Ustabile blodsukre giver længere indlæggelser

Det er velkendt, at patienter med diabetes risikerer at udvikle følgesygdomme (1), og ifølge tal fra WHO dør ca. 50 pct. af patienter med diabetes af hjerte-kar-sygdom (2). Udenlandske studier viser, at 30-39 pct. af de patienter, som har fået foretaget koronar bypass-operation (CABG: Coronary Artery Bypass Grafting), har diabetes (3,4). Antallet af patienter med diabetes er fordoblet over de sidste 10 år (5), og antallet af patienter med diabetes, som indlægges på hjertekirurgiske afdelinger, forventes fortsat at stige såvel i Danmark (4,5,6,7,8) som internationalt (4,9).

Patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi har en øget risiko for udvikling af hyperglykæmi på grund af kirurgisk stress, immobilitet samt indgift af betablokker og heparin (4,7,10,11). Eksisterende studier har fundet, at jo mere stabilt blodsukkeret ligger, desto mindre er risikoen for komplikationer i form af bl.a. sårinfektioner og nyrepåvirkning (4,6,8,10,11). Patienter med diabetes har et nedsat immunforsvar, og huden udgør et mere gunstigt miljø for mikroorganismer på grund af hyperglykæmi (11,12).

Estrada et al. (13) fremhæver sammenhængen mellem hyperglykæmi og outcomes hos patienter, der undergår intensiv behandling efter CABG. I dette kohortestudie med 1.574 patienter inkluderet fandt man, at infektioner forekom hyppigere hos patienter med diabetes (6,6 pct.) end hos patienter uden diabetes (4,1 pct.) (p=0,03). Tilsvarende finder andre studier, at mediastinitis forekommer hyppigere hos patienter med diabetes (3,5 pct.) end hos patienter uden diabetes (0,8 pct.) (11).

Swenne et al. (14) finder, at et øget blodsukkerniveau i den umiddelbare postoperative fase er forbundet med øget risiko for kirurgiske sårinfektioner såsom mediastinitis, sternuminfektioner og sårinfektioner på benene efter udtagning af graft (p=0,002). Disse studier understreger, at hyperglykæmi i den postoperative fase spiller en central rolle i udviklingen af postoperative komplikationer hos patienter med diabetes.

Utrygge sygeplejersker

I Danmark tilstræbes det, at indlæggelsestiden på en hjertekirurgisk afdeling er 4-5 døgn efter det kirurgiske indgreb, hvorefter patienter udskrives til hjemmet eller overflyttes til medicinske afdelinger på hjemsygehuse til yderligere behandling (15).

Forskning viser, at hyppige blodsukkermålinger samt korrekt regulering med insulin kan reducere antallet af patienter, som udvikler hyperglykæmi (4,6,8,10,11). Derfor er der indført en lokal klinisk retningslinje for patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi på thoraxkirurgisk afdeling på Aalborg Universitetshospital, hvor blodsukkeret skal måles fire gange dagligt i de tre første postoperative døgn, og regulering med insulin foretages ved målinger over 9 mmol/liter (16).

Sygeplejersker ansat på hjertekirurgiske afdelinger er utrygge ved pleje og behandling af patienter med diabetes pga. manglende viden om sygdommen (7,8). Salamah et al. (8) finder, at sygeplejersker ikke reagerer i forhold til den gældende instruks for op til 50 pct. af blodsukkermålingerne. F.eks. måler sygeplejersken blodsukker efter indtagelse af mad og ikke før, giver forkert dosis insulin eller slet ingen (8).

Patienter med øget risiko

Sammenfattende er det velkendt, at patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi har øget risiko for infektioner postoperativt og dermed risiko for forlænget indlæggelsesforløb. Et stabilt blodsukker minimerer risikoen for infektioner, hvorfor regelmæssige blodsukkermålinger og deraf afledt insulinregulering i den postoperative periode er standardprocedure.

Patienter får ikke altid foretaget blodsukkermålinger og insulinregulering efter gældende instrukser. Derfor er det relevant at undersøge, om der er en sammenhæng mellem mangelfuld blodsukkermåling og insulinregulering, ustabilt blodsukker, postoperative infektioner og forlænget indlæggelsestid for patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi sammenlignet med patienter uden diabetes. 

Metode – et retrospektivt studie

Undersøgelsen er et retrospektivt studie, hvor journaler på patienter indlagt til hjertekirurgi i 2014 på Aalborg Universitetshospital er gennemgået. Patienter, som fik foretaget en CABG eller indopereret en ny hjerteklap via fuld sternotomi eller ministernotomi, blev inkluderet.

atienter, som fik foretaget en stentklapoperation, blev ekskluderet, idet det kirurgiske indgreb er minimalt, og lavt kirurgisk stressrespons med deraf følgende påvirkning af insulin forventes at udeblive. Dertil blev patienter, som havde haft et forlænget ophold (mere end 1 døgn) på intensivt afsnit, ekskluderet, idet blodsukkerværdier her blev reguleret med kontinuerligt Glukose-Insulin-Kalium-drop.

Dataindsamling

Ved gennemgang af 386 journaler på patienter indlagt til hjertekirurgi i 2014 på Aalborg Universitetshospital blev oplysninger indsamlet ud fra følgende kriterier: Alder, køn, indlæggelsestid (fra 1. postoperative dag til udskrivelse), genindlæggelse, infektioner, blodsukkermålinger de første tre døgn, antal blodsukkermålinger >9 mmol, antal blodsukkermålinger >9 mmol, som blev reguleret. Alle oplysninger blev indtastet i Microsoft Excel.

Dataanalyse

Statistiske analyser blev udført ved brug af IBM SPSS Statistics (Version 22, IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Deskriptive analyser blev udført ved beregning af gennemsnit, standard deviation (SD) og frekvenser. Independent sample t-test er anvendt til at sammenligne den gennemsnitlige indlæggelsestid mellem patienter med og uden diabetes indlagt til hjertekirurgi. Signifikansniveauet var 0,05.

Etiske overvejelser

Databehandling er udført i forhold til Helsinki-deklarationen (17). Undersøgelsen er anmeldt til Datatilsynet (2008-58-0028). Data er anonymiseret ved ID-nummer og opbevares forsvarligt efter gældende regulativer.

Resultater af studiet

Karakteristika

I 2014 fik 386 patienter med en gennemsnitlig alder på 68,3 år (SD 10,6) foretaget en fuld sternotomi eller mini-sternotomi i forbindelse med hjerteoperation på Aalborg Universitetshospital. Heraf havde 89 (23,1 pct.) patienter diabetes. Af dem havde 6 (6,7 pct.) type I-diabetes og 83 (93,3 pct) type II-diabetes (se Tabel 1).

Idet det postoperative regime er ens for patienter med type I- og type II-diabetes, skelnes der i de videre analyser ikke mellem diabetestyper. Af de 89 hjertekirurgiske patienter med diabetes blev 25 ekskluderet i analysen med blodsukkermålinger grundet død (3) under indlæggelse eller indlæggelse i mere end et postoperativt døgn på intensiv afdeling (22). Den gennemsnitlige indlæggelsestid var 10,4 dage (SD 9,6; interval 0-66 dage), og 75 (19,4 pct.) blev ramt af infektioner, heraf 24 patienter med diabetes.

Blodsukkermålinger

Af Tabel 2 fremgår det, at ud af 12 mulige blodsukkermålinger (4 daglige målinger i de første 3 postoperative døgn) var det kun den første blodsukkermåling målt på intensivt afsnit før tilbageflytning til sengeafsnit, som blev foretaget på alle 64 patienter.

Derudover sås ingen systematik i blodsukkermålinger.

Blodsukkermåling 5 (den første måling 2. dag postoperativt) blev foretaget på 62 (96,9 pct.) af patienterne, mens blodsukkermåling 10 (den anden måling 3. dag postoperativt) blev foretaget på 35 (54,7 pct.) af patienterne. Blodsukkermålinger udført omkring kl. 8.00 (1,5,9) syntes at være de mest konsekvente, hvorimod målinger omkring kl. 11.30 (2,6,10) var det tidspunkt på dagen, hvor der blev foretaget færrest. Dog var et målt blodsukker med værdi >9 mmol/l ikke ensbetydende med, at der var handlet med insulinregulering.

For måling nr. 2 (63 pct.), 5 (56,8 pct.), 8 (51,4 pct.) og 9 (63,6 pct.) blev der ikke foretaget en regulering med insulin i over 50 pct. af tilfældene med en værdi >9 mmol/l, hvor det for de resterende otte målinger gjorde sig gældende for 30-40 pct. af tilfældene (resultaterne er ikke vist).

Gennemsnitligt fik de 64 patienter med diabetes ikke målt deres blodsukker 2,66 gange (SD 2,45; interval 0-8) af 12 mulige, og der blev ikke interveneret med insulinregulering på værdier >9 mmol/l i 2,84 (SD 2,02; interval 0-9) af tilfældene.
Figur 1 side 54 illustrerer, at gældende instrukser ikke blev overholdt, for i så fald havde den grønne graf været identisk med den blå. Årsagen til mangelfuld blodsukkermåling og insulinregulering kendes ikke. 

Infektioner efter hjertekirurgisk indgreb

Efter det kirurgiske indgreb pådrog 75 (19,4 pct.) af de 386 patienter sig en infektion. Af disse havde 24 diabetes, hvorfor 27 pct. af patienterne med diabetes blev ramt af infektion mod 17,2 pct. af patienterne, som ikke havde diabetes (X2(1) = 4,196, p=0,041). Infektionerne forekom bl.a. i sternum eller graftben. Generelt ses det af Tabel 3, at de patienter med diabetes, som blev ramt af infektion, i mere end halvdelen af målingerne havde et blodsukker >9 mmol/l.
Specielt i de første postoperative døgn blev der målt en blodsukkerværdi >9 mmol/l hos patienter med infektion.

Dertil har alle patienterne haft mindst en blodsukkerværdi >9 mmol/l, hvor der ikke er foretaget insulinregulering (se Tabel 4). I et enkelt tilfælde er der ikke foretaget insulinregulering ved ni af de målte værdier. Denne procentdel er formentlig større, idet kun fem af de 16 patienter med diabetes og infektion havde fået målt blodsukkeret alle 12 gange. Samtidig viser Tabel 4, at 55 (85,9 pct.) patienter med diabetes havde haft minimum én blodsukkerværdi >9 mmol/l, som ikke er blevet reguleret, og at 15 (23,4 pct) havde haft fem tilfælde eller flere.

Indlæggelsestid

Den gennemsnitlige indlæggelsestid for patienter med diabetes var 12,04 dage (SD= 11,41) og 9,9 dage (SD=11,41) for patienter, som ikke havde diabetes, hvilket giver en statistisk signifikant forskel på M=2,7, 95 pct. CI [-5,26;-0,20], t(108)= -2,140, p = 0,03. Patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi var således i gennemsnit indlagt 2,7 døgn længere end patienter uden diabetes. Resultaterne indikerer ingen entydig sammenhæng mellem længere indlæggelsestid og høje blodsukkerværdier.

Behov for mere specifik viden

Formålet var at undersøge, om der er en sammenhæng mellem mangelfuld blodsukkermåling og insulinregulering, ustabilt blodsukker, postoperative infektioner og forlænget indlæggelsestid hos patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi sammenlignet med patienter uden diabetes.

Ifølge undersøgelsens første resultat fik patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi ikke foretaget regelmæssige blodsukkermålinger, ligesom blodsukkerværdier >9 mmol/l ikke altid blev reguleret med insulin på trods af, at sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi bl.a. indbefatter fast måling af blodsukker fire gange dagligt de første tre postoperative døgn. Ved hyperglykæmi interveneres med hurtigtvirkende insulin efter gældende instruks (15). Af resultaterne fremgår det, at 64 patienter med diabetes i gennemsnit ikke fik målt deres blodsukker 2,66 gange (SD 2,45; interval 0-8) ud af 12 mulige. I yderste konsekvens er otte ud af 12 målinger ikke foretaget.

Resultaterne understøtter Salamah et al.s undersøgelse tilbage fra 2011, der viste, at sygeplejersker ikke reagerede i forhold til standarden for op til 50 pct. af blodsukkermålingerne (8).

Resultaterne siger intet om, hvorfor der ikke handles ud fra gældende instruks, om det f.eks. skyldes sygeplejerskers mangel på viden om diabetes, sådan som flere forskergrupper beskriver (7,8), herunder at diabetes ikke er den primære indlæggelsesårsag, og at den derfor overses (7,10). Det kunne være interessant at få undersøgt nærmere. Desuden kan årsagen være et fokus på løsning af specialiserede opgaver, i dette tilfælde postoperative, fremfor at fokusere på planlægning og udøvelse af situationsorienteret og individualiseret sygepleje (18).

Undersøgelsen præciserer hermed behov for mere specifik viden om medvinds- og modvindsfaktorer (19) for anvendelse af instruks omhandlende sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi med henblik på efterfølgende intervention og optimering.

Nye videnskabelige undersøgelser nødvendige

Ifølge undersøgelsens andet resultat var der statistisk signifikant sammenhæng mellem at være patient med diabetes indlagt til hjertekirurgi og at pådrage sig en infektion. Af 64 patienter med diabetes pådrog 24 (27 pct.) sig en infektion, heraf var det kun 16, som havde fået målt deres blodsukker.

Af disse havde alle som minimum haft et tilfælde med en blodsukkerværdi >9 mmol, hvor der ikke blev foretaget insulinregulering. Det er velkendt, at blodsukkerværdier >9 mmol/l kan være en risikofaktor for pådragelse af infektion hos patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi (14), og at stabile blodsukkerværdier minimerer risikoen for infektioner (4,6,10,11), hvorfor regelmæssige blodsukkermålinger og deraf afledt insulinregulering er helt centralt.

Denne undersøgelse kan ikke dokumentere, at patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi pådrager sig en infektion som følge af manglende blodsukkermålinger og deraf afledt insulinregulering. På den anden side kan det heller ikke udelukkes, sådan som tidligere forskning dokumenterer (14).

Derfor er der behov for nye videnskabelige undersøgelser, f.eks. omhandlende interventionsforskning, hvor instruks om blodsukkermåling og insulinregulering følges. I forlængelse heraf kunne det være interessant at måle effekt på udvikling af antal infektioner blandt patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi.

Langt fra alle patienters blodsukker holdes stabilt

Undersøgelsens tredje resultat viser en statistisk signifikant forskel på 2,7 døgn længere indlæggelsestid for patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi sammenlignet med patienter uden diabetes. På samme måde som undersøgelsen ikke kan dokumentere sammenhæng mellem pådraget infektion og mangelfuld blodsukkermåling, kan undersøgelsen heller ikke dokumentere, hvorvidt en forlænget indlæggelsestid er forårsaget af mangelfuld udførelse af blodsukkermålinger og efterfølgende insulinregulering.

Men idet det er velkendt, at postoperativ hyperglykæmi forlænger indlæggelsestiden for patienter med diabetes indlagt til CABG (20), stiller også dette resultat skarpt på vigtigheden af blodsukkermålinger under indlæggelse. Foruden menneskelige konsekvenser ved ophold på hospital og iatrogene infektioner bør økonomiske konsekvenser heraf ikke overses (21).

Aktuelt diskuteres det, om kvaliteten af den glykæmiske kontrol, der foregår i hospitalsregi, er god nok (24). For nuværende måles blodsukkeret med punktmålinger flere gange i døgnet, men en sådan punktmåling giver kun et øjebliksbillede og sikrer derved ikke et overordnet kontinuerligt billede af de indlagte patienters glykæmiske kontrol (22).

Denne undersøgelse såvel som tidligere undersøgelser (6,8,10,11) peger således på problematikker vedrørende sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi, idet langt fra alle patienters blodsukker holdes stabilt. Derfor findes ny teknologi med kontinuerlig måling af blodsukker interessant.

En anden tilgang kunne være at inddrage patienten yderligere i eget behandlings- og plejeforløb. Med øget guidet egen-beslutning (23) kunne patienten motiveres til at tage mere aktivt del i f.eks. blodsukkermåling og reaktioner herpå i overensstemmelse med gældende klinisk retningslinje (15). Det kunne være at gøre sygeplejersken opmærksom på, at blodsukkermåling skal foretages før og ikke efter indtagelse af mad, sådan som Salamah og kollegaer påviser, det ikke altid sker (7).

Studiet har både styrker og svagheder

Studiet er retrospektivt, hvilket har sine styrker såvel som svagheder. En svaghed, som der også skal tages højde for i nærværende studie, er, at de data, der fremgår af patientjournalerne, kan være mangelfulde eller svære at tolke og verificere. For at imødekomme denne problemstilling er journalgennemgangen foretaget af to sygeplejersker fra afdelingen, som havde indsigt i procedure og dermed kendskab til, hvor mangelfulde eller manglende data kunne rekvireres.

Der skal dog fortsat tages forbehold for, at der kan være foretaget insulinregulering på nogle af de høje blodsukre blot uden registrering heraf. I studiet skelnes der ikke mellem postoperative komplikationer, hvorfor det ikke er undersøgt, om kendte fysiologiske faktorer som adipositas eller nyrefunktion kan have influeret på den længerevarende indlæggelsestid.

Sygepleje til patienten med diabetes er kompleks

Denne undersøgelse peger i tråd med tidligere på problematikker vedrørende sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi, idet langt fra alle patienters blodsukker holdes stabilt. Patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi har øget infektionsrisiko og forlænget indlæggelsestid sammenlignet med patienter uden diabetes. Det kan skyldes mangelfuld sygepleje, idet gældende instrukser om måling af blodsukre ikke blev fulgt, ligesom høje blodsukre ikke blev insulinreguleret.

Fund fra studiet understreger, at sygepleje til patienten med diabetes er kompleks, hvorfor det er essentielt, at sygeplejerskers teoretiske og praktiske viden om pleje og behandling af patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi er ajourført og følger gældende standardprocedurer for blodsukkermåling og insulinregulering. Der er behov for flere og større undersøgelser om konsekvenser af mangelfuld sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi.