Målet om forandring nået gennem konstruktivt tiltag

En sygeplejerske blev som faglig ambassadør en succesfuld genvej til at justere arbejdsgangene for alle medarbejdere på en gastroskopistue.
Fagligt Ajour

Fagligt Ajour præsenterer ny viden fra sygeplejersker eller andre sundhedsprofessionelle, der arbejder systematisk og metodisk med udvikling af sygeplejen eller genererer viden, der er anvendelig i sygeplejen. I artiklerne formidler  de resultater og konklusioner fra deres udviklingsarbejde og giver kollegial inspiration til fornyelse af den kliniske sygepleje. Har du selv lyst til at skrive en Fagligt Ajour, så læs mere på dsr.dk/manuskriptvejledning.

Resume

God ledelse er at inddrage medarbejderne på den rigtige måde, så medarbejderne føler sig medinddraget i beslutningerne og i udførelsen.

I Kirurgisk afdeling i Herning opstod et ønske om at ændre et dysfunktionelt patientforløb alene ud fra sygeplejerskernes tilbagemeldinger og oplevelser med de patienter, som skulle have en kikkertundersøgelse af mavesækken.

Afdelingssygeplejersken havde et ønske om at tilrettelægge arbejdet, så hun oplevede følgeskab, og at alle essentielle områder blev inddraget i forandringsprojektet, f.eks. booking, kommunikation, ledelsesopbakning og patient information.

En sygeplejerske, som brændte for at skabe ændringer i patientforløbet, blev inddraget som faglig ambassadør og dermed som bindeled til afdelingens sygeplejersker. Denne løsning fik afgørende betydning for fremdrift og arbejdsro i forandringsprocessen.

Medarbejderne har brug for, at ledelsen går foran, tager initiativ. Og ledelsen har brug for, at medarbejderne følger med. Det gælder, når der f.eks. skal indføres nye arbejdsgange, implementeres nye strategier eller fordeles nye arbejdsopgaver. Forholdet bygger på gensidig afhængighed og kaldes følgeskab.

Men der findes faktisk ikke en klar definition på følgeskab. En søgning på nettet giver et klart billede at dette, da der for hvert søgeresultat om følgeskab er 1.000 om ledelse. Dog er de fleste artikler enige i, at man enten er leder eller følger. Jeg oplever mig selv som værende begge.

Følgeskab fra medarbejderne skal tynge på den ene side af vægtskålen og ledelse på den anden, så der bliver balance, mener erhvervspsykolog Maja Loua Haslebo (1). Godt følgeskab er lige så vigtigt som god ledelse. Men hvordan leder man medarbejderne, så man får følgeskab. Hvilke handlinger kalder det på?

Sammen finde vej til målet

I den forandring, der beskrives i det følgende, var jeg en følger blandt sygeplejerskerne forstået sådan, at da vi udarbejdede projektet og identificerede de problemstillinger, vi tumlede med, var jeg en følger blandt sygeplejerskerne. Kun på den måde kunne jeg forstå de problemstillinger, de beskrev (2).

Haslebo skriver i bogen om anerkendende følgeskab, at ledere bedriver ledelse, men at der ikke er et sprog for, hvad medarbejderne gør, når de tilslutter sig lederens strategier (1).

I artikler og bøger lyder det så nemt, man skal blot holde sygeplejerskerne op på deres forpligtelse til følgeskab, så giver de det. Jeg har været leder i små fire år og er måske i manges øjne stadig en novice med denne relativt begrænsede erfaring. Når jeg er lykkedes med at få følgeskab i min ledelse, har det været ved at arbejde, som beskrevet nedenfor, og jeg har kunnet mærke ændringerne ske langsomt samtale for samtale med sygeplejerskerne. Vi har sammen fundet vejen hen til målet.

Nødvendigt med tæt samarbejde

Jeg valgte at tale med den sygeplejerske, som jeg kunne mærke brændte for, at vi kiggede vores praksis efter i sømmene. Vi talte om de oplevelser, hun havde, og gennemgik patientforløbet, fra patienten mødte i venteværelset og indtil patienten sagde farvel. Det blev tydeligt for mig, at jeg havde brug for det tætte samarbejde med hende, så sygeplejerskerne ikke ville opleve, at ændringerne alene var et ønske fra mig som leder. Sygeplejersken blev en faglig ambassadør i projektet og et stærkt bindeled ud i personalegruppen.

Ved hjælp af denne dissekering af patientforløbet blev det tydeligt, hvad og hvor vi kunne ændre og forbedre. Det blev derfor nemmere at være tydelig omkring målet for vores forandringer. Da jeg til et personalemøde informerede om projektet, henviste jeg med navn til de sygeplejersker, som tidligere havde fortalt mig om deres oplevelser, og det, fornemmede jeg, gjorde en forskel, for jeg oplevede med det samme en anerkendelse af vigtigheden af, at vi blev nødt til at gøre det bedre for alle, både patienter, sygeplejersker og læger.
Sygeplejerskerne har måske ikke altid set målet lige så tydeligt, som jeg har, da jeg har planlagt den overordnede strategi. Men vi er på vej til snart at krydse målstregen sammen, og det har både været vildt svært og vildt spændende at være med til.

Arbejdsgange trængte til justering

Som leder for 30 sygeplejersker er mine ører slået ud, når de fortæller om deres oplevelser med patienterne. Jeg bed mærke i, at når de fortalte om deres oplevelser med de patienter, som skulle have foretaget en kikkertundersøgelse af mavesækken, var det ofte fortællinger om unge mænd, som kæmpede for livet, ældre mænd, som fandt deres indre kriger frem, og sygeplejerskernes følelse af i den grad at være på i samspillet med patienterne. Sådan var billedet på vores gastroskopistue, hvor der er to sygeplejersker og en læge til stede ved en gastroskopi. 

Det måtte jeg kigge nærmere på, og jeg begyndte derfor at analysere, hvorfor læger, sygeplejersker og patienter syntes, det kunne være svært både at få udført undersøgelsen og assistere til den. Det stod knivskarpt og bøjet i neon, at der var arbejdsgange, der skulle justeres for at øge arbejdsglæden og trygheden for sygeplejersker, læger og patienter.

Afgiver følelse af kontrol

En kikkertundersøgelse af mavesækken indebærer, at brækrefleksen bliver aktiveret, hvilket har konsekvenser for patienterne. De kan ikke tale under undersøgelsen, og kommunikationen foregår derfor via fagter og aftaler indgået før undersøgelsen. Patienterne oplever forståeligt nok, at de afgiver følelsen af kontrol, og det har mange det svært med. En anden udfordring er, at mange mennesker har meget lidt viden om deres egen anatomi, hvilket kan gøre det svært at medvirke til undersøgelsen. Mange patienter tror fejlagtigt, at de har et halsrør og ikke både et luftrør og et spiserør, og kikkerten vil ud fra denne opfattelse logisk nok ende i lungerne til stor bekymring for patienterne.  

For sygeplejerskerne var konsekvensen, at de syntes, det var ubehageligt at assistere til undersøgelsen, og de følte, at det var svært at få fat i patienterne. Man er ikke i tvivl, når man har fat i en patient. Når det sker, kan man mærke, at patienten har tillid til, at man er på deres side, og at de forstår, at man kun vil dem det bedste. En læge sagde til mig en dag ”Det er rart at have Susanne på stuen, hun kan snakke et skop i bund.”

Jeg har været leder i små fire år og er måske i manges øjne stadig en novice…

Den formulering grinede vi af til en start, men han havde fat i noget. Hvordan kunne jeg arbejde målrettet og strategisk med at tilpasse sygeplejen, så andre kunne lære dette?

Ikke presse for meget på

Jeg opdelte fra starten mit fokus på de ændringer, jeg ønskede at implementere, i pausestunder og aktive stunder. Udtryk, som jeg opfandt af nød, så jeg kunne strukturere min indsats strategisk. På den måde har der været et skift mellem samtaler og refleksioner med sygeplejerskerne om deres oplevelser og synspunkter vedrørende ændringerne. Efterfølgende har der været perioder med arbejdsro.

Efter en periode med pausestunder kunne jeg høre, at holdninger og arbejdstilrettelæggelse stille og roligt ændrede sig lidt i den retning, jeg ønskede. Jeg kunne også tydeligt mærke, hvis jeg pressede for meget på i de aktive stunder. Når det skete, begyndte sygeplejerskerne at forsvare deres handlinger og praksis. Når jeg oplevede det, fjernede jeg presset og lod dem i stedet arbejde i fred.

Jeg planlagde derefter at tale med dem næste gang, de var på gastroskopistuen, og følge op på vores sidste samtale. Det var svært at dosere pausestunder og aktive stunder i det rette forhold. Det krævede planlægning at komme omkring 30 sygeplejersker på det rigtige tidspunkt.

Jeg oplevede, at jeg i en travl hverdag helt kunne glemme at tale med sygeplejerskerne og spørge ind til deres oplevelser og refleksioner. Derfor kunne der være en uhensigtsmæssig lang pausestund. Midt i implementeringen af arbejds- og kulturændringerne skulle jeg derfor opfinde et system, som tog højde for, at pausestunder og aktive stunder blev lige lange og ligeligt fordelt. 

Undervejs har jeg måtte justere på mit sprog, og jeg har tænkt meget nøje over mit ordvalg og min måde at spørge til den enkelte sygeplejerske på. Jeg har forsøgt at spørge åbent og nysgerrigt og at tilpasse min måde at spørge på til hver enkelt sygeplejerske. Der har været tidspunkter, hvor jeg har tænkt, at ”det her, det kommer jeg aldrig i mål med, hvad gør jeg forkert?”

Boks 1. Sideløbende ændringer i afdelingen

Boks 1. Sideløbende ændringer i afdelingen

Ændret booking har medført, at vi begyndte dagen uden følelsen af at være bagud, allerede inden første patient var ankommet til stuen. Sygeplejerskerne har fortalt, at de følte, at presset var væsentligt reduceret, og at dagen begyndte på en bedre måde.

Øget fokus på patienter, som har brug for beroligende medicin, indebærer underligt nok, at flere vælger det fra. Det er som om de med det samme fornemmer, at der er tid, og at der er mulighed for at få beroligende medicin. Vi taler dem ikke fra at få medicin, som vi gjorde tidligere, men informerer grundigt om undersøgelsen, og vores erfaring er nu, at flere er villige til at prøve undersøgelsen uden medicin. Jeg har ikke data på det, men tilbagemeldingerne er positive. Det er bestemt noget, vi skal kigge nærmere på.

Struktureret fokus på kommunikation vil sige, at vi forsøger at skræddersy en mere individuel kommunikation, som er i øjenhøjde med patienterne. Det er lige fra, hvordan man byder patienten velkommen, og hvordan man placerer sig i forhold til patienten, til berøring og hvilket stemmeleje man bruger.

Stærkt ledelsesfokus både i kirurgisk og medicinsk afdeling vil sige, at begge afdelingsledelser er meget interesseret i projekt og dets outcome, og derfor har der været stor ledelsesopbakning til de ændringer, vi har indført. 

Information til patienterne om anatomi er baseret på en gennemgang af og dialog om hoved, hals og mavesækkens anatomi vha. en planche. De patienter, som ikke er bekendte med deres egen anatomi, har stor gavn af den visuelle gennemgang på planchen.

Klar funktionsdeling mellem to sygeplejersker vil sige, at sygeplejerskerne er delt op i funktionen som nr. 1 og nr. 2 med tydelige arbejdsopgaver under gastroskopien. F.eks. har sygeplejerske nr. 1 al patient kontakt og kommunikation, og sygeplejerske nr. 2 har al dokumentation og instrumenthåndtering. På den måde er patienten ikke i tvivl om, hvem de skal søge tryghed hos.

Når jeg ser tilbage, kunne jeg med det samme fornemme, at der var nogle sygeplejersker, som brændte mere for at komme i gang med at forbedre patienternes oplevelse af undersøgelsen end andre. Der var ingen tvivl om, at det faglige ambassadørskab kunne gøre en forskel mht. at nå ud til hele gruppen af sygeplejersker, så det ikke blot blev et top-down projekt fra mig som leder. 

Ambassadøren fik taletid

Jeg spurgte en sygeplejerske, som jeg ved, brænder for kommunikation, om hun ville hjælpe mig med at ændre arbejdsmiljøet og patientoplevelsen til det bedre på gastroskopistuen. Sammen opstillede vi punkter, som alle trængte til at forbedres, f.eks. den måde, som sekretærerne booker patienterne på, rollefordelingen på stuen, ansvarsområder og kommunikation, se Boks 1 side 67.

På denne måde kunne vi argumentere for yderligere indsatser efterfølgende. Jeg valgte at afsætte det meste af et personalemøde til at diskutere sygeplejen til patienter, som skulle have udført en gastroskopi. På det personalemøde var det sygeplejersken – ambassadøren - som havde taletid. Jeg var ordstyrer i den meget spændende diskussion, der opstod på baggrund af hendes overvejelser.

Mange patienter tror fejlagtigt, at de har et halsrør og ikke både et luftrør og et spiserør.

Vi har også haft et meget realistisk rollespil inde på stuen, hvor jeg spillede patient, og hun spillede sygeplejersken, vi undlod dog heldigvis selve kikkertundersøgelsen. Ved rollespillet viste hun sine kollegaer, hvordan hun planlagde og udførte sin sygepleje, og hun beskrev, hvilke faglige overvejelser der lå bag den sygepleje, hun udførte. Vi arbejdede med inspiration fra sygeplejeteoretiker Kari Martinsen og hendes sanselige sygepleje, hvor det faglige skøn, sanserne og tilliden mellem patient og sygeplejersken kædes sammen til en omsorgsfilosofi (3). Desuden var vi meget opmærksomme på: 

  • Velkomst. At gøre meget ud af at byde patienten velkommen på stuen. Alle præsenterer sig og fortæller, hvad deres rolle er. Dette er lavpraktisk, men når man mærker, hvilken forskel det gør for patienternes tryghed i den tidlige relationsdannelse, skal det prioriteres (4).
  • Kropssprog. Personlighed efterspørges i mødet med patienterne, de forventer, at vi er engagerede og ikke blot møder dem som anonyme tilfælde. Det ønske har vi også til os selv, derfor har vi talt meget om, hvordan vi gør mødet individuelt. Vi ønsker at møde patienterne i øjenhøjde på en værdig måde. Derfor har vi arbejdet meget med kropssprog, som har stor betydning for autenticitet, nærvær, empati og relationskompetence i professionel praksis (5). 
  • Berøring: Vi har alle en erfaring med, at en berøring i en kritisk stund kan have en afgørende og afstressende betydning for patienten, derfor har vi bevidst arbejdet med dette (6).

Anerkendelse for tilgang og resultater

Sygeplejersken bestemte formen på rollespillet, og jeg anerkendte hende for hendes tilgang og resultater med patientgruppen. Hun var eksperten - ikke mig. Jeg stolede på, at hun kunne klare det. Jeg oplevede, at hun via denne tillidserklæring og anerkendelse voksede med opgaven. Der er ingen tvivl om, at opbakningen ved at få en ambassadør blandt sygeplejerskerne er kommet hurtigere end, hvis ændringerne i sygeplejen alene kom fra mig. Følgeskabet kom langsomt, men var støt voksende, og flere melder spontant tilbage, at de synes, der er et meget bedre arbejdsmiljø på gastroskopistuen nu.

Jeg vidste ikke, hvornår jeg kunne forvente, at vi ville være i mål med forbedringerne, men jeg lovede mig selv, at jeg ikke ville presse for meget på. I disse ændringer er der meget på spil, f.eks. kulturen på arbejdspladsen, arbejdsfordelingen på stuen og en tilsyneladende mindre detalje som hvor man placerer sig i forhold til patienten. Står man bag ryggen på patienten, eller sidder man ved patientens hoved.

Ændring af kultur tager lang tid, og medarbejderne skal ikke stå tilbage med følelsen af, at det, de tidligere gjorde, var forkert eller uklogt, men med en lyst til at ændre deres opgaveløsning og sygepleje i retning mod noget, de kan se, fungerer bedre for patienten.

Følgeskab gør man sig fortjent til

Vi er ikke helt i mål endnu, men vi rigtig godt på vej. Sygeplejerskernes og lægernes tilbagemeldinger er langt mere positive end for bare seks måneder siden. Det er tilbagemeldinger som denne fra en læge, som siger ”der er en meget bedre kvalitet i undersøgelsen nu, når hverken sygeplejerske eller patient kigger lettere panisk på mig, og begge på den måde indirekte signalerer: Bliv færdig nu! Nu har jeg tid til at lave en rigtig god undersøgelse, og jeg kan mærke, at sygeplejersken har en god kontakt med patienten. Jeg føler mig ikke presset på samme måde som tidligere, det er dejligt.”

Følgeskab er noget, man gør sig fortjent til, ikke noget man kan kræve.

Sygeplejerskerne oplever større arbejdsglæde, og de har meldt meget positivt tilbage på, at jeg i den grad har valgt at sætte fokus på sygepleje og kommunikation. Jeg oplever, at litteraturen om følgeskab er meget brugbar. Følgeskab er noget, man gør sig fortjent til, ikke noget man kan kræve. Jo flere gange man oplever at få følgeskab, jo nemmere bliver det at få fra begyndelsen, når forandringens vinde blæser ind over os. Jeg har endnu ikke data på, hvor mange undersøgelser det lykkes at gennemføre i første booking, men min fornemmelse er, at det er flere end tidligere. 

Fra første gang jeg talte om, at vi ikke kunne være andet bekendt end at løfte kvaliteten og indtil nu, er der sket store ændringer, og det har taget to år indtil videre.  

Birgitte Vestenaa

Birgitte Vestenaa Petersen
Sygeplejerske 2001, Master i offentlig kvalitet og ledelse 2016. Afdelingssygeplejerske, Endoskopisk Afsnit og Kirurgisk Ambulatorium, Kirurgisk Afdeling, Herning

Birgitte.Vestenaa@vest.rm.dk

Abstract in English

Vestenaa B. Balancing leadership and followership. Fag&Forskning ;3:64-9. 

What is followership, and how do leaders attain it among staff?

In the surgical department of Herning Hospital, the desire arose to transform a dysfunctional care pathway solely based on the upward influence of nurse feedback and experiences from patients scheduled for upper gastrointestinal endoscopy. I gave much thought to how care delivery could be organised to facilitate followership, and we then addressed all essential touchpoints such as booking, communication, leadership support and information-giving to patients. I collaborated closely with a nurse, whom I sensed was committed to transforming this care pathway. She become a nursing practice ambassador, and thereby a link to the nursing staff generally, which undoubtedly influenced staff support for the project. I devised two new procedural concepts in order to ensure progress on the changes and also to facilitate staff immersion in new practices. I called them ‘active times’ and ‘time-outs’.

It has been thrilling, challenging and instructive to be part of in a leadership role.

Keywords: Followership, leadership, progress, transformation.

 

Debat!

Hvordan er processen, hvis ledelsen ønsker at ændre sygeplejen på din arbejdsplads?

Diskuter udtrykket ”Følgeskab”. Hvad ligger der i det for jer?

Hvilke positive og negative konsekvenser ser I af følgeskab?

Referencer
  1. Haslebo ML & Haslebo MH. Anerkendende Følgeskab – Når organisationer lykkes. København: Dansk Psykologisk Forlag 2012.
  2. Pøhler, JD & Rasmussen M.Vi skal lukke op for følgeskabet. Ledelse i dag.[Online]. Juli-august 2017. Lokaliseret 11.05.2020]. Tilgængelig fra: https://www.lederne.dk/ledelse-i-dag/ny-viden/2017/ledelse-i-dag-juli-au...
  3. Overgaard AE. Kari Martinsen: Sanselig sygepleje. Sygeplejersken 1997;(7):18-22.
  4. Mohrmann ME, et al. Ready to listen: Why Welcome matters. Journal of Pain and Symptom management March 2012;vol.43 No 3:646-50.
  5. Winther H. Kroppens sprog i professionel praksis. Værløse: Billesø & Baltzer 2019.
  6. Henoch I, et al. Soft skin massage for children with severe devolepmental disabilities: caregivers’ experiences. Scandinavian Journal af Disability Research 2010; Vol. 12, No. 4:221-32.