Vellykket fast-track betinget af veluddannede sygeplejersker

Fast-track. På 10 år steg antallet af operationer til det tredobbelte, og sygeplejersker fik større ansvar for f.eks. smertebehandling og mobilisering. Desuden varetog sygeplejersker mere komplicerede opgaver.
Illu: iStock
Resumé: Fast-track gavner patienterne og øger kompetencerne hos sygeplejerskerne

Baggrund. Fast-track implementeret ved total hofte- (THA) og knæalloplastik (TKA) på en dansk ortopædkirurgisk afdeling har medført store sygeplejefaglige forandringer, og disse er aldrig tidligere blevet beskrevet.

Formål. At beskrive den øgede aktivitet i perioden 2002-2012, organiseringen af fast-track samt konsekvenserne for sygeplejen.

Metode. Retrospektivt deskriptivt design med data indsamlet fra hospitalets database til beskrivelse af antal operationer, patienter indlagt og normering fra 2002 til 2012, lokale beskrivelser af fast-track samt personlig kontakt og drøftelse med personale fra sengeafsnittet.

Resultater. Antallet af operationer steg til det tredobbelte fra 351 operationer i 2002 til 1.024 operationer i 2012. I 2012 havde patienter med THA/TKA en postoperativ gennemsnitlig indlæggelsestid på henholdsvis 2,6/2,8 dage. Sygeplejersker havde overtaget opgaver fra kirurger og fysioterapeuter og således fået større ansvar i relation til f.eks. smertebehandling og mobilisering. Normeringen i sengeafsnittet var stort set uændret fra 2002 til 2012 på henholdsvis 16,0 og 15,8. Desuden varetog sygeplejersker mere komplicerede opgaver.

Konklusion. Sygeplejen skal fortsat fokusere på den individuelle patient. Sygeplejersker har brug for tilstrækkelig uddannelse til at håndtere de komplekse opgaver og det større ansvar. Og for at forebygge utilsigtede hændelser i fremtiden er det nødvendigt at være opmærksom på, at kvaliteten af sygeplejen er i balance med budgettet for sygeplejen. Derfor kan det være en værdifuld investering at ansætte eksperter/højt kvalificerede sygeplejersker i fast-track THA/TKA.

Artiklen har været igennem dobbelt anonym bedømmelse – altså et peer review. Den originale artikel har været offentliggjort på engelsk i International Journal of Orthopaedic and Trauma Nursing 2015;(19):121-130 DOI: 10.1016/j.ijotn.2014.10.001 og bringes på dansk med tilladelse fra Elsevier Limited. Copyright © 2014 Elsevier Ltd.

peerreviewed-introduktion-ikonArtiklen handler om de store sygeplejefaglige forandringer, der er sket, efter at fast-track blev implementeret ved total hoftealloplastik (THA) og total knæalloplastik (TKA) på en dansk ortopædkirurgisk afdeling.

Organiseringen af fast-track THA/TKA varierer betydeligt mellem afdelinger i forskellige lande (1,2). Fast-track består af et standardiseret program med optimerede multimodale strategier, der omfatter opioidbesparende smertebehandling (2–4), tidlig og øget mobilisering samt optimeret information og ernæring (5). Via dialog og undervisning motiveres patienterne til at spille en aktiv rolle i deres behandling, pleje og rehabilitering.

Sygeplejen indenfor fast-track THA/TKA har udviklet sig betydeligt gennem de seneste 10 år, hvilket har haft stor indflydelse på sygeplejerskernes roller og ansvar. I Danmark er indlæggelsesvarigheden reduceret fra ca. 10-11 dage i 2000 til fire dage i 2009 (6). For THA er denne tendens fortsat, da én dansk afdeling har rapporteret en median indlæggelsesvarighed på en dag i 2011 (7), og flere multicenterstudier har rapporteret en median indlæggelsesvarighed på to dage (8).

I Danmark udskrives patienterne til eget hjem. Det er meget usædvanligt, at patienter i Danmark flytter ind hos et familiemedlem efter udskrivelse, og man bruger ikke rehabiliteringscentre i Danmark til patienter med THA/TKA.

Fordelene ved fast-track er veldokumenterede både ud fra et socioøkonomisk perspektiv (9-11) og ud fra patienternes perspektiv med bedre outcome (2,12,13), herunder færre komplikationer (14-16). Endvidere er forekomsten af genindlæggelser ikke højere ved fast-track forløb sammenlignet med konventionelle forløb (14).

Når politikerne skal spare penge, kan det gå ud over hospitalerne. Reformer inden for sundhedsvæsenet har reduceret antallet af sengepladser til indlagte patienter. Reduktionen af patienternes indlæggelsestid ned til ca. to dage ved fast-track anses for at være værdifuld, når sundhedsvæsenet forsøger at gøre mere med mindre. Den reducerede indlæggelsestid har den konsekvens, at sygeplejen bliver koncentreret. Dette kan vække bekymring med hensyn til kvaliteten og sikkerheden af sygeplejen. Et studie om sygeplejenormering og -uddannelse samt mortalitet på hospitalerne i ni europæiske lande har konkluderet, at nedskæringer i sygeplejenormeringen for at spare penge kan have en negativ effekt på patient-outcome (17).

Scheel har beskrevet konflikten mellem på den ene side systemverdenen, der kontrolleres i en politisk kontekst med fokus på reduktion af omkostningsbyrden, og på den anden side livsverdenen, der fokuserer på patienten og sygeplejen. Dominans af systemverdenen kan resultere i, at sygeplejen bliver ignoreret og glemt (18). Den politiske dominans har resulteret i konsekvenser for sygeplejen, og Scheel fremhæver et stærkt behov for undersøgelser på området (18).

Selv om begrebet fast-track ikke er nyt, er de organisatoriske konsekvenser for sygeplejen ved fast-track THA/TKA ikke blevet beskrevet. Formålet med dette studie var derfor retrospektivt at beskrive den øgede aktivitet indenfor THA/TKA fra 2002 til 2012 på en ortopædkirurgisk afdeling, organiseringen af fast-track samt konsekvenserne for sygeplejen.

På trods af at studiet var en lokal undersøgelse på én specifik afdeling, har det relevans for andre afdelinger i Danmark og i udlandet.

 

peerreviewed-metode-ikonStudiet havde et deskriptivt design. Retrospektivt blev den kirurgiske aktivitet fra 2002 til 2012 beskrevet. Desuden blev der retrospektivt beskrevet, hvilke organisatoriske konsekvenser implementering af fast-track THA/TKA havde for sygeplejen. Studiet blev udført på ét sengeafsnit på et dansk regionalt hospital. Hospitalet havde 310 senge, 2.100 ansatte og et befolkningsgrundlag på 303.000 indbyggere. Hospitalet indsamlede kontinuerligt data på operationer, patienter og organisering. Disse data blev registreret og opbevaret i en administrativ hospitalsdatabase.

Til at beskrive den øgede aktivitet fra 2002 til 2012 blev følgende lokale data indsamlet fra hospitalets administrative database frem til juni 2013: Antal operationer, antal senge på sengeafsnittet, indlæggelsesvarighed, fordelingen mellem elektive patienter og traumepatienter på sengeafsnittet, patientdage og normering, som indbefattede alt plejepersonale på sengeafsnittet bortset fra afdelingssygeplejersken.

For at sammenligne arbejdsbelastningen for sygeplejerskerne fra 2002 til 2012 udregnede vi antal sygeplejetimer pr. patientdag – nursing hours per patient day (NHPPD) (19). Lokale beskrivelser af afdelingens fast-track (20-22) samt personlige kontakter og drøftelser med plejepersonalet fra sengeafsnittet i perioden februar 2013 til maj 2013 blev anvendt til at beskrive 1) fast-track pleje og behandling, herunder operationsteknik, anvendelse af dræn, intravenøs væsketerapi, smertebehandling, anæstesi, mobilisering, udskrivelse, tid på opvågningsstuen og patientinformationen, og 2) fast-track organiseringen, herunder normering i løbet af ugen, arbejdsbelastning, fordeling af arbejde, specialeansvarlige sygeplejersker, kontaktsygeplejersker og opgaveflytning.

 

peerreviewed-resultater-ikonPå den ortopædkirurgiske afdeling, der er omtalt her, har fast-track THA/TKA ført til signifikant øget aktivitet. Antallet af operationer er steget til det tredobbelte fra 351 operationer i 2002 til 1.024 operationer i 2012, se tabel 1. Antal senge var 24 for hele perioden.

Indlæggelsesvarigheden blev reduceret for alle THA/TKA-patienter (elektive, akutte, primære og revisioner) på sengeafsnittet. Indlæggelsesvarigheden faldt for alle patienter med THA fra gennemsnitligt 8,6 til 3,3 dage og for alle med TKA fra gennemsnitligt 8,0 til 3,1 dage, (tabel 1).

I 2012 blev mere end halvdelen af alle THA/TKA-patienter i sengeafsnittet udskrevet til eget hjem i løbet af de første to dage efter operationen. Patienter med elektiv primær THA/TKA var den største del af alle THA/TKA-patienter i sengeafsnittet, og i 2012 havde disse patienter en postoperativ gennemsnitlig indlæggelsesvarighed på henholdsvis 2,6/2,8 dage (tabel 1).

ff4-2017_peer-reviewed-tabel_1I 2012 blev i alt 10 pct. af alle patienter med primær THA udskrevet til eget hjem dagen efter operation, og 5 pct. efter primær TKA. Hvis patienterne ikke var i stand til at klare sig hjemme, havde de mulighed for at få hjemmepleje. I 2012 fik 13 pct. af alle patienter med primær THA hjemmepleje før operation og 11 pct. efter operation, og for primær TKA var det 5 pct. både før og efter operation.

Kontinuerlig tværfaglig optimering

Gennem hele perioden blev fast-track kontinuerligt optimeret tværfagligt. En vigtig faktor, når der er fokus på, at patienterne sendes tidligere hjem, er den optimerede operationsteknik i 2012 med mere skånsom håndtering af bløddelene, et mindre sår og mindre blødning end i 2002. F.eks. fik patienterne i 2012 ikke lagt dræn, og i stedet for at få intravenøse væsker indførtes oral væsketilførsel. Smertebehandling var uden epiduralkateter, og patienterne blev bedøvet med lavdosis spinalanæstesi (3,23). Dermed var det lettere for patienterne at blive mobiliseret få timer efter operationen med henblik på tidlig udskrivelse.

Faste møder ugen før operation

Et tværfagligt informationsmøde for patienter ugen før operation var en del af fast-track siden implementeringen i 2002. Erfaringen på afdelingen var, at den præoperative undervisning resulterede i roligere patienter, da det gav dem kendskab til behandlingsforløbet især på operationsstuen. Desuden vidste patienterne, hvad de kunne forvente af personalet, samt hvad personalet forventede af dem.

Præoperativ undervisning er sandsynligvis ikke mere gavnlig end sædvanlig pleje i relation til reduktion af angst eller kirurgisk outcome såsom smerte, funktion og bivirkninger (24). For en bestemt gruppe patienter med depression, angst eller urealistiske forventninger kan det muligvis være en fordel med lavere risiko for bivirkninger (24). Et studie har vist, at patienter fandt det værdifuldt at få præoperativ undervisning, og at underviste patienter var mere tilfredse og deltog mere aktivt i deres egen pleje (25). Et andet studie understøttede ovennævnte fund. Her havde ældre patienter en positiv indstilling til at få information, fordi det reducerede angsten for det ukendte, og de følte, at de blev respekteret som intelligente personer (26).

Mere koncentreret information

En tilstrækkelig forberedelse før indlæggelse var endnu vigtigere i 2012 end i 2002 på grund af den meget kortere tid på hospitalet. Informationen givet til patienterne efter operationen var mere koncentreret, hvilket medførte bekymringer for, at den vigtige information blev glemt.

Tidligere var patienterne indlagt ca. en uge efter operation. Modsat tilbringer de nu disse dage hjemme på egen hånd. Selvom patienttilfredsheden målt efter udskrivelse er den samme eller bedre i fast-track (27), vil nogle patienter muligvis ikke være nok forberedte til at komme hjem (28). Derfor er der behov for yderligere data om patienters oplevelser hjemme efter fast-track THA/TKA med kun én eller to dages indlæggelse på hospitalet.

Alle patienter inkluderet i fast-track

Da fast-track blev implementeret på afdelingen i 2002, blev alle patienter med THA/TKA indlagt på samme sengeafsnit. Indledningsvis blev kun de bedste patienter inkluderet i fast-track. Fra 2005 var der ingen udvælgelse af patienter, og dermed blev alle patienter med THA/TKA inkluderet i fast-track. I perioder som sommerferie, jul og andre helligdage (ca. 15 uger årligt) skulle de to ortopædkirurgiske sengeafsnit i afdelingen lukke på skift. Et lille antal patienter med THA/TKA måtte således hvert år indlægges på det andet ortopædkirurgiske sengeafsnit, som overvejende havde akutte patienter. F.eks. blev syv ud af 1.024 patienter med THA/TKA i 2012 indlagt på det andet akutte sengeafsnit (tabel 1). Tilsvarende måtte sengeafsnittet med THA/TKA-patienter modtage en del patienter med traume i perioder med lukning.

Da fast-track THA/TKA var meget effektiv og havde en kort indlæggelsesvarighed, gav det andre afdelinger på hospitalet mulighed for at anvende nogle af de ledige sengepladser, der oprindeligt var tiltænkt patienter med THA/TKA. Ledelsen på den ortopædkirurgiske afdeling skulle give tilladelse til de andre afdelinger, hvis de ønskede, at patienter skulle indlægges på det ortopædkirurgiske sengeafsnit. På grund af lukkeperioder og fordi patienter fra andre afdelinger var indlagt på ortopædkirurgisk sengeafsnit, var ca. 1/3 af alle patientdage i sengeafsnittet ikke THA/TKA-patientdage. F.eks. var 1.820 ud af 5.393 patientdage i 2012 ikke THA/TKA-patientdage, se tabel 2. Den reducerede indlæggelsesvarighed resulterede i plads til endnu flere patienter. De tomme senge opstod primært i perioder, hvor den ortopædkirurgiske afdeling kom bagud med antal operationer set i forhold til den reducerede indlæggelsesvarighed.

ff4-2017_peer-reviewed-tabel_2Sygeplejersker håndterer smertebehandlingen

En standardiseret protokol til smertebehandling i sengeafsnittet gjorde det muligt for sygeplejerskerne at håndtere det meste af smertebehandlingen selv. Hvis patienterne stadig havde smerter, efter at sygeplejerskerne havde forsøgt med non-farmakologiske tiltag og konventionelt smertestillende medicin ifølge protokollen, blev en kirurg eller anæstesilæge kontaktet. De fleste af patienterne administrerede og opbevarede deres orale medicin selv. Dog gav sygeplejerskerne patienterne råd om, hvornår medicinen skulle tages og vigtigheden af at bede om supplerende smertestillende medicin, hvis det var nødvendigt. Dette gjorde det muligt for patienterne at tage mere ansvar for deres smertebehandling.

En sufficient smertebehandling er essentiel ved fast-track, da målet for patienterne er at blive mobiliseret både tidligt og hyppigt. Patienter med for stærke smerter er måske ikke i stand til at mobilisere så meget, som det er hensigten i fast-track. De primære kliniske årsager til, at patienter stadig er på sygehuset efter 24 og 48 timer efter THA/TKA-operation, er smerter, svimmelhed og generel svækkelse (29). Patienter i fast-track, der blev udskrevet én eller to dage efter operation, skulle være fortrolige med smertebehandlingen ikke blot på hospitalet, men også hjemme.

Et studie med THA/TKA patienter, der blev udskrevet dag 5 efter operation eller tidligere, fokuserede på dag 5-9 postoperativt (30). Resultaterne af studiet indikerede, at patienter, der fik foretaget TKA på højre side, havde den højeste smertescore og brugte mest smertestillende medicin. Patienter under 65 år havde lavere smertescorer og brugte mere smertestillende (30).

I bestræbelserne på at optimere fast-track og reducere indlæggelsesvarigheden er det vigtigt at fokusere på smertestillende medicin for at reducere smerter. Ligeledes er det vigtigt at fokusere på sygeplejerskernes og social- og sundhedsassistenternes kundskaber i forhold til smertebehandling og på, om de har tilstrækkelig uddannelse og kompetencer til effektivt at udnytte den standardiserede protokol til smertebehandling.

Knæalloplastik
Illu: iStock
Sygeplejersker bliver specialeansvarlige

Da alle THA/TKA-patienter blev indlagt på samme sengeafsnit, blev sygeplejerskerne specialister og fik øgede kundskaber og større erfaring indenfor specialet. Afdelingssygeplejersken på sengeafsnittet udpegede to sygeplejersker til at være specialeansvarlige; en for THA og en for TKA. De to sygeplejersker havde mange års sygeplejefaglig erfaring inden for det ortopædkirurgiske speciale, især indenfor THA/TKA. De havde ansvaret for fast-track i sengeafsnittet samt introduktion af nyt personale. Hver anden uge deltog sygeplejerskerne i tværfaglige møder og var inddraget i forskellige arbejdsgrupper på sengeafsnittet. Endvidere var de to sygeplejersker primære kontaktsygeplejersker for alle patienter med THA/TKA.

De to sygeplejersker var ansvarlige for de præoperative informationsmøder for patienter, hvor en tværfaglig gruppe gav al den information, patienterne havde brug for før operationen. Hver tirsdag blev en af de specialeansvarlige sygeplejersker fritaget fra sygeplejen i sengeafsnittet og gennemgik alle journaler for at sikre, at alle patienter, som skulle opereres den følgende uge, var klar til operation. Hver onsdag (møde for næste uges THA-patienter) og torsdag (møde for næste uges TKA-patienter) blev en af de specialeansvarlige sygeplejersker fritaget fra sygeplejen i sengeafsnittet for at koordinere de tværfaglige informationsmøder og sørge for, at møderne forløb problemfrit. Mindst en af de to sygeplejersker var altid planlagt til at være til stede i dagvagten fra mandag til fredag. De arbejdede således ikke i aften-, natte- og weekendvagter. En tredje sygeplejerske fra sengeafsnittet blev oplært i de funktioner, som de to specialeansvarlige sygeplejersker udførte, for at sikre, at de tværfaglige informationsmøder kunne afvikles hver uge bortset fra ferieperioder.

Fast-track anses som standardpleje

Fast-track har vundet udbredt accept og anses nu som standardpleje (2, 31). Sygeplejersker bliver nødt til at indse, at de er en vigtig faggruppe, der gør, hvad andre faggrupper ikke kan. De er de mest konsekvente og vigtige medlemmer af personalegruppen for patienterne, når de er indlagt, og de har kompetencerne til at koordinere fast-track hele vejen gennem den kirurgiske rejse. Fast-track har dog stadig behov for yderligere optimering i alle dets delkomponenter, og sygeplejersker skal identificere deres rolle i denne udvikling og tage aktiv del i den. Vigtigt er det, at denne proces kræver tværfagligt samarbejde (32).

Sygeplejersker tager over fra kirurgerne

Sammenlignet med 2002 havde sygeplejerskerne i sengeafsnittet i 2012 overtaget flere opgaver fra kirurgerne, hvilket gav kirurgerne mere tid til at fokusere på kirurgi. I sengeafsnittet havde sygeplejerskerne og fysioterapeuterne et fælles ansvar for at udskrive patienterne, når de var klar til at komme hjem ud fra prædefinerede udskrivningskriterier. Derfor blev flere patienter udskrevet før og i løbet af weekenderne, da det ikke var nødvendigt, at der var en kirurg til stede. Der blev udviklet en tjekliste til udskrivelse, og kirurgerne skrev en postoperativ plan i patientens journal. Hvis patienterne ikke oplevede problemer efter operationen, udskrev sygeplejerskerne dem selv.

Sygeplejerskerne tager over fra fysioterapeuterne

Få timer efter operation blev alle THA/TKA-patienter mobiliseret, og om muligt gik de på toilettet. Tidligere hjalp fysioterapeuterne patienterne, første gang de skulle ud af sengen efter operationen, men da der ikke var fysioterapeuter til rådighed om aftenen, gav sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne patienterne instruktioner og hjalp dem ud af sengen første gang efter operationen.

Patienterne modtog fysioterapi to gange om dagen. Selv om sengeafsnittet havde fået tildelt mere tid til fysioterapeuterne på grund af det øgede behov for mobilisering af patienterne, var sygeplejerskerne også nødt til at erhverve sig nogle af fysioterapeuternes kompetencer. Sengeafsnittets sygeplejersker tilegnede sig derfor bedre kundskaber om mobilisering af patienter ved hjælp af bed-side-oplæring.

Hver lørdag og søndag lavede fysioterapeuterne kun øvelser med patienterne en gang om dagen, herunder træning i at gå på trapper. Centralt i fast-track var mobiliseringen, og da det kun var sygeplejerskerne, der var til stede 24-7, var de nødt til at tage stort ansvar for patienternes mobilisering.

Patienterne havde deres primære kontakt med sygeplejerskerne, som var kernepersonalet under indlæggelsen, og kirurgen, der havde opereret patienten, talte med patienten efter behov på et individuelt grundlag efter operationen. I 2002, da fast-track blev indført, stoppede sengeafsnittet med den traditionelle daglige stuegang. Som følge heraf skulle sygeplejerskerne være opmærksomme på ekstra behov hos patienter, der ønskede at tale med kirurgen.

Fysioterapeuterne foretog kontrollen seks uger efter operationen for THA og fire og 12 uger for TKA. I 2006 overtog en sygeplejerske i ambulatoriet etårskontrollen fra kirurgerne. Samtidig blev etårskontrollen for patienter med THA ændret fra besøg i ambulatoriet til et telefoninterview.

Patienter, der havde problemer med deres THA/TKA, havde dog ofte allerede kontaktet ortopædkirurgisk afdeling eller deres praktiserende læge før etårskontrollen. Ved etårskontrollen havde patienter, som oplevede problemer, derfor allerede fået foretaget en ekstra røntgenundersøgelse og var blevet undersøgt af en kirurg i ambulatoriet. Ved etårskontrollen arbejdede sygeplejersken tæt sammen med kirurgerne, når de var i ambulatoriet, idet sygeplejersken skulle have mulighed for at stille spørgsmål til kirurgerne.

Patienterne kunne bookes til kontrol hos en kirurg i ambulatoriet, hvis de havde komplikationer, stærke og vedvarende smerter, forskel i benlængde (kun THA), hvis de ikke var helt tilfredse eller var utilfredse eller ønskede at blive kontrolleret af en kirurg. Det var altid kirurgerne, der vurderede behovet for ekstra røntgenundersøgelse. Dagen efter operation fik alle patienter med THA/TKA rutinemæssigt foretaget røntgenundersøgelse, og TKA-patienter fik foretaget én ekstra røntgenundersøgelse efter 10 år.

Mere kommunikativ sygepleje

Én af de vigtigste konsekvenser for organiseringen af sygeplejen var en omfattende ændring i opgaver, herunder de opgaver, sygeplejersker havde overtaget fra kirurger og fysioterapeuter. I den konventionelle sygepleje blev der anvendt flere sygeplejetimer til administration af medicin, spisesituationer, personlig hygiejne, dræn og intravenøse væsker. I fast-track er opgaverne ændret til mere kommunikativ sygepleje, herunder undervisning, information og motivering (1), med henblik på at forberede patienterne til at klare sig selv hjemme (33). Som en konsekvens af dette medførte den nye tilgang til sygeplejen, at patienterne blev mere inddraget i deres behandling og rehabilitering for at kunne klare situationen hjemme efter udskrivelse.

Sygeplejerskerne i fast-track fik større ansvar samt en udvidet og mere omfattende rolle. I sengeafsnittet var sygeplejenormeringen fordelt på sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter med lavere uddannelsesniveau end sygeplejersker.

Aiken fandt, at sygeplejerskers uddannelsesniveau havde en signifikant sammenhæng med mortalitetsraten (17), hvilket understøtter behovet for højt kvalificerede sygeplejersker.

Drozd fandt i et kvalitativt studie omkring rollerne inden for ortopædkirurgisk sygepleje, at det at være "multi-skilled", altså at have mange færdigheder, betød, at ortopædkirurgiske sygeplejersker overtog kompetencer fra andre faggrupper som f.eks. fysioterapeuterne (34). Samme artikel anbefaler, at der etableres et standardiseret nationalt uddannelsesforløb i ortopædkirurgisk sygepleje (34).

Sygeplejenormeringen ændret

Sygeplejenormeringen i sengeafsnittet var stort set uændret fra 2002 til 2012 på henholdsvis 16,0 og 15,8 (tabel 2). NHPPD lå i samme periode fra 5,5 til 6,8 (tabel 2). Ressourcerne blev dog brugt forskelligt i 2002 og 2012, se tabel 3. Fordelingen af sygeplejenormeringen i løbet af ugen ændrede sig over tid på grund af nye krav til sygeplejen. Med henblik på at forberede patienterne til at blive udskrevet en eller to dage efter operation blev der planlagt flere sygeplejeressourcer om aftenen på hverdage (tabel 3), hvor patienterne havde mest brug for sygepleje.

ff4-2017_peer-reviewed-tabel_3Patienter i fast-track THA/TKA kom tilbage til sengeafsnittet efter kun et par timer på opvågningsafsnittet. Der var øget arbejdsbelastning på sengeafsnittet om aftenen, fordi patienter, der var opereret samme dag, skulle informeres om, hvordan de skulle komme ud og ind af sengen, bruge hjælpemidlerne samt håndtere smertebehandlingen. Sygeplejerskerne var inddraget i den tidlige, postoperative mobilisering, og uanset tidspunkt på dagen var det nødvendigt, at personalet prioriterede den tid, der var brug for, til at hjælpe patienten med at gå til toilettet.

Da der var brug for flere sygeplejersker om aftenen på hverdage, blev disse ressourcer taget fra lørdag-mandag morgen og flyttet til mandag-fredag aften (tabel 3). Flere patienter blev udskrevet før og i løbet af weekenderne. Derfor var der færre patienter tilbage på sengeafsnittet fra søndag til mandag morgen, hvilket reducerede behovet for sygepleje på disse tidspunkter. Fordelen for sygeplejerskerne ved denne fordeling af ressourcer var, at de i stedet for at arbejde hver anden weekend kun arbejdede hver tredje weekend.

Anbefalinger

Man bør:

  1. Identificere relevante opgaver inden for fast-track THA/TKA og vurdere, hvilket niveau af sygeplejersker eller social- og sundhedsassistenter der er kompetente til at varetage opgaverne.
  2. Have fokus på ansættelse af specialeansvarlige sygeplejersker og eksperter/højt kvalificerede sygeplejersker til at håndtere de komplekse krav, der er i fast-track forløb.
  3. Sikre, at de sygeplejersker, som arbejder inden for fast-track i ortopædkirurgiske afdelinger, har den nødvendige uddannelse.
  4. Gennemføre yderligere undersøgelser af patienters oplevelser af fast-track THA/TKA.
  5. Gennemføre yderligere undersøgelser af patienters tilfredshed med fast-track THA/TKA.

Reduktion i antal sygeplejetimer

Selv om det var forventeligt, at sygeplejenormeringen ville stige, viste et studie indenfor fast-track kolonkirurgi en mindre reduktion i det totale antal sygeplejetimer pr. patient ved indlæggelse i et fast-track forløb med en indlæggelsesvarighed på 2,4 dage i forhold til et konventionelt forløb med en indlæggelsesvarighed på 6,6 dage (33). Modsat viste vores studie, at der stort set blev brugt samme antal NHPPD i det seneste årti (tabel 2), selvom indlæggelsesvarigheden blev reduceret med ca. fem dage i perioden (tabel 1).

Et øget patientflow med flere patienter, der passerer gennem sengeafsnittet, bidrager til en meget højere arbejdsbelastning for sygeplejerskerne. På trods af at ikke alle patienter i sengeafsnittet var THA/TKA, var det forventeligt, at en kortere indlæggelsesvarighed ville forøge NHPPD på grund af den koncentrerede sygepleje gennem den korte tid på hospitalet.

Det er tidligere blevet understreget, at hvis en anden type patienter benytter de sengebesparelser, der opstår ved fast-track, så er det yderst nødvendigt at tilføre yderligere normering til sengeafsnittet (33). Til sammenligning viste et studie med data fra 2006 og 2007, at det gennemsnitlige NHPPD var 7,8 for patienter med THA (35). Selvom de to studier ikke indsamlede data på samme måde, kan det indikere, at fast-track med indlæggelsesvarighed på <3 dage bruger færre NHPPD.

Sengeafsnittet viste omkostningseffektivitet, idet tre gange flere patienter gennemgik THA/TKA-operation med det samme sygeplejebudget. Hospitalet og afdelingen tjente flere penge som følge af stor effektivitet i fast-track. Det betød, at sygeplejebudgettet kunne beskyttes, og i stedet for at skære i normeringen steg den kirurgiske aktivitet. Disse forandringer over adskillige år viste øget effektivitet som følge af kontinuerlig optimering af fast-track og kreativ tænkning i sygeplejen.

I Scheels diskussion af praksisteori og interaktionel sygeplejepraksis beskrev hun udfordringerne inden for sygeplejen, der er forbundet til livsverdenen, men praktiseres i systemverdenen (18). Det kan føre til et dilemma, da det finder sted i en problemløsende og resultatorienteret aktivitet rettet mod effektivitet (18).

Desuden fokuserer Scheel på tre vigtige temaer i sygeplejepraksis: 1) at sørge for, at patientens fysiske behov samt de instrumentelle og tekniske sygeplejehandlinger er imødekommet, 2) at sygeplejersken søger forståelse for den individuelle patient og hans/hendes situation og miljø, og 3) at sygeplejersken ser problemer og opgaver i relation til patientens overordnede situation og drøfter disse via dialog (18).

Med henblik på at øge effektiviteten gennemgik afdelingen en kontinuerlig optimering af fast track, hvilket gik videre end sygeplejenormeringen. Her hjælper sygeplejehandlingerne i Scheels praksisteori os med at fokusere på den individuelle patient og hans/hendes behov og overordnede situation. I fast-track er patientinformation i grupper en effektiv måde at spare sygeplejeressourcer på, men den bør følges op af individuel dialog og ønsker.

I et europæisk studie om sygeplejenormering og -uddannelse og mortalitet på hospitalet havde mere end 50 pct. af patienterne, der var inkluderet i studiet, fået foretaget ortopædkirurgiske operationer. Studiet viste, at der var en signifikant sammenhæng mellem sygeplejenormeringen og mortalitetsraten (17). Resultaterne viser, at vi skal være opmærksomme på, at fortsat besparelse med reducering i sygeplejenormeringen kan øge forekomsten af utilsigtede hændelser.

 

peerreviewed-diskussion-ikonStudiet havde et retrospektivt, deskriptivt design, hvor der blev indsamlet data om sygeplejenormeringer fra en eksisterende database. Mere valide data kunne være indsamlet ved prospektiv registrering af sygeplejenormering i sengeafsnittet sideløbende med patientaktiviteten på samme tidspunkt. Der blev i dette studie ikke anvendt en prædefineret ramme til evaluering af klinisk praksis. Hvis der var blevet anvendt en sådan ramme, ville studiet have vist større stringens. Desuden undersøgte dette studie kun data fra ét ortopædkirurgisk sengeafsnit på et dansk hospital og kan muligvis ikke generaliseres til tilsvarende hospitaler i andre lande.

Vores studie viste en markant øget aktivitet indenfor THA/TKA-operationer med det samme sygeplejebudget i sengeafsnittet i løbet af det undersøgte årti. Fordelene ved den øgede effektivitet var bedre udnyttelse af de økonomiske midler til sundhedsvæsenet. Fordelene for patienterne var kortere ventelister, færre komplikationer og mindre behov for indlæggelse.

Med hensyn til sygeplejen er det vigtigt at være opmærksom på den fortsatte udvikling af fast-track THA/TKA, hvor sygeplejersker påtager sig mere komplicerede opgaver, mens hver sygeplejerske samtidig skal tage sig af et større antal patienter.

Sygeplejen skal stadig fokusere på den enkelte patient, og mere information gives i grupper. Derfor er der behov for at sikre, at sygeplejersker har tilstrækkelig uddannelse til at håndtere de komplekse opgaver samt det øgede ansvar.

For i fremtiden at forebygge problemer efter udskrivelse er der behov for at henlede opmærksomheden på kvaliteten af sygeplejen i relation til sygeplejebudgettet. Derfor er det vigtigt at investere i eksperter/højt kvalificerede sygeplejersker i fast-track THA/TKA.

Referencer

  1. Hjort Jakobsen D, Rud K, Kehlet H, Egerod I. Standardising fast-track surgical nursing care in Denmark. Br J Nurs Mark Allen Publ. 8. maj 2014;23(9):471-6.
  2. Kehlet H. Fast-track hip and knee arthroplasty. Lancet Lond Engl. 11. maj 2013;381(9878):1600-2.
  3. Specht K, Leonhardt JS, Revald P, Mandøe H, Andresen EB, Brodersen J, m.fl. No evidence of a clinically important effect of adding local infusion analgesia administrated through a catheter in pain treatment after total hip arthroplasty. Acta Orthop. juni 2011;82(3):315-20.
  4. Husted H. Fast-track hip and knee arthroplasty: clinical and organizational aspects. Acta Orthop Suppl. oktober 2012;83(346):1-39.
  5. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. The Lancet. 6. december 2003;362(9399):1921-8.
  6. Husted H, Jensen CM, Solgaard S, Kehlet H. Reduced length of stay following hip and knee arthroplasty in Denmark 2000-2009: from research to implementation. Arch Orthop Trauma Surg. Januar 2012;132(1):101-4.
  7. Mikkelsen LR, Petersen MK, Søballe K, Mikkelsen S, Mechlenburg I. Does reduced movement restrictions and use of assistive devices affect rehabilitation outcome after total hip replacement? A non-randomized, controlled study. Eur J Phys Rehabil Med. August 2014;50(4):383-93.
  8. Jørgensen CC, Kehlet H. Role of patient characteristics for fast-track hip and knee arthroplasty. BJA Br J Anaesth. 1. juni 2013;110(6):972-80.
  9. Høngaard AS, Husted H, Kehlet H. Økonomiske konsekvenser ved accelererede knæalloplastikforløb. Ugeskr Læg. 2009;171(45):3276-80.
  10. Larsen K, Hansen TB, Thomsen PB, Christiansen T, Søballe K. Cost-effectiveness of accelerated perioperative care and rehabilitation after total hip and knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. April 2009;91(4):761-72.
  11. Hunt GR, Crealey G, Murthy BV, Hall GM, Constantine P, O’Brien S, m.fl. The consequences of early discharge after hip arthroplasty for patient outcomes and health care costs: comparison of three centres with differing durations of stay. Clin Rehabil. 1. december 2009;23(12):1067-77.
  12. Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg. August 2008;248(2):189-98.
  13. Dowsey MM, Kilgour ML, Santamaria NM, Choong PF. Clinical pathways in hip and knee arthroplasty: A prospective randomised controlled study. Med J Aust. 18. januar 1999;170(2):59-62.
  14. Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Ørsnes T, Kehlet H. Readmissions after fast-track hip and knee arthroplasty. Arch Orthop Trauma Surg. 1. september 2010;130(9):1185-91.
  15. Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Ørsnes T, Wong C, Kehlet H. Low risk of thromboembolic complications after fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthop. Oktober 2010;81(5):599-605.
  16. Savaridas T, Serrano-Pedraza I, Khan SK, Martin K, Malviya A, Reed MR. Reduced medium-term mortality following primary total hip and knee arthroplasty with an enhanced recovery program. Acta Orthop. Februar 2013;84(1):40-3.
  17. Aiken LH, Sloane DM, Bruyneel L, Van den Heede K, Griffiths P, Busse R, m.fl. Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries: a retrospective observational study. Lancet. 24. maj 2014;383(9931):1824-30.
  18. Scheel ME, Pedersen BD, Rosenkrands V. Interactional nursing – a practice-theory in the dynamic field between the natural, human and social sciences. Scand J Caring Sci. December 2008;22(4):629-36.
  19. Spetz J, Donaldson N, Aydin C, Brown DS. How Many Nurses per Patient? Measurements of Nurse Staffing in Health Services Research. Health Serv Res. oktober 2008;43(5 Pt 1):1674-92.
  20. Kjaersgaard-Andersen P, Kristensen PW, Gudmundsson H, Blohm D, Blokager ESS, Fabricius SR. Joint Care Program – Primær total hoftealloplastik. Ortopædkirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus; 2004.
  21. Kristensen PW, Kjaersgaard-Andersen P, Gudmundsson H, Blohm D, Blokager ESS, Fabricius SR. Joint Care Program – Primær total knæalloplastik. Ortopædkirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus; 2004.
  22. Kristensen PW, Gudmundsson H, Blokager ESS. Joint Care Program – Primær total hofte- og knæalloplastik. Ortopædkirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus; 2003.
  23. Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: A technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: A case study of 325 patients. Acta Orthop. April 2008;79(2):174-83.
  24. McDonald S, Page MJ, Beringer K, Wasiak J, Sprowson A. Preoperative education for hip or knee replacement. Cochrane Database Syst Rev. 13. maj 2014;(5):CD003526.
  25. Prouty A, Cooper M, Thomas P, Christensen J, Strong C, Bowie L m.fl. Multidisciplinary patient education for total joint replacement surgery patients. Orthop Nurs [Internet]. [henvist 16. oktober 2017];25(4). Tilgængelig hos: https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=16900070
  26. Aquilina R, Baldacchino D. An exploratory study of Maltese patients’ perceptions of their preparation for total joint replacement at the pre-admission clinic. Int J Orthop Trauma Nurs. 1. august 2007;11(3):194-203.
  27. Husted H, Hansen HC, Holm G, Bach-Dal C, Rud K, Andersen KL m.fl. What determines length of stay after total hip and knee arthroplasty? A nationwide study in Denmark. Arch Orthop Trauma Surg. 1. februar 2010;130(2):263.
  28. Leonhardt JS, Bjerggaard EK, Pedersen BD, Fabricius SR, Høvsgaard SJ, Blokager ESS. Generel tilfredshed med Joint Care. Sygeplejersken. 2010;110(19):56-9.
  29. Husted H, Lunn TH, Troelsen A, Gaarn-Larsen L, Kristensen BB, Kehlet H. Why still in hospital after fast-track hip and knee arthroplasty? Acta Orthop. December 2011;82(6):679-84.
  30. Ramlall Y, Archibald D, Robinson Pereira SJ, Sawhney M, Ramlall S. Post-discharge pain management following elective primary total hip and total knee arthroplasty on patients discharged to home on pod 5 or earlier from an acute care facility. Int J Orthop Trauma Nurs. 1. november 2010;14(4):185-92.
  31. Adamina M, Kehlet H, Tomlinson GA, Senagore AJ, Delaney CP. Enhanced recovery pathways optimize health outcomes and resource utilization: A meta-analysis of randomized controlled trials in colorectal surgery. Surgery. Juni 2011;149(6):830-40.
  32. Kehlet H, Slim K. The future of fast-track surgery. Br J Surg. august 2012;99(8):1025-6.
  33. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Nursing workload and fast track colonic surgery. J Adv Perioper Care. 2006;2(4):177-81.
  34. Drozd M, Jester R, Santy J. The inherent components of the orthopaedic nursing role: An exploratory study. J Orthop Nurs. 1. februar 2007;11(1):43-52. 35. Lee M, Moorhead S. Nursing care patterns for patients receiving total hip replacements. Orthop Nurs. juni 2014;33(3):149-58.

Supplerende litteratur:

  • Pedersen BD. Sygeplejepraksis: Sprog & erkendelse. Århus: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet; 1999. 212 sider.
Abstract in English

Will follow

 

 

 

ff4-2017_peer-review_kirsten-specht
Kirsten Specht

Kirsten Specht

Postdoc, klinisk sygeplejespecialist, ph.d., MPH, Institut for Regional Sundhedsforskning, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet, Odense, og Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge.

kirsp@regionsjaelland.dk

ff4-2017-peer-review_per-kjaersgaard-andersen
Per Kjærsgaard Andersen

Per Kjærsgaard-Andersen

MD (lektor), Ortopædkirurgisk Afdeling, Vejle Sygehus, og Institut for Regional Sundhedsforskning, Syddansk Universitet, Odense.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ff4-2017-peer-review_henrik-kehlet

Henrik Kehlet

Ph.d., MD (professor), Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, Rigshospitalet, København, Lundbeckfondcentret for fast-track hofte- og knæalloplastik.

ff4-2017-peer-review_birthe-d-pedersen
Birthe d. Pedersen

Birthe D. Pedersen

Ph.d., MScN, BA (filosofi), RN (lektor), Klinisk Institut, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet, Odense.

 

 

 

 

 

 

 

 

Emneord: 
Operation
Annonce