Telefonisk kontakt reducerede antal fremmødte

På Næstved Sygehus har sygeplejersker overtaget tremåneders kontrollen med patienter, som har fået foretaget en primær knæalloplastik.
Fagligt Ajour

Fagligt Ajour præsenterer ny viden fra sygeplejersker eller andre sundhedsprofessionelle, der arbejder systematisk og metodisk med udvikling af sygeplejen eller genererer viden, der er anvendelig i sygeplejen. I artiklerne formidler de resultater og konklusioner fra deres udviklingsarbejde og giver kollegial inspiration til fornyelse af den kliniske sygepleje. Har du selv lyst til at skrive en Fagligt Ajour, så læs mere på dsr.dk/manuskriptvejledning

Resume

Ventetiden på kontrol efter en primær knæalloplastik på Center for Planlagt Ortopædkirurgi på Næstved Sygehus skulle reduceres, og midlet til at opnå dette var at erstatte fremmødekontrollen med en telefonkonsultation foretaget af sygeplejersker. Målet var en reduktion af antallet af fremmødekontroller på 70 pct.

Som led i at opnå en reduktion blev der defineret kriterier for fremmødekontrollen, der blev udarbejdet en interviewguide, og sygeplejersker modtog undervisning i den nye arbejdsgang, som blev evalueret efter seks måneder.

Efter implementering af telefonkonsultationen var der ikke længere ventetid på den rutinemæssige kontrol efter en primær knæalloplastik, og antallet af fremmødekontroller blev reduceret mere end forventet - med 85 pct.

Generel sygeplejefaglig viden, specifik erfaring inden for det knæalloplastiske område samt tilstrækkelig tid viste sig at være tre vigtige forudsætninger for at sygeplejersker kunne varetage telefonkonsultationen.

Erfaringerne med projektet kan anvendes i klinisk praksis i forbindelse med opgaveflytning eller implementering af telefonkonsultation som erstatning for et ambulant besøg på sygehuset.

Boks 1. Center for Planlagt Ortopædkirurgi, Næstved Sygehus

Centret består af et ambulatorium og en sengeafdeling, som siden 1. januar 2011 har leveret ortopædkirurgiske ydelser til borgerne i Region Sjælland.

I den elektive sengeafdeling, indlægges patienter til planlagt knæ- eller hoftealloplastik.

I 2018 blev der foretaget omkring 850 knæalloplastikker, hvoraf de 715 var primære knæalloplastikker (1).

Tidligere blev kontrollen varetaget af en læge eller en fysioterapeut. Nu har sygeplejersker overtaget den rutinemæssige tremåneders efterkontrol af patienter, som har fået foretaget en primær knæalloplastik i Center for Planlagt Ortopædkirurgi på Næstved Sygehus, se Boks 1 og 2. Formålet med kontrollen er at identificere og håndtere eventuelle postoperative problemer så tidligt som muligt for at forbedre det endelige operationsresultat (1).

Det var derfor problematisk, at der i begyndelsen af 2018 opstod ventetid på fremmødekontrollen. Den stigende ventetid blev afhjulpet med opgaveflytning. Fremmødet blev erstattet med en telefonkonsultation ved en sygeplejerske, som ved behov skulle følges op med en fremmødekontrol hos en ortopædkirurg. Forventningen var at kunne reducere antallet af fremmødekontroller efter en primær knæalloplastik med 70 pct.

Boks 2. Primær knæalloplastik

Knæalloplastik er betegnelsen for indsættelse af et kunstigt knæled. Primær indikerer, at det er den første operation med indsættelse af en alloplastik.

Det operative indgreb foretages primært på grund af slidgigt i knæleddet.

Formålet med indgrebet er smertereduktion og forbedring af funktionsniveauet (1).

Der er ikke evidens for, hvornår kontrollen efter en primær knæalloplastik skal foretages, eller hvilken faggruppe der skal foretage kontrollen (2). I Danmark er der således varierende ortopædkirurgisk praksis. Så vidt vides har en tremåneders efterkontrol af patienter, som har fået foretaget en primær knæalloplastik, ikke tidligere været udført som en telefonkonsultation foretaget af sygeplejersker.

Formålet med denne artikel er at beskrive erfaringer med at erstatte fremmødekontrollen efter primær knæalloplastik med en telefonkonsultation foretaget af en sygeplejerske, se Boks 3 på næste opslag.

Boks 3. Telefonkonsultationer

Telefonkonsultationer udført af sygeplejersker har igennem flere år været anvendt som alternativ til fremmødekontroller på hospital. Det har vist sig at være en effektiv metode til udveksling af information, rådgivning, hjælp til håndtering af symptomer og til identifikation af komplikationer. Desuden letter det overgangen fra hospital til hjem (3,4). Samtidig er metoden accepteret af patienterne, som undgår at bruge tid på transport til og fra hospital (5).

Telefonkonsultationer har vundet indpas i ortopædkirurgien. Pga. kortere indlæggelsestid har patienter, som har fået et nyt knæ, behov for at kommunikere med sundhedsfagligt personale i ugerne efter udskrivelse for at få adresseret postoperative problemer (6). Szöts et al. fandt, at en telefonisk opfølgning af en sygeplejerske efter udskrivelse med fokus på støtte, råd og vejledning i forhold til håndtering af postoperative problemer, forbedrer patienternes self-efficacy, så de bliver i stand til at forebygge fysiske postoperative problemer, hvilket påvirker livskvaliteten positivt (ibid.)

Projektgruppe planlagde ændringen

Planlægning og implementering af opgaveflytningen blev i tæt samarbejde med afdelingssygeplejersken varetaget af en projektgruppe, der bestod af afdelingens klinisk ansvarlige sygeplejerske samt den knæansvarlige overlæge.

Ni sygeplejersker med flere års ortopædkirurgisk erfaring blev undervist i den nye arbejdsgang af den klinisk ansvarlige sygeplejerske.

Den skriftlige patientinformation blev tilpasset den ændrede arbejdsgang, og bookingen af telefonkonsultationen blev varetaget af en social- og sundhedsassistent i sengeafsnittet.

For at sikre en systematisk og ensartet tilgang blev der desuden udarbejdet en beskrivelse af arbejdsgangen.

Telefonkonsultation blev planlagt til at blive foretaget ni uger postoperativt, og der blev afsat 15 minutter til konsultationen. Patienter med behov for en fremmødekontrol hos en ortopædkirurg skulle have en tid inden for 14 dage. Derved ville patienter med komplikationer blive set til en fremmødekontrol inden for tre måneder som tidligere.

Fire kriterier for fremmødekontrol

Kriterier for fremmødekontrol blev defineret. Patienter skulle indkaldes til fremmødekontrol hos en ortopædkirurg ved tilstedeværelse af mindst ét af fire følgende kriterier:

1. Svær smerteproblematik defineret som ingen fremgang eller pludselig forværring.

2. Utilfredsstillende fleksion eller ekstension defineret som ingen fremgang trods træning ved fysioterapeut.

3. Knæet giver efter eller svigter dagligt.

4. Mistanke om infektion.

De fire kriterier blev suppleret med en aftale om, at en sygeplejefaglig vurdering kunne danne grundlag for en fremmødekontrol.

For at sikre, at de fastsatte kriterier for en fremmødekontrol blev identificeret, blev der udarbejdet en interviewguide, der bestod af de fire overordnede temaer:

1. Smerter og smertebehandling

2. Bevægelighed, træning og hverdag

3. Cikatrice og hævelse

4. Komplikationer.

Til de fire temaer blev der udarbejdet en række spørgsmål med tilhørende svarkategorier.

Interviewguiden indeholdt desuden et felt til dokumentation af den videre plan og vejledning til patienten.

Seks måneder efter implementering af telefonkonsultation blev data vedrørende kontaktstatus og plan for det videre patientforløb opgjort, og den ny arbejdsgang evalueret.

Tre vigtige forudsætninger identificeret

På baggrund af arbejdet med implementeringen af telefonkonsultation blev generel sygeplejefaglig viden, specifik erfaring inden for det knæalloplastiske område og tid identificeret som tre vigtige forudsætninger for at varetage opgaven.

Patienter anvendte telefonkonsultationen som en mulighed for afklaring af postoperative problemer. Sygeplejerskerne oplevede, at patienterne ni uger efter det operative indgreb stadig havde behov for vejledning i forhold til håndtering af postoperative problematikker, som ikke krævede en fremmødekontrol. Derfor var det af afgørende betydning, at de sygeplejersker, som varetog opgaven, både havde generel sygeplejefaglig viden og specifik viden om det knæalloplastiske forløb.

Afklaring af problemer tager tid. Nogle telefonkonsultationer varede længere end 15 minutter, mens andre blev foretaget inden for tidsrammen.

Det er vigtigt, at opgaven er prioriteret, så sygeplejersken har tid til både at vurdere, om der er postoperative problemer, der kræver fremmødekontrol, og mulighed for at rådgive om de postoperative problemer, patienterne oplever.

Beskrivelsen af arbejdsgange fjernede tvivl om opgaveløsningen, hvilket blev positivt fremhævet af sygeplejerskerne.

Patientens ønsker og behov dannede grundlag for en fremmødekontrol. Den blev sammen med tilstedeværelsen af et af de fire definerede kriterier fulgt op af en sygeplejefaglig anbefaling.

I sidste ende var det dog patienterne, som vurderede, om de oplevede et behov for kontrol, og om de ønskede at benytte sig af tilbuddet.

Mulighed for dialog med patienten

Boks 4. Eksempler på patientoplevede problemer postoperativt

• Hr. Jensen giver i forbindelse med samtalen udtryk for, at han ni uger efter det operative indgreb stadig oplever, at knæet hæver meget i løbet af dagen. Er det forventeligt? vil han gerne vide.

• Fru Sørensen undrer sig over, at der nogle gange kommer en kliklyd fra det nye knæ. Er det normalt? spørger hun bekymret sygeplejersken.

• "Jeg regnede med at være startet på arbejde, men det kan jeg ikke, fordi jeg stadig har svære smerter i knæet. Jeg kender andre, der er startet på arbejde ni uger efter, at de har fået et nyt knæ. Hvorfor har jeg stadig så mange smerter i knæet?" vil Peter Petersen gerne have en forklaring på.

Interviewguiden dannede udgangspunkt for dialog. Ud over at fungere som et redskab til identifikation af patienter med komplikationer åbnede interviewguidens temaer og spørgsmål op for en dybere dialog om patientens situation og postoperative problemer. Dialogen repræsenterede derved en mulighed for patientcentreret sygeplejefaglig støtte og vejledning, se Boks 4.

Flere end forventet afsluttet telefonisk

Fra den 4. juni 2018 til den 21. december 2018, en periode på 29 uger, blev der foretaget 349 telefonopkald.

323 (92,6 pct.) patienter blev succesfuldt kontaktet, og 298 (85,4 pct.) patientforløb afsluttet, når de patienter, der ikke kunne etableres telefonisk kontakt til efter tre forsøg, inkluderes.

Den initiale forventning om at reducere antallet af fremmødekontroller efter primær knæalloplastik med 70 pct. blev derved indfriet med en yderligere reduktion på 15,4 procentpoint.

Oversigt over kontaktstatus og plan for det videre patientforløb efter telefonkonsultationen, se Figur 1.figur1

Kriterier for fremmødekontrol, interviewguide og beskrivelsen af arbejdsgangen har vist sig at være brugbare redskaber. Undervisning har været med til at klæde sygeplejerskerne på til at varetage den nye arbejdsopgave, men redskaber og undervisning kan ikke kan stå alene.

Vigtige forudsætninger for telefonkonsultationen

Vores erfaring er, at generel sygeplejefaglig viden, tid og specifik erfaring inden for det knæalloplastiske område er vigtige forudsætninger for at varetage telefonkonsultationen. Desuden er det essentielt, at udgangspunktet er den enkelte patients ønsker og behov.

Patienterne anvender telefonkonsultationen som en mulighed for at få afklaret postoperative problematikker. Det forudsætter, at sygeplejersken kan støtte, rådgive og vejlede om de postoperative problemer, som patienterne oplever ni uger efter det operative indgreb. Derfor er det vigtigt, at opgaven varetages af sygeplejersker med erfaring inden for det knæalloplastiske område.

Ud over viden og erfaring er tid en vigtig forudsætning for, at sygeplejersken kan opnå indsigt i patientens aktuelle problemer, ønsker og behov.

Ukendt årsag til ubesvarede opkald

En telefonkonsultation er et tilbud. Der kan være patienter, som ikke oplever problemer, og derfor skønner, at de ikke har behov for telefonkonsultationen.

Vi ved ikke noget om årsagen til, at nogle patienter ikke besvarer opkaldet. Den tid, der anvendes i forsøget på at etablere kontakt, går fra andre sygeplejeopgaver. Det repræsenterer et incitament til at se nærmere på, om der kan gøres en aktiv indsats for at reducere antallet af ubesvarede opkald.

Den anvendte interviewguide er ikke valideret. Det kunne derfor være interessant at undersøge, om alle patienter med problemer identificeres ved hjælp af interviewguiden.

Evalueringen giver os viden om antallet af patienter, som inden for ni uger efter det operative indgreb ønsker eller oplever problemer, der kræver en lægefaglig konsultation. Vi har ikke viden om antallet af patienter, som henvender sig med problemer efter den planlagte telefonkonsultation. Det vil vi gerne undersøge nærmere, da manglende viden herom kan have medført en overestimering af telefonkonsultationens effekt på antallet af fremmødekontroller.

Omkring 25 pct. af de patienter, som oplever postoperative problemer, tager selv kontakt til afdelingen for at få en fremmødekontrol, mens 75 pct. identificeres i forbindelse med telefonkonsultationerne.

Trods de modsatrettede tendenser indikerer begge resultater, at der er et behov for en fastlagt kontrol ni uger efter en primær knæalloplastik for at sikre, at alle patienter med behov tilbydes en fremmødekontrol.

Ventetiden forsvundet

Efter implementeringen af telefonkonsultationen er der ikke længere ventetid på den rutinemæssige kontrol efter primær knæalloplastik. Alle patienter, som har fået foretaget en primær knæalloplastik, modtager et planlagt telefonopkald af en erfaren sygeplejerske ni uger postoperativt.

En telefonkonsultation kan ikke erstatte alle fysiske fremmøder, men antallet af fremmødekontroller efter en primær knæalloplastik er reduceret med 85 pct. Ændringerne i arbejdsgangen har dermed haft den ønskede effekt.

Opgaveflytningen har medført kompetenceudvikling og har givet sygeplejerskerne mulighed for at opnå viden om patienterne ni uger efter det operative indgreb. Erfaringerne fra opgaveflytningen har betydet, at vi i Center for Planlagt Ortopædkirurgi har set nærmere på, om andre opgaver kan flyttes fra læger til sygeplejersker. Et aktuelt projekt er, at sygeplejersker i begyndelsen af 2020 har overtaget forundersøgelsen af patienter, som uden forudgående nerveledningsundersøgelse er henvist til udredning for karpaltunnelsyndrom.

I det danske sundhedsvæsen er der fokus på reduktion af ambulante kontakter og brug af digitale løsninger. Erfaringen er, at telefonkonsultationer foretaget af sygeplejersker kan spare et kontrolbesøg på sygehuset for mange patienter og derved frigive lægefaglige ressourcer til diagnosticering og andre opgaver. Vi håber, at vores erfaringer kan bruges fremadrettet i andre projekter med opgaveflytning.

Abstract in English

Christensen LR. From outpatient attendance to telephone contact. Fag & Forskning 2021;(01):54-9.

Outpatient physical attendance for medical checkups following primary knee arthroplasty can be replaced by telephone consultations conducted by nurses.

The aim of this task shifting was to eliminate the waiting time for checkup following primary knee arthroplasty and to reduce the quantity of post-surgical outpatient checkups by 70 percent.        

The criteria for outpatient attendance checkups were defined, an interview guide produced, and nurses received instruction in the new procedure, which was evaluated after six months.

Following implementation of the telephone consultation programme, the waiting time for the routine checkup following primary knee arthroplasty was eliminated and the number of physical attendance checkups was reduced by 85 percent.

General nursing knowledge, specific experience within knee arthroplasty and time were identified as three key preconditions for undertaking telephone consultations.

The experiences are applicable to clinical practice in the context of task shifting or implementation of telephone consultations in place of hospital attendance as an outpatient.

Keywords: Attendance checkups, knee arthroplasty, task shifting, telephone consultation.

lindachristensen

Linda Mie Røhmer Christensen

Sygeplejerske 2002, cand.cur. 2018. Kvalitets- og udviklings-
sygeplejerske, Center for Planlagt Ortopædkirurgi, Næstved Sygehus.

lmcs@regionsjaelland.dk

Debat!
  • Hvilke redskaber og fokusområder er centrale i forbindelse med opgaveflytning?
  • Hvilke fordele og ulemper er der ved at erstatte fremmødekontrol hos en læge med en telefonkonsultation ved en sygeplejerske?
  • Hvilken betydning har det for sygeplejen, at sygeplejersker overtager opgaver fra lægerne?
Referencer

1. Odgaard A, Troelsen A, Østgaard SE et al. Knæalloplastikregister; Årsrapport 2019.

2. Husted H, Solgaard S, Hansen TB et al. Care principles at four fast-track arthroplasty departments in Denmark. Dan Med Bull 2010b;57.

3. Cox K, Wilson E. Follow-up for people with cancer; nurse-led services and telephone interventions. J. Adv. Nursing;2003;43:51-61.

4. Mistiaen P, Poot E. Telephone follow-up, initiated by a hospital-based health professional, for postdischarge problems in patients discharged from hospital to home. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(4):CD004510. Published 2006 Oct 18.

5. Casey RG, Powell L, Braithwaite M, Booth CM, Sizer B, Corr JG. Nurse-Led Phone Call Follow-Up Clinics Are Effective for Patients with Prostate Cancer. J Patient Exp. 2017 Sep;4(3):114-20.

6. Szöts K, Konradsen H, Solgaard S, Oestergaard B. Telephone Follow-Up by Nurse After Total Knee Arthroplasty: Results of a Randomized Clinical Trial. Orthop Nurs. 2016 Nov/Dec;35(6):411-420.