Angst og depression hos brystkræftopererede kan lindres

Behandling for brystkræft kan have negative følger for kroppens funktion. Kroniske smerter efter brystkræftbehandling forekommer hos op til 60 pct. af patienterne (1). Nedsat bevægelighed af arm og skulder er meget udbredt (2), og vedvarende kræftrelateret træthed er rapporteret af ca. 20 pct. af brystkræftpatienterne (3). Brystkræftpatienter kan desuden opleve psykologiske reaktioner, herunder psykologisk belastning (op til 77 pct.) (4), angst (17 pct.), depression (26 pct.) (5) og længerevarende sygefravær (6).

I Danmark tilbyder kommunerne rehabilitering til håndtering af kræftrelaterede symptomer og bivirkninger, men kvinder, der behandles for brystkræft, rapporterer stadig om behov for yderligere støtte og symptomhåndtering (7).

For at imødekomme behovet for støtte er screening for symptomer ved hjælp af patientrapporterede oplysninger blevet anvendt til at forbedre kræftrehabilitering, og selv om resultaterne har været blandede, har nogle få undersøgelser vist lovende kliniske fordele (8) og reducerede symptomer (9).

Belastningstermometeret er udbredt som redskab til at identificere kræftpatienter med risiko for at udvikle psykologiske problemer og har trods en beskeden nøjagtighed (10) vist sig at være nyttigt som en første screening (11).

Identifikation af patienter i risikogruppen vil sandsynligvis ikke i sig selv forbedre deres trivsel, og der er behov for yderligere tilbud (12).

Patientnavigatorer har medvirket til at optimere kræftbehandling og forbedre gennemførelse af behandlingen ved at lette patienternes adgang til ydelser (13,14), ved at støtte dem i at navigere i komplekse kræftbehandlingsområder og yde dem støtte (15). Specialiserede sygeplejersker har vist sig at være de mest optimale navigatorer pga. deres kompetencer inden for patientvurdering, understøttende pleje og koordinering med andre klinikere (13).

Der er udført nogle få randomiserede kontrollerede studier af onkologiske navigationsprogrammer (15-17), og ingen af dem påviste en signifikant effekt på selvrapporterede psykologiske symptomer.

Formålet med denne pilotundersøgelse var at vurdere gennemførligheden af en ny intervention i form af individuelt tilpasset sygeplejerskenavigation og dens effekt på psykologiske og fysiske symptomer hos kvinder, der behandles for brystkræft og oplever moderat til svær psykologisk belastning. I post hoc-analyser sigtede vi mod at fastslå, om lav belastning hos patienter i observationsgruppen ved baseline udviklede sig til høj belastning over tid. Vi undersøgte således forskelle i udviklingen af udfald i kontrol- vs. observationsgruppen.

Vi designede en pilotundersøgelse for at teste gennemførligheden af og etisk berettige et stort randomiseret kontrolleret studie med potentiel generaliserbarhed for kvinder med brystkræft. Vores hypotese var, at interventionen ville have en positiv, men ikke nødvendigvis statistisk signifikant effekt på patientrapporteret psykologisk belastning og sekundære udfald. Vi definerede en positiv effekt som en større reduktion i belastnings-, angst- og depressionssymptomer og en større stigning i helbredsrelateret livskvalitet i interventions- vs. kontrolgruppen.

Protokollen blev godkendt af den regionale videnskabsetiske komité (H-1-2013-030) og Datatilsynet (2012-41-1238).

Deltagere og procedure

Deltagerne blev rekrutteret mellem juli 2013 og juli 2014 på Brystkirurgisk Afdeling på Rigshospitalet. Alle egnede kvinder med nydiagnosticeret primær brystkræft blev fortløbende af en projektsygeplejerske inviteret til at deltage i undersøgelsen ved deres sidste præoperative besøg på ambulatoriet.

Inklusionskriterierne var: >18 år gammel, dansk-talende, ingen svær kognitiv eller psykiatrisk funktionsnedsættelse, fysisk i stand til at deltage i rehabilitering og bopæl i Københavns Kommune (for at sikre ensartethed i rehabiliteringstilbuddene). Kvinder, der gav informeret samtykke, udfyldte et spørgeskema, som indeholdt belastningstermometeret, ved baseline før operationen.

Vi ønskede at udvikle og afprøve en intervention rettet mod de mest sårbare kvinder med brystkræft, som oplevede moderat til svær belastning, idet vi antog, at kvinder med lavt belastningsniveau ville kunne klare sig med de eksisterende rehabiliteringstilbud. Vi ønskede også at fokusere på patienter med moderat til svær belastning for at undgå en potentiel lofteffekt, der ville forhindre os i at påvise en forbedring hos kvinder, der f.eks. ikke har belastningssymptomer.

På grund af resultater fra vores tidligere valideringsstudie med danske brystkræftpatienter (18) valgte vi at identificere patienter med moderat til svær belastning vha. en score på ≥7. Patienter, der rapporterede høj belastning (score ≥7) ved baseline, blev således inkluderet i pilotundersøgelsen. Mindre belastede patienter (score <7) blev ekskluderet fra pilotundersøgelsen, men blev fulgt sideløbende som observationsgruppe.

Af de 581 patienter, der blev screenet for egnethed, blev 442 ekskluderet, primært fordi de boede uden for København, se figur 1 . Af de 139 inviterede patienter indvilligede 116 (83 pct.) i at deltage og udfyldte belastningstermometeret ved baseline.

I alt 66 patienter scorede <7 og blev fulgt som observationsgruppe, mens 50 patienter (43 pct.) blev inkluderet i pilotundersøgelsen og randomiseret (1:1) til enten interventions- eller kontrolgruppen.

Alle patienter i alle tre grupper (kontrol, intervention og observation) blev bedt om at udfylde spørgeskemaer ved baseline samt efter seks og 12 måneder. Patienterne i interventionsgruppen udfyldte yderligere tre korte screeningsspørgeskemaer efter en uge, ni uger og 18 uger.

Målemetoder og udfald

Det primære og de sekundære udfald blev målt med spørgeskemaer ved baseline, efter seks måneder og 12 måneder. Det primære udfald var psykologisk belastning defineret som en oplevelse af psykologisk (kognitiv, adfærdsmæssig, emotionel), social og/eller spirituel karakter, der kan hæmme evnen til effektiv håndtering af kræft, dens fysiske symptomer og dens behandling (19).

Belastningen blev målt ved hjælp af belastningstermometeret, en numerisk skala fra 0 (ingen belastning) til 10 (ekstrem belastning), med en cut-off score på ≥7, som ifølge et dansk studie og bekræftet i et nyligt hollandsk studie identificerer patienter med moderat til svær belastning (18,20).

Belastning målt med belastningstermometeret blev valgt som primært udfald, fordi det er et bredt begreb, der dækker en vifte af følelser og symptomer. De mere specifikke sekundære udfald var angst og depression samt helbredsrelateret livskvalitet, fysisk og emotionel funktion og specifikke symptomer.

Angst og depression blev målt med HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) med en score på ≥8 til identifikation af patienter med angst eller depression (21). Helbredsrelateret livskvalitet blev vurderet på skalaerne for generel helbredstilstand, fysisk funktion og emotionel funktion på EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) QLQ-C30 (22). Alder, uddannelsesniveau, partnerstatus og beskæftigelsesstatus blev indhentet i baseline-spørgeskemaet. Kliniske og behandlingsrelaterede oplysninger (brystoperation, aksilindgreb, kemoterapi, strålebehandling, endokrin behandling) blev indhentet fra elektroniske patientjournaler. I post hoc-analyser ønskede vi at belyse, om lav belastning hos patienter i observationsgruppen ved baseline udviklede sig til høj belastning over tid. Vi undersøgte således forskelle i udviklingen af udfald i kontrol- vs. observationsgruppen.

Følelse af tryghed og tilfredshed, tro på egen formåen, viden og støtte blev målt som ikke-validerede enkeltstående punkter i spørgeskemaet ved 12 måneder. Desuden blev deltagerne i interventionsgruppen bedt om at besvare seks spørgsmål vedrørende tilfredshed med navigator-samtalerne i spørgeskemaet ved 12 måneder.

Interventionens indhold

Interventionen er detaljeret beskrevet i en tidligere artikel (23). Formålet med interventionen var at forbedre patientrapporterede psykologiske og fysiske symptomer ved hjælp af symptomscreening og rådgivning fra en klinisk sygeplejerske-navigator. Ud over udfyldelsen af spørgeskemaer ved baseline, seks og 12 måneder rapporterede patienterne i interventionsgruppen psykologiske og fysiske symptomer (belastningstermometer, HADS og QLQ-C30) ved screeninger en, ni og 18 uger efter operation. En positiv screening blev defineret som en score over normen på ≥7 på belastningstermometeret, ≥8 for angst og depression eller over normen for de forskellige mål for helbredsrelateret livskvalitet (22) på et hvilket som helst af de fire vurderingstidspunkter og var udgangspunkt for samtale mellem patienten og sygeplejerske-navigatoren.

En erfaren sygeplejerske med speciale i brystkræft stod for navigationen, som omfattede individuel manualiseret rådgivning baseret på strategier fra kognitiv terapi og psykoedukation til at motivere og støtte patienterne i selv at håndtere deres symptomer og gøre brug af eksisterende rehabiliteringstilbud på hospitalet eller Center for Kræft og Sundhed København – det lokale rehabiliteringscenter (23).

Den første samtale foregik personligt, mens de efterfølgende samtaler foregik enten personligt eller telefonisk afhængigt af individuelle behov. Hver samtale omfattede: 1) Empatisk lytning og dialog, 2) fælles empirisk udforskning (patientens private verden og navigatorens professionelle standarder), 3) behovsvurdering ud fra patientrapporterede udfald og dialog med patienten, 4) psykoedukation, 5) opsætning af mål, 6) aftaler og plan for handlinger samt 7) debriefing.

Navigatoren kunne henvise patienten til op til seks individuelle samtaler med en projektpsykolog på Center for Kræft og Sundhed København, som blev gennemført af Kræftens Bekæmpelses rådgivningsenhed. Patienterne i interventionsgruppen modtog samme behandling og pleje som beskrevet for kontrolgruppen.

Kontrolgruppe

Patienterne i kontrolgruppen modtog standardbehandling inklusive sygepleje på hospitalets kirurgiske, onkologiske og strålebehandlingsafdelinger. Desuden blev alle patienterne henvist til rehabiliteringscenteret. De fleste patienter, der var i kemoterapi, havde som standard op til 7 kontakter i ambulatoriet eller telefonisk med sygeplejersken på den kirurgiske afdeling og seks til otte på den onkologiske afdeling under den adjuverende behandling, der normalt varede 4-6 måneder. Sygeplejen kunne som standard omfatte rådgivning, psykosocial støtte, smertehåndtering, forebyggelse af kvalme og opkastning, midlertidig brystprotese samt information.

Statistiske analyser

Demografiske forskelle mellem de to undersøgelsesgrupper (intervention og kontrol) ved baseline blev analyseret med t-test. For at belyse forskellene på tværs af de tre grupper (intervention, kontrol og observation) afbildede vi individuelle patienters forløb for psykologisk belastning, angst og depression over tid fra baseline til opfølgningen efter seks og 12 måneder.

For at belyse gennemførligheden undersøgte vi deltagelsesrater og sammenlignede patienternes oplevelse af interventionen målt med fem spørgsmål vedrørende tilfredshed med standardbehandlingen efter 12 måneder (i interventionsgruppen og kontrolgruppen) og seks spørgsmål vedrørende tilfredshed (kun interventionsgruppen).

For at belyse deskriptive forskelle i scorerne i kontrol- vs. interventionsgruppen ved opfølgning efter seks og 12 måneder beregnede vi gennemsnit, standardafvigelser, procenter og standardiserede effektstørrelser (Cohens d) for alle udfald.

For at vurdere forskelle i score for interventions- vs. kontrolgruppen over tid anvendte vi effekt-modeller for gentagne målinger af kontinuerte udfald (MMRM – mixed-effect models for repeated measures) med scoren som udfald – og med observationstid, baselinescore og behandlingsgruppe som forklaringsvariable og de enkelte patienter som en tilfældig variabel. Et vekselvirkningsled mellem behandlingsgruppe og observationstid blev inkluderet i modellerne.

For at vurdere følsomheden over for manglende observationer blev modellerne tilpasset til tre forskellige versioner af dataene: en med alle tilgængelige data, en udelukkende med patienter med komplette data, og endelig en, hvor manglende observationer blev imputeret ud fra information om gruppeallokering, baselinescore og observationstid.

Der blev udført post hoc-analyser for at vurdere den kliniske betydning af interventionens effekt; andelene af patienter med høj psykologisk symptombyrde (belastning ≥7, angst ≥8, depression ≥8) i interventionsgruppen og kontrolgruppen ved henholdsvis baseline og ved opfølgning efter 12 måneder blev sammenlignet ved hjælp af Fishers eksakte test.

For at fastslå, om lav belastning ved baseline hos patienter i observationsgruppen udviklede sig til høj belastning over tid, undersøgte vi forskelle i kontrol- vs. observationsgruppen med samme procedure som for interventions- vs. kontrolgruppen. Konfidensintervaller og p-værdier for forskellene mellem grupperne i udfaldsscore efter seks og 12 måneder blev baseret på en multivariat normalfordeling med et 95 pct. familie-baseret konfidensniveau for hvert udfald for sig (24).

Analyserne blev baseret på intention-to-treat, og alle p-værdier blev sammenlignet ved signifikansniveauet alfa = 0,05. Beregningerne blev gennemført med R-pakker (25,26).

Blandt de 139 inviterede kvinder indvilligede 116 (83 pct.) i at deltage, se figur 1. Der var ingen forskel på interventionsgruppen og kontrolgruppen med hensyn til behandling og sociodemografiske faktorer, se tabel 1 .

Deskriptive mønstre for ændring i psykologisk belastning mellem baseline og seks og 12 måneder viste et samlet fald i de første seks måneder i såvel kontrol- som interventionsgruppen, se tabel 2 og figur 2 . Belastningen faldt imidlertid løbende hos kvinder i interventionsgruppen indtil 12 måneder, mens der for kontrolgruppen sås en stigning efter seks måneder.

Belastningen hos kvinderne i observationsgruppen var lav ved baseline og var faldet yderligere efter seks og 12 måneder. Angst faldt løbende for interventionsgruppen, mens der for kontrolgruppen sås en stigning efter seks måneder, se tabel 2 og figur 2, og kvinderne i observationsgruppen var moderat angste ved baseline og blev mindre angste over tid, se figur 2.

Sværhedsgraden af depression faldt løbende over tid i såvel interventions- som kontrolgruppen, men forblev stabil på lavt niveau hos kvinder i observationsgruppen, se figur 2.

Gennemførlighed

Kvinderne i interventionsgruppen rapporterede signifikant større tilfredshed med behandling og rehabilitering (p = 0,01) og havde (omend ikke signifikant) bedre scorer for f.eks. følelse af tryghed end kvinderne i kontrolgruppen, se tabel 3 . De forklarede, at sygeplejerske-navigatoren besvarede deres spørgsmål og forstod deres situation, og 81 pct. rapporterede, at navigatoren skabte sammenhæng i deres brystkræftforløb.

De fleste patienter havde to samtaler personligt (interval fra en til elleve) efterfulgt af to til syv telefonsamtaler. Antallet af samtaler afhang i høj grad af de patientbehov, der blev rapporteret ved screeningerne eller identificeret ved dialog med sygeplejerske-navigatoren under interventionssamtalerne.

Der blev drøftet en lang række emner under samtalerne. Angst, søvnproblemer og træthed, bekymringer omkring familien, og fysiske symptomer som kvalme og smerter var de hyppigste.

Patienterne blev i gennemsnit fulgt af navigatoren i 5,8 måneder, dog med mest aktivitet i de første fire måneder.

Alle patienter blev henvist til det lokale rehabiliteringscenter – primært med henblik på træning af arm og skulder, men nogle blev også henvist til f.eks. socialrådgiver, diætist eller yogakurser. Alle patienterne i interventionsgruppen og 20 i kontrolgruppen benyttede centeret. Ni patienter blev henvist til projektpsykologen og deltog i en til seks individuelle samtaler.

Interventionens effekt

Kvinder i interventionsgruppen rapporterede signifikant lavere niveauer af psykologisk belastning, angst og depression efter 12 måneder end kontrolgruppen, se (tabel 2 og tabel 4), men der blev ikke observeret nogen signifikant forskel ved opfølgning efter seks måneder (tabel 4 ), og der var ingen signifikant effekt på generel helbredsrelateret livskvalitet, fysisk eller emotionel funktion, (tabel 4), eller symptomer hverken ved opfølgning efter seks eller 12 måneder (data ikke vist).

I modeller for henholdsvis patienter med komplette data og med brug af imputationer var der fortsat en signifikant effekt for belastning og depression, men ikke for angst.

I post hoc-analyser observerede vi en ikke-signifikant højere andel af kvinder med moderat til svær belastning (score ≥7) i kontrol- vs. interventionsgruppen ved opfølgningen efter 12 måneder, og der var moderat til svær belastning hos fem kvinder flere i kontrol- vs. interventionsgruppen ved samme opfølgning.

Der blev ikke fundet nogen signikant forskel for nogen af udfaldene for observations- vs. kontrolgruppen (data ikke vist).

I denne randomiserede pilotundersøgelse fandt vi, at 83 pct. af 139 kvinder indvilligede i at deltage, hvilket indikerer, at interventionen er meningsfuld for kvinder med brystkræft. Kvinder i interventionsgruppen udtrykte signifikant større tilfredshed med behandling og rehabilitering, hvilket indikerer, at sygeplejerske-navigatoren påvirkede deres oplevelser positivt. Dette fund er i tråd med Wagner et al., som rapporterede, at en sygeplejerske-navigator signifikant forbedrede patienternes oplevelse af kræftbehandling (15).

Kvinder i interventionsgruppen rapporterede signifikant lavere niveauer af psykologisk belastning, angst og depression efter 12 måneder. Vores resultater tyder på, at en intervention, som omfatter en kombination af screening og individuelt tilpasset sygeplejerskenavigation, er gennemførlig for brystkræftpatienter med moderat til svær belastning på diagnosetidspunktet, og at interventionen potentielt kan forbedre håndteringen af psykologiske symptomer.

I tidligere studier af patientnavigation er der ikke fundet nogen signifikant effekt på livskvalitet (15) eller psykologisk belastning (16), måske fordi patienterne blev inkluderet uanset baselinesymptomer, og nogle af patienterne dermed muligvis ikke har haft symptomer at forbedre.

Én undtagelse var studiet udført af Carlson et al., som inkluderede patienter med bryst- eller lungekræft uanset belastningsstatus (27). Forfatterne var i stand til at påvise mindsket symptombyrde i interventionsgruppen, der blev systematisk screenet for belastning og modtog støtte og henvisning (27).

Anvendelse af belastningstermometeret har vist sig at være valid, tilfredsstillende og gennemførlig til en første screening (10,11,18). Det diskuteres stadig, hvad der er den optimale cut-off-værdi (28). Vi valgte ≥7 som score på grundlag af resultater fra et tidligere studie (18).

Patienter, der scorede <7, blev ikke randomiseret, men blev fulgt fortløbende. Deres gennemsnitlige score var faldet efter seks måneder og yderligere efter 12 måneder. Eftersom kun to af de 66 kvinder i observationsgruppen senere udviklede et højt belastningsniveau (≥7), synes den høje cut-off-værdi at være berettiget, se figur 2.

Et nyligt studie udført af Thalén-Lindström et al. fandt ligeledes, at de fleste patienter med lav angst og depression er stabile over tid, hvilket tyder på, at re-screeninger ikke er nødvendige (29).

Retningslinjerne fra National Comprehensive Cancer Network i USA foreslår løbende screening for psykologisk belastning under hele behandlingen (30). Det kan dog muligvis være tilstrækkeligt at screene for belastning på diagnosetidspunktet for at identificere dem, der vil udvikle høj belastning under behandlingen. Der er behov for yderligere studier for at undersøge dette.

I overensstemmelse med de få tidligere studier af effekten af sygeplejerske-navigation på livskvalitet (15,17,31) fandt vi ingen signifikante forskelle i helbredsrelateret livskvalitet i interventions- vs. kontrolgruppen. En forklaring kan være, at kvinderne med brystkræft kan genvinde et normalt niveau af livskvalitet (32).

Tidligere studier har også vist, at selv om de fleste brystkræftpatienter rapporterer et fald i belastning og angst både under og efter behandling, så oplever nogle et psykisk tilbagefald ved behandlingsafslutning, når de forventes at vende tilbage til en normal hverdag (33). Vi fandt ingen forskel mellem grupperne efter seks måneder, men en signifikant forskel efter 12 måneder.

Adjuverende behandling stoppede ofte inden for seks måneder efter operation. Størstedelen af patienterne i interventionsgruppen havde kun kontakt med navigatoren i op til seks måneder; nogle få holdt kontakten i op til 11 måneder. Reduktionen i belastning selv efter endt intervention kunne tyde på, at sygeplejerske-navigatoren hjalp patienterne med at lære at håndtere deres symptomer aktivt og gøre overgangen til livet efter kræft lettere. Dette fund er i tråd med Wagner et al. (15), som fandt, at navigation reducerede forekomsten af problemer under behandling og forberedte patienterne på fremtidige udfordringer. Vi kan dog ikke udelukke, at den observerede effekt af interventionen kan skyldes en langvarig kontakt med en sygeplejerske-navigator efter behandlingsperioden.

Så vidt vides, er dette den første randomiserede undersøgelse til vurdering af gennemførligheden og effekten af en individuelt tilpasset intervention i form af sygeplejerske-navigation rettet mod kvinder med selvrapporterede moderate til svære psykologiske belastningssymptomer. En styrke ved undersøgelsen er, at populationen var begrænset til brystkræftpatienter med moderat til svær belastning på diagnosetidspunktet, idet der dermed er fokus på de patienter, der kan have mest gavn af professionel støtte.

Videnskabelige afprøvninger af psykosociale interventioner inden for onkologien er ofte ikke i stand til at vise en signifikant reduktion i symptomerne, og det er blevet foreslået at målrette fremtidige interventioner mod patienterne med størst behov (34). Vores undersøgelses største begrænsning er populationsstørrelsen især i kombination med det relativt store antal statistiske tests, som gør, at vi ikke kan udelukke mulige type 1-fejl.

Desuden boede alle deltagerne i København med nem adgang til rehabilitering på kun ét center, og interventionen blev givet af én sygeplejerske-navigator, hvilket sikrede stringent implementering af interventionsmanualen, men begrænser potentielt generaliserbarheden til brystkræft i landdistrikter.

Der er behov for en undersøgelse i stor skala, før resultaterne kan generaliseres og muliggøre en landsdækkende udbredelse af interventionsmanualen til sygeplejerske-navigatorer på flere kræftafdelinger.

Lovende resultater

Denne pilotundersøgelse viser lovende resultater mht. gennemførligheden inklusive en høj deltagelsesrate og tilfredshed med den individuelt tilpassede intervention i form af sygeplejerske-navigation. Vi fandt ingen signifikant effekt efter seks måneder, mens der 12 måneder efter diagnosen var statistisk signifikant effekt på psykologisk belastning, angst og depression, men ikke på helbredsrelateret livskvalitet.

Vores fund tyder på, at screening for belastning inden operation kombineret med individualiseret navigation udført af en sygeplejespecialist kan være effektivt til identifikation og håndtering af belastning hos de mest sårbare patienter. Fundene bør dog reproduceres i en undersøgelse i stor skala med større statistisk styrke udført med flere hospitalsafdelinger, rehabiliteringstilbud og sygeplejerske-navigatorer for at opnå landsdækkende generaliserbarhed.

Læs også "Baggrund: En livline til patienten"

Referencer

1. Andersen KG, Kehlet H: Persistent Pain After Breast Cancer Treatment: A Critical Review of Risk Factors and Strategies for Prevention. J Pain 2011;12:725-46. 2. Hidding JT, Beurskens CH, van der Wees PJ et al.: Treatment related impairments in arm and shoulder in patients with breast cancer: a systematic review. PLoS One 2014;9:e96748. 3. Bodtcher H, Bidstrup PE, Andersen I et al.: Fatigue trajectories during the first 8 months after breast cancer diagnosis. Qual Life Res 2015. 4. Mertz BG, Bistrup PE, Johansen C et al.: Psychological distress among women with newly diagnosed breast cancer. Eur J Oncol Nurs 2011;16:439-43. 5. Mitchell AJ, Ferguson DW, Gill J et al.: Depression and anxiety in long-term cancer survivors compared with spouses and healthy controls: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncol 2013;14:721-32. 6. Lundh MH, Lampic C, Nordin K et al.: Sickness absence and disability pension following breast cancer – A population-based matched cohort study. Breast 2014;23:844-51. 7. von Heymann-Horan AB, Dalton SO, Dziekanska A et al.: Unmet needs of women with breast cancer during and after primary treatment: a prospective study in Denmark. Acta Oncol 2013;52:382-90. 8. Basch E, Deal AM, Kris MG et al.: Symptom Monitoring With Patient-Reported Outcomes During Routine Cancer Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Clin Oncol 2016;34:557-65. 9. Kotronoulas G, Kearney N, Maguire R et al.: What is the value of the routine use of patient-reported outcome measures toward improvement of patient outcomes, processes of care, and health service outcomes in cancer care? A systematic review of controlled trials. J Clin Oncol 2014;32:1480-1501. 10. Mitchell AJ: Short screening tools for cancer-related distress: a review and diagnostic validity meta-analysis. J Natl Compr Canc Netw 2010;8:487-94. 11. Mitchell AJ: Pooled results from 38 analyses of the accuracy of distress thermometer and other ultra-short methods of detecting cancer-related mood disorders. J Clin Oncol 2007;25:4670-81. 12. Meijer A, Roseman M, Delisle VC et al.: Effects of screening for psychological distress on patient outcomes in cancer: a systematic review. J Psychosom Res 2013;75:1-17. 13. Gilbert JE, Green E, Lankshear S et al.: Nurses as patient navigators in cancer diagnosis: review, consultation and model design. Eur J Cancer Care (Engl ) 2011;20:228-36. 14. Baik SH, Gallo LC, Wells KJ: Patient Navigation in Breast Cancer Treatment and Survivorship: A Systematic Review. J Clin Oncol 2016. 15. Wagner EH, Ludman EJ, Aiello Bowles EJ et al.: Nurse navigators in early cancer care: a randomized, controlled trial. J Clin Oncol 2014;32:12-18. 16. Fiscella K, Whitley E, Hendren S et al.: Patient navigation for breast and colorectal cancer treatment: a randomized trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:1673-81. 17. Skrutkowski M, Saucier A, Eades M et al.: Impact of a pivot nurse in oncology on patients with lung or breast cancer: symptom distress, fatigue, quality of life, and use of healthcare resources. Oncol Nurs Forum 2008;35:948-54. 18. Bidstrup PE, Mertz BG, Dalton SO et al.: Accuracy of the Danish version of the "distress thermometer". Psychooncology 2011;21:436-43. 19. Roth AJ, Kornblith AB, Batel-Copel L et al.: Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma: a pilot study. Cancer 1998;82:1904-8. 20. Ploos van Amstel FK, Tol J, Sessink KH et al.: A Specific Distress Cutoff Score Shortly After Breast Cancer Diagnosis. Cancer Nurs 2017;40:E35-E40. 21. Zigmond AS, Snaith RP: The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67:361-70. 22. Groenvold M, Klee MC, Sprangers MA et al.: Validation of the EORTC QLQ-C30 quality of life questionnaire through combined qualitative and quantitative assessment of patient-observer agreement. J Clin Epidemiol 1997;50:441-50. 23. Envold BP, Mertz BG, Kroman N et al.: Tailored nurse navigation for women treated for breast cancer: Design and rationale for a pilot randomized controlled trial. Acta Oncol 2016;1-5. 24. Hothorn T, Bretz F, Westfall P: Simultaneous inference in general parametric models. Biom J 2008;50:346-63. 25. Harrell F: R package version 3.17 -4; 2016: https://CRAN.R-project.org/package=Hmisc. 26. Harrell F: Regression Modelling Strategies; 2016. 27. Carlson LE, Groff SL, Maciejewski O et al.: Screening for distress in lung and breast cancer outpatients: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2010;28:4884-91. 28. Jacobsen PB: Screening for psychological distress in cancer patients: challenges and opportunities. J Clin Oncol 2007;25:4526-27. 29. Thalen-Lindstrom A, Glimelius B, Johansson B: Development of anxiety, depression and health-related quality of life in oncology patients without initial symptoms according to the Hospital Anxiety and Depression Scale - a comparative study. Acta Oncol 2017;56:1094-1102. 30. Holland JC, Bultz BD: The NCCN guideline for distress management: a case for making distress the sixth vital sign. J Natl Compr Canc Netw 2007;5:3-7. 31. Hendren S, Griggs JJ, Epstein R et al.: Randomized controlled trial of patient navigation for newly diagnosed cancer patients: effects on quality of life. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:1682-90. 32. Peuckmann V, Ekholm O, Rasmussen NK et al.: Health-related quality of life in long-term breast cancer survivors: nationwide survey in Denmark. Breast Cancer Res Treat 2007;104:39-46. 33. Henselmans I, Helgeson VS, Seltman H et al.: Identification and prediction of distress trajectories in the first year after a breast cancer diagnosis. Health Psychol 2010;29:160-68. 34. Faller H, Schuler M, Richard M et al.: Effects of psycho-oncologic interventions on emotional distress and quality of life in adult patients with cancer: systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2013;31:782-93.