Systematisk samarbejde med pårørende har effekt

Ældre patienter indlagt med hoftenær fraktur er pga. deres høje alder og akutte indlæggelse i mange tilfælde sårbare og ikke fuldt ud i stand til at overskue deres egen situation. Af den grund får pårørende ofte en fremtrædende rolle i patientforløbet som den aktivt kommunikerende og koordinerende, særligt i overgangene mellem sektorerne. Derfor er samarbejde med pårørende en betragtelig del af de sundhedsprofessionelles arbejde med denne patientgruppe, også under hospitalsindlæggelse på ortopædkirurgisk sengeafsnit, hvor det ofte viser sig at være en udfordring (1).

Formålet med denne artikel er at formidle, hvordan der i en hofteunit etableret i 2014 på ortopædkirurgisk afdeling på Nordsjællands Hospital er blevet udviklet en forskningsbaseret praksis for udskrivelser, der involverer pårørende og tager udgangspunkt i sygeplejerskernes faglige perspektiver og arbejdsforhold. Hofteunitten er etableret i afdelingen uden at tilføre personaleressourcer.

Tidligere lå patienter med et hoftenært brud spredt på flere sengeafsnit, hvilket ofte medførte manglende struktur, flow og kvalitet i forløbene. Ved at have samlet patienterne i en hofteunit er det den samme personalegruppe, der tværfagligt koordinerer, plejer og behandler denne patientgruppe, som udgør afdelingens ældste og mest skrøbelige patienter.

Pårørende vil ses og høres

I dag får pårørende tildelt flere opgaver end tidligere, hvilket skyldes en voksende ældrebefolkning, flere og hurtigere behandlingsforløb og nedskæringer i primærsektorens plejesektor. Undersøgelser viser, at pårørende gerne vil hjælpe, men at de bliver pressede i deres hverdagsliv, og at der i Danmark ikke er nogle instanser, der kan hjælpe og støtte dem (1).

Undersøgelser af pårørende i hospitalsvæsnet viser, at de oplever at skulle underlægge og tilpasse sig systemet, at de ikke oplever at få tilstrækkelig information eller bliver hørt (2), og at de strukturelt set er ekskluderet fra sundhedssystemet (1). Af den grund synes det relevant at stræbe efter en praksis, der involverer pårørende.

Selvom involvering af pårørende er og bør være en tværfaglig indsats, er den ændrede praksis primært udviklet i samarbejde med sygeplejersker. Sygeplejersker er den største sundhedsprofession i hospitalsregi, og de bruger mest tid i direkte kontakt med patienter og pårørende (3). Desuden er det en profession, hvis faglige interesse er omsorg for hele personen, hvilket implicerer kommunikation og relationsdannelse med patienten og dennes netværk. Det kan imidlertid se ud til, at sygeplejens omsorgsidealer er under pres i dag. Ifølge undersøgelser i sygeplejerskers arbejdsliv fortrænger det stigende fokus på effektiv behandling og standardiserede arbejdsrutiner plejen og omsorgen (4). Undersøgelser viser, at der forekommer diskrepans mellem, hvad sygeplejersker ideelt tænker om pårørendesamarbejde, og hvad der sker i praksis (2). Af den grund synes det at være relevant at fokusere på kommunikationen mellem pårørende og sygeplejersker.

For at undersøge mulighederne for større grad af pårørendeinvolvering er der anvendt en kombination af etnografisk feltarbejde, interview med pårørende og aktionsforskning. Førstnævnte for at forstå den komplekse kontekst, udviklingen skal foregå i, sidstnævnte for gennem igangsættelse af forandringsprocesser at belyse muligheder for udvikling. Forskningsprocessen var tilrettelagt sådan, at der skiftevis blev foretaget etnografiske feltobservationer og afholdt dialogmøder, se tabel 1.

Etnografisk feltarbejde med fokus på interaktion

Der er valgt en refleksiv etnografisk tilgang (5), hvor fokus gradvist er blevet indsnævret. Således begyndte det empiriske arbejde med tre ugers indledende feltobservationer på afdelingen, hvor fokus var interaktion mellem patienter, pårørende og sundhedsprofessionelle. Senere i processen blev arbejdet mere fokuseret, idet dialogmøde med sygeplejerskerne og interview med pårørende pegede på, hvad og hvem det var relevant at observere. Her blev 15 udskrivelsessamtaler observeret. På den måde belyser det etnografiske materiale i form af strukturerede feltnoter, hvordan kommunikation mellem patient, pårørende og sundhedsprofessionelle foregik både før og efter indførelse af planlagte udskrivelsessamtaler.

Pårørende interviewet to gange

Som led i det etnografiske feltarbejde blev der foretaget semistrukturerede interview (5) med 10 pårørende to gange. Første interview under patientens indlæggelse og andet interview to til tre uger efter patientens udskrivelse. De pårørende blev udvalgt, så de afspejlede resten af pårørendegruppens sammensætning, det vil sige primært voksne børn af patienten, overvejende døtre samt ægtefæller af begge køn. Hensigten var at få viden om deres erfaringer med at være pårørende til en ældre borger med hoftebrud og deres synspunkter på samarbejdet med sundhedssektoren. Interviewene blev udført af den ph.d.-studerende, optaget og efterfølgende transskriberet.

Mulighed for at skabe forandring

For at forskningen kunne bidrage til udvikling af samarbejdet mellem pårørende og sygeplejersker, er der valgt en aktionsforskningstilgang, hvis ærinde netop er at skabe forandringsprocesser sammen med de aktører, der er i feltet, og herigennem skabe viden om mulighederne for at skabe forandring i det givne felt. (6). Interviewene med pårørende indgår som fundament for forandringerne, men det er sygeplejerskernes faglige perspektiver, der er i fokus for aktionen. Hermed bidrager aktionsforskningen til organisations- og professionsudvikling.

Aktionsforskningen er gennemført med afholdelse af fire dialogmøder. Her deltog cirka seks praksissygeplejersker, en afdelingssygeplejerske, en udviklingssygeplejerske og en enkelt gang en oversygeplejerske. Ved dialogmøderne bringes deltagernes praksiserfaringer i spil og giver plads til en fælles refleksion med det formål at skabe indsigt og idéer til nye arbejdsgange (7), se tabel 2.

Et sammenhængende empirisk grundlag

Fortolkningstilgangen er inspireret af Reflexive Methodology (8), der tilstræber en åbensindet og dialektisk bevægelse mellem det empiriske materiale, som er skabt gennem processen, og den teoretiske begrebsliggørelse med Jürgen Habermas’ koncept om den kommunikative handlen (9).

For at styrke relevansen af det etnografiske feltarbejde i et udviklingsperspektiv blev de foreløbige analyser af observationerne og interviewene fremlagt til dialogmøderne, så sygeplejerskerne kunne kommentere og uddybe dem. På den måde er der gennem skiftevis etnografisk feltarbejde og dialogmøder skabt et sammenhængende empirisk grundlag, der udsiger noget om selve forandringsprocessen. Det empiriske materiale er ikke neutrale og objektive billeder af virkeligheden, men derimod et empirisk materiale, der med en bestemt normativ hensigt om øget involvering af pårørende og bedre sammenhæng mellem sygeplejefaglige idealer og praksis er meningsfuldt og relevant.

Forskningsetik

Implicerede patienter og pårørende har fået skriftlig information om forskningsprojektet og givet samtykke til observation af deres samtaler med de sundhedsprofessionelle. De pårørende, som deltog i interviewene, fik både mundtlig og skriftlig information og underskrev en samtykkeerklæring. De sygeplejersker, som deltog i dialogmøderne, var der som en del af deres arbejde. De udtalelser, der er benyttet, er anonymiserede, og deltagernes identitet kendes kun af dem selv. Flere af deltagerne har læst analyserne og har ingen indvendinger. Datatilsynet er underrettet om projektet.

Resultater

Analysen af praksisændringerne præsenteres i kronologisk orden. Således beskrives først, hvordan praksis i relation til pårørendesamarbejde så ud før ændringerne. Dernæst beskrives, hvordan praksis så ud efter ændringerne. Afslutningsvis beskrives, hvordan plejepersonalet aktuelt oplever praksis.

Kommunikation fylder meget

Observationer af kommunikationspraksis mellem sygeplejersker og pårørende til ældre patienter indlagt med hoftefraktur viste, at kommunikation fyldte meget i det sygeplejefaglige arbejde. Ikke som en tydeligt defineret opgave, men som en flydende størrelse, hvor telefonsamtaler og ad hoc-samtaler med pårørende igennem vagterne tog meget tid, særligt i aftenvagterne. Observationerne viste også, at kommunikationen var tilfældig i den forstand, at den fordrede pårørendes initiativ og dermed også var forskelligartet. Kommunikationen strakte sig fra længere forståelsesorienterede samtaler pårørende og sygeplejersker imellem, gerne på gangene uden patientens tilstedeværelse, til konfliktfyldt eller manglende kommunikation. Ved andet dialogmøde fremhævede sygeplejerskerne, at samarbejdet med pårørende kunne være udfordrende, hvilket bl.a. er relateret til to forhold:

1. at det kan være tidskrævende, særligt i aftenvagterne, hvor pårørende har fri fra arbejde og derfor kommer mere, men hvor der er mere sparsom normering end i dagvagter
2. at de pårørende ofte forventede mere af systemet, end den enkelte sygeplejerske kunne honorere, og at der således var en forventningsdiskrepans. En sygeplejerske siger f.eks.:

”Nogen gange har de pårørende utroligt urealistiske forventninger, hvor man særligt i aftenvagterne kan føle sig som jaget bytte og dårligt kan vise sig på gangen, og hvor de bombarderer én med spørgsmål … så der er det svært at være tilstrækkelig, når man ikke har tiden til rådighed, når man har 11 andre patienter, hvor der måske også er pårørende, der godt liiige kunne tænke sig, at man kunne opdatere dem på, hvad der er sket på stuegangen, og hvornår de skal hjem […] det er jo ikke os, der har det sidste ord, når de udskrives i forhold til, hvor de skal hen efter en udskrivelse, men det er os, der får skideballen [af pårørende] over, at kommunen tager dem hjem i eget hjem i stedet for til genoptræning.” (Dialogmøde 2) (10).

Interviewene med pårørende bekræfter denne forventningsdiskrepans, idet mange fremhæver, at de håber på, at hoftebruddet kan afstedkomme, at den ældre kan få mere hjælp og støtte i dagligdagen, men at personalet på hospitalet ikke viser særlig interesse herfor. En pårørende siger:

”For der var vi jo allerede, ”Eeij, hvad nu, hvis de sender hende hjem?”, det var faktisk vores største problem, det var: Hun skal bare ikke hjem nu, for når hun kommer hjem, så sidder hun bare stille i en stol og gør ingenting og går uden sin rollator, og så kommer hun jo bare ind igen og er faldet igen, ik’ (…) jeg håber jo virkelig, at de ikke gør hende så god, så de sender hende hjem […] og fik sagt, det er altså ikke nogen god idé, hun kommer hjem (…), for hun kan ikke klare sig derhjemme, og det synes jeg jo, jeg havde brug for at sige til nogen, men det virkede til, at det var alle da ligeglade med, altså om hvordan der var derhjemme, og hvordan det skal gå fremover, det var ikke altså, det var her og nu, det handlede om, og det var det, jeg oplevede. Men jeg kunne da heller ikke sige andet, end det var jo så bare det … det var her og nu, og så indordnede jeg mig bare under det [og videre … ] det er sådan og sådan, det er, og sådan og sådan bliver det. Færdig. Og så sad man bare der og kunne mærke, at nu er man da inde i systemet, ik’.” (Interview med pårørende) (1).

Som det fremgår, kan samarbejdet opleves temmelig forskelligt. Med afsæt i en erkendelse heraf igangsatte afdelingen praksisændringer.

Alle pårørende inkluderet i forløbet

Efter andet dialogmøde påbegyndte afdelingen at afholde statussamtaler på patientens tredje til femte postoperative dag. Her blev pårørende inviteret med og tidspunktet aftalt i fællesskab, dog i dagvagt. Som led i udviklingen blev der udarbejdet en retningslinje med formål og indhold for statussamtalen, så alle medarbejdere har kendskab hertil. Således inkluderes alle pårørende i patientforløbet og får information og mulighed for at bidrage med deres viden om patienten i relation til planlægningen af udskrivelsen. Desuden kan sygeplejersker med presset tid og/eller mindre kendskab til patienten i f.eks. en aftenvagt nu henvise til statussamtalen. Hermed aflastes både pårørende og sygeplejersker.

Observationer af statussamtalerne viste imidlertid, at samtalen trods de gode intentioner var asymmetrisk i den forstand, at de sundhedsprofessionelle kendte til samtalens formål, indhold og rammer, hvorimod pårørende ikke vidste andet, end at der var en samtale. Det betød, at der fortsat kunne være en ulighed i samarbejdet og også en blivende forventningsdiskrepans. Med henblik på forventningsafstemning og på at ligestille pårørende i samarbejdet udviklede vi en pårørendepjece, som er pilottestet i samarbejde med pårørende.

Pårørendepjecen indleder med en beskrivelse af nogle af de udfordringer, man kan opleve som pårørende til en ældre med hoftebrud baseret på interview med pårørende. Efterfølgende er der en kort beskrivelse af statussamtalens formål og struktur, samt hvilke faggrupper der deltager i samtalen. Derudover er der en kort beskrivelse af patientforløbets ansvarsmæssige organisering, dvs. hvad er henholdsvis afdelingens og kommunens ansvar i forhold til visitering til genoptrænings- eller aflastningsophold. Der er også en kort gennemgang af, hvad afdelingen ønsker fra de pårørende, f.eks. afhentning af tøj, hjælpemidler og valg af en primærpårørende, som står for kommunikationen med afdelingen. Pjecen udleveres til patienten som en del af en velkomstmappe og til de pårørende, når tidspunktet for samtalen aftales.

Faglig kvalitet og stolthed øget

Ved fjerde dialogmøde kom det frem, at etablering af hofteunit generelt har øget den faglige kvalitet og faglige stolthed blandt plejepersonalet i forhold til sygeplejen til patienter med hoftenært brud. Desuden er praksis i relation til pårørendesamarbejdet i hofteunit kendetegnet ved langt færre konflikter med pårørende, færre telefonopkald og henvendelser fra pårørende i f.eks. aftenvagter, og færre klager fra pårørende. Sygeplejegruppen oplever, at der er sket et skift fra at opleve de pårørende som belastende hen imod et mere konstruktivt samarbejde til gavn for både patient og pårørende. Sygeplejerskerne oplever, at de gennem det systematiske arbejde med statussamtalen har fået et fælles fagligt sprog omkring samarbejdet med de pårørende. Dette fælles sprog skaber en professionalisering af relationen mellem pårørende og sygeplejerske. Herved oplever sygeplejersken nu samarbejdet som en eksplicit opgave, som beror på en professionel relation, der ikke er styret af den enkelte sygeplejerskes følelsesmæssige tolkning af situationen.

Samarbejdet med pårørende kan systematiseres

Projektet viser, at det er muligt at udvikle en praksis, som involverer pårørende og tager udgangspunkt i de sundhedsprofessionelles faglighed og arbejdsmæssige vilkår. Kombinationen af aktionsforskning og etnografisk feltarbejde har været særdeles frugtbar. Pårørendesamarbejdet er gået fra at være tilfældigt, svingende, manglende og præget af stor forventningsdiskrepans til systematisk at inkludere alle pårørende samt være en tydelig defineret opgave for plejepersonalet. Analysen viser, at der er risiko for, at initiativer, som involverer pårørende, bliver asymmetriske og fastholder forventningsdiskrepans, hvorfor det er særligt vigtigt at imødegå dette; i nærværende projekt igennem en pårørendepjece.

Et oplagt udviklingspotentiale

Indsatsen er ikke evalueret direkte med pårørende, hvilket er en mulighed i fremtiden. Desuden er der et oplagt udviklingspotentiale i forbindelse med samarbejde med primærsektoren. Der arbejdes aktuelt på et forbedringsprojekt i afdelingen, der skal afdække, hvilken information primærsektor har behov for ved udskrivelse til genoptræning på de midlertidige pladser. I den forbindelse afdækkes også, hvordan afdelingen sikrer, at der kan ske en systematisk afstemning mellem udvalgte kommuners behov for relevant information og det, der medsendes patienten ved udskrivelse til genoptræningsophold. Det skal sikre patienter og pårørende en tryggere og mere patientsikker overgang fra sekundær- til primærsektor med så lille et informationstab som muligt.