Stærke relationer forebygger indlæggelser og tvang

Psykiatriske patienter med komplekse problemstillinger og uden indsigt i egen sygdom har gavn af at få tilknyttet en sygeplejerske, som har til opgave at styrke relationen til patienten. Sygeplejersken skal være engageret og vedholdende og tænke i muligheder og ressourcer i dialog med patienten.
Resume

Et satspuljefinansieret projekt i Region Sjælland rettede sig mod psykiatriske patienter med meget komplekse problemstillinger. Formålet var at forebygge og nedbringe antallet af indlæggelser, herunder indlæggelse og behandling med tvang. Og projektet lykkedes. Efter visitering til projektet blev antallet af indlæggelser reduceret med 45 pct., og indlæggelsestiden for tvangsindlagte patienter blev reduceret med 63 pct. Projektet tog udgangspunkt i principper, der genkendes fra ”Tidevandsmodellen”, en tidevandsmetafor for den konstante foranderlighed i menneskets erfaring af sig selv og af sine omgivelser. Sygeplejerskens rolle er på den ene side en medmenneskelig tilgang og på den anden side en distanceret tilgang, hvor hun gør, hvad hun mener er bedst for patienten med udgangspunkt i en dialog med denne. Der opnås en god relation, når patienten føler sig hørt, forstået og respekteret. Seks distriktspsykiatriske sygeplejersker udgjorde et team, som opsøgte patienterne i et ligeværdigt samarbejde. Resultatet af indsatsen blev, at patienterne oplevede at få magt over eget liv. En medvirkende årsag til, at projektet lykkedes, var, at sygeplejerskerne havde mere frie rammer og bedre tid til den enkelte patient, samt at deres personlige og faglige kompetencer understøttede denne form for indsats.

Et satspuljeprojekt skulle forebygge og nedbringe antallet af indlæggelser inden for det psykiatriske område, herunder indlæggelse og behandling med tvang. Projektet med titlen ”Projekt opsøgende distriktssygeplejersker i almenpsykiatrien” indeholdt både en behandlingsmæssig og en forebyggende indsats, der bl.a. indbefattede tvungen opfølgning.

Derudover var formålet at fremme indgåelse af lovpligtige udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Målgruppen var patienter, som efter udskrivning ville falde ud af behandlingen ofte på grund af manglende sygdomserkendelse. Projektet blev gennemført i Region Sjælland i perioden 2010-2013.

Tvungen opfølgning

Lov om anvendelse af tvang i psykiatrien, Kapitel 4a: Opfølgning efter udskrivning
§ 13d
Overlægen kan inden patientens udskrivning træffe beslutning om tvungen opfølgning efter udskrivning, hvis der på baggrund af den aktuelle indlæggelse findes en begrundet formodning om og nærliggende risiko for, at patienten efter udskrivning vil ophøre med at følge den behandling, der er nødvendig for patientens helbred, og 

  1. patienten i de seneste tre år forud for den aktuelle indlæggelse er blevet tvangsindlagt mindst tre gange,
  2. patienten i de seneste tre år forud for den aktuelle indlæggelse i mindst ét tilfælde har undladt at følge behandling, der er anført i en udskrivningsaftale eller koordinationsplan,
  3. patienten i forbindelse med den aktuelle indlæggelse blev tvangsindlagt eller tvangstilbageholdt og
  4. patienten inden for det sidste halve år forud for den aktuelle indlæggelse har været ordineret opsøgende behandling ved et udgående psykiatriteam, men har undladt at følge den ordinerede medicinske behandling.

For meget komplekse patienter

Psykiatrien i Region Sjælland ville tilbyde en særligt opsøgende indsats over for psykiatriske patienter med meget komplekse problemstillinger. 

En patient med komplekse problemstillinger var f.eks. Peter, som ikke havde sygdomsindsigt. Han var personligt og økonomisk umyndiggjort samt under tvungen opfølgning, dvs. ledsagelse i følge med en betjent og opsøgende sygeplejerske med henblik på at fortsætte medicinering (jvf. psykiatrilovens kapitel 4). 

Livet her på jorden beskrev han som ”et helvede”, og smerten ved dette dulmede han dagligt i alkohol. Peter gav udtryk for aldrig at have haft det godt og i øvrigt, at han aldrig havde været psykisk syg. Han fortalte, han ikke havde venner og kun havde sparsom kontakt til sit netværk. Han blev ledsaget af den opsøgende sygeplejerske og den lokale betjent til tvungen opfølgning hver 14. dag. I behandlingen arbejdede sygeplejersken med at styrke relationen. Hun lyttede til alt, hvad Peter fortalte om specielle talkoder, et andet og ukendt univers samt medicin. 

Patienten føler sig hørt

Projektet tog udgangspunkt i principper, der genkendes fra Tidevandsmodellen, som er udviklet af Phil Barker (1,2). Modellen understreger med en tidevandsmetafor den konstante foranderlighed i menneskets erfaring af sig selv og af sine omgivelser. Sygeplejerskens rolle er på den ene side en medmenneskelig tilgang og på den anden side en distanceret tilgang, hvor hun gør, hvad hun mener er bedst for patienten med udgangspunkt i en dialog med denne. En god relation indebærer ifølge Thorgaard m.fl. (3), at patienten føler sig hørt, forstået og respekteret.  

Etableringen af relationen startede, da patienten blev indlagt, og i samarbejde med plejepersonalet på det sengeafsnit, hvor patienten var indlagt. Relationsarbejdet fortsatte, efter at patienten var udskrevet. Arbejdet bestod i at opsøge patienten, hvor han befandt sig, i sit hjem, på byens torv eller andre steder. Der blev taget hensyn til patientens anderledes adfærd, f.eks. hårdt sprogbrug, og der blev tænkt og udforsket i muligheder og ressourcer. 

Sygeplejerske og patient i tæt dialog

Erfaringer fra før projektstart viste, at patientgruppen ofte ikke ønskede kontakten. Derfor var projektets udgangspunkt, at sygeplejersken skulle være engageret og vedholdende. At skabe relationer kræver tid og tålmodighed, hvilket er vigtigt, da mennesker med psykiske lidelser kan have svært ved at bevare kontakten. Evnen til at skabe relationer og til at knytte sig til andre skaber grundlaget for vækst, refleksion og behandling.

Relationsbehandling er derfor en proces, hvor sygeplejerske og patient er i en tæt dialog, der skal opleves meningsfuld af patienten. Dialogen skal præges af nysgerrighed, og patienten skal medinddrages i pleje- og behandlingsforløbet. I et forpligtende samarbejde hjælper sygeplejersken patienten med at udforske og identificere, hvad der skal ændres for at fremme recovery, som bygger på en viden om, at mennesker med sindslidelser kan komme sig, og at de kan hjælpes og støttes på mange forskellige måder i en individuel proces. Med andre ord: afdække, hvad der skal til for at genetablere mulige relationer til professionelle, familie og venner, så patienten kan sætte en ny kurs i livet.

I relationsarbejdet med patienterne i projektet supplerede og komplementerede sygeplejersken patientens kompetencer.

Særlig indsats over for patienterne

Debat
  • Hvordan sikrer I en god relation med patienten på jeres arbejdsplads?
  • Hvilke muligheder har patienterne for at involvere sig i egen pleje og behandling?
  • Hvordan taler I om arbejdet med at involvere patienterne?
  • Hvilke vanskeligheder oplever I med at afgive kontrol og magt til patienterne?

Denne patientfortælling beskriver, hvordan sygeplejerskerne ydede en særlig intensiv og opsøgende indsats over for patienterne:

Bo har flere tvangsindlæggelser bag sig og har med sine egne ord ”stået på kanten af livet”. Dialogen ved vores første møde udsprang af bogen ”Idiot” af Henrik Dahl (4), der lå fremme på spisebordet. Bo syntes, det var spændende selv at kunne være aktiv i behandlingen af sin sygdom. Det skabte udgangspunktet for støttende samtaler, hvor Bo langsomt fik troen på livet igen og accepterede, at livet går op og ned, og at man ikke altid kan være på toppen.

Der blev talt om, hvordan han kunne skabe tillid til sine børn og deres mor, så han igen kunne være sammen med dem. Han blev motiveret til at få gang i løbeskoene og tilskyndet til at genskabe sine sociale relationer. Han oplevede, at hans job stressede ham, hvorfor han indså, han var nødt til at ændre på dette. Han er nu i gang med en videregående uddannelse.

Forebyggelse af tvang

Projektets formål var at forebygge og nedbringe indlæggelser, herunder indlæggelse og behandling med tvang (5). Projektet indeholdt både en behandlingsmæssig og en forebyggende indsats, der bl.a. indbefattede tvungen opfølgning. Derudover var formålet at fremme indgåelse af lovpligtige udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Projektet henvendte sig til de patienter, som efter udskrivning ville falde ud af behandlingen, ofte på grund af manglende sygdomserkendelse. Samtidig er det patienter, som ofte er kendetegnet af sociale problemer, misbrug, modstand mod behandling og med udsigt til at havne i kriminalitet.

Særligt opsøgende team

I projektet blev der etableret et særligt opsøgende team på seks distriktssygeplejersker fordelt i Region Sjælland. Sygeplejerskerne var ansat på både sengeafsnit og i distriktspsykiatrien. Målgruppen var almenpsykiatriske patienter med behov for en mere intensiv indsats end patienter i distriktspsykiatrien. Patienterne var primært omfattet af muligheden for tvungen opfølgning. De havde komplekse problemstillinger og havde svært ved at følge behandlingen. Patienterne havde enten diagnosen skizofreni eller en bipolar lidelse (diagnosegruppen F20 eller F31) (6).

For at støtte og fastholde patienterne i den ambulante behandling og forebygge indlæggelser og genindlæggelser blev patienterne fulgt en gang om ugen. Der blev afsat tid til både den direkte patientkontakt og til en række aktiviteter omkring patienten, i alt ca. to timer, se ’’Tvungen opfølgnin’’.

Ansvar for 10 patienter

Den opsøgende sygeplejerske var ansvarlig for 10 patienter. Sygeplejersken var tovholder og opsøgende i forhold til patienten og var dermed hovedansvarlig for kontakten. Sygeplejerskens opgaver var at yde psykiatrisk omsorg, pleje og behandling af patienterne og være ansvarlig for at koordinere det tværsektorielle samarbejde.

2016-1-psykiatri-tabel1

Skriftligt dokument skaber rammen

En koordinerende handleplan (7) er et skriftligt dokument, som skaber rammen for et tværsektorielt samarbejde. Der er ofte mange sundhedspersoner på tværs af faglige og institutionelle skel involveret i patienten, derfor er den koordinerende handleplan et enkelt og vigtigt redskab, der både sikrer inddragelse af patienten og forpligter alle aktører. Desuden sikrer den koordinerende handleplan, at alle parter har relevante oplysninger om patientens status og aftaler. Sådan ved alle, hvilke opgaver de hver især har i forhold til patienten, og hvornår og hvortil opgaven eventuelt skal gives videre.

Den koordinerende handleplan udarbejdes på et koordinerende handleplansmøde, hvor patienten og de involverede parter omkring patienten er til stede. Der afholdes koordinerende handleplansmøder hver tredje måned.

Færre patienter indlagt

Projektets formål var at nedbringe indlæggelser, herunder indlæggelser med tvang. Overordnet havde den opsøgende metode stor indflydelse på antal indlæggelser og på anvendelsen af tvang, der er faldet i forhold til antal indlæggelser og antal indlæggelsesdage.

Der deltog 87 patienter i projektet, ud af disse havde 71 været tvangsindlagt før visitering. Patienterne opfyldte alle diagnosekriterier i projektbeskrivelsen, heraf kom 93 pct. af patienterne fra F20-gruppen, primært med diagnosen skizofreni. Alle patienter havde meget komplekse problemstillinger, heraf havde 30 pct. af patienterne været tvangsindlagt mindst tre gange inden for de sidste tre år før visitering til projektet.

Projektet opfangede fem ud af seks patienter, der var underlagt tvungen opfølgning i Region Sjælland.

Efter visitering til projektet skete der en reduktion i antal af indlæggelser på 45 pct. Derudover blev indlæggelsestiden, efter at patienterne blev indlagt med tvang, reduceret med 63 pct., se tabel 1. 
Projektets patienter var dermed indlagt sjældnere og i kortere tid.

Den største effekt skete for anvendelsen af tvang, der både er faldet i forhold til antal indlæggelser og antal indlæggelsesdage. Disse er faldet med mellem 60 og 81 pct. (gul og rød tvang).

Projektet havde desuden til formål at fremme indgåelsen af udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. På dette område så der ud til at være sket en påvirkning fra projektet mht. antallet af indgåede udskrivningsaftaler og koordinationsplaner. Halvdelen af disse indgået i 2011 og 2012 er udarbejdet for projektets patienter.

Den opsøgende metode skabte gode resultater og er derfor implementeret i regionens drift. Metoden påvirkede både patienternes psykiske tilstand og patienternes evne til at skabe relationer positivt, bl.a. er enkelte af ca. 15 af projektets patienter efter lange perioder med psykisk sårbarhed uden overskud enten kommet i fast eller frivilligt arbejde eller har påbegyndt en uddannelse. 

Patienten fik magt over eget liv 

Det store antal patienter, som deltog i projektet, viste, at opsøgende sygeplejersker påvirkede både antallet af tvangsindlæggelser og antallet af indlæggelsesdage positivt.

2016-1-psykiatri-2Projektet var godt, fordi samarbejdet mellem den opsøgende sygeplejerske og patienten var ligeværdigt. Patienten bidrog med sine ressourcer og erfaringer, sin viden, sit hverdags- og privatliv, sit netværk, livserfaringer, sygdomserfaringer og drømme, og sygeplejersken bidrog ved at møde patienten med åbenhed og opfange, hvad patienten forventede af hende, hvilket skabte en bæredygtig relation.

Projektets helhedsorienterede fokus betød, at patienterne efterhånden tillidsfuldt åbnede deres døre for den opsøgende sygeplejerske. Patienten oplevede, at kontakten til den opsøgende sygeplejerske var meningsfuld, ligesom han fik følelsen af selv at kunne gøre noget aktivt for at forbedre sit liv. Sygeplejersken havde tid til at få en forståelse af det, patienten udtrykte eller gjorde.

F.eks. kunne symptomer på sygdom også betragtes som patientens forsøg på at løse en vanskelig og ofte ubærlig livssituation med megen lidelse (4). Dette gav sygeplejersken mulighed for at hjælpe patienten med at udforske og identificere, hvad der skulle ændres for at fremme recovery. Der var fokus på, hvordan patienten selv opfattede sine vigtigste behov. Patientens erfaringsverden blev inddraget i at udvikle en gensidig relation mellem sygeplejerske og patient – en relation, der fremhævede samarbejde og udforskningen af patientens behov og problemer.

Projektet tydede på, at patienten fik magt over sit eget liv, når der blev taget udgangspunkt i patientens erfaringsverden. Her havde han mulighed for at beskrive, diskutere og udforske oplevelsen af sygdom og sundhed. Derigennem blev udviklet et samarbejde, hvori sygeplejersken hjalp patienten med at træffe beslutninger og valg, så patienten kunne afklare, hvordan han selv ønskede at leve sit liv som kaptajn på sit eget skib (2). Det tror vi har medført reduktionen i antal tvangsindlæggelser og fremkaldt de positive patientoplevelser.

Sygeplejersken har i denne nye, opsøgende funktion i behandlingspsykiatrien haft friere rammer og mere tid til den enkelte patient, hvilket er nøglen til at bedre patientens tilstand. En særligt opsøgende indsats i forhold til de vanskeligste almenpsykiatriske patienter har vist sig at være et værdifuldt tiltag, der kan arbejdes videre med for at nedbringe tvangsindlæggelser. 

Handlekraftige sygeplejersker

Projektets opsøgende sygeplejersker har haft afgørende indflydelse på de gode resultater, hvilket kan tilskrives deres personlige og faglige kompetencer. Der stilles krav om, at de opsøgende sygeplejersker skal have gode personlige egenskaber og et dybdegående kendskab til psykiatrisk sygepleje. Endvidere skal de være handlekraftige og være af den opfattelse, at alt er muligt, samt tro på, at tingene vil lykkes. De skal være vedholdende, til tider insisterende, tålmodige, inspirerende og motiverende og tillade, at patienterne gør tingene på en anden måde.

Den opsøgende sygeplejerske må turde stå på samme platform som patienten og derigennem se nye muligheder. I visse tilfælde må hun flytte sig selv i respekt for patientens autonomi. Hun må også acceptere og respektere, at forløbene går i en anden retning end planlagt. 

Med ovenstående kompetencer har de opsøgende sygeplejersker formået at tilrettelægge den psykiatriske pleje og behandling efter patientens ønsker og ikke omvendt.

Behandling på patientens præmis

Projektet viste, at det var muligt at indrette behandlingen efter patienternes behov. Patientens ressourcer blev understøttet, og dermed fik patienten indflydelse på sit eget liv. Projektet sandsynliggør, at dette kontinuerlige relationsarbejde bidrager til at forebygge indlæggelser og minimere anvendelse af tvang. Patienten mødes i sin oplevelse af virkeligheden, og patienten og dennes pårørende inddrages for at opnå et godt og holdbart resultat i den psykiatriske sygepleje og behandling. På den måde skabes et samarbejde mellem patient og behandler, og behandlingssystemet bliver fleksibelt. 

Referencer

  1. Nordenkjær MB, Pedersen WE. En brugbar tilgang til psykiatrisk sygepleje. Sygeplejersken. 2012;112(12):68.
  2. Barker P. The tidal model. The healing potential of metaphor within a patient’s narrative. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2002 Jul;40(7):42-50.
  3. Thorgaard L, Haga E, Hansen JE, Rønnow E. Relationsbehandling i psykiatrien. Stavanger: Hertervig; 2007.
  4. Dahl H, Emborg C. Idiot. København: People’s Press; 2009.
  5. Psykiatrien Region Sjælland. Evalueringsrapport: Opsøgende distriktssygeplejersker i Almenpsykiatrien. 2014.
  6. Simonsen E, Møhl B. Grundbog i psykiatri. København: Hans Reitzels Forlag; 2013.
  7. Bekendtgørelse om kommunernes pligt til at koordinere handleplaner med kriminalforsorgen for visse persongrupper. Jun 15., 2006. 
Abstract

Vistisen KN, Stranges P, Berring LL.: Relational interventions prevent admissions and involuntary commitments

A nationally funded regional project on outreach district psychiatric nursing established to address patients requiring psychiatric interventions demonstrated that outreach and continuous relationship-building reduces the admission and involuntary commitment rate. It also reduces duration of inpatient care and the readmission/re-sectioning rate. 

The project consisted of both a therapeutic and a preventive intervention, which comprised compulsory follow-up. In addition, the aim was to promote the conclusion of statutory care-provider discharge agreements and continuity of care plans.

As part of care provision, patients were offered a special outreach intervention in which the district nurse builds interpersonal relations with the patient based on the principles of the Tidal Model, which  recognises the continuous process of change in the perception of self and surroundings. The relational intervention was initiated during hospitalisation in cooperation with nursing staff on the ward, and continued after the patient was discharged. The project has now been integrated as daily procedure.

Keywords: district nurse, psychiatry, relational intervention

 

Emneord: 
Psykiatri