Sådan opfatter retspsykiatriske patienter bæltefikseringer

For første gang dokumenteres retspsykiatriske patienters opfattelse af at blive bæltefikseret.
Resumé

Baggrund. Internationale retningslinjer opfordrer til en reducering i anvendelsen af tvangsforanstaltninger, men på trods af dette er brugen af tvangsforanstaltninger som f.eks. bæltefikseringer fortsat meget udbredt i psykiatrien. For at kunne reducere antallet og varigheden af bæltefikseringer i retspsykiatrien og sikre en evidensbaseret patientbehandling har vi behov for mere viden om patienternes subjektive oplevelser og opfattelser af bæltefikseringer.

Formål. At undersøge retspsykiatriske patienters opfattelse af situationer før, under og efter brug af bæltefikseringer, og hvad de opfatter, kan påvirke og reducere antallet og varigheden af bæltefikseringer.

Metode. 20 informanter med forskellige erfaringer med bæltefiksering blev interviewet ved brug af en semistruktureret interviewguide bestående af to dele i kvalitative én-til-én-interviews. I den første del blev informanterne opfordret til at beskrive deres opfattelse af episoder med bæltefikseringer. I anden del af samme interview blev resultaterne fra en litteraturgennemgang, der undersøgte patienters opfattelse af situationer forbundet med forskellige former for tvangsforanstaltninger, testet.

Resultater. Der blev identificeret fire temaer ved hjælp af en tematisk analyse: ”åbenlyse protestreaktioner”, ”stille protestreaktioner”, ”sygdomsrelateret adfærd” og ”rolig adfærd”, som tilsammen karakteriserer patienternes opfattelse af deres måder at agere og reagere på under bæltefikseringsepisoder. Disse temaer er forbundet i to mønstre i bæltefikseringsprocessen: ”Protestmønster” og ”sygdomsrelateret mønster”.

Konklusion. Der er behov for yderligere forskning for at belyse sammenhængen mellem patienternes opfattelse af at blive bæltefikseret og deres måder at agere og reagere på i bæltefikseringsprocessen.

Peer Reviewed præsenterer ny forskning i sygepleje.

Artiklen har været igennem dobbelt, anonym bedømmelse – altså et peer review.

Denne artikel har været offentliggjort på engelsk i International Journal of Mental Health Nursing 2019 Apr;28(2):468-79. doi:10.1111/inm.12549

peerreviewed-introduktion-ikonDenne artikel præsenterer et kvalitativt studie om retspsykiatriske patienters opfattelse af situationer forbundet med brug af bæltefikseringer (BF). BF defineres som et redskab (et bælte), der er fastgjort til sengen med det formål at begrænse patientens bevægelsesfrihed (1).

Det er almindeligt anerkendt, at viden om patienternes opfattelse af tvangsforanstaltninger som f.eks. BF er afgørende for at reducere brugen af tvangsforanstaltninger og sikre en evidensbaseret patientbehandling (2,3). På trods af dette er der ikke gennemført forskning med specifikt fokus på subjektive oplevelser og opfattelser af BF i retspsykiatrien. Der er et påtrængende behov for denne viden, fordi BF generelt anses for at være en af de mest indgribende typer af tvangsforanstaltninger (4), og fordi retspsykiatrien anses for at påvirke patienternes opfattelse af det at blive udsat for tvangsforanstaltninger (5).

Antallet af tvangsforanstaltninger skal reduceres

Internationale retningslinjer opfordrer til at reducere anvendelsen af tvangsforanstaltninger (se f.eks. NICE guidelines) (6). På trods af dette er brugen af tvangsforanstaltninger som f.eks. BF fortsat meget udbredt i psykiatrien (7). Men forekomsten af BF-espisoder varierer meget, f.eks. bliver 0,9 pct. af patienterne i Holland udsat for BF, hvorimod antallet er 44,2 pct. i Japan (8), hvilket forklares med store retlige og kulturelle forskelle landene imellem (7,9).

Internationale forskere argumenterer for, at viden om patienternes oplevelser og opfattelser af tvangsforanstaltninger kan føre til en reduktion af tvangsforanstaltninger og en forbedring af klinisk praksis (3,10). Patienters opfattelse af forskellige typer af tvangsforanstaltninger, især isolation og fastholdelse, er blevet undersøgt i en række studier (4,11,12). Men som Kontio et al. (10) påpeger, er patienternes opfattelse af tvangsforanstaltninger som proces, dvs. med inddragelse af situationer før, under og efter udsættelse for tvang, imidlertid kun blevet undersøgt i beskedent omfang. For at muliggøre en dybtgående forståelse af patienternes opfattelse af brugen af tvangsforanstaltninger er det således nødvendigt at rette fokus på disse individuelle, men indbyrdes forbundne punkter i BF-processen (13).

Inden for almen psykiatri findes der kun fire kvalitative studier, hvori patienternes oplevelse af BF specifikt er undersøgt (14-17). Ifølge de seneste studier, som er udført af Lanthén et al. (16) og Jacob et al. (17), havde personalets attitude og det ydede plejeniveau væsentlig betydning for, om patienterne samlet set opfattede BF-episoden som en positiv eller negativ oplevelse. Negative opfattelser er imidlertid dominerende i litteraturen, og ligeledes er traumatiske eftervirkninger af BF hyppigt rapporteret. Ifølge nyere litteraturstudier er der endnu ingen kvalitative studier, der specifikt har haft fokus på patienternes oplevelser og opfattelser specifikt i forhold til anvendelsen af BF i retspsykiatrien (11,13,18).

Flere forfattere argumenterer for, at retspsykiatrien udgør et særligt speciale med hensyn til miljø- og patientkarakteristika, hvilket har betydning for udøvelsen af sygepleje og anvendelsen af tvangsforanstaltninger (se f.eks. 5,19). Nogle få kvalitative studier har undersøgt patienternes opfattelser af tvangsforanstaltninger inden for retspsykiatrien, men BF var ikke blandt de undersøgte typer af tvangsforanstaltninger (20-23). Derfor er der behov for en særskilt undersøgelse af patienternes opfattelser af BF inden for retspsykiatrien, eftersom forskere argumenterer for, at BF er en af de mest indgribende typer af tvangsforanstaltninger (24), og Steinert et al. (25) fandt, at patienternes retrospektive vurderinger af BF var signifikant mere negative end deres vurderinger af isolation.

I lyset af ovenstående præsenterer denne artikel resultater fra et kvalitativt interviewstudie af retspsykiatriske patienters opfattelser af situationer forbundet med BF-processen. 

Formål med studiet

  1. At undersøge retspsykiatriske patienters opfattelse af situationer før, under og efter BF-episoder.
  2. At undersøge, hvordan retspsykiatriske patienter tilskriver mening til disse situationer.
  3. At undersøge, hvad patienterne opfatter kan påvirke og reducere antallet og varigheden af BF-episoder.

peerreviewed-metode-ikonI dette studie er anvendt et kvalitativt forskningsdesign, der metodologisk blev udviklet på baggrund af de grundlæggende krav til en empirisk videnskab, som beskrevet af Herbert Blumer, eksempelvis ved at anvende empirisk testning (26).

Rekruttering
Studiet blev gennemført på en retspsykiatrisk afdeling i Danmark med fire lukkede retspsykiatriske afsnit og et åbent retspsykiatrisk rehabiliteringsafsnit hver med 14 sengepladser samt hos en regional, retspsykiatrisk distriktspsykiatri med ca. 500 ambulante retspsykiatriske patienter.

Deltagerne blev rekrutteret ved en formålsrettet udvælgelse (27), indtil datamætning blev opnået (28). Udvælgelsen var baseret på følgende inklusionskriterier:

  • Over 18 år
  • Taler og forstår dansk
  • Har oplevet mindst én BF-episode.

Indlagte patienter blev informeret om studiet gennem en skriftlig invitation og en kort mundtlig præsentation (givet af førsteforfatteren). Ambulante patienter blev informeret gennem en skriftlig invitation, som de fik udleveret af deres distriktspsykiatriske kontaktsygeplejerske.

Informanter
20 informanter med forskellige erfaringer med BF-episoder deltog i studiet. En af informanterne blev efterfølgende ekskluderet, fordi forfatterne ikke kunne forstå informantens udsagn på grund af sproglige udfordringer. Tabel 1 indeholder oplysninger om de resterende 19 informanter og deres opfattelser af specifikke detaljer om egne BF-episoder.

ff4-19_pr_tabel_1Dataindsamling
Data blev indsamlet ved brug af en semistruktureret interviewguide bestående af to dele i kvalitative én-til-én-interviews. I den første eksplorative del af samme interview blev informanterne opfordret til at beskrive deres opfattelse af BF-episoder ud fra åbne spørgsmål som f.eks. ”Kan du fortælle, hvad der skete, sidste gang du blev bæltefikseret?” Anden del af samme interview havde til formål empirisk at teste (26) resultaterne fra en litteraturgennemgang, der undersøgte patienters opfattelse af situationer forbundet med forskellige former for tvangsforanstaltninger (herunder BF) (13). Denne litteraturgennemgang identificerede situationer som f.eks. interaktioner med sundhedsprofessionelle og kommunikation i relation til tvangsprocessen (før, under og efter). Desuden blev foreløbige temaer fra analyse af interview testet i de efterfølgende interviews.

Interviewene fandt sted i samtalerum på afsnittet (indlagte patienter), i patienternes egne hjem eller i distriktspsykiatriens lokaler (ambulante patienter). Interviewene blev gennemført i perioden september 2016 til marts 2017 og varede mellem 13 og 63 minutter, gennemsnitligt 35,5 minutter. Interviewene blev lydoptaget og transskriberet ordret.

Tematisk analyse
Indledningsvist blev alle transskriptioner omhyggeligt gennemlæst, og umiddelbare temaer og overordnede strukturer i teksten blev markeret (29). Transkriptionerne blev herefter kodet og kondenseret ud fra analytiske spørgsmål,, se Tabel 2 og alle kodede tekststykker blev mærket med en overskrift og kategoriseret i temaer (26,30).


ff4-19_pr_tabel_2Igennem analysen fremkom fire temaer, der beskrev patienternes måder at agere og reagere på i forbindelse med BF-episoder. Relationer mellem temaerne blev afdækket og betragtet i forhold til situationer før, under og efter BF-episoder, hvilket resulterede i en sammenhængende teori (bestående af to mønstre i BF-processen) i tråd med de metodologiske krav beskrevet i symbolsk interaktion (26). Den tematiske analyse blev foretaget af førsteforfatteren, men blev løbende diskuteret, debatteret og dermed kritisk belyst og vurderet af samtlige forfattere.

Etiske overvejelser
Der blev opnået fuld godkendelse fra den lokale ledelse og Datatilsynet (nr.: 14/26634). De Videnskabsetiske Komitéer for Region Syddanmark vurderede, at studiet ikke krævede yderligere etisk godkendelse (nr.: S-20152000-210). Samtlige informanter afgav skriftligt informeret samtykke inden interview, tillod lydoptagelse og blev garanteret fortrolighed.

peerreviewed-resultater-ikonAnalysen identificerede fire temaer: ”åbenlyse protestreaktioner”, ”stille protestreaktioner”, ”sygdomsrelateret adfærd” og ”rolig adfærd”. Tilsammen karakteriserer de patienternes opfattelse af deres måder at agere og reagere på i forbindelse med BF-episoder. Som illustreret i Figur 1 er de fire temaer forbundet i to typiske mønstre på tværs af interviews i BF-processen: ”Protestmønster” og ”sygdomsrelateret mønster”.


ff4-19_pr_figur_1I det følgende præsenteres de to mønstre i relation til BF-processen separat. De fire temaer indgår i præsentationen, sådan som de fremkom som resultat af analysen, og derfor gentages nogle af temaerne på tværs af de to mønstre. Desuden er patienternes opfattelse af situationer i BF-processen (f.eks. opfattelse af konflikter med personalet) inkluderet i præsentationen og repræsenterer således patienternes underlæggende årsager til deres måder at agere og reagere på.

Udvalgte citater fra interviewene i relation til de to mønstre fremgår af tabel 3, men der indgår også korte citater i teksten nedenfor, se figur 1.

ff4-19_pr_tabel_3Mønster relateret til protest

”Protestmønster” (figur 1, diagrammet til venstre) repræsenterer en dominerende patientopfattelse i data og er karakteriseret ved patienternes opfattelse af, hvordan de indledningsvist reagerede med ”åbenlyse protestreaktioner”, der typisk blev erstattet af ”stille protestreaktioner”, efterhånden som de gennemgik BF-processen.

Før BF

Patienterne opfattede, at deres egne ”åbenlyse protestreaktioner” var grunden til, at personalet bæltefikserede dem. Som tema er en ”åbenlys protestreaktion” karakteriseret ved patienternes vrede og frustration, der kommer til udtryk i vold, trusler og/eller aggression rettet mod personale. Årsagen til patienternes vrede og frustration skyldes konflikter med personalet eller personalets handlinger. Patienterne mente, at deres uoverensstemmelser med personalet om regler på afsnittet (ikke tilladt at gå udenfor eller være i besiddelse af en telefon) eller diskussioner om medicin var typiske årsager til konflikter. Disse konflikter blev forværret, når patienterne oplevede, at personalet afviste patienternes initiativer til dialog om disse uoverensstemmelser eller nægtede at sætte sig ind i patienternes perspektiv.

En anden årsag til konflikt med personalet var situationer, hvor patienterne som følge af personalets adfærd og kommunikation mente, de blev behandlet som mindreværdige i forhold til personalet. Patienterne mente f.eks., at de blev ignoreret, når de henvendte sig til personalet på kontoret, eller at personalet kommunikerede respektløst (råbte eller sagde noget provokerende).

Selv om patienterne vedkendte sig deres ”åbenlyse protestreaktioner” som reaktion på de ovennævnte konflikter, mente de, at BF kunne have været undgået, såfremt personalet havde brugt mindre indgribende metoder såsom afskærmning (patienterne opfattede afskærmning som det at være begrænset til at måtte opholde sig på deres eget værelse eller konstant ledsaget af personale), eller at personalet havde udvist en større grad af tolerance over for deres negative udbrud. Patienterne efterspurgte personalets forståelse af, at det at være vred, negativ eller f.eks. at smække med døren skulle opfattes som et vredesudbrud og ikke som en egentlig farlig handling.

Det var desuden patienternes opfattelse, at personalet tyede til ”den nemme løsning” (deltager 13, tekststykke 436) ved at gøre brug af BF, og de var overbeviste om, at beroligende kommunikation eller en respektfuld dialog om de underliggende årsager til deres ”åbenlyse protestreaktioner” kunne have deeskaleret deres reaktioner.

Endelig skulle personalet efter patienternes opfattelse ”give dem en chance til” i stedet for at gøre brug af BF (deltager 14, tekststykke 496) i situationer, hvor patienten var faldet til ro igen.

På det tidspunkt, hvor BF finder sted

Patienternes ”åbenlyse protestreaktioner” blev yderligere forværret som følge af at blive bæltefikseret. De fortalte, at de gjorde modstand mod BF ved at kæmpe imod, mens de blev omringet, overmandet og fastholdt af en gruppe sundhedsprofessionelle. Patienterne rapporterede, at det foregik hurtigt og voldsomt, og at det ud over at gøre fysisk ondt også føltes ydmygende. Dette blev forværret som følge af manglende følelsesmæssigt engagement som f.eks. empati hos det involverede personale.

Patienterne rapporterede også brugen af ”stille protestreaktion” som respons på BF. Som tema er en ”stille protestreaktion” karakteriseret ved, at patienterne agerer med påtaget falsk ro (som en måde at håndtere og undertrykke de reelle følelser af vrede, frustration og tristhed), hvilket de mente var forårsaget af personalets handlinger. Patienterne beskrev, hvordan de opgav at kæmpe imod personalegruppen, selv om de var stærkt uenige i deres handlinger, for at undgå at blive sigtet for vold, eller fordi de vidste (fra tidligere oplevelser), at fysisk modstand mod BF ikke ville medføre, at de undgik at blive fikseret.

Under BF

Mens patienterne var bæltefikseret, beskrev de, at deres vrede og frustrationer igen kom til udtryk i ”åbenlyse protestreaktioner” i form af råb, trusler mod personalet eller fysisk modstand som reaktion på begrænsningen af deres bevægelsesfrihed. Desuden mente patienterne, at personalets kommunikation gav anledning til eller endda forværrede deres ”åbenlyse protestreaktioner”, idet de beskrev, at de både følte sig triste og frustrerede, når personalet undlod at kommunikere med dem.

Disse opfattelser var særligt relateret til det medlem af personalet, som havde til opgave at observere dem under BF (fast vagt). Patienterne efterspurgte, at den faste vagt ville tale med dem i stedet for blot at observere i stilhed og svare venligt i stedet for at opføre sig nedværdigende og tilsyneladende irriteret over patienternes forsøg på at indlede en samtale.
Patienterne mente også, at lægernes kommunikation gav anledning til ”åbenlyse protestreaktioner”: De opfattede lægerne som arrogante, idet de stort set ikke talte med dem, og fordi de kun tog hensyn til personalets observationer med hensyn til beslutningen om at forlænge BF-episoden. Dette efterlod patienterne med en følelse af at være umyndiggjorte, og de mente, at varigheden af BF-episoden/episoderne kunne være afkortet, hvis lægerne havde lyttet til deres synspunkter. Som følge heraf reagerede patienterne med yderligere ”åbenlyse protestreaktioner”, fordi de opfattede forlængelsen af BF-episoden som en straf for deres handlinger og som ”magtmisbrug” (deltager 6, tekststykke 198). Endelig var det patienternes opfattelse, at beslutningen om at afslutte BF-episoden afhang af, hvornår det passede personalet, og nogle af patienterne havde på den baggrund efterfølgende indgivet formelle klager.

For at BF-episoden kunne afsluttes, fortalte patienterne, at personalet havde fortalt dem, at de skulle samtykke til ikke at gøre skade på sig selv eller andre og forholde sig i ro. Patienterne opfattede det imidlertid som vanskeligt at stoppe de ”åbenlyse protestreaktioner”, fordi de var vrede på personalet på grund af den negative opfattelse af situationerne før og under BF. De var desuden vrede på grund af specifikke hændelser, der forekom under BF, (f.eks. at blive tvangsmedicineret og være tvunget til at have vandladning og afføring mens de fortsat var BF og under personalets tilstedeværelse). Til sidst udskiftede patienterne de ”åbenlyse protestreaktioner” med en påtaget, falsk ro i form af ”stille protestreaktioner” ved at undertrykke deres vrede og frustration for at blive løsnet fra BF, eller også rapporterede de, at de simpelthen opgav at kæmpe imod længere.

Efter BF

Patienterne mente, at deres holdning og relation til personalet havde ændret sig som følge af de ovenfor beskrevne negative oplevelser og opfattelser. De fortalte, at de havde fået mistillid til personalet, fordi det efter deres opfattelse løj om deres ”åbenlyse protestreaktioner” under BF for at retfærdiggøre forlængelsen af BF-episoderne. Derudover følte patienterne, at det var nødvendigt at undgå kontakt med personalet og at følge personalets regler for at undgå yderligere konflikter og risikoen for at blive bæltefikseret endnu en gang. Som følge heraf blev den opståede mistillid og holdningsændring udtrykt gennem ”stille protestreaktioner”.

Efter patienternes opfattelse var det imidlertid svært at opretholde ”stille protestreaktioner” over tid, og de beskrev, hvordan deres vrede og frustrationer til sidst ”eksploderede” (deltager 5, tekststykke 122), hvilket resulterede i en ny BF-episode.

Patienterne mente, at personalet undlod at tilbyde vejledning i, hvordan man klager over en BF-episode, eller forsøgte at overbevise dem om, at det ikke ville være umagen værd.

Flere patienter mente desuden, at personalet undlod at holde eftersamtaler med dem. Manglende eller utilstrækkelige eftersamtaler fastholdt patienternes ”stille protestreaktioner”, fordi de fortsat var vrede og forvirrede over den efter deres opfattelse uretfærdige behandling.

For at bearbejde oplevelserne forbundet med BF-episoden fandt patienterne det vigtigt at få forklaret årsagerne til brugen og varigheden af BF-episoden, og de efterspurgte en samtale om, hvordan BF kan undgås fremover.

Men patienter oplevede, at personalet kun fortalte dem, hvordan de skulle opføre sig for at undgå yderligere BF-episoder, om deres ret til at klage over tvangshændelsen, eller at personalet havde indgivet en politianmeldelse over deres ”åbenlyse protestreaktioner” i de tidligere forløb i BF-processen.

Som en atypisk måde at agere og reagere på i forhold til dette specifikke mønster rapporterede patienterne også om ”rolig adfærd” efter BF (i modsætning til de ovenfor beskrevne ”stille protestreaktioner”). ”Rolig adfærd” er som tema karakteriseret ved patienternes opfattelse af sig selv som værende rolige og fattede og uden behov for at protestere. Patienterne mente, at BF-episoden havde haft en positiv indvirkning på dem, og de rapporterede, at de ”havde lært af deres fejl” (deltager 7, tekststykke 251) i den forstand, at de havde lært at styre deres vrede og frustrationer og derved erfaret, hvordan man undgår yderligere BF-episoder.

Mønster relateret til sygdom

Det andet mønster, der blev identificeret i BF-processen, er ”sygdomsrelateret mønster” (figur 1, diagrammet til højre). Dette mønster er karakteriseret ved patienternes opfattelse af, hvordan de indledningsvist agerede og reagerede med adfærd relateret til deres sygdom sideløbende med ”åbenlyse protestreaktioner”, der typisk blev erstattet af ”rolig adfærd” efterhånden som de gennemgik BF-processen.

Før BF og på det tidspunkt, hvor BF finder sted

Patienterne opfattede, at deres egen sygdomsrelaterede adfærd var årsag til BF. Temaet ”sygdomsrelateret adfærd” er karakteriseret ved patienternes opfattelse af sig selv som værende psykotiske (f.eks. på grund af medicin- eller stofmisbrug), og at dette resulterer i en voldelig, truende og/eller aggressiv adfærd i en sådan grad, at de udgør en fare for dem selv og/eller andre.

Patienterne fortalte, at de på det pågældende tidspunkt manglede indsigt i deres sygdom og det faktum, at deres adfærd udgjorde en fare for dem selv og andre. Dette resulterer i, at patienterne udviste ”åbenlyse protestreaktioner”, når de blev bæltefikseret.

Under BF og efter BF

Under BF fortsatte patienterne med at agere og reagere på måder, som de mente var relateret til deres sygdom. Desuden beskrev patienterne, at de reagerede med ”åbenlyse protestreaktioner” som reaktion på begrænsningen af deres bevægelsesfrihed. Patienterne opfattede, at deres tilstand efterhånden blev forbedret, når de havde modtaget medicin, og at deres handlinger og reaktioner som følge deraf blev erstattet med en ”rolig adfærd”.

Ud over medicinering beskrev patienterne, at personalet kunne bidrage til en ”rolig adfærd” ved at småsludre med dem, mens de var bæltefikseret, og ved brug af beroligende og opmuntrende kommunikation. Ifølge patienterne mindskede dette deres behov for ”åbenlyse protestreaktioner”, og de fandt det også hjælpsomt og beroligende, når personalet informerede dem om, hvor længe de kunne forvente at skulle være bæltefikseret, eller hvornår den næste vurdering af deres parathed til at blive løsnet fra deres bælte ville finde sted.

Efter BF er afsluttet, anerkendte patienterne behovet for BF-episoden og fortsatte derfor med en ”rolig adfærd”. Nogle af dem påskønnede endda tvangsforanstaltningen, idet de mente, at personalet havde gjort det for at drage omsorg for dem og forhindre dem i at gøre noget, de ville fortryde.

Ifølge analysen kom patienterne selv frem til den erkendelse, eller også fik de en erkendelse af nødvendigheden af BF ved eftersamtalen, når personalet forklarede årsagen til både brugen og varigheden af BF.

Som en atypisk måde at agere og reagere på inden for dette specifikke mønster rapporterede patienterne også om tilbagevenden til ”åbenlyse protestreaktioner” efterfulgt af ”stille protestreaktioner” under og efter BF. Patienterne fortalte, at de blev vrede og frustrerede over ikke at blive løsnet fra BF, fordi de selv mente, at de udviste en ”rolig adfærd”. En anden atypisk måde at agere på var, at patienterne selv efterspurgte at blive bæltefikset, hvilket ifølge patienterne var karakteriseret ved en erkendelse af, at de var ude af stand til at styre deres egne måder at agere og reagere på (som følge af deres sygdom). I disse tilfælde rapporterede patienterne, at de udviste ”rolig adfærd” under BF-processen.

peerreviewed-diskussion-ikonResultaterne fra dette studie viser, at patienternes opfattelse af situationer som f.eks. konflikter med personalet, utilstrækkelig kommunikation og eftersamtaler er på linje med resultaterne fra tidligere studier (11-12). Resultaterne fra dette studie udbygger imidlertid den eksisterende viden ved at sammenkæde patienternes opfattelse af situationer med deres underliggende årsager til deres måder at agere og reagere på i de to identificerede mønstre i BF-processen, hvilket bliver uddybet og diskuteret nedenfor.

I den eksisterende forskningslitteratur inden for både det almenpsykiatriske og retspsykiatriske område er skadelig adfærd hos patienterne (f.eks. aggression eller voldelig adfærd) de typiske årsager til, at sundhedspersonalet anvender tvangsforanstaltninger (18,31). Derudover fremhæves patientkarakteristika (såsom symptomer, brug eller misbrug af stoffer eller alkohol), interpersonelle faktorer og miljøfaktorer som årsager til patientens adfærd (32,33). Resultaterne fra dette studie bekræfter disse fund vedrørende patientkarakteristika og interpersonelle faktorer. Desuden tyder resultaterne på, at nogle patienter opfattede BF som en nødvendig tvangsforanstaltning i forhold til deres psykiske sygdom og derfor var tilbøjelige til at mene, at de havde en ”rolig adfærd” efter BF (i ”sygdomsrelateret mønster”).

Omvendt opfattede patienterne, at de undertrykte negative følelser og vrede i ”stille protestreaktioner”, hvis de ikke forbandt situationen med deres psykiske sygdom (i ”protestmønsteret”). Denne forskel med hensyn til nødvendigheden af BF er blevet indikeret i litteraturen (33,34). Imidlertid er opfattelsen af ”modstand” eller ”modvillighed” mulige patientreaktioner (35).

Det er desuden velkendt, at patienter og personale ofte opfatter tvangsepisoder forskelligt, og derfor vil begge parter påberåbe sig legitimitet for deres handlinger (36). Noget tyder dog på, at retspsykiatriske patienter sammenlignet med almenpsykiatriske patienter er mere tilbøjelige til at opfatte vold og aggression som faktorer, der er uundgåelige i relation til deres sygdom og personlighed, og derfor kan være mere realistiske med hensyn til nødvendigheden af tvangsforanstaltninger (33,37,38).

I et kvalitativt studie udført af Haw et al. (20) anså flere end halvdelen af de retspsykiatriske patienter tvangsforanstaltninger som værende nødvendige. Soininen et al. (39) beskrev til gengæld modstridende resultater, og Keski-Valkama et al. (40) konkluderede, at retspsykiatriske patienter oftere opfatter isolation som en form for straf.

Litteraturen beskriver flere karakteristika ved det retspsykiatriske miljø; at de har betydning for disse negative opfattelser af tvangsforanstaltninger hos patienterne, f.eks. at retspsykiatrien er et unikt miljø (41) med et stort fokus på sikkerhed og fastholdelse af principper (5). Fra et internationalt perspektiv argumenteres der for, at personalet er bange for patienterne (19), og studier har vist, at retspsykiatriske patienter kun oplever få øjeblikke med omsorg (42). Dette kan derfor tyde på, at patienterne i dette studie udviste ”åbenlyse protestreaktioner” som følge af den forvaringsprægede kultur i det retspsykiatriske miljø (19,43,44).

I tråd med fundene fra studierne udført af Jacob et al. (17), Lanthén et al. (16) og Wynn (45) reagerede patienterne i dette studie med ”åbenlyse protestreaktioner” på det tidspunkt, hvor BF fandt sted og under BF. Varigheden af BF blev derfor forlænget (18,46). I dette studie (tabel 1) mente størstedelen af informanterne, at deres seneste BF-episode havde en varighed på 48 timer eller derover, hvilket er på linje med resultaterne fra et dansk studie (46). Patienternes ”åbenlyse protestreaktioner” og den lange varighed af BF støtter den antagelse, at BF betragtes som en meget indgribende tvangsforanstaltning (4,24).

I lighed med andre studier, der har undersøgt patienternes opfattelse af BF inden for almenpsykiatrien (16,45), viste resultaterne fra dette studie, hvordan personalets attitude, kommunikation og information under BF kunne enten mindske eller fremprovokere patienternes ”åbenlyse protestreaktioner”.

Imidlertid kunne opfordringer fra personalet til patienterne om f.eks. at være rolige for at kunne blive løsnet fra BF også fremprovokere ”stille protestreaktioner”. Tilsvarende er dette beskrevet i studiet udført af Knowles et al. (22) af et mindre antal af de retspsykiatriske patienter i isolation. Ifølge et nyere studie udført af Nielsen et al. (47) er patienternes forståelse og evne til at samarbejde vigtige parametre, når retspsykiatrisk personale skal vurdere patientens parathed til at blive løsnet fra BF. Resultaterne fra dette studie antyder imidlertid, at patienterne agerer med falsk, påtaget ro, hvilket ifølge pateinterne opfattes af personalet som forståelse og evne til at samarbejde.

Resultaterne viser, at ”stille protestreaktioner” opretholdes, efter BF er afsluttet. Tilsvarende resultater blev fundet i studiet udført af Knowles et al. (22), som undersøgte retspsykiatriske patienters opfattelse af fastholdelse: Patienterne rapporterede, at de ”fulgte spillets regler” og forsøgte at skjule negative følelser i forhold til det personale, som var involveret i tvangsepisoden.

I et studie udført af Hörberg et al. (42), som undersøgte, hvordan patienter oplevede behandlingen i retspsykiatrien, beskrev patienterne, hvordan de havde gjort brug af strategier for at kunne håndtere hospitalsindlæggelse og undgå straf, selv om de ”råbte indvendigt”. Som vist i dette studie resulterede ”stille protestreaktioner” i, at patienternes vrede ”eksploderede” i en ny ”åbenlys protestreaktion”, hvilket typisk forårsagede en ny BF-episode. En anden konsekvens af ”stille protestreaktioner” er den negative indvirkning på den terapeutiske relation til personalet (22,48). Sådan en negativ indvirkning er en udfordring i forhold til patienternes recovery (49), eftersom relationer af såvel patienter som personale betragtes som afgørende for patienternes recovery (36).

Debriefing er en almindeligt anerkendt intervention, der anvendes til at genetablere den terapeutiske relation efter tvangsepisoder (50). Selv om et studie har vist, at retspsykiatrisk personale anser debriefinger for nødvendige (51), var flere af patienterne i dette studie af den opfattelse, at personalet undlod at debriefe dem. Dette er i tråd med Needham & Sands’ studie (52), der viste, at debriefinger efter isolation ikke blev gennemført rutinemæssigt. Ifølge resultaterne fra dette studie medførte manglende eller utilstrækkelig debriefing, at patienterne opretholdt ”stille protestreaktioner”, hvorimod en grundig debriefing bibragte patienterne forståelse for personalets årsager til både brugen og varigheden af BF og understøttede en ”rolig adfærd” hos patienterne.

Begrænsninger ved dette studie

I overensstemmelse med formålet med dette studie var det kun patienter, som aktuelt var kategoriseret som retspsykiatriske patienter, der blev interviewet. I Danmark er behandlingen af retspsykiatriske patienter imidlertid ikke begrænset til retspsykiatrien (53), og derfor havde mange af deltagerne været bæltefikseret i enten retspsykiatrisk eller almenpsykiatrisk regi eller begge dele, og nogle få af dem havde været fikseret i fængselsmiljøer.

Samtlige informanter rapporterede deres oplevelser og opfattelser retrospektivt. Der var forskellige tidsrum mellem informanternes BF-episoder og tidspunktet for dataindsamlingen (som vist i tabel 1). Som følge heraf var informanternes udsagn påvirket (positivt eller negativt) af flere erfaringer fra det psykiatriske behandlingssystem, begivenheder i deres liv osv., eftersom menneskers opfattelse og tilskrivelse af mening kan ændre sig over tid (26).

En sidste begrænsning vedrører overførbarheden af resultaterne til andre lande, da dette studie er gennemført på én retspsykiatrisk afdeling i Danmark og kun omfattede 20 informanter. Særligt kulturelle forskelle i sygeplejen og behandlingskulturen med hensyn til anvendelsen af BF, både på et intranationalt og internationalt niveau, er faktorer, der har betydning for overførbarheden (7,24).

konklusion_ikonPatienternes opfattelse af deres måder at agere og reagere på over for BF-episoder er karakteriseret ved: ”åbenlyse protestreaktioner”, ”stille protestreaktioner”, ”sygdomsrelateret adfærd” og ”rolig adfærd”. Temaerne er forbundet i to typiske mønstre i BF-processen: ”protestmønster” og ”sygdomsrelateret mønster”.
Da dette studie efter forfatternes bedste overbevisning er det første kvalitative studie, der har undersøgt retspsykiatriske patienters opfattelse af BF som en proces, er der behov for yderligere studier til at belyse sammenhængene mellem patienternes opfattelse af at blive bæltefikseret og deres måder at agere og reagere på under BF-processen. Dette vil udvide vores viden og danne baggrund for udviklingen af evidensbaserede interventioner med formålet om at reducere antallet og varigheden af BF inden for retspsykiatrien

Relevans for klinisk praksis

For at reducere antallet og varigheden af BF og forbedre praksis i situationer, hvor BF er uundgåelig, er der behov for, at personalet anerkender værdien af at overveje mulige årsager til patienternes måder at agere og reagere (35) på i de forskellige punkter i BF-processen. I forhold til ”protestmønsteret” understreger dette studie behovet for at forbedre personalets uddannelse med hensyn til adfærd og kommunikation med det formål at undgå konflikter, at engagere sig i patienternes behov for dialog om uoverensstemmelser, at gøre brug af deeskaleringsstrategier og endelig at forbedre kommunikationen under BF, så forekomsten af ”åbenlyse protestreaktioner” reduceres.

Derudover og i forhold til det ”sygdomsrelaterede mønster” understreger dette studie nødvendigheden af information og kommunikation under BF for at støtte patienterne i at opnå en ”rolig adfærd”. I forhold til begge mønstre opfordres personalet til at holde eftersamtaler for at fremme ”rolig adfærd” og reducere ”stille protestreaktioner” med det formål at genetablere den terapeutiske relation efter en BF-episode og reducere risikoen for gentagne episoder.

Ellen B. Tingleff

Ellen B. Tingleff 
Sygeplejerske, cand.cur., ph.d. i 2019. Ansat som lektor ved UCL Erhvervsakademi og Professionshøjskole, Sygeplejerskeuddannelsen i Vejle.

Forsker i samarbejde med Center for Psykiatrisk Sygepleje og Sundhedsforskning (CPS), Institut for Regional Sundhedsforskning, Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, SDU, og psykiatrisk Afdeling Middelfart, Psykiatrien Region Syddanmark, i psykiatrisk sygepleje, herunder pårørendeinddragelse og reduktion af tvang i psykiatrien.

ebti@ucl.dk

Lise Hounsgaard

Lise Hounsgaard 
Sygeplejerske, cand.cur., ph.d. i sygepleje fra Aarhus Universitet i 2004.

Udvikler ny forskningsbaseret viden til praksis og uddannelserne i et samarbejde med ph.d.-studerende og nationale og internationale forskningskolleger med et helhedsorienteret og tværfagligt sigte.

Er via et professorat i Sygepleje ved Klinisk Institut ved SDU leder af Center for Psykiatrisk Sygepleje og Sundhedsforskning (CPS), Institut for Regional Sundhedsforskning, Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, SDU, og forskningsleder ved Institut for Sygepleje og Sundhedsvidenskab ved Grønlands Universitet.

Stephen K. Bradley

Stephen K. Bradley 
Sygeplejerske (BSc) 1997, ph.d. 2006, mange års erfaring som psykiatrisk sygeplejerske. Leder af Training & Development, Hope Trust, Roscommon, Ireland.

 

Frederik A. Gildberg

Frederik A. Gildberg 
Sygeplejerske, cand.cur., ph.d. 2012. Landets første lektor i retspsykiatri i 2016.

Siden 2007 forsket i psykiatrisk sygepleje og arbejder i særdeleshed med reduktion af tvang i psykiatrien. Lektor i retspsykiatri og forskningsleder ved Center for Psykiatrisk Sygepleje og Sundhedsforskning (CPS), Institut for Regional Sundhedsforskning, Sundhedsvidenskabeligt Fakultet, SDU, samt på psykiatrisk Afdeling Middelfart, Psykiatrien Region Syddanmark.

English abstract

To reduce the use and duration of mechanical restraint in forensic settings and ensure evidence-based patient care, we need more knowledge about patients’ subjective experiences and perceptions.

The aim was to investigate forensic psychiatric patients’ perceptions of situations associated with the use of mechanical restraint and what they perceive as factors impacting the use and duration of mechanical restraint.

Twenty participants were interviewed. Four themes were identified through a thematic analysis: ‘overt protest reactions’, ‘silent protest reactions’, ‘illness-related behaviour’, and ‘genuinely calm’; which together characterise patients’ perceptions of their ways of acting and reacting during mechanical restraint episodes.

These themes are linked together in two patterns in the process of mechanical restraint: ‘pattern of protest’ and ‘pattern of illness’.

Further research is needed to illuminate the associations between patients’ perceptions of being subjected to mechanical restraint and ways of acting and reacting through the process of mechanical restraint.

Keywords

Coercion, forensic psychiatry, interview, physical restraint, qualitative research.

Referencer
  1. Sundhedsstyrelsen. Tvangsforanstaltninger i psykiatrien - en udredning. [Available from: http://www.sum.dk/Aktuelt/Publikationer/~/media/Filer%20-%20Publikatione....
  2. Soininen P, Kontio R, Joffe G, Putkonen H. Patient Experience of Coercive Measures. In: Völlm B, Nedopil N, editors. The Use of Coercive Measures in Forensic Psychiatric Care: Legal, Ethical and Practical Challenges. Cham: Springer International Publishing;2016:255-70.
  3. Steinert T. An International Perspective on the Use of Coercive Measures. In: Völlm B, Nedopil N, editors. The Use of Coercive Measures in Forensic Psychiatric Care: Legal, Ethical and Practical Challenges. Cham: Springer International Publishing;2016:87-100.
  4. Krieger E, Moritz S, Weil R, Nagel M. Patients' attitudes towards and acceptance of coercion in psychiatry. Psychiatry Research; 2018;260:478-85.
  5. Nedopil N. Special Considerations in Forensic Psychiatry. In: Völlm B, Nedopil N, editors. The Use of Coercive Measures in Forensic Psychiatric Care: Legal, Ethical and Practical Challenges. Cham: Springer International Publishing;2016:135-49.
  6. National Institute for Health and Care Excellence. Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings 2015 [Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng10/chapter/1-Recommendations#using-re....
  7. McLaughlin P, Giacco D, Priebe S. Use of Coercive Measures during Involuntary Psychiatric Admission and Treatment Outcomes: Data from a Prospective Study across 10 European Countries. PLoS ONE. 2016;11(12):e0168720.
  8. Noorthoorn E, Lepping P, Janssen W, Hoogendoorn A, Nijman H, Widdershoven G, et al. One-year incidence and prevalence of seclusion: Dutch findings in an international perspective. Social psychiatry and psychiatric epidemiology. 2015;50(12):1857-69.
  9. Raboch J, Kališová L, Nawka A, Kitzlerová E, Onchev G, Karastergiou A, et al. Use of coercive measures during involuntary hospitalization: findings from ten European countries. Psychiatric Services. 2010;61(10):1012-7
  10. Kontio R, Joffe G, Putkonen H, Kuosmanen L, Hane K, Holi M, et al. Seclusion and restraint in psychiatry: Patients' experiences and practical suggestions on how to improve practices and use alternatives. Perspectives in Psychiatric Care. 2012;48(1):16-24.
  11. Aguilera-Serrano C, Guzman-Parra J, Garcia-Sanchez JA, Moreno-Kustner B, Mayoral-Cleries F. Variables Associated With the Subjective Experience of Coercive Measures in Psychiatric Inpatients: A Systematic Review. Canadian journal of psychiatry Revue canadienne de psychiatrie. 2018;63(2):129-44.
  12. Cusack P, Cusack FP, McAndrew S, McKeown M, Duxbury J. An integrative review exploring the physical and psychological harm inherent in using restraint in mental health inpatient settings. Int J Ment Health Nurs. 2018;27(3):1162-76.
  13. Tingleff EB, Bradley SK, Gildberg FA, Munksgaard G, Hounsgaard L. "Treat me with respect". A systematic review and thematic analysis of psychiatric patients' reported perceptions of the situations associated with the process of coercion. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2017;24(9-10):681-98.
  14. Johnson ME. Being restrained: A study of power and powerlessness. Issues in Mental Health Nursing. 1998;19(3):191-206.
  15. Chien W-T, Chan CWH, Lam L-W, Kam CW. Psychiatric inpatients' perceptions of positive and negative aspects of physical restraint. Patient Education and Counseling. 2005;59(1):80-6.
  16. Lanthén K, Rask M, Sunnqvist C. Psychiatric Patients Experiences with Mechanical Restraints: An Interview Study. Psychiatry Journal. 2015. doi: 10.1155/2015/748392.
  17. Jacob JD, Holmes D, Rioux D, Corneau P, MacPhee C. Convergence and divergence: An analysis of mechanical restraints. Nursing Ethics. 2017;Epub ahead of print.
  18. Hui A, Middleton H, Völlm B. The Uses of Coercive Measures in Forensic Psychiatry: A Literature Review. In: Völlm B, Nedopil N, editors. The Use of Coercive Measures in Forensic Psychiatric Care: Legal, Ethical and Practical Challenges. Cham: Springer International Publishing; 2016:151-84.
  19. Laiho T, Hottinen A, Lindberg N, Sailas E. Staff Attitudes Towards Seclusion and Restraint in Forensic Settings. In: Völlm B, Nedopil N, editors. The Use of Coercive Measures in Forensic Psychiatric Care: Legal, Ethical and Practical Challenges. Cham: Springer International Publishing; 2016: 231-40.
  20. Haw C, Stubbs J, Bickle A, Stewart I. Coercive treatments in forensic psychiatry: A study of patients' experiences and preferences. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology. 2011;22(4):564-85.
  21. Holmes D, Murray SJ, Knack N. Experiencing Seclusion in a Forensic Psychiatric Setting: A Phenomenological Study. Journal of forensic nursing. 2015;11(4):200-13.
  22. Knowles SF, Hearne J, Smith I. Physical restraint and the therapeutic relationship. The Journal of Forensic Psychiatry & Psychology. 2015;26(4):461-75.
  23. Sequeira H, Halstead S. Control and restraint in the UK: service user perspectives. British Journal of Forensic Practice. 2002;4(1):9-18.
  24. Bak J, Aggernæs H. Coercion within Danish psychiatry compared with 10 other European countries. Nordic Journal of Psychiatry. 2012;66(5):297-302.
  25. Steinert T, Birk M, Flammer E, Bergk J. Subjective distress after seclusion or mechanical restraint: One-year follow-up of a randomized controlled study. Psychiatric Services. 2013;64(10):1012-7.
  26. Blumer H. The methodological position of symbolic interactionism. Symbolic interactionism Perspective and method. Berkeley, Calif. London: University of California Press; 1986. 1-60.
  27. Green J, Thorogood N. Qualitative methods for health research (Third edition ed.). Los Angeles: SAGE. (2014).
  28. Morse JM. “Data Were Saturated ... ”. Qualitative Health Research. 2015;25(5):587-8.
  29. Zoglowek H. Tematisk analyse. En framgangsmåte for at analysere kvalitative intervju. Nordisk pedagogik. 1999;19(3):156-67.
  30. Gildberg FA, Bradley SK, Tingleff EB, Hounsgaard L. Empirically Testing Thematic Analysis (ETTA): Methodological Implications in a textual analysis coding system. Nordic Nursing Research. 2015;5:193-207.
  31. Kuivalainen S, Vehviläinen-Julkunen K, Louheranta O, Putkonen A, Repo-Tiihonen E, Tiihonen J. De-escalation techniques used, and reasons for seclusion and restraint, in a forensic psychiatric hospital. International Journal of Mental Health Nursing. 2017;26(5):513-24.
  32. Bowers L, Alexander J, Bilgin H, Botha M, Dack C, James K, et al. Safewards: the empirical basis of the model and a critical appraisal. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2014;21(4):354-64.
  33. Pulsford D, Crumpton A, Baker A, Wilkins T, Wright K, Duxbury J. Aggression in a high secure hospital: staff and patient attitudes. Journal of Psychiatric & Mental Health Nursing. 2013;20(4):296-304.
  34. Duxbury J, Whittington R. Causes and management of patient aggression and violence: staff and patient perspectives. Journal of advanced nursing. 2005;50(5):469-78.
  35. McKeown M. Stand up for recalcitrance! International Journal of Mental Health Nursing. 2016;25(6):481-3.
  36. McKeown M, Scholes A, Jones F, & Aindow W. Coercive practices in mental health services: stories of recalcitrance, resistance and legitimation. In A Daley, L Costa, & P Beresford (Eds.), Madness, violence and power. A critical collection Toronto: University of Toronto Press. 2019.
  37. Dickens G, Piccirillo M, Alderman N. Causes and management of aggression and violence in a forensic mental health service: Perspectives of nurses and patients. International Journal of Mental Health Nursing. 2013;22(6):532-44.
  38. Wright KM, Duxbury JA, Baker A, Crumpton A. A qualitative study into the attitudes of patients and staff towards violence and aggression in a high security hospital. Journal of psychiatric and mental health nursing. 2014;21(2):184-8.
  39. Soininen P, Välimäki M, Noda T, Puukka P, Korkeila J, Joffe G, et al. Secluded and restrained patients' perceptions of their treatment. International Journal of Mental Health Nursing. 2013;22(1):47-55.
  40. Keski-Valkama A, Koivisto AM, Eronen M, Kaltiala-Heino R. Forensic and general psychiatric patients' view of seclusion: A comparison study. Journal of Forensic Psychiatry and Psychology. 2010;21(3):446-61.
  41. Tomlin J, Bartlett P, Völlm B. Experiences of restrictiveness in forensic psychiatric care: Systematic review and concept analysis. International Journal of Law and Psychiatry. 2018;57:31-41.
  42. Hörberg U, Sjögren R, Dahlberg K. To be Strategically Struggling against Resignation: The Lived Experience of Being Cared for in Forensic Psychiatric Care. Issues in Mental Health Nursing. 2012;33(11):743-51.
  43. Hörberg U, Dahlberg K. Caring potentials in the shadows of power, correction, and discipline - Forensic psychiatric care in the light of the work of Michel Foucault. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being. 2015;10.
  44. Rose D, Peter E, Gallop R, Angus JE, Liaschenko J. Respect in forensic psychiatric nurse-patient relationships: a practical compromise. Journal of forensic nursing. 2011;7(1):3-16.
  45. Wynn R. Psychiatric inpatients' experiences with restraint. Journal of Forensic Psychiatry & Psychology. 2004;15(1):124-44.
  46. Gildberg FA, Fristed P, Makransky G, Moeller EH, Nielsen LD, Bradley SK. As time goes by: reasons and characteristics of prolonged episodes of mechanical restraint in forensic psychiatry. Journal of forensic nursing. 2015;11(1):41-50.
  47. Nielsen LD, Gildberg FA, Bech P, Lange Dalgaard J, Munksgaard G, Hounsgaard L. Forensic mental health clinician's experiences with and assessment of alliance regarding the patient's readiness to be released from mechanical restraint. International Journal of Mental Health Nursing. 2018;27(1):116-25.
  48. Theodoridou A, Schlatter F, Ajdacic V, Rossler W, & Jager M. Therapeutic relationship in the context of perceived coercion in a psychiatric population. Psychiatry Research, 2012;200(2-3):939-944.
  49. Ljungberg A, Denhov A, & Topor A. The Art of Helpful Relationships with Professionals: A Meta-ethnography of the Perspective of Persons with Severe Mental Illness. Psychiatr Q. 2015:86(4):471-495.
  50. Sutton D, Webster S, Wilson M. Debriefing following seclusion and restraint. A summary of relevant literature. New Zealand: Te Pou o Te Whakaaro Nui. The National Centre of Mental Health Research, Information and Workforce Development; 2014.
  51. Gustafsson, N., & Salzmann-Erikson, M. Effect of Complex Working Conditions on Nurses Who Exert Coercive Measures in Forensic Psychiatric Care. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. (2016);54(9):37-43.
  52. Needham H, Sands N. Post-seclusion debriefing: a core nursing intervention. Perspectives in Psychiatric Care. 2010;46(3):221-33.
  53. Møllerhøj J, Stølan LO, Brandt-Christensen M. Thorn in the Flesh? Forensic Inpatients in General Psychiatry. Perspectives in Psychiatric Care. 2016;52(1):32-9.

 

 

Emneord: 
Psykiatri