Fra passiv til aktiv mobilisering af intensivpatienter

Intensiv terapi er ofte livreddende, men der er i disse år øget fokus på, hvad patienterne reddes igennem til. At være patient på et intensivafsnit kan efterfølgende medføre nedsat – ofte årelangt – fysisk funktionsniveau, nedsat livskvalitet og øget behov for hjemmepleje (1-3). Det er derfor vigtigt, at patientens fysiske funktioner bibeholdes så vidt muligt. Passiv mobilisering, hvor patienten liftes til en stol et par gange om dagen, kan forebygge almindelige sengelejekomplikationer som tryksår, venetromboser, obstipation, sekretstagnation etc., men bidrager ikke væsentligt til at bevare muskelmasse og funktionsniveau (4). 

For at bevare så meget som muligt af patienternes fysiske funktionsniveau er der behov for en tidlig tilgang til aktiv mobilisering, hvor patienten kommer op at stå, gå, bruger håndvægte etc. Trods intensivpatienternes alvorlige tilstand har studier vist, at tidlig og aktiv mobilisering er mulig, også på intensivafsnit (5). Ud over bevarelse af fysiske funktioner kan aktiv mobilisering også give patienten naturlig træthed, psykisk velvære efterfølgende og en følelse af selv at kunne arbejde med at kunne genvinde kontrollen over eget liv og derigennem tro på fremtiden (6).

Formålet med projektet var at ændre praksis fra primært passiv mobilisering til tidlig og aktiv mobilisering for at bibeholde så meget som muligt af patienternes fysiske funktionsniveau.

Metode og design

Projektet var et ikkerandomiseret, prospektivt interventionsstudie med baselinemåling, intervention og followup efter et og to år. Studiepopulationen bestod af alle patienter på 18 år og derover indlagt på intensivafsnittet mere end 24 timer. 

Baselinemåling

Fra 1. februar – 31. maj 2015 blev der for hver patient hver dag udfyldt et skema, hvor mobiliseringstidspunkt, mobiliseringsart (siddet på sengekant, stået på gulvet, gået på stedet, siddet i stol, brugt håndvægte, brugt sengecykel), og tidslængde af sengecykling og tid i stol blev registreret. Derudover blev årsagerne for manglende mobilisering registreret.

Intervention

Interventionen bestod af syv forskellige tiltag:
•    Udarbejdelse af retningslinje, der bl.a. beskriver baggrunden for behovet for tidlig og aktiv mobilisering og definerer, hvad aktiv mobilisering indebærer
•    Udarbejdelse af daglig, individuel mobiliseringsplan for hver patient i tæt samarbejde mellem den ansvarlige sygeplejerske og fysioterapeut
•    Udarbejdelse af mobiliseringsalgoritme for inddeling af patienter i grøn, gul og rød gruppe, se boks 1. Hermed er det tydeligt, hvilke patienter der kan og skal mobiliseres, hvilket er med til at sikre en ensartet tilgang til mobilisering
•    Træningsprogrammer tilpasset de tre grupper
•    Indkøb af udstyr, f.eks. gå-seler og håndvægte
•    Øgning af fysioterapitilstedeværelse i dagtid fra to til tre en halv time 
•    Uddannelse af en del af personalet i Kinaesthetics (lærende og understøttende metode til at stimulere og træne patienternes bevægelser og egen indsats. Metoden styrker både patientens bevægelseskompetencer og nedsætter risiko for belastning af personalet) (7).
De forskellige interventionstiltag blev implementeret i afdelingen i løbet af efteråret 2015 gennem morgenmøder, personalemøder og en til en-instruktion i praksis.

Followup

Første followup-registrering blev gennemført fra 1. februar – 31. maj 2016 og anden followup fra 1. februar – 31. maj 2017 på samme vis som baselineregistreringen.

Etik

Projektet blev anmeldt til Datatilsynet og godkendt. Skiftet til aktiv mobilisering var en del af afdelingens praksis og behøvede derfor ikke patientsamtykke. Styrelsen for Patientsikkerhed blev ansøgt om tilladelse til at tilgå patientjournaler for at kunne koble mobiliseringsdata med patient outcome, men det blev afslået. 

Dataanalyse

Data blev analyseret deskriptivt vha. statistikprogrammet STATA 13.

Resultater

I registreringerne indgik 404 patienter med i alt 1.959 registreringer, se tabel 1. Det mediane antal registreringer pr. patient var for alle tre grupper mellem fire og fem med en range på 1-79. Flere end halvdelen af patienterne i alle tre grupper var mænd, og omkring 40 pct. af patienterne var i stand til i høj eller nogen grad at hjælpe til med morgentoilette.

Patienter blev i alle tre registreringsperioder mobiliseret en til tre gange pr. døgn, og de allerfleste patienter var i forbindelse med mobilisering oppe at sidde i en stol.

Mobiliseringsmetoden ændrede sig fra baseline til første opfølgning fra 26 til 44 pct. af patienterne, som havde siddet på sengekant, fra 30 til 54 pct. af patienterne, som havde stået på gulvet, og fra 24 til 41 pct. af patienterne, som havde gået på stedet. Tilsvarende ændringer blev fundet ved anden og tredje daglige mobilisering, og ændringerne i måden at mobilisere på var bibeholdt ved anden opfølgning, se tabel 2.

Der var kun lidt forskel mellem perioderne i forhold til brug af sengecykel (4-20 pct.) og brug af håndvægte (4-9 pct.)

Det er muligt at ændre praksis

Resultaterne viser, at det er muligt at ændre praksis fra en hovedsagelig passiv tilgang til mobilisering til mere aktive mobiliseringsformer, og at det er muligt at bibeholde ændringerne over tid. 

Der var stigning i andel af patienter, der sad på sengekant (træning af balance), stod på gulvet og gik på stedet, hvorimod brug af håndvægte ikke rigtigt er slået an endnu. Der var sparsom brug af sengecykel trods viden om god effekt heraf (6). Årsag til fravalg af sengecykel var som oftest, at sengecyklen var tung at håndtere for personalet.

En metaanalyse fra 2017, som indeholdt 14 studier med i alt 1.753 patienter, har ikke kunnet påvise effekt af tidlig mobilisering på mortalitet. Derimod tyder det på, at tidlig mobilisering kan øge muskelstyrke og mobilitetsstatus ved udskrivelse (5). Mobiliseringsindsatsen på bl.a. intensivafsnit kan dermed være med til at øge patienternes mulighed for at klare sig selv efter udskrivelse. 

At ændre indarbejdet praksis kan være kompliceret (8). At det lykkedes at skabe varig ændring i praksis fra passiv til en mere aktiv tilgang til mobilisering, skyldtes sandsynligvis den flerstrengede interventionsmodel, der fra mange vinkler hjalp med både at skabe viden om behovet for ændring af praksis og sikrede praktiske hjælpemidler, der gjorde praksisændringen tilgængelig.

Ved planlægning af projektet var der ønske om at kunne sammenholde mobiliseringsregistreringerne med journaldata, bl.a. diagnose, sygdomsgrad og respiratorbehandling. Desværre gav Styrelsen for Patientsikkerhed afslag på ansøgningen om at tilgå journaler uden patientsamtykke. Derfor er det ikke muligt ud fra projektet at se, om grupperne var sammenlignelige, og hvilke tendenser praksisændringen skabte i forhold til bl.a. indlæggelsestid på intensivt afsnit og forekomst af delirium.

Der er i disse år kommet større fokus på ikke bare at få patienter til at overleve, men også på, hvad de overlever til. En vigtig del af dette er at arbejde for, at patienterne mister så få funktioner som muligt under indlæggelsen, så rehabiliteringsmulighederne til vanligt funktionsniveau forbedres. Aktiv mobilisering øger også patienternes deltagelse og involvering i egen pleje og behandling, hvilket er et fokusområde i sundhedsvæsenet (9). 

Konklusion

Ved hjælp af en multifacetteret interventionsmodel, der både skabte viden om behovet for ændring af praksis og sikrede praktiske hjælpemidler, der gjorde praksisændringen let at håndtere, var det muligt at opnå et varigt skifte fra passiv til en mere aktiv tilgang til mobilisering på intensivafsnit. 

Referencer

1. Desai SV, Law TJ, Needham DM. Long-term complications of critical care. Crit Care Med 2011;(39):371-9.
2. Poulsen JB, Møller K, Perner A. Rekonvalescens og funktionstab efter intensiv terapi. Ugesk Læger 2009; 171:2916-9.
3. Poulsen JB. Impaired physical function, loss of muscle mass and assessment of biomechanical properties in critical ill patients. Dan Med J. 2012;59:B454.
4. Leditschke IA, Green M, Irvine J, et al. What are the barriers to mobilizing intensive care patients? Cardiopulm Phys Ther J 2012;23:26-9.
5. Tipping CJ, Harrold M, Holland A, et al. The effects of active mobilization and rehabilitation in ICU on mortality and function: a systematic review. Intensive Care Med 2017;43:171-183.
6. Gamst L, Moutafi MB, Jensen HI. Patienter på intensivt afsnit er glade for sengecykling. Sygeplejersken 2015;7:70-6.
7. Freiberg A, Girbig M, Euler, U et al. Influence of the Kinaesthetics care conception during patient handling on the development of musculoskeletal complaints and diseases – A scoping review. J Occup Med Toxicol 2016;11:24.
8. Rogers EM. Diffusion of Innovations. 2003. 5th ed. Simon & Schulster Ltd.
9. Danske regioner. Patientinddragelse. https://www.regioner.dk/sundhed/kvalitet-og-styring/patientinddragelse [cited 2018 June 13].