Systematiske plejeplaner sikrer evidensbaseret sygepleje

Direktionen på Rigshospitalet (RH) tog i 2012 initiativ til et nyt projekt, kaldet ”Kirurgiprojektet på Rigshospitalet”. Baggrunden for projektet var ønsket om en optimering af alle kirurgiske forløb, bl.a. ved at sikre, at de evidensbaserede fast-track pleje- og behandlingsprincipper er implementerede og ajourførte. Alle kirurgiske klinikker blev bedt om at udvælge operationsforløb, og der blev etableret et samarbejde med Sundhedsstyrelsen (nu Statens Serum Institut), som to gange årligt leverer udtræk på liggetider, genindlæggelser og død indenfor 30 dage i relation til de udvalgte operationskoder.

Med henblik på at identificere kliniske problemstillinger blev det i direktionen besluttet at udføre retrospektive audit på udvalgte operationsforløb. Data fra disse audit sammenholdes herefter med udtræk fra Landspatientregisteret (LPR), hvilket har vist sig at være brugbart for kontinuerlig kvalitetsudvikling, som også er beskrevet i litteraturen (1).

Audit som metode er kendt for at være effektiv i forhold til at skabe målbare forbedringer af kvaliteten, når trinene i kvalitetsudviklingsprocessen følges (2), se figur 1. Et af de operationsforløb, der blev udvalgt til ”Kirurgiprojektet på Rigshospitalet”, var forløbet for levertransplantation (Ltx).

Ltx udføres på RH som det eneste sted i Danmark og har været standardbehandling siden 1990. I Danmark transplanteres årligt ca. 50 patienter hovedsageligt pga. levercirrose eller skleroserende kolangitis (3).

Sygepleje savnede struktur og evidens

Den postoperative sygepleje er kompleks, hvilket kan medvirke til, at den basale sygepleje bliver overskygget af den specielle og komplekse sygepleje i dagligdagen. På afdelingen for Ltx har den postoperative sygepleje gennem årene været præget af manglende struktur og ajourført evidens, og plejen har bygget på traditioner. Kvaliteten af sygeplejen har været afhængig af den enkelte sygeplejerskes erfaring og kompetencer, og det har været tidskrævende at oplære nye sygeplejersker.

Da resultaterne fra første audit i 2013 identificerede kliniske problemstillinger, valgte afdelingsledelsen at højne kvaliteten af sygeplejen til patientgruppen. Det blev besluttet at udarbejde og implementere systematiske plejeplaner til Ltx-forløb. Formålet med dette kvalitetsudviklingsprojekt var derfor at optimere patientforløb før og efter levertransplantation med implementering af et evidensbaseret plejeprogram og standardiserede forløb, så patientsikkerhed og kvalitet af sygeplejen kan sikres og forbedres i en kontinuerlig proces. 

Der er ikke tidligere beskrevet erfaringer med fast-track-principperne for ltx-patienter, hvorfor der er benyttet transfer evidence fra andre operationsforløb (4). Principperne er imidlertid ikke ukendte for sygeplejerskerne på afdelingen, da disse gennem en årrække er blevet anvendt til andre patientgrupper på afdelingen.

Dynamisk og kontinuerlig proces

Kvalitetsudvikling indebærer en dynamisk, kontinuerlig proces med det formål at fremme kvaliteten af sygeplejen. Udgangspunktet er kriterier og standarder for kvalitetsmål og indsamling af data, som i dette tilfælde udføres ved audit. Afvigelser mellem aktuel praksis og evidensbaseret praksis vurderes, og praksis justeres i form af plejeplaner. Denne form for kvalitetsudvikling egner sig specielt til at drive forandringsarbejde, der skal afprøves og implementeres i klinisk praksis. Det er en let tilgængelig og overskuelig måde at afprøve forandringstiltag med efterfølgende refleksion og eventuel justering. Hver cyklus bidrager til ny viden om, hvordan forandringstiltaget virker i den lokale kontekst (2).

Data hentet i elektronisk patientjournal

Audit 1 (A1) (n=20) blev udført i 2013 med henblik på identifikation af eventuelle sygeplejefaglige problemstillinger med data indsamlet fra den elektroniske patientjournal. Der blev målt på følgende variable: Indlæggelsesdage (lenght of stay (LOS)), antal dage med kateter à demeure (KAD), antal dage til første afføring, indtagelse af kost, graden af mobilisering, kvalme og smerter de første syv postoperative døgn inklusive behov for p.n.-morfika samt antal blodsukre målt pr. døgn. Resultaterne fra A1 dannede således udgangspunkt for udarbejdelse af følgende planer: ”Tilmelding til venteliste”, ”indkaldelse til transplantation”, ”modtagelse fra intensivt afsnit”, ”daglig postoperativ plejeplan med mål for sygeplejen”, ”udskrivelse” samt ”dagsprogram til patient”.

Der blev udarbejdet systematiske tjeklister, og patientinformationen blev (så vidt muligt) evidensbaseret. Dette kunne være information vedr. fysisk forberedelse i ventetiden, livet som immunsupprimeret patient, infektionstegn, medicin mv. I ”Modtagelse fra Intensiv” er indarbejdet en medicinpakke indeholdende faste og p.n.-ordinationer til forebyggelse af smerte, kvalme samt obstipation. Disse præparater bliver ordineret ved ankomst til sengeafdelingen, og når patienten har behov for f.eks. kvalmestillende medicin, skal sygeplejersken ikke afvente læge, før medicinadministrationen kan finde sted. 

I den ”Daglige postoperative plejeplan” er indarbejdet systematisk gennemgang af den daglige, basale sygepleje med mål for sygeplejen (f.eks. mobilisering, smertevurdering og ernæring) samt den specielle og komplekse sygepleje (f.eks. erstatning af drænoutput, medicin og blodprøver).

Plejeplanen for ”Udskrivelse” indeholder bl.a. information til patienten vedrørende infektionstegn, regler for tandlægebesøg, brug af solfaktorcreme, interaktioner mellem fødevarer og immunsupprimerende medicin mv., se figur 2. 

Udover ovenstående planer til sygeplejersken er der udarbejdet en patientpjece, der indeholder en plan over det forventede postoperative forløb og udleveres umiddelbart efter Ltx. Patienten har her mulighed for at følge med i den daglige plan for sygepleje og få indblik i de postoperative forventninger bl.a. vedr. ernæring og mobilisering. I pjecen er der plads til, at patienten kan skrive egne mål og noter. 

Audit A2 (n=20) blev udført i 2015, efter plejeplanerne havde været implementeret og justeret løbende over et år. Der blev målt på samme variable som i A1, men også på nye variabler, som man i afdelingen mente kunne være genstand for forbedring og optimering. Data blev indsamlet fra den elektroniske patientjournal samt de udarbejdede plejeplaner.

Data præsenteres med deskriptiv statistik. Parametriske data præsenteres som gennemsnit med tilhørende standarddeviation (SD). Non-parametriske data præsenteres med median og tilhørende range. Der er ikke udarbejdet signifikanstests grundet lille samplesize.

20 patienter i hver audit

Der blev udarbejdet to audit (A1 og A2) med 20 patienter i hver. Der blev fundet en reduktion på LOS, antal døgn på intensiv afdeling, ITA, antal døgn med centralt venekateter, CVK, og KAD, antal døgn til første afføring samt reduktion i dage til indtagelse af fuldkost. I A2 havde samtlige patienter fået målt blodsukker i henhold til ordination, hvilket til sammenligning i A1 svingede fra 6-16 patienter. Hertil blev 16-20 patienter i A2 mobiliseret i henhold til målene i modsætning til A1, hvor 0-15 patienter blev mobiliseret i henhold til given anbefaling, se tabel 1 side 62. 

Positiv effekt på flere variable

Indførelse af systematiske plejeplaner har haft positiv effekt på flere variable i denne opgørelse, herunder reduceret liggetid. Dette kan skyldes, at patienterne får seponeret blærekateter tidligere, har reduceret tid til første afføring efter operation, reduceret tid til indtagelse af fuldkost efter operation samt i højere grad bliver mobiliseret, hvorved udskrivelseskriterierne opfyldes tidligere.

Ny struktur og organisering af sygeplejen

Forberedelse til transplantation og det præ- og postoperative ltx-forløb er blevet systematisk tilrettelagt med udgangspunkt i evidensbaseret tankegang, og det har dannet ramme for en ny struktur og organisering af sygeplejen til ltx-patienter. Før i tiden, når patienterne skulle forberedes til Ltx eller udskrivelse, var den givne information afhængig af sygeplejerskens viden og erfaring. Med en struktureret samtaleplan guides sygeplejersken igennem den information, der skal gives til – og ikke mindst forstås af – patienten. Samtidig kan ny information hurtigt og let implementeres i klinisk praksis.

Med standardiserede plejeplaner, der indeholder mål for observationer og interventioner, hjælpes sygeplejersker (især nyansatte) igennem den daglige basale sygepleje samt de specielle observationer og interventioner, som denne patientgruppe kræver. Endvidere ensrettes og udøves sygeplejen ud fra evidensbaseret viden (5).

Før implementering af plejeplanerne blev to sygeplejersker på sengeafdelingen afsat til at modtage patienten fra intensiv. Den ene sygeplejerske skulle være på stuen, mens den anden fik rapport fra intensivsygeplejersken. Efter indførelse af planen ”Modtagelse fra Intensiv” har det ikke vist sig nødvendigt at være to sygeplejersker til denne opgave, netop fordi modtagelsen på forhånd er tilrettelagt, systematiseret og struktureret.

Bedre dokumentation og synlig sygepleje

Sygeplejen er blevet mere synlig i afdelingen, og de overordnede planer for dagen er lagt qua plejeplanerne. Det er blevet en naturlig del af hverdagen at undersøge og vurdere tiltag i relation til udvikling af sygeplejen til patientgruppen. Pga. kompleksiteten er en af udfordringerne at have fokus på de individuelle behov, der måtte opstå i løbet af tilmelding, indkaldelse, indlæggelse eller udskrivelse, som ikke fremgår af planerne. Derfor er dokumentation essentielt for den professionelle standard (6). 

I et dansk studie finder man, at sygeplejerskerne ofte underrapporterer patienternes problemer, samt at sygeplejerskerne har mere viden om patienten end den, der rent faktisk bliver dokumenteret (7). I et tilsvarende amerikansk studie finder man, at måden at udføre dokumentation på ofte er smitsom. Det vil sige, at hvis sygeplejersken i dagvagt dokumenterer fyldestgørende, gør de efterfølgende aften- og nattevagter også dette, og modsat ved mangelfuld dokumentation (8). Ud fra dette grundlag kan systematiske plejeplaner være med til at sikre kvaliteten af sygeplejen, og at al relevant sygepleje bliver udført og dokumenteret til de efterfølgende vagter. 

En kontinuerlig proces 

Udarbejdelsen af plejeplanerne var i starten en tidskrævende proces, som krævede prioritering af ressourcer fra afdelingsledelsen. Efterfølgende har audit og justeringer af planerne været lette at udføre og implementere. Udvikling af plejeplanerne er en kontinuerlig proces med løbende justering og undersøgelse af områder, hvor kvaliteten af plejen til patienterne konstant kan forbedres.

Afsmittende effekt på andre behandlinger

Siden januar 2015 har transplantation af nyre og bugspytkirtel til nyresyge patienter med svær diabetes været et behandlingstilbud på samme afdeling. Tilrettelæggelsen af dette behandlingsforløb har været afhjulpet af transfer evidence fra eksisterende plejeplaner, og en struktureret og planlagt sygepleje har været en anseelig hjælp for sygeplejersker og læger i det præ- og postoperative forløb.

Nem og effektiv metode

Hensigten med denne kvalitetsudviklingsproces var at systematisere den basale sygepleje, så patientsikkerhed og kvalitet af sygeplejen kunne sikres og forbedres. Auditmetoden har vist sig at være nem og effektiv til at identificere kliniske problemstillinger inden for den basale sygepleje samt til at implementere nye pleje- og behandlingstiltag i et speciale med kompleks sygepleje. Desuden kan auditmetoden være med til at frembringe procedurespecifik evidens, hvor denne er begrænset, hvilket var tilfældet i det aktuelle kvalitetsudviklingsprojekt. 

Referencer

1. Wong FW. Chart audit: strategies to improve quality of nursing documentation. Journal for nurses in staff development: JNSD: official journal of the National Nursing Staff Development Organization. 2009;25(2):E1-6.
2. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i Sundhedsvæsenet. København: Munksgaard Akademisk; 2006: 288.
3. Schulze S, Kjeldsen HC. https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/mave-tarm/tilstand.... Sundhed.dk; 2013 [cited 2016 8. februar].
4. Hjort Jakobsen D, Rud K, Kehlet H, Egerod I. Standardising fast-track surgical nursing care in Denmark. British journal of nursing (Mark Allen Publishing). 2014;23(9):471-6.
5. Kehlet H, Slim K. The future of fast-track surgery. The British journal of surgery. 2012;99(8):1025-6.
6. Sullivan GH. Does your charting measure up? Rn. 2004;67(3):61-5.
7. Adamsen L, Tewes M. Discrepancy between patients’ perspectives, staff’s documentation and reflections on basic nursing care. Scandinavian journal of caring sciences. 2000;14(2):120-9.
8. Morrissey-Ross M. Documentation. If you haven’t written it, you haven’t done it. The Nursing clinics of North America. 1988;23(2):363-71.