Effektiv mundpleje reducerer skadelige mundgener

Der konstateres hvert år 4.800 nye tilfælde af brystkræft blandt kvinder i Danmark (1). Brystkræft udgør ca. 30 pct. af alle nye kræfttilfælde og er dermed den hyppigste kræftform blandt danske kvinder (1). Incidensen af brystkræft har gennem de seneste ca. 50 år været støt stigende, men er stagneret i slutningen af sidste årti (1). Med introduktionen af landsdækkende screening fra 2008-2009 er der igen konstateret en stigning i antallet af nydiagnosticerede tilfælde, men det forventes, at denne stigning er midlertidig (1). Ca. 40 pct. af tilfældene ses hos kvinder under 60 år (1).

Primærbehandlingen for brystkræft er operation, og der blev i 2014 opereret ca. 3.800 kvinder. 

Kvinderne får efter operation for brystkræft efterbehandling med kemoterapi, antihormonel behandling og/eller behandling med antistoffet Trastuzmab ofte forudgået af stråleterapi (2). 

Antallet af patienter til primær operation har været relativt stabilt, og samme stabile tendens gør sig gældende for antallet af strålebehandlede kvinder. I forhold til behandling med kemoterapi er der i hele landet sket markante stigninger i perioden 2003-2007. Således er antallet af kvinder, som modtager antihormonel behandling, steget med ca. 86 pct., og antallet af kvinder behandlet med kemoterapi er steget med ca. 25 pct. (1).

Siden 1977 har Den Danske Brystkræftgruppe (DBCG) koordineret brystkræftbehandlingen i Danmark, inkluderende diagnostik, kirurgi, patologi og onkologi (2). DBCG fastsætter retningslinjer for den primære behandling, og disse retningslinjer danner grundlag for kræftbehandling for patienter med brystkræft på alle centre i Danmark. Det adjuverende regime med kemoterapi for behandlingen af brystkræft består af en kombination af tre forskellige præparater, Epirubicin, Cyclofosfamid og Docetaxel (2). Dette behandlingsregime blev indført på danske hospitaler i 2007 (3).

Mundgener er en almindelig bivirkning

En af de hyppigste bivirkninger ved behandling med kemoterapi er mundgener (4). Mundgenerne kan resultere i mucositis, der defineres som en beskadigelse af slimhinden i munden, og kan for patienten resultere i belægninger og smerter i munden (4).

Mucositis kan medføre nedsat fødeindtag og et øget behov for smertestillende medicin (5). Der er desuden øget risiko for lokal eller systemisk infektion, specielt hvis mucositis opstår i samme tidsrum som en eventuel neutropen tilstand, dvs. en tilstand med et unormalt lavt antal hvide blodlegemer. Mucositis kan give tør mund, dårlig ånde, påvirket fødeindtag, smagsændringer, smerter, talebesvær og social isolation (6). Endvidere har mucositis stor indflydelse på patienternes hverdagsliv og opleves af patienterne som en af de værste bivirkninger ved kemoterapi. Nedsat fødeindtagelse pga. mucositis er en faktor, der i høj grad påvirker patienternes livskvalitet negativt (6,7).

Derudover øger mucositis de samlede omkostninger til medicin, ligesom indlæggelse kan forlænges. Den gennemsnitlige pris for behandling af mucositis er beregnet til ca. 12.000 kr. pr. patient afhængigt af graden af mucositis (8). Samlet set kan mucositis udsætte eller forlænge patientens behandling og rekonvalescensperiode (7,8). 

I litteraturen rapporteres der stor forskel på forekomsten af mucositis hos patienterne, og incidensen varierer fra 10 pct. op til 100 pct. af patienterne, som udvikler mucositis under deres kemoterapi (3,7-9). Den store spredning i incidensen kan skyldes, at der i opgørelserne indgår flere forskellige patientkategorier, bl.a. patienter med hæmatologisk cancer, patienter, der gennemgår stamcelletransplantation, patienter med hoved-hals-cancer samt patienter i strålebehandling. Litteraturen repræsenterer forskellige verdensdele og lande, og incidensen af mucositis er vekslende (6-10). Der er i praksis og i litteraturen forskellige forslag om, hvordan man kan og skal forebygge, lindre og/eller reducere mucositis (9,11). 

Mundgener optræder også, uden at tilstanden har udviklet sig til mucositis, men det er ikke rapporteret, hvor mange kvinder med brystkræft i kemoterapi, som udvikler mundgener under behandlingen, derfor vil mundgener i det efterfølgende dække alle gener, patienterne rapporterede, uanset om der er diagnosticeret mucositis.

Der mangler en klinisk retningslinje

Sygeplejerskers vejledning har stor betydning i forhold til at forebygge, lindre og/eller reducere mundgener. Dette forudsætter, at sygeplejersker har indsigt i og viden om problemets omfang og relevante tiltag, der kan virke forbyggende og/eller lindrende. Sygeplejersker skal derfor være i stand til at identificere patienter i risiko for at udvikle mundgener og kunne foreslå relevante tiltag til at forebygge, lindre eller reducere mundgener (6).

Der foreligger ikke konsensus om vejledning og supplerende behandling af mucositis til patienter i kemoterapi, idet der ikke foreligger en klinisk retningslinje for området. Patienterne får således vejledning om mundpleje, og interventioner bliver iværksat afhængigt af den enkelte sygeplejerskes erfaring. Formålet med denne litteraturgennemgang er:

•    At identificere incidensen af mundgener hos kvinder med brystkræft, som får adjuverende kemoterapi
•    At identificere, om der er tiltag, der kan forebygge, lindre og/eller reducere mundgener som følge af kemoterapi.

Litteratursøgning skal give svaret

I samarbejde med en forskningsbibliotekar blev der i august 2015 udført en litteratursøgning. I litteratursøgningen opstilles inklusionskriterier i forhold til patientkategori, intervention og outcome. Der blev foretaget litteratursøgning i søgebaserne PubMed, CINAHL og EMBASE. I PubMed blev der anvendt Meshtermer, og i CINAHL og Embase blev søgeordene adjuvant chemotherapy, docetaxel, mammae cancer, brystkræft, stomatitis, mucositis. Inklusionskriterierne var følgende:

•    Studier, der rapporterer incidensen af mundgener hos kvinder med brystkræft, som får adjuverende kemoterapi med det cytotoksiske stof Taxotere.
•    Sprog skal være dansk, svensk, norsk eller engelsk.
•    Studier, som tester effekten af interventioner, der forebygger, lindrer eller reducerer mundgener.
•    Systematiske oversigtsartikler.

Litteratursøgningen i PubMed gav 147 artikler, i CINAHL fremkom 32 artikler, og i EMBASE 483 hits, i alt 662 hits.

Titler og abstracts i de resterende studier blev gennemlæst af to af forfatterne MÆJ og BD. I alt syv artikler rapporterede incidensen af mundgener hos kvinder med brystkræft i adjuverende kemoterapi og beskrev tiltag, der kan forebygge, lindre og/eller reducere mundgener som følge af kemoterapi. Efter gennemlæsning af artiklerne blev der efterfølgende udført en kædesøgning, hvor litteraturhenvisninger og referencelister blev gennemgået for yderligere at identificere relevante kilder og litteratur. Denne resulterede i identifikation af yderligere 13 relevante artikler. Det samlede antal artikler blev således 20. Artiklerne er gennemlæst og resumeret i tabel 1 side 54.

Ud af de 20 artikler var der ni oversigtsartikler fra nationale og internationale tidsskrifter, de resterende videnskabelige artikler har baggrund i data fra henholdsvis audit, et randomiseret studie, spørgeskema inklusiv QOL (Quality of Life), interview, observationsstudie og retrospektiv journalgennemgang.

Der blev identificeret et dansk studie af Eckhoff et al. (3), der rapporterede om incidensen af mundgener hos kvinder med brystkræft, som får adjuverende kemoterapi. Forskerne har udført en gennemgang af 1.143 journaler hos danske kvinder med brystkræft, som modtog adjuverende kemoterapi med Docetaxel. De fandt, at 75 pct. af kvinderne oplevede mundgener under behandlingen, og at halvdelen af kvinderne oplevede mundgener i svær grad.

Saito et al. (12) fandt, at 40 pct. af kvinderne med brystkræft i adjuverende kemoterapi udviklede mundgener. 

Fem oversigtsartikler rapporterer, at 40-80 pct. af patienterne med forskellige kræftdiagnoser i kemoterapeutisk behandling udvikler mundgener. Det fremgår, at mundgener er en betydningsfuld bivirkning hos patienter i kemoterapi, da generne kan medføre dosisreduktion af kemoterapi og udsættelse af behandlingen (10,11). 

Regelmæssig mundpleje har effekt

Saito et al. (12) har gennemført et randomiseret studie, hvori patienterne blev inddelt i to grupper. Den ene gruppe var kontrolgruppe, mens den anden fik professionel mundpleje til forebyggelse af mucositis. Studiet inkluderede 26 kvinder med brystkræft i adjuverende kemoterapi, og forskerne fandt, at 40 pct. af kvinderne udviklede mucositis. Dog var resultatet af studiet, at regelmæssig og effektiv, professionel mundpleje reducerer forekomsten af mucositis. 

Nonfarmakologiske interventioner kan forebygge og lindre mundgener hos patienter med kræft, som får kemoterapi. God mundhygiejne med anvendelse af tandbørstning med blød tandbørste mindst to gange om dagen med anvendelse af tandtråd og mundskyl med antiinflammatorisk, analgetisk, antipyretisk og antimikrobielle egenskaber har vist signifikant effekt i forebyggelsen af mundgener (9). Brown og Wingard (13) har beskrevet vigtigheden af, at sygeplejersken har udvidet viden om at kunne vurdere risikofaktorer hos patienten og hermed være med til at forebygge og reducere mundgener. Denne vurdering skal ifølge forskerne (13) ske før behandling og gentages løbende gennem behandlingsforløbet. Patienten skal ifølge Brown og Wingard (13) undervises i mundpleje og optimal teknik til tandbørstning, hvorved mundgener kan forebygges, lindres og reduceres. 

Mundgener er ikke et veldefineret begreb

Den fundne litteratur har primært beskæftiget sig med patienter med forskellige cancerdiagnoser, hoved-hals-cancer, hæmatologiske kræftsygdomme samt patienter, som får strålebehandling. Litteraturgennemgangen har bidraget til indsigt i de store udfordringer, mundgener kan medføre for patienter i kemoterapi.

Metodisk kan det være problematisk at gennemføre en litteratursøgning, da mundgener ikke er et veldefineret begreb. Vi anvendte ”mucositis/stomatitis” som søgeord i litteratursøgningen, men mundgener dækker mere end dette. Begrebet mundgener anvendes ikke i litteraturen, men derimod anvendes specifikke symptomer som smerter, tørhed, belægninger, smagsændringer m.fl.

Der findes ikke en præcis definition af mundgener, og ”mundgener” kan variere fra land til land. Man kan dog konstatere, at betegnelsen mundgener sjældent anvendes i litteraturen, så man må formode, at litteratursøgningen kunne give flere resultater, hvis søgningen ikke var afgrænset til ”mucositis/stomatitis”.

Et andet problem opstår, når de videnskabelige artiklers emneord (keywords) ikke stemmer overens med artiklens resultater. Vi anvendte Docetaxel/Taxotere som søgeord i søgestrategien, men forfatteren kan have brugt ordet kemoterapi i stedet, hvilket kan have medvirket til et sparsomt resultat af litteratursøgningen. Vi valgte dog denne afgrænsning for at være så specifikke som muligt, da kvinder, som er opereret for brystkræft i Danmark, får adjuverende kemoterapi med Docetaxel/Taxotere. Dette behandlingsregime er fastsat af Danish Breast Cancer Group (DBCG) og bruges til brystkræftbehandling i hele Danmark. Regimet har været anvendt siden 2007. 

Generelt ser området ud til at være sparsomt undersøgt, og litteraturgennemgangen har ikke kunnet finde evidens for mulige interventioner. Det har ikke været muligt at finde litteratur, der beskriver præcist, hvordan mundgener kan forebygges, lindres og/eller reduceres for kvinder med brystkræft, i adjuverende kemoterapi.

Brug for mere forskning

Litteraturgennemgangen viser, at der findes studier om mundgener hos kræftpatienter i kemoterapi. Men ingen undersøgelser er udført specifikt hos kvinder med brystkræft i adjuverende kemoterapi. Dette tyder på, at der er brug for forskning inden for området mundgener hos kvinder med brystkræft.

Flere undersøgelser anbefaler, at patienter i risiko for at udvikle mundgener identificeres, så den rette behandling kan tilbydes. Sygeplejersker har en vigtig rolle i at forebygge, lindre og reducere mundgener, da de har en tæt kontakt med og kan observere patienten i behandlingsforløbet. En anden vigtig faktor er at udvikle det tværfaglige samarbejde mellem læger og sygeplejersker for på den måde at sikre den rette behandling af mundgenerne. 

Man kan på baggrund af litteraturgennemgangen konkludere, at mundgener har mange facetter og er en betydningsfuld bivirkning for patienten, da generne påvirker patientens livskvalitet i negativ retning.

Referencer

1. http://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/tal-og-analyser/analyser-og-rapporter...
2. http://www.dbcg.dk/
3. Eckhoff L, Nielsen M, Møller S & Knoop A 2011. TAXTOX – a retrospective study regarding the side effects of Docetaxel given as part of the adjuvant treatment to patients with primary breast cancer in Denmark from 2007 to 2009. Acta Oncologia;50:1075-82.
4. Jomar RT, Bispo VRS. The most common nursing diagnosis among adults/seniors hospitalized with cancer: intergrative review. Ecancermedicalscience 2014;8:462.
5. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/oralcomplications/...  
6. Borbasi S et al. 2002. More than a sore mouth: Patients’ experience of oral mucositis. Oncology Nursing Forum, vol. 29(7):1051-57.
7. Keefe D 2006. Mucositis Management in Patients with Cancer. Supportive Cancer Therapy, Vol. 3, No 3, 154-57.
8. Farrington M, Cullen L & Dawson C. Evidence-Based Oral Care for Oral Mucositis. Head and Neck Nursing 2013 Summer;31(3):6-15.
9. Campos M & Aarestrup F. Oral mucositis in cancer treatment. Natural history, prevention and treatment. Mol Clin Oncol. May 2014;2(3):337-40.
10. Chen H. Patients’ Experiences and Perceptions of Chemotherapy-Induced oral Mucositis in a Day Unit. Cancer Nursing; 2008; Vol. 31, No. (5): 363-9.
11. McGuire D, Fulton J & Park J et al. Systematic review of basic oral care for the management of all mucositis in cancer patients. Support Care Cancer 2013;(21):3165-77.
12. Saito H et al. Effects of professional oral health care on reducing the risk of chemotherapy-induced oral mucositis. Support Care Cancer2014;(22):2935-40.
13. Brown C, Wingard J. Clinical consequences of oral mucositis. Seminars in Oncology Nursing, 2004;Vol 20(1):16-21.