reliabelt og praktisk spørgeskema til vurdering af HF-patienters selvrapporterede egenomsorgsadfærd (39); ud fra aspekterne af egenomsorg vurderer EHFScBS adfærd, der opretholder egenomsorg relateret til patienter med hjertesvigt. I denne sammenhæng defineres egenomsorg som patientens kapacitet til at træffe beslutninger og vælge strategier, der er målrettet opretholdelse af livet, sundhed og trivsel (39). EHFScBS vurderer efterlevelse af medicinsk behandling, observation af symptomer kombineret med evnen til at reagere passende på observeret progression af HF. Samtidig vurderes, hvordan patienten justerer de daglige aktiviteter i overensstemmelse med de aktuelle fysiske evner. Hvert punkt scores på en 5-punkts Likert-skala. Patienten kan opnå en score på mellem 12 og 60 point, hvor 12 point indikerer en meget høj egenomsorgskapacitet og 60 point en meget lav egenomsorgskapacitet. En samlet score beregnes ved at addere besvarelserne fra alle spørgsmålene som anbefalet af Jarsmaa et al. (39). Hvis der manglede besvarelse af mere end tre spørgsmål, blev den samlede score ikke beregnet. I tilfælde af tre manglende punkter blev værdien 3 anvendt som erstatning for den manglende score i hvert af disse punkter (39,46). Cronbachs alfa-værdi var 0,81 i dette studie.

Der blev beregnet scorer for selvopfattet generelt helbred ved anvendelse af spørgeskemaerne fra EuroQol-sekretariatet (47). Hjertesvigt blev præciseret af en kardiolog ved anvendelse af NYHA-skalaen (New York Heart Failure-skalaen) (48). Kardiologen var blindet med hensyn til allokeringen af patienterne til henholdsvis interventions- eller kontrolgruppen.

Oplysninger om køn, alder, civilstand og afhængighed af hjælp blev selv-rapporteret af patienterne. Vi fik oplysninger om vægt og højde fra patienternes medicinske journaler.

Etiske overvejelser

Patienterne blev inkluderet i studiet efter at have givet informeret samtykke. De blev forsikret om, at de når som helst kunne trække sig ud af studiet uden følger for deres fremtidige behandling. Studiet er blevet indberettet til den videnskabsetiske komité (2013-41-1935), Datatilsynet og www.clinicaltrials.gov (NCT01239667).

Statistik

Data blev analyseret ved anvendelse af statistikprogrammet SPSS, version 20. (49). Ratioskalerede data fra begge grupper blev testet ved F-test for fordeling. Normalfordelte data blev sammenlignet ved hjælp af Student's t-test. Nominalskalerede data blev sammenlignet ved hjælp af chi-square-test eller ved anvendelse af 95 pct. konfidensintervaller (36). Alle beregninger blev baseret på "intention to treat"-analyse (50,51). Cronbachs alfa-værdi blev anvendt til at vurdere reliabiliteten af de i studiet anvendte spørgeskemaer. Signifikansniveauet blev fastsat til p <0,05.

Manglende data blev erstattet af middelscorer, når det var muligt og af LOCF (last observation carried forward), når der ikke var nogen tilgængelige middelscorer for henholdsvis kontrolgruppen og interventionsgruppen (51-53). Vi anvendte logistisk regressionsanalyse til at undersøge variabler knyttet til øget egenomsorg. Pearsons korrelationsanalyse blev anvendt til at teste for korrelationer mellem ratioskala-data.

I alt 162 patienter blev inkluderet i studiet, hvoraf 133 (82,09 pct.) gennemførte det (se figur 1). Grupperne var ens med hensyn til køn, alder, NYHA-klasser, kropsmasseindeks (BMI), aleneboende samt afhængighed af hjælp (se tabel 2). Frafaldsanalysen viste ingen forskelle mellem dem, der trak sig ud af studiet, og dem, der gennemførte studiet, med hensyn til demografiske variabler (p = 0,106-0,907).

Der var ingen forskel mellem grupperne med hensyn til den samlede egenomsorgskapacitet ved baseline (p = 0,161). Efter fire uger var den samlede egenomsorgsscore for kontrolgruppen 25,3 vs. 22,2 for interventionsgruppen (p = 0,049). Efter 12 uger var egenomsorgsscoren for kontrolgruppen 26,8 vs. 22,6 for interventionsgruppen (p = 0,007) (se tabel 3). Hyppigheden af patienter i kontrolgruppen vs. interventionsgruppen, som havde en positiv ændring i egenomsorgsscoren fra baseline til fire uger efter allokering til fase 3-rehabilitering, var 37 pct. vs. 73 pct. (p <0,000), og 12 uger efter baseline blev hyppigheden af patienter, som havde en positiv ændring i egenomsorgsscore, rapporteret til at være 33 pct. i kontrolgruppen vs. 69 pct. i interventionsgruppen (p = 0,000).

Ændringer i samlet SF-36 blev analyseret i subgrupper fordelt på køn, grad af HF, civilstand eller afhængighed af hjælp i hverdagen fra baseline til tre måneder efter inklusion i studiet. Der blev ikke påvist nogen forskelle med hensyn til ændringer i den samlede score hverken i kontrol- eller interventionsgruppen (se tabel 3). Der blev ikke påvist nogen sammenhæng mellem alder og ændringer i den samlede egenomsorgsscore i hverken kontrol- eller interventionsgruppen (r = -0,118, r = -0,190).

Patienternes EQ5D-scorer er vist i tabel 3. De samlede EQ5D-scorer viste ingen signifikante forskelle mellem grupperne ved baseline (se tabel 3). Subgruppeanalyser viste, at der var signifikant forskel i interventionsgruppen med hensyn til sædvanlige aktiviteter med en stigning inden for gruppen fra 34,4 pct. ved baseline til 51,4 pct. efter 12 uger (p = 0,0002). Der var tilsvarende et signifikant fald i interventionsgruppen med hensyn til angst/depression fra baseline til opfølgning. 

Både kontrolgruppen og interventionsgruppen rapporterede lavere scorer internt i grupperne efter 12 uger i forhold til baseline (se tabel 4). Scorerne internt i kontrolgruppen faldt med gennemsnitligt 0,14, og i interventionsgruppen med gennemsnitligt 0,06 (p = 0,014).

Vi gennemførte en binær logistisk regressionsanalyse for at undersøge, hvad der kunne forklare reduktion i patienternes oplevelse af angst efter 12 uger. I modellen for analysen indgik følgende variabler: køn, alder; afhængighed af hjælp; NYHA og vægt (se tabel 5) og deltagelse i interventionsgruppe henholdsvis kontrolgruppe. Resultaterne viste en signifikant sammenhæng mellem "binært udfald" og deltagelse i interventionsgruppen (p = 0,001), forskel i egenomsorg (p = 0,045) og alder. Der var ingen signifikante resultater for de øvrige variabler. 

Der blev fundet signifikant højere scorer internt i gruppen for den samlede egenomsorgskapacitet i interventionsgruppen efter 12 uger, og subgruppeanalyser viste, at der var signifikant reduceret udvikling af angst. Interventionsgruppen og kontrolgruppen var ens med hensyn til demografiske variabler som alder, køn, aleneboende, afhængighed af hjælp, NYHA-klasser og egenomsorgskapacitet ved inklusion i studiet. Disse faktorer kan også påvirke eller blive påvirket af patienternes helbredsstatus på det individuelle niveau. Dette kan betyde, at patienterne har brug for individualiseret vejledning til strukturering af rehabiliteringens fase 3. Eftersom den binære logistiske regressionsanalyse påviste, at deltagelse i interventionsgruppen havde den stærkeste betydning ift. forebyggelse af udvikling af angst i rehabiliteringsperioden, kan dette indikere, at interventionen virkelig var individuelt tilpasset.

I et systematisk review baseret på 35 studier (18) er der ikke gennemført subgruppeanalyse, hvilket gør det vanskeligt at vurdere, om interventionerne byggede på reel individuel inddragelse, hvorfor det er vanskeligt at sammenligne disse resultater med resultaterne i vores studie.

Vi har endvidere påvist, at patienterne vurderede deres helbredsstatus til at være moderat (scoringsinterval fra 0 til 100). Scorerne for de fysiske og følelsesmæssige dimensioner af helbredsstatus lå også midt i de mulige scoringsintervaller. Scoren for helbredsstatus havde en stor standardafvigelse (SD) på 25, hvilket indikerer meget varierende helbredsstatus.

Ud fra de samlede EQ5D-scorer var der ingen signifikante forskelle mellem grupperne ved opfølgning. Det er imidlertid interessant, at vi fandt en stigning i scorerne for sædvanlige aktiviteter og en reduktion i antallet af patienter med angst/depression efter 12 uger i interventionsgruppen. Under den logistiske regressionsanalyse fandt vi en signifikant sammenhæng mellem reduktion i angst/depression og deltagelse i interventionsgruppen (OR = 0,324, CI = 0,112-0,555) (p = 0,01) og øget egenomsorg (OR = 0,468, CI = 0,199-0,983, p = 0,045). Denne sammenhæng indikerer, at der er en gavnlig effekt af interventionen. Efter rehabiliteringens fase 2 overføres patienterne til fortsat rehabilitering i deres egen kommune. Vores intervention indikerer, at adgang til en sundhedsperson kan reducere antallet af patienter, der udvikler angst/depression. Der er kun begrænset dokumentation for en sammenhæng mellem egenomsorg blandt patienter med HF og helbredsstatus (19,54). Resultaterne fra vores studie er i overensstemmelse med resultaterne fra studiet af Tung et al. (19). Vi fandt endvidere en sammenhæng mellem egenomsorgskapacitet og reduceret angst/depression. Det har tidligere været hævdet, at der er en klar forbindelse mellem depression og dårlig helbredsstatus – en forbindelse, der ser ud til at være ledsaget af dårlig egenomsorg (55). Så vidt vides, er dette et af de første studier, der faktisk har påvist denne mulige sammenhæng.

Begrænsninger

Evidensbaseret praksis bygger på bedste tilgængelige evidens, patientens præferencer og den kliniske ekspertise som grundlag for den kliniske beslutning (30). Det randomiserede klinisk kontrollerede forsøg (RCT) anses for at være det stærkeste design til afprøvning af hypoteser som følge af den randomiserede allokering af patienterne og kontrol med de eksperimentelle forhold, hvilket omfatter brug af kontrolgruppe og håndtering ud fra, om patienten modtager behandling eller ej. Det er en væsentlig udfordring, at såvel patienter som personale optimalt set skal være blindet (56,58). Blinding er en væsentlig del af et RCT. Hvis blindingen er utilstrækkelig, kan resultaterne være behæftet med bias (59). Hovedformålet med vores studie var at frembringe den bedst mulige evidens for en effekt af en individuelt tilpasset rehabiliteringsintervention for patienter med HF. I forbindelse med vores studie anså vi det ikke for muligt at blinde hverken patienter eller personale som følge af interventionens art.

I dette studie inkluderede vi fortløbende patienter først i kontrolgruppen og derefter i interventionsgruppen. Dette gjorde vi for at eliminere risikoen for kontakt mellem grupperne og for at minimere risikoen for performance-bias forårsaget af personalet på afdelingerne. Patienterne i studiet svarede til patientpopulationen i Danmark med hensyn til køn, alder og diagnose ved indlæggelse. Patientgruppen i studiet var således repræsentativ for patienter udskrevet efter indlæggelse for HF. Der var ingen forskel i de demografiske data mellem de patienter, der deltog i interventionsgruppen, og dem, der deltog i kontrolgruppen. De valgte inklusionskriterier øgede sandsynligheden for en homogen studiegruppe med hensyn til diagnoser og behandling. Det nødvendige antal patienter blev beregnet, og den fortløbende allokering til studiet udelukkede, at forskelle kunne skyldes forskelle i komorbiditet i populationen. Rehabiliteringsprogrammet og behandlingen af patienterne i hospitalsdelen blev ikke ændret i studieperioden. Helbredsstatus blev registreret og beregnet for patienterne i både interventions- og kontrolgruppen. For ikke at påvirke behandlingen blev overførsel af resultater til subskalaer og beregninger ikke gennemført, før studiet var endeligt afsluttet. Kvasieksperimentelle studier er på et lavere evidensniveau end RCT studier (60).  Det er imidlertid et stærkt design i forhold til netop denne intervention, hvor blinding og randomisering som tidligere omtalt er vanskeligt.

Styrker

Studiets styrke er, at der blev anvendt validerede spørgeskemaer (39-41), og at det danske SF-36 ser ud til at være det bedste til personer med kroniske sygdomme for så vidt angår reliabilitet og instrumentets diskriminatoriske evne (40). Det er et spørgeskema, som blev udviklet til vurdering af funktion og trivsel i studiet af medicinske effektmål "Medical Outcomes Study" (61), hvilket matcher målet i vores studie.

Frafald er velkendt, og i tilsvarende studier er frafaldet angivet som værende 15-50 pct. (24,62). I vores studie var frafaldet 17,3 pct. Frafaldsanalysen viste, at der ikke var nogen forskelle mellem frafaldspatienter og de patienter, som gennemførte studiet med hensyn til demografiske data. Der var et større frafald fra kontrolgruppen end fra interventionsgruppen, hvilket kan skyldes, at patienterne i kontrolgruppen ikke modtog et opfølgende telefonopkald efter fire og 12 uger. Telefonisk opfølgning efter fire og 12 uger kan i sig selv motivere patienterne til at fortsætte i interventionsgruppen (24). 

Vi fandt en signifikant øgning af egenomsorgskapacitet i interventionsgruppen, men ikke nogen signifikant ændring i helbredsstatus. Subgruppeanalyse viste, at der var sket en signifikant reduktion i udvikling af angst i interventionsgruppen fra baseline til 12 uger. Der blev påvist en sammenhæng mellem stigningen i egenomsorgskapacitet hos patienter i interventionsgruppen målt efter 12 uger og en reduktion i angst.

Betydning for yderligere forskning

Der er behov for yderligere forskning, især for at identificere niveauet af angst/depression og dettes relation til niveauet af egenomsorgskapacitet. Vi foreslår et clusterrandomiseret design til den fremtidige forskning.

Betydning for praksis

Denne intervention er billig og kan anbefales til sundhedsprofessionelle i den primære sektor og i kommunalt regi for at undgå angst/depression hos patienterne og for at forbedre evnen til at udføre sædvanlige daglige aktiviteter. 

Referencer

1. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left ventricular systolic function: epidemiology, clinical characteristics, and prognosis. Journal of the American College of Cardiology. 2004;43:317-27. PMid:15013109. http://dx.doi.org/10.10 16/j.jacc.2003.07.046.
2. Ko DT. Life expectancy after an index hospitalization for patients with heart failure: a population-based study. The American heart journal. 2008;155:324-31. PMid:18215604. http://dx.doi.org/10.1016/j.ahj.2007.08.036.  
3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). European Journal of Heart Failure. 2008;10:933-89. PMid:18826876. http://dx.doi.org/10.10 16/j.ejheart.2008.08.005.
4. McMurray JJV. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European heart journal. 2012;33:1787-847. PMid:22611136. http: //dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs104.
5. Ryden L. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardio-vascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European heart journal. 2013.
6. Krum H. 2011 update to National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia and New Zealand Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia, 2006. Medical journal of Australia. 2011;194:405-9. PMid:21495941.
7. McKelvie RS, Moe GW, Ezekowitz JA et al. The 2012 Canadian Cardiovascular Society Heart Failure Management Guidelines Update: Focus on Acute and Chronic Heart Failure. Canadian Journal of Cardiology. 2013;29:168-81. PMid:23201056. http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2012.10.007  
8. Heart Failure Society of A. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. Journal of cardiac failure. 2010; 16: e1- e2. PMid:20610207. http://dx.doi.org/10.1016/j.cardfail.2010.04.004.
9. McAlister FA, Stewart S, Ferrua S, McMurray JJJV. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: A systematic review of randomized trials. Journal of the American College of Cardiology. 2004;44:810-9. PMid:15312864.  
10. Holland R. Systematic review of multidisciplinary interventions in heart failure. Heart (British Cardiac Society). 2005;91:899-906. PMid:15958358. http://dx.doi.org/10.1136/hrt.2004.048389. 11. Maric B, Kaan A, Ignaszewski A, Lear SA. A systematic review of telemonitoring technologies in heart failure. European Journal of Heart Failure. 2009;
11:506-17. PMid:19332417. http://dx.doi. org/10.1093/eurjhf/hfp036.
12. Inglis SC, Clark RA, McAlister FA, Stewart S, Cleland JG. Which components of heart failure programmes are effective? A systematic review and meta-analysis of the outcomes of structured telephone support or telemonitoring as the primary component of chronic heart failure management in 8323 patients: Abridged Cochrane Review. Eur J Heart Fail. 2011;13:1028-40. PMid:21733889. http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hfr039.
13. Boyde M. Educational interventions for patients with heart failure: a systematic review of randomized controlled trials. The Journal of cardiovascular nursing. 2011;26:E27-35. PMid:21076308. http://dx.doi.org/10.1097/JCN.0b013e3181ee5fb2.
14. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP et al. Telemonitoring in Patients with Heart Failure. New England Journal of Medicine. 2010;363:2301-9. PMid:21080835. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1010029.
15. Kent Bea. A systematic review of the effectiveness of current interventions to assist adults with heart failure to comply with therapy and enhance self-care behaviours. JBI Library of Systematic Re-views JBL000364. 2011.
16. Barnason S. An integrative review of interventions promoting selfcare of patients with heart failure. Journal of Clinical Nursing. 2012;21:448-75. PMid:22098479. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2011.03907.x.
17. Takeda A, Taylor Stephanie JC, Taylor Rod S, Khan F, Krum H, Underwood M. Clinical service organisation for heart failure. Cochrane database of systematic reviews. 2012. PMid:22972058. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD002752.pub3
18. Wakefield BJ. Heart failure care management programs: a review of study interventions and meta-analysis of outcomes. The Journal of cardiovascular nursing. 2013;28:8-19. PMid:22343208. http://dx.doi.org/10.1097/JCN.0b013e318239f9e1
19. Tung H-H, Lin C-Y, Chen K-Y, Chang C-J, Lin Y-P, Chou C-H. SelfManagement Intervention to Improve Self-Care and Quality of Life in Heart Failure Patients. Congestive Heart Failure. 2012.
20. Jaarsma T, Strömberg A, Ben Gal T et al. Comparison of self-care behaviors of heart failure patients in 15 countries worldwide. Patient Education and Counseling. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2013.02.017
21. Van der Wal MHL, Jaarsma T, van Veldhuisen DJ. Non-compliance in patients with heart failure; how can we manage it? European Journal of Heart Failure. 2005; 7: 5-17. PMid:15642526. http: //dx.doi.org/10.1016/j.ejheart.2004.04.007
22. Evangelista LS, Dracup K. A Closer Look at Compliance Research in Heart Failure Patients in the Last Decade. Progress in Cardiovascular Nursing. 2000;15:97-103. PMid:10951951. http://dx.doi.org/10.1111/j.1751-7117.2000.tb00212.x
23. Ditewig JB, Blok H, Havers J, Van Veenendaal H. Effectiveness of self-management interventions on mortality, hospital readmissions, chronic heart failure hospitalization rate and quality of life in patients with chronic heart failure: A systematic review. Patient Education and Counseling. 2010;78:297-315. PMid:20202778. http://dx.doi.org/10.1016/j.pec.2010.01.016
24. Hørdam B, Sabroe S, Pedersen PU, Mejdahl S, Søballe K. Nursing intervention by telephone interviews of patients aged over 65 years after total hip replacement improves health status: a randomised clinical trial. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2010;24:94-100. PMid:19422632. http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-6712.2009.00691.x
25. Pedersen PU. Nutritional care: the effectiveness of actively involving older patients. Journal of Clinical Nursing. 2005;14:247-55. PMid:15669934. http://dx.doi.org/10.1111/j.1365-2702.2004.00874.x
26. Pedersen PU. Stimulation til sufficient kostindtagelse – effekten af at medinddrage ældre ortopædkirurgiske patienter i egen kostforplejning. Ph.d.-afhandling Syddansk Universitet. 2000. [Stimmulation to sufficient dietary intake – the effectkt of actively involving the older orthopædic patient in own dietary intake. Thesis University of South Denmark. 2000.]
27. Salling Larsen AL. Stimulation af patientens aktivitet og udvikling. Odense University. 1990. [Stimulation of the patients activity and developing. Odense University. 1990.] PMid:2075609.
28. Barlow J, Wright C, Sheasby J, Turner A, Hainsworth J. Self management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Education and Counseling. 2002;48:177-87. http: //dx.doi.org/10.1016/S0738-3991(02)00032-0
29. Evangelista LS. What do we know about adherence and selfcare? The Journal of cardiovascular nursing. 2008;23:250-7. PMid:18437067. http://dx.doi.org/10.1097/01.JCN.0000317428.98844.4d  
30. Pearson A, Wiechula R, Court A, Lockwood C. The JBI model of evidence-based healthcare. International Journal of Evidence-Based Healthcare. 2005;3:207-15. PMid:21631749.
31. Sackett DL SS, Richardson S, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London, U.K.: Churchill Livingstone, 2000.
32. Sackett DL. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ British medical journal (Clinical research ed). 1996;312:71-2. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
33. Harmon RJ, Morgan GA, Gliner JA, Harmon RJ. Quasi-Experimental Designs. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2000;39:794-6. PMid:10846316. http://dx.doi.org/10.1097/00004583-200006000-00020
34. Lynda S. Robson HSS, Linda M. Goldenhar, Andrew R. Hale Quasi-experimental and experimental designs: more powerful evaluation designs. Institute for Work & Health, Canada, 2001.
35. Jaarsma T, Halfens R, Tan F et al. (2000) Self-care and quality of life in patients with advanced heart failure: The effect of a supportive educational intervention Heart & Lung: Journal of Acute & Critical Care September/October 29:319-330. PMid:10986526. http://dx.doi.org/10.1067/mhl.2000.108323
36. Kirkwood BR. Medical Stastictics. 2rd. ed. Blackwell Science Ltd.; 2003.
37. Larsen AS. Helping patients avoid readmission to hospital: a health behaviour study. Recent Adv Nurs. 1988;22:62-88. PMid:3231735.
38. Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning - An educational and environmental approach. Mountain View: Maryfield Publishing Company; 1991.
39. Jaarsma T. Development and testing of the European Heart Failure Self-Care Behaviour Scale. European Journal of Heart Failure. 2003;5:363-70. http://dx.doi.org/10.1016/S1388-9842(02)00253-2
40. Bjorner JB, Damsgaard MT, Watt T, Groenvold M. Tests of Data Quality, Scaling Assumptions, and Reliability of the Danish SF- 36. Journal of clinical epidemiology. 1998;51:1001-11. http://dx.doi.org/10.1016/S0895-4356(98)00092-4
41. Rabin R, Rabin R. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol Group. Annals of medicine (Helsinki). 2001;33:337-43. http://dx.doi.org/10.3109/07853890109002087.
42. Hurst NP, Kind P, Ruta D, Hunter M, Stubbings A. Measuring health-related quality of life in rheumatoid arthritis: validity, responsiveness and reliability of EuroQol (EQ-5D). Rheumatology. 1997;36:551-9. http://dx.doi.org/10.1093/rheumatology/36.5.551.
43. Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy. 1996;37:53-72. http://dx.doi.org/10.1016/0168-8510(96)00822-6.
44. Pihl E, Cider Å, Strömberg A, Fridlund B, Mårtensson J. Exercise in Elderly Patients with Chronic Heart Failure in Primary Care: Effects on Physical Capacity and Health-Related Quality of Life. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2011;10:150- 8. PMid:21470913. http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcnurse.2011.03.002
45. Dyer MT. A review of health utilities using the EQ-5D in studies of cardiovascular disease. Health Qual Life Outcomes. 2010;8:13. PMid:20109189. http://dx.doi.org/10.1186/1477-7525-8-13.
46. Jaarsma T, Årestedt KF, Mårtensson J, Dracup K, Strömberg A. The European Heart Failure Self-care Behaviour scale revised into a nine-item scale (EHFScB-9): a reliable and valid international instrument. European Journal of Heart Failure. 2009;11:99-105. PMid:19147463. http://dx.doi.org/10.1093/eurjhf/hfn007
47. EuroQol Group Association. About EQ5D.
48. American Heart Association. Classes of Heart Failure.
49. Nielsen T, Kreiner, S. SPSS Introduktion til databehandling &Statistisk analyse SPSS Jurist – og Økonomforbundets Forlag, 2003.
50. Soares I. Intention to treat analysis in clinical trials: principles and practical importance. Revista portuguesa de cardiologia. 2002;21:1191-8. PMid:12522981.
51. Armijo-Olivo S, Warren S, Magee D. Intention to treat analysis, compliance, drop-outs and how to deal with missing data in clinical research: a review. Physical therapy reviews. 2009;14:36-49. http://dx.doi.org/10.1179/174328809X405928
52. Intention to treat analysis and per protocol analysis: complementary information. Prescrire international. 2012;21:304-6. PMid:23373104.
53. Polit DF. The use of the intention-to-treat principle in nursing clinical trials. Nursing research (New York). 2009;58:391-9. PMid:19918150. http://dx.doi.org/10.1097/NNR.0b013e3181bf1505
54. Medscape B. Self care in patients with chronic heart failure. Nature reviews cardiology. 2011;8:644-54. PMid:21769111. http://dx.doi.org/10.1038/nrcardio.2011.95
55. Widdershoven J, Kessing D, Schiffer A, Denollet J, Kupper N. How are Depression and Type D Personality Associated with Outcomes in Chronic Heart Failure Patients? Current heart failure reports. 2013;10:244-53. PMid:23661199. http://dx.doi.org/10.1007/s11897-013-0139-7  
56. Miettinen O. Confounding and effect-modification. 1974. American journal of epidemiology. 1995;141:1113-6 discussion 1-2. PMid:7771449.  
57. Kunz R. Randomisation to protect against selection bias in healthcare trials. Cochrane database of systematic reviews. 2007: MR000012. PMid:17443633.
58. Odgaard-Jensen J, Vist Gunn E, Timmer A et al. Randomisation to protect against selection bias in healthcare trials. Cochrane database of systematic reviews. 2011. PMid:21491415. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.MR000012.pub3
59. Feys F. Do randomized clinical trials with inadequate blinding report enhanced placebo effects for intervention groups and nocebo effects for placebo groups? Systematic reviews. 2014;3:14.
60. DiNardo J. natural experiments and quasi-natural experiments. In: Durlauf SN and Blume LE, (eds.). The New Palgrave Dictionary of Economics. Basingstoke: Palgrave Macmillan; 2008.
61. Coons S, Rao S, Keininger D, Hays R. A Comparative Review of Generic Quality-of-Life Instruments. Pharmaco Economics. 2000;17:13-35. PMid:10747763. http://dx.doi.org/10.2165/00019053-200017010-00002.
62. Bell ML, Kenward MG, Fairclough DL, Horton NJ. Differential dropout and bias in randomised controlled trials: when it matters and when it may not. BMJ. 2013;346.