Pårørende kan hjælpe med at forebygge organisk delirium

Fru Jensen på 70 år har seponeret sin sonde og kigger vredt over på sin mand, som grådkvalt har trukket sig over i et hjørne.

”Hvorfor hjælper du mig aldrig?” råber Fru Jensen fortvivlet og kalder i stedet på sin mor.

”Jeg kan ikke kende min kone mere, jeg har aldrig set hende sådan før”, mumler han og tilføjer efter en pause ”er der noget, jeg kan gøre?”. Sygeplejersken, som passer fru Jensen på afdelingen, svarer, at det er der.

Organisk delirium er en hyppig tilstand i somatikken, prævalensen svinger fra 10-80 pct. alt efter patientgruppe (1), se Boks 1.
Tilstanden kan få store konsekvenser for patienten, de pårørende, sygeplejersken og samfundet. I flere undersøgelser ses en sammenhæng mellem organisk delirium og øget dødelig, sygelighed, længere indlæggelsestid samt en øget risiko for at komme på plejehjem hos patienter, som har eller har haft organisk delirium (2,3).

Sundhedsstyrelsen har netop udarbejdet en klinisk retningslinje med det formål at sikre relevant opsporing, forebyggelse og behandling af organisk delirium. Et af hovedpunkterne i den kliniske retningslinje er aktiv involvering af pårørende i behandlingen af patienter med organisk delirium.

Ifølge retningslinjen er der lav evidens for effekten af involvering af pårørende til forebyggelse af organisk delirium. Dog baserer retningslinjen denne konklusion på ét ikke-randomiseret studie, hvilket medfører lav evidens (4).

Denne artikel tager udgangspunkt i et bachelorprojekt i sygepleje, der er udarbejdet som et systematisk review i 2018. I bachelorprojektet undersøges effekten af, at sygeplejersken aktivt involverer pårørende til forebyggelse eller reduktion af organisk delirium hos indlagte patienter på somatiske afdelinger.

Metode
Et systematisk review baseret på randomiserede kontrollerede undersøgelser (RCT) giver mulighed for at vurdere, om der er evidens for, at involvering af pårørende har effekt i forhold til forebyggelse og reduktion af organisk delirium.

Søgestrategi
Til at indlede litteratursøgningsprocessen blev der gjort brug af PICO-modellen (Patient, Population, Problem Intervention, Comparison, Outcome), hvor der blev fundet følgende søgeord: ”delirium” AND ”Prevention” AND ”Family”. Der blev efterfølgende søgt på søgedatabaserne CINAHL, PubMed og Cochrane. Yderligere blev der søgt på søgemaskinen Google for at sikre, at andre relevante artikler ikke var overset ved søgning i de øvrige søgedatabaser.

Inklusions- og eksklusionskriterier
Der er i det systematiske review opstillet inklusions- og eksklusionskriterier med det formål at sortere de fundne referencer, så der kun inkluderes relevante artikler i undersøgelsen.

Inklusionskriterier
Artiklerne skulle omhandle

• Indlagte patienter på somatiske afdelinger
• Involvering af pårørende
• Non-farmakologiske interventioner
• Være baseret på RCT-studiedesign (Se Boks 1)
• Være peer-reviewed
• Sprog: Engelsk, dansk, norsk, svensk
• Original forskning.

Eksklusionskriterier
Artiklerne blev ekskluderet, hvis de omhandlede

• Psykiatriske afdelinger
• Ambulatorier
• Primærsektor
• Patienter med demens
• Farmakologisk behandling
• Kvalitativ forskning
• Studieprotokoller
• »Grå« litteratur (se Boks 1).

Kvalitetsvurdering
Det er et krav til et systematisk review, at man anvender tjeklister til en kritisk vurdering af den metodiske kvalitet af den indsamlede litteratur, se Tabel 1. Den interne validitet af de fundne artikler i det systematiske review er vurderet ud fra tjeklisten hos Sekretariatet for Referenceprogrammer (5).

Resultat

Artiklerne er udvalgt på baggrund af de opstillede inklusions- og eksklusionskriterier. Litteratursøgningen i databaserne resulterede i 230 artikler, som efter en systematisk gennemgang af bl.a. titel og abstract resulterede i, at tre artikler blev udvalgt til fuldtekstlæsning. Ud over litteratursøgningen i databaserne blev der foretaget søgning via Google, hvilket resulterede i én relevant artikel, se Figur 1 og Tabel 2.

Reorientering er vigtigt

Særligt én intervention gik igen i artiklerne: at de pårørende skulle reorientere (se Boks 1 ovenfor) patienten som et led i forebyggelsen eller reduktionen af organisk delirium. I tre af artiklerne var de pårørende fysisk til stede under reorienteringen (7,8,9) i modsætning til artiklen skrevet af Munro et al., hvor reorienteringen foregik via en lydoptagelse af den pårørende.

Dette var den eneste artikel, der udelukkende fokuserede på reorientering, hvilket gjorde effekten af reorientering via pårørende meget tydelig. Resultaterne viste en signifikant sammenhæng mellem pårørendes brug af reorientering og flere deliriumfri dage i forhold til dem, som ikke blev reorienteret.

Dog viste resultaterne også, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem reorientering med en pårørendes stemme versus en ukendt stemme (6). Derfor er det ikke muligt at fastslå, at det netop var reorientering fra en pårørende, der havde effekt, eller selve den non-farmakologiske intervention. Der ses dog stadigvæk flere deliriumfri dage hos patienter, som modtog reorientering fra en pårørendes stemme, i forhold til dem, som modtog reorientering fra en ukendt stemme. Denne forskel er dog ikke signifikant og kan dermed ikke bekræftes.

Pårørende skal undervises

Ser man nærmere på de øvrige artikler, fremgår reorientering kun som én ud af flere interventioner, som de pårørende udfører. De pårørende blev undervist af bl.a. en sygeplejerske, hvorefter de blev opfordret til at gøre brug af de lærte interventioner hos patienten. De blev undervist i at orientere patienten i tid, sted og egne data samt i terapeutisk engagement, som bl.a. indebærer, at de fortæller om deres dagligdag og fælles minder f.eks. igennem fotografier. Derudover blev de undervist i vigtigheden af, at patienten har briller og/eller høreapparater på, hvis dette er nødvendigt - også kaldt sensorisk tjek.

Desuden blev de pårørende undervist generelt i delirium og kendetegn herved (7,8,9). For nærmere information om de lærte interventioner, se Tabel 2. Med undervisning som hovedintervention sås en signifikant forskel i forekomsten af organisk delirium. Forekomsten var mindre hos patienter, som havde en pårørende, der havde modtaget undervisning, i modsætning til patienter, hvis pårørende ikke havde modtaget undervisning. Undervisning af pårørende i organisk delirium viste sig at være fordelagtig for både patient og pårørende.

Undervisningen bidrog til, at den pårørende hurtigere kunne genkende symptomerne på organisk delirium og derfor kunne hjælpe til med plejen. Samtidig medførte viden om organisk delirium, at de pårørende ikke oplevede symptomerne og situationen lige så psykisk belastende, som hvis de ikke havde denne viden. Det blev desuden pointeret, at pårørende er en vigtig ressource i forhold til at opdage ændringer i patientens kognitive tilstand. Dermed kan de være en del af forebyggelsen af organisk delirium (10).

Undersøgelse af non-farmakologiske interventioner

I to af de udvalgte artikler undersøges tre non-farmakologiske interventioner, som udføres af de pårørende, hvilke bl.a. omhandler reorientering, terapeutisk engagement og sensorisk tjek. For yderligere beskrivelse af de konkrete handlinger, se Tabel 2.
Resultaterne af artiklerne var forskellige trods det fælles udgangspunkt. Hos Martinez et al. var der signifikant sammenhæng mellem involveringen af pårørende og udviklingen af organisk delirium.

Derimod blev der ikke fundet nogen signifikante sammenhænge mellem involveringen af pårørende og udviklingen af organisk delirium i Mitchell et al.s studie. Det skal dog tages i betragtning, at der hos Mitchell et al. var meget lav komplians blandt de pårørende, idet de ikke udførte interventionerne, som de var blevet undervist i.

Artiklen er medtaget i det systematiske review for at påpege, hvor vigtigt det er aktivt at involvere de pårørende, så de reelt udfører interventionerne.

Pårørende er den vigtigste ressource

Hvis man derimod medtager et studie udarbejdet af Vidán et al. (2009), som undersøgte samme non-farmakologiske interventioner, blot udført af en sygeplejerske, var resultatet, at der var en 37 pct. lavere risiko for at udvikle organisk delirium i interventionsgruppen (11). Hos Martinez et al. sås en 59 pct. lavere risiko for udvikling af organisk delirium i interventionsgruppen, når interventionerne var udført af en pårørende (9,11).

Dette kan tyde på, at non-farmakologiske interventioner har en gavnlig effekt, men at involvering af pårørende kan bidrage yderligere til forebyggelse eller reduktion af organisk delirium.

Gavnligt for patienter på intensiv

Ovenstående viser, at involvering af pårørende kan have gavnlig effekt hos patienter, som er indlagt på en intensivafdeling, da tre ud af fire artikler er udarbejdet her. Spørgsmålet er, om interventionerne er anvendelige på et mere generelt plan hos patienter på alle typer somatiske afdelinger?

Patienter på somatiske afdelinger er forskellige. De er dog sammenlignelige på tværs af afdelinger, når de udvikler eller er i organisk delirium. Symptomerne, risikofaktorerne og den farmakologiske behandling er den samme trods forskellige afdelingsspecialer (4).

Interventionen omhandlende automatisk reorientering, dvs. reorientering via en optagelse med pårørende, (6) vurderer vi vil være vanskelig at overføre til patienter på somatiske afdelinger. Sammenlignet med de øvrige interventioner finder vi den mere ressourcekrævende bl.a. pga. det økonomiske aspekt for afdelingen, der skal anskaffe udstyr til optagelse, og desuden skal der også tages hensyn til, at afspilningen kan være til gene for medpatienterne.

Derfor kan denne intervention være problematisk at implementere på andre somatiske afdelinger, men man kan stadig lade sig inspirere af resultatet og dermed have fokus på vigtigheden af reorientering.

Optimal kombination af interventioner Vi vurderer på baggrund af resultaterne fra artiklerne (8,9), at en kombination af to interventionerne vil være den mest optimale måde at forebygge eller reducere organisk delirium på:

• sygeplejersken underviser den pårørende i årsag, symptomer og forebyggelse af organisk delirium,
• den pårørende udfører sensorisk tjek og de non-farmakologiske interventioner, dvs. reorientering og terapeutisk engagement. F.eks. kan denne bestå i at fortælle patienten; hvilken dato og dag det er, hvor/hvorfor patienten er indlagt.

Ud over at resultaterne fra artiklerne viser en gavnlig effekt af interventionerne, finder vi det samtidig mere realistisk at overføre disse interventioner til patienter på somatiske afdelinger, fordi vi finder dem meget konkrete. Desuden mener vi, at det er muligt at implementere interventionerne på somatiske afdelinger, fordi de netop er lette at overføre og let tilgængelige for sygeplejersken.

Ud over at det er væsentligt at kunne generalisere interventionerne, er det vigtigt at vurdere interventionernes indvirkning på deltagerne. Dette understøttes af den nationale kliniske retningslinje for forebyggelse og behandling af organisk delirium. Her fremgår det, at de non-farmakologiske interventioner og involveringen af pårørende ikke har nogen skadelige virkninger, dog skal man selvfølgelig tage højde for den eventuelle belastning, den pårørende kan opleve i forbindelse med at blive involveret i behandling og pleje (4).