En skala er ikke tilstrækkelig til at vurdere smerter

”Hvor ondt har du på en skala fra 0 til 10, hvor 0 er ingen smerte, og 10 er den værst tænkelige smerte?” Sådan lyder spørgsmålet ofte, når sundhedspersonalet skal vurdere og smertebehandle den kirurgiske patient. Men er det en tilstrækkelig effektiv måde at vurdere patientens smerteoplevelse på? Denne artikel ser nærmere på dette spørgsmål i lyset af en undersøgelse af smerteoplevelsen hos patienter, som har gennemgået et kirurgisk indgreb. Hensigten med undersøgelsen var at afdække patienternes subjektive smerteoplevelse og dermed bidrage med ny viden til sundhedspersonalets arbejde med smertebehandlingen til kirurgiske patienter.

Smerter er et almindeligt problem

Smertebehandling er et vigtigt element i plejen til kirurgiske patienter, men på trods af tilgængelige retningslinjer og forbedringstiltag forbliver smerte et almindeligt problem. Resultater fra kliniske undersøgelser viser, at op imod 80 pct. af de kirurgiske patienter oplever postoperativ smerte, og ca. 30 pct. af disse oplever smerte af moderat til svær karakter.

Moderat til svær postoperativ smerte forekommer hos patienter uanset kirurgiske specialer, alder og kultur. Det tyder på, at smertebehandlingen til de kirurgiske patienter ikke er tilstrækkelig (1-3). 
Smertebehandlingen til kirurgiske patienter har til formål at opretholde livskvaliteten hos patienten, give færrest mulige bivirkninger og medvirke til hurtig restitution. Yderligere er målet, at patienten oplever smertefrihed under mobilisering, da det er afgørende for den postoperative rehabilitering (1).

Postoperativ smerte er en subjektiv oplevelse

Postoperativ smerte er et resultat af vævsskade, inflammation og helingsproces. Det er en subjektiv og mangefacetteret oplevelse, der udover at være påvirket af operationstype og smertebehandling også påvirkes af patientens individuelle fysiologiske, psykologiske og sociokulturelle forhold (4,5). Ubehandlet kan postoperativ smerte bl.a. medføre øget risiko for kardiale og respiratoriske komplikationer og øget risiko for infektioner og forlænget hospitalsindlæggelse. Derudover er postoperativ smerte associeret med udvikling af kronisk smerte. Konsekvenserne ved postoperativ smerte kan således være omfattende og risikofyldte for både patienten og for sundhedsvæsenet (2,4). 

Fokus på den postoperative smerteoplevelse

Hospitalsenheden Vest (HEV) ønskede i 2010/2011 at sætte fokus på kirurgiske patienters smerteoplevelse og gennemførte et smerteprojekt. Formålet var bl.a. at identificere patienternes smerteoplevelse, tilfredshed med smertebehandling, og hvilke holdninger patienterne havde til smerte og smertebehandling efter et kirurgisk indgreb. 
I det følgende præsenteres resultaterne fra smerteprojektet, som i foråret 2016 dannede baggrund for en specialerapport udarbejdet på den sundhedsfaglige kandidatuddannelse (cand.scient.san.) ved Aarhus Universitet. Til trods for at operationstyper, behandling og patientgrupper formentlig er ændret, siden data blev indsamlet, fremkom alligevel resultater, som er interessante og relevante i forhold til nuværende smertepraksis. 

288 patienter undersøgt i projekt

Projektet blev gennemført som en tværsnitsundersøgelse på kirurgiske afdelinger i perioden november 2010 til december 2011. Inklusionskriterier var: alder > 18 år, kirurgisk indgreb indenfor de seneste 24 til 72 timer på Ortopædkirurgisk, Gynækologisk, Urologisk eller Abdominalkirurgisk afdeling, samt at patienterne var i stand til at forstå dansk og give informeret samtykke. 
I alt blev 288 patienter inkluderet i projektet. Fordelingen af patienterne og et overblik over patientkarakteristika er præsenteret i tabel 1. 

Patienterne, som deltog i projektet, var i alderen 18 til 89 år, medianalderen var 63,5 år. 59 pct. af patienterne var kvinder, og 41 pct. var mænd. Patienternes gennemsnitlige BMI var 26. For alle kirurgiske specialer fraset ortopædkirurgisk var antallet af planlagte operationer større end antallet af akutte operationer. 76 pct. af patienterne havde gennemgået et kirurgisk indgreb tidligere. 25 pct. angav kroniske rygsmerter, under 5 pct. rapporterede  diabetes type 1, 8 pct. diabetes type 2, 10 pct. kronisk obstruktiv lungelidelse, og 11 pct. angav iskæmisk hjertesygdom. 

Undersøgt med spørgeskema

Spørgeskemaet The American Pain Society Patient Outcome Questionnaire Revised (APS-POQ-R) blev anvendt, og patienterne besvarede spørgeskemaet via et face-to-face interview med en forskningsassistent. Spørgeskemaet indeholdt bl.a. spørgsmål vedr. smerteintensitet, hvordan patienterne var påvirket af smerte, hvor tilfredse patienterne var med smertebehandlingen samt deres holdninger til smerte og smertebehandling.
Patienterne gav skriftligt samtykke til at deltage, og data blev anonymiseret. Aktuelle analyser er foretaget på baggrund af disse anonymiserede data.

Smerteoplevelse vurderet på flere parametre

Patienternes postoperative smerteoplevelse blev vurderet ud fra flere parametre og omfattede ”Smerte/ubehag nu”, ”Mindste smerte”, ”Værste smerte” og ”Procenttid i svær smerte”. 

Hensigten med flere parametre var at opfange hele spektret af patienternes smerteoplevelse både ved aktivitet og i hvile (6). Smerten blev målt ud fra en numerisk rangskala (NRS), en 11-punkts smerteskala, hvor 0 er ingen smerte og 10 er værst tænkelig smerte (1).

Ofte anvendes kategoriseringen ingen smerte (0), let (1-3), moderat (4-7) og svær smerte (8-10) som guide ved behandling og monitorering af smerte. Moderat til svær smerte er i andre studier defineret som det tidspunkt, hvor patienterne bliver utilfredse med smertebehandling, viser behov for yderligere smertestillende behandling, og hvor smerte påvirker patientens funktionsniveau. I dette projekt blev ovenstående kategorisering anvendt for at hjælpe til fortolkning af resultaterne (7,8).

Så ondt havde patienterne

Tabel 2 viser patienternes smertescore. Ved ”Smerte/ubehag nu” rapporterede halvdelen af patienterne en smertescore på 2 eller herunder og dermed smerte af let karakter. Ved ”Mindste smerte” rapporterede halvdelen af patienterne en smertescore på 1 eller 0 og dermed også smerte af let karakter. Ved ”Værste smerte” rapporterede halvdelen af patienterne en smertescore under 6, og halvdelen rapporterede over 6. Dermed angav halvdelen af patienterne, at deres værste smerte var af moderat til svær karakter. Ved ”Procenttid i svær smerte” rapporterede halvdelen af patienterne at have tilbragt 20 pct. eller mindre af tiden i svær smerte de seneste 24 timer, halvdelen havde tilbragt mere end 20 pct. af tiden i svær smerte. 
Lignende resultater er fundet i andre studier, hvor patienter rapporterer smerte efter kirurgiske indgreb. At sænke smerteintensiteten er udfordrende, da smerteintensiteten kan være forårsaget af mange faktorer bl.a. smertefulde diagnoser og kirurgiske indgreb. Dog er lav prioritering af smertebehandling og ikke tilstrækkelig viden hos sundhedspersonalet nævnt som mulige årsager og barrierer, som kan have influeret på, hvordan patienterne rapporterede smerte (9). 

Smerten påvirkede på flere parametre

Figur 1 viser, hvordan smerte påvirkede patienterne og blev målt ud fra to parametre. ”Aktiviteter udenfor seng”, som indikerede smertepåvirkning i forbindelse med at gå, at sidde i en stol eller at stå ud af sengen, og ”Aktiviteter i seng”, som indikerede smertepåvirkning i forbindelse med at dreje sig, at sætte sig op eller flytte fra en stilling til en anden (6).

Ca. 40 pct. af patienterne rapporterede, at de var påvirket af smerte ved aktiviteter i og udenfor seng, svarende til at patienterne rapporterede en NRS score på 4 eller mere på disse parametre. 

De patientgrupper, som rapporterede den højeste smertescore, var også de patienter, som rapporterede at være mest påvirket af smerte. Gynækologiske patienter rapporterede højest på flest parametre efterfulgt af ortopædkirurgiske patienter. 

Forskelle i mænds og kvinders smerteopfattelse

At kvinder rapporterer højere smerte end mænd, er set i andre studier. Der lægges op til, at mænd og kvinders forskellige smerteopfattelse er årsag hertil, og at kvinder oftere end mænd rapporterer smerte negativt og er bedre og mere villige til at rapportere smerte. 

Også alder kan spille en rolle i forhold til rapportering af smerte. De gynækologiske og ortopædkirurgiske patienter var de yngste patienter og dem, som rapporterede den højeste smerte. Studier viser en tendens til, at ældre patienter udtrykker mindre smerte og efterspørger mindre smertestillende medicin end yngre patienter. Man har en formodning om, at ældre har nedsat evne til at mærke smerte, dog er der i litteraturen ikke fuld enighed herom (10,11). 

Hver tredje kunne ikke falde i søvn

Figur 2 viser, hvordan smerte påvirkede patienternes søvn. Knap en tredjedel af patienterne rapporterede, at de ikke kunne falde i søvn eller sove uden afbrydelse.

Søvn er en vigtig faktor i forhold til smerte og smertebehandling. Påvirkes patienternes søvn pga. smerte, kan det medføre psykisk påvirkning, hvilket bl.a. kan bevirke, at patientens evne til at håndtere smerte nedsættes (1). Uro i afdelingen kan også medvirke til, at patienternes søvn påvirkes. Det bekræftes af studier, som viser, at natlige tilsyn, medpatienter og støj er forstyrrende faktorer i forhold til, om patienten kan opretholde et normalt søvnmønster (12).

Om det var smerte, uro i afdelingen eller måske noget helt tredje, der var årsag til, at patienterne rapporterede, at smerte påvirkede deres søvn, er uvist. Men resultaterne fra projektet aktualiserer, at sundhedspersonale fortsat er opmærksomme på patientens søvn og søvnkvalitet.

Patienternes holdning påvirker smertebehandlingen

I projektet blev også patienternes holdninger til smerte og smertebehandling undersøgt. Figur 3 viser, at ca. 50 pct. af patienterne var enige i udsagnene ”Smertestillende medicin kan ikke fuldstændigt kurere smerter” og ”Man bliver hurtigt afhængig af smertestillende medicin”. Disse holdninger havde også størst tilslutning i et lignende dansk studie fra 2011. Her pegede man på, at patienternes holdninger påvirkede, hvordan de rapporterede smerte til sundhedspersonalet, og hvilke forventninger patienterne havde til smerte i den postoperative periode (8). 

I andre studier, som har undersøgt patienternes holdning til smerte og smertebehandling, er der ikke enighed om, hvorvidt patienters smerteholdning kan anvendes til vurderingen af smerte og smertebehandling. Alligevel er der en vis enighed om, at patienternes holdninger kan anvendes som guide i klinisk praksis, og at man ved at tale med patienten om bekymringer ved smertebehandling kan hjælpe patienten til at være mere åben i forhold til at rapportere smerte (13).

Høj tilfredshed trods smerter 

Tabel 3 viser, at halvdelen af patienterne rapporterede, at de var meget tilfredse med smertebehandling med en angivelse på 9 eller derover på en skala fra 0 til 10, hvor 0 indikerede ekstremt utilfreds, og 10 indikerede ekstremt tilfreds med behandlingen. Dette til trods for at ca. halvdelen af patienterne rapporterede moderat til svær smerte i forbindelse med ”Værste smerte”, og ca. en tredjedel af patienterne var påvirket af smerte i forbindelse med både aktivitet og søvn.

Tilsvarende resultater er fundet i andre studier, hvor patienterne rapporterer høj tilfredshed med behandlingen trods smerter (13). Ofte tilskrives den høje tilfredshed, at patienterne forventer smerte efter et kirurgisk indgreb og dermed accepterer smerte. Men der lægges også op til, at patienterne rapporterer høj tilfredshed med behandlingen på baggrund af gode relationer til sundhedspersonalet, hvilket måske har større betydning for patienten end smertefrihed (3).

Projektets styrker og svagheder

Projektet har styrker og svagheder, som skal overvejes, når resultaterne skal fortolkes. Styrken er, at resultaterne giver mulighed for at vurdere og undersøge patienternes smerteoplevelse, påvirkning af smerte, deres tilfredshed med behandling og deres holdninger til smerte og smertebehandling. Dermed giver det et overblik over de udfordringer, som er forbundet med postoperativ smerte (14,15). Det er vigtigt at fremhæve, at der ikke er taget højde for, hvilken smertestillende medicin patienterne fik, deres diagnose, eller hvilken type kirurgi patienterne har gennemgået. 61 pct. af de patienter, som var indlagt på de kirurgiske afdelinger i projektperioden, blev vurderet egnet til deltagelse, og det er ikke sikkert, at disse er repræsentative for alle kirurgiske patienter på undersøgelsestidspunktet.

Data blev indhentet via et spørgeskemainterview mellem forskningsassistent og patient. Anvendelse af interview gav mulighed for at opfange de komplicerede forhold, som smerter rummer. Forskningsassistenten kunne hjælpe patienten med forståelsen af spørgsmålene, men bevidst eller ubevidst kan hun have påvirket patientens svar. Ligeledes er der risiko for, at patienten har ønsket at gøre et positivt indtryk, og at dette har påvirket svarene. Det er dog uvist, om patienterne har over- eller undervurderet deres smerte (14). Spørgeskemaet APS-POQ-R indeholdt mange spørgsmål, og smerte blev målt ud fra flere parametre (6). En enkelt måling af værste smerte er i andre studier blevet kritiseret for ikke at være dækkende i forhold til at vurdere patienternes smerte. Måling med flere parametre, bl.a. tid i svær smerte, menes dermed at give en mere dækkende forståelse (13). Samtidig er der dog risiko for, at de mange spørgsmål og dermed også besvarelserne ikke var præcise i forhold til at vurdere patienternes smerteoplevelse. Yderligere var spørgsmålene i spørgeskemaet lange, og de kan have været svære at forstå (15). 

En smerteskala kan ikke stå alene

Resultaterne i projektet viste, at halvdelen af patienterne rapporterede smerte af let karakter på parametrene “Smerte/ubehag nu” og ”Mindste smerte”. Mere problematisk så det ud ved ”Værste smerte”. Her rapporterede halvdelen af patienterne moderat til svær smerte og dermed en smertescore, som i tidligere studier er defineret som det tidspunkt, hvor patienten bliver utilfreds med smertebehandlingen, har yderligere behov for smertestillende behandling, og hvor smerte påvirker patientens funktionsniveau. Dette resultat blev understøttet af, at ca. en tredjedel af patienterne var påvirket af smerte i forbindelse med både aktivitet og søvn. Trods metodemæssige begrænsninger i projektet peger resultaterne på, at en vurdering af smerteoplevelse formentlig kan bygge på mere end en 0-10-punkts smerteskala. Patienternes rapportering af smerte aktualiserer, at opmærksomhed kan rettes mod smerte ved aktivitet, og hvordan patienten er påvirket af smerte. Ligeledes kan fokus og åbenhed rettet mod, hvilke holdninger patienterne har til smerte og smertebehandling, formentlig medvirke til, at forventninger til behandling kan afstemmes. 

Ud fra resultaterne fra smerteprojektet er det formentlig ikke tilstrækkelig effektivt at spørge ind til en smerteskala fra 0-10, når smerteoplevelsen skal vurderes hos den kirurgiske patient. 

Referencer

1. Jensen TS, Dahl JB, Jørgensen BD, Arendt-Nielsen L. Smerter baggrund evidens behandling. 3. Udgave. København N: FADL’s Forlag; 2013.
2. Botti M, Bucknall T, Manias E. The problem of postoperative pain: Issues for future research.  International Journal of Nursing Practise 2004;10:257-63.
3. Zoëga S, Ward S, Gunnarsdottir S. Evaluating the Quality of Pain Management in a Hospital Setting: Testing the Psychometric Properties of the Icelandic Version of the Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire. Pain Management Nursing. 2014;15(1):143-55.
4. O’Donnell KF. Preoperative pain management education: A quality improvement project. Journal of Perianesthesia Nursing. 2015;30(3):221-7.
5. Radinovic K, Milan Z, Markovic-Denic L et al. Predictors of severe pain in the immediate postoperative period in elderly patients following hip fracture surgery. Injury 2014;45:1246-50.
6. Gordon DB, Polomano RC, Pellino TA et al. Revised American Pain Society Patient Outcome Questionnaire (APS-POQ-R) for Quality Improvement of Pain Management in Hospitalized Adults: Preliminary Psychometric Evaluation. The Journal of Pain. 2010;11(11):1172-86.
7. Liu SS, Buvanendran A, Rathmell JP et al. Predictors for moderate to severe acute postoperative pain after total hip and knee replacement. International Orthopaedics. 2012;36:2261-7.
8. Lorentzen V, Hermansen IL, Botti M. A prospective analysis of pain experience, beliefs and attitudes, and pain management of a cohort of Danish surgical patients. European Journal of Pain. 2012;16:278-88.
9. Zoega S, Sveinsdottir H, Sigurdsson GH et al. Quality pain management in the hospital setting from the patient’s perspective. Pain Practice. 2015;15(3):236-46.
10. Mei W, Seeling M, Franck M et al. Independent risk factors for postoperative pain in need of intervention early after awakening from general anaesthesia. European Journal of Pain. 2010;14:1-7.
11. Ip H, Abrishami A, Peng PW et al. Predictors of Postoperative Pain and Analgesic Consumption: A Qualitative Systematic Review. Anesthesiology. 2009;111(3):657-77.
12. Fog L, Maheswaran M, Wester D et al. Nonfarmakologiske sygeplejeinterventioner til fastholdelse og forbedring af søvnkvalitet hos voksne indlagte patienter. Aalborg: Center for kliniske retningslinjer. 2014 [revision aug 2016; citeret sep. 2016].
13. Bédard D, Purden M, Sauvé-Larose N et al. The Pain Experience of Post Surgical Patients Following the Implementation of an Evidence-Based Approach. Pain Management Nursing 2006;7(3):80-92.
14. Juul S. Epidemiologi og evidens. 2. Udgave. København: Munksgaard; 2012:P. 98-9, 122, 130, 142, 282.
15. Jørgensen T, Christensen E, Kampmann JP. Klinisk forskningsmetode. 3. Udgave. København: Munksgaard;2011:P. 50, 61.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til Mette Bjørn Nielsen.