Ernæring - et tværfagligt indsatsområde

Artiklens formål er at belyse kræftpatienters rehabiliteringsbehov i forhold til ernæring baseret på kommunal praksiserfaring (4). Data fra Center for Kræft og Sundhed København (CKSK) er opgjort for de borgere, som i 2018 deltog i et rehabiliteringsforløb og modtog vejledning ved diætist. Artiklen beskriver med baggrund i to cases centrets tværfaglige samarbejde relateret til ernæring og uddyber de diætetiske indsatsområder med særligt fokus på borgere i ernæringsrisiko.

For at beskrive borgernes rehabiliteringsbehov i forhold til ernæring er der i CKSK indsamlet data for ernæringsstatus for 848 borgere, som efter henvisning fra hospital eller almen praksis er mødt op til min. en kræftrehabiliterende indsats i perioden fra den 1. januar til den 31. december 2018. 

Hovedparten af de fremmødte er henvist inden for de første tre måneder efter diagnosticering af deres kræftsygdom. Omtrent 30 pct. er henvist med tilbagefald af tidligere kræftsygdom, og heraf er en mindre andel i sen palliativ fase. Omkring halvdelen af borgerne har mindst én anden kronisk sygdom (komorbiditet). 

Opmærksomhed på utilsigtet vægttab nødvendigt

Figurerne 1

og 2

viser BMI og oplyst vægtudvikling over de seneste seks måneder ved forløbsstart for borgere, som påbegyndte rehabiliteringsforløb i CKSK i 2018 (n=848).

Selvom majoriteten af borgerne er normal- eller overvægtige, beskriver 28 pct. et vægttab på over fem pct. allerede ved forløbsstart. Det er vigtigt at have opmærksomhed på et utilsigtet vægttab, som trods normal- eller overvægt på linje med lavt BMI er en uafhængig prædiktor for overlevelse ved kræftsygdom (1). Enkle kostråd tidligt i kræftpatienters behandlingsforløb kan forebygge utilsigtet vægttab og dække behovet for kostvejledning hos de fleste. For andre er behovene væsentligt mere komplekse. Desværre viser opgørelser, at mange kræftpatienter ikke oplever, at deres behov for hjælp til ernæring bliver imødekommet i deres behandlingsforløb (2).
Svær overvægt øger risikoen for udvikling af flere kræftsygdomme, og utilsigtet vægtøgning har indflydelse på udvikling af komorbiditet og mortalitet (3). Opgørelsen viser, at 11 pct. havde et BMI på ≥ 30kg/m2 ved forløbsstart.

Hver tredje borger henvist

I opgørelsen fra CKSK blev 289 borgere, svarende til 34 pct. af borgere med påbegyndt rehabiliteringsforløb, henvist til en af centrets diætister. De hyppigste kræftdiagnoser hos disse borgere fremgår af Tabel 1.

Henvisning til diætist udløser som minimum én personlig samtale mellem borger, diætist og evt. pårørende. Der optages en afklarende anamnese, hvor behandling og bivirkninger, komorbiditet, kostmæssige problemer og behov, måltidskultur, ressourcer og øvrige relevante vilkår for aktuelt kostindtag søges afdækket. Ernæringsvurderingen danner grundlag for en eller flere ernæringsdiagnoser.
Komplekse sygdomsforløb med flere ernæringsdiagnoser indebærer som udgangspunkt et tæt samarbejde mellem sygeplejerske, diætist samt ergo- og fysioterapeuter. Se Figur 3 for ernæringsdiagnoser for borgere henvist til diætist. 

Case 1: Vera

74-årig kvinde med dissemineret underlivskræft henvises på baggrund af madlede, nedsat kostindtag, smagsforandringer, utilsigtet vægttab på 15 pct. og BMI 24 kg/m2. Hun er træt, afkræftet og ulykkelig. Møder med ægtefælle Jørgen og datter Birgitte fra tidligere ægteskab. Vera har stået for det praktiske i hjemmet, herunder madlavning, samt været igangsætter af sociale aktiviteter. Hun oplever nu, at livet er gået i stå.

Jørgen vil gerne hjælpe alt det, han kan. Han laver mad hver dag, men har svært ved at tilberede andre retter end stegt kød med kartofler og sovs. Det er vanskeligt for Vera at være hjemme, når huset lugter af mad. Birgitte er stærkt bekymret og frustreret over Jørgens mangler i forhold til at hjælpe hendes mor med at spise tilstrækkeligt. 

Rehabiliteringsindsatser: Diætvejledning, sygeplejerskesamtaler samt fysisk træning på hold. 

Samtaler med diætist
Vera får noteret ernæringsdiagnoserne: utilsigtet vægttab og insufficient kostindtag.
Vejledningen tager udgangspunkt i den ændrede rollefordeling i ægteskabet og forandringerne i måltidets betydning for samvær og nærvær. Parret vejledes i valg af enkle retter og næringsrige drikkevarer ved madlede og smagsforandringer med konkrete forslag til mad og tilberedningsmetoder, som Jørgen kan overskue.

Samtaler med sygeplejerske
Familien har samtaler med sygeplejerske om madens betydning ved svær sygdom og måltidet som konfliktzone. Der undersøges muligheder for andre fælles aktiviteter end måltider. Birgitte har individuelle samtaler med sygeplejerske for at få ro på sin bekymring for sin mor. Sygeplejerske kontakter hjemmepleje mhp. hjælp til måltider i hjemmet.

Fysisk træning
Deltagelse i fysisk træning på hold to gange pr. uge for borgere med nedsat funktionsniveau. 

Effekt

• Vera formår at øge sit kostindtag, øge sin vægt med to kg og forbedre sit funktionsniveau.
• Hun kan gå små ture og klare lettere rengøring i hjemmet.
• Jørgen formår at støtte Vera i hverdagen med enkle måltider og fælles aktiviteter.
• Parret kører ture til skov og strand, tager i sommerhus og genoptager fælles interesser.
• Birgitte beskriver mere ro i forhold til bekymring for sin mor.
• Veras sygdom forværres efterhånden, og forløbet overgår til palliativt afsnit.

Ernæring som del af kræftrehabiliteringen

Københavns Kommune tilbyder i CKSK kræftrehabilitering til selvhjulpne borgere. Der henvises årligt 1.100-1.200 borgere med enten nydiagnosticeret kræftsygdom eller med tilbagefald af tidligere kræftdiagnose. For beskrivelse af CKSK, se Boks 1.

Henviste borgere bliver både ved indledende og opfølgende samtaler systematisk spurgt til bivirkninger og senfølger relateret til kost og ernæring. Det sker som led i den samlede behovsvurdering, der udføres af kontaktpersonen, se Boks 1. Borgere med stort og/eller vedvarende, utilsigtet vægttab – eller andre betydelige gener relateret til kostindtag eller metabolisme – tilbydes individuel vejledning ved diætist. Desuden er kost og ernæring en integreret del af de fleste tværfaglige undervisningstilbud om f.eks. hverdagsliv med kræftsygdom.

Sygeplejersker og diætister samarbejder desuden om to undervisningsforløb: ’Kogeskole’ og ’Synk Let’ om henholdsvis sunde kostvaner og kost med modificeret konsistens. 

Undervisningen på begge hold er baseret på korte, teoretiske oplæg, konkret og praktisk inspiration til hverdagsmåltider, madlavning, fælles spisning og socialt samvær. Formen danner afsæt for erfaringsudveksling om hverdagsliv og sociale udfordringer relateret til måltider (4). 

Ernæringsrisiko

Borgere, som ved samtale med kontaktperson screenes til at være i ernæringsrisiko, tilbydes samtale med diætist. Vurderingen er baseret på: et utilsigtet vægttab på fem pct. over tre måneder og/eller betydeligt nedsat kostindtag og/eller BMI ≤ 18,5 kg/m2 (BMI ≤ 20,5 ved alder 70+) i overensstemmelse med Nutritional Risk Screening (NRS) 2002 (5).

• Som vist i Figur 3 var den hyppigst forekommende ernæringsdiagnose ”utilsigtet vægttab” (45 pct.). De største, procentvise vægttab sås hos borgere med kræft i hals og mundhule, lunger og fordøjelsesorganer.
• Undervægt blev beskrevet hos 15 pct. af de borgere, som blev henvist til diætist. Undervægt dækker her over en samlet vurdering af borgerens almentilstand med afsæt i BMI < 20,5 kg/m2, funktionstab, betydelig sygdomsbyrde, alder og polyfarmaci.
• Syv pct. havde BMI < 18,5 kg/m2. 
• 144 borgere (17 pct. af 848) blev henvist til diætist på baggrund af ernæringsrisiko svarende til score ≥ 3 NRS 2002 (5).

Som vist i Tabel 2 havde 19 pct. af borgerne tre eller fire af følgende ernæringsdiagnoser, som diætbehandlingen tog afsæt i a) utilsigtet vægttab, b) undervægt, c) insufficient kostindtag  d) hyppigt forværret af ændret GI-funktion og/eller e) synkeproblemer/fejlsynkning.

Ved ernæringsrisiko rapporterer borgerne hyppigst følgende bivirkninger/senfølger til sygdom og behandling: madlede og manglende appetit, smerter, træthed, smagsforandringer, synkebesvær/mundgener, diarre og forstoppelse. 

Case 2: Peter

44-årig mand henvises mhp. genoptræning af synkefunktion og rehabilitering efter kirurgisk behandling af tonsilcancer med resektion af begge tonsiller. Er i kurativ behandling med kombineret kemo- og stråleterapi.

Peter er for nyligt blevet skilt og er aktuelt ved at finde sig til rette i rollen som delefar til to børn i skolealderen. Han er sygemeldt fra en krævende stilling med korte deadlines og stort personaleansvar. Har begrænset netværk i form af familie og venner.

Peter er i akut krise. Er smerteforpint, har kvalme, smagsforandringer, smerter ved kostindtag og har vedvarende vægttab – ved henvisning syv pct. og et BMI på 23 kg/m2. Han er udmattet, sover dårligt og magter ikke omsorg for sine børn. Det forstærker hans ensomhedsfølelse og oplevelse af svigt primært over for børnene, men også over for hans arbejdsplads.

Kort tid efter henvisning indlægges Peter akut pga. dehydrering. Han får anlagt ernæringssonde, der bremser vægttab, og følges af diætist på behandlende afdeling, indtil strålebehandling er afsluttet. Herefter seponeres sonden, og diætbehandling overgår til kommunal rehabilitering. Peter har efter seponering af sonden vedvarende gener med træthed, massiv mundtørhed og smagsforandringer. 

Rehabiliteringsindsatser
Diætvejledning, samtaler med ergoterapeut, sygeplejerskesamtaler, fysisk træning på hold samt coaching ved socialrådgiver. 

Samtaler med diætist 
Peter har flere samtaler med diætist – først om overgang fra sondeernæring til kost med modificeret konsistens, senere om enkle retter til småbørnsfamilier justeret i forhold til konsistens og smag. Peter får noteret ernæringsdiagnoserne: utilsigtet vægttab, insufficient kostindtag og synkebesvær.

Vejledning ved ergoterapeut
Peter instrueres i øvelser målrettet synkefunktion og vejledes i mundpleje. 

Samtaler med sygeplejerske 
Fokus er i første omgang på familieliv i forhold til børn, siden på udfordringer i forhold til intimitet som single med forandret body image og identitet. 

Fysisk træning
Deltagelse i funktionel træning på hold to gange om ugen i fire måneder.

Samtaler med socialrådgiver
Coaching ved socialrådgiver med henblik på gradvis genoptagelse af jobfunktion og grænsesætning i forhold til arbejdspres. 

Effekt

• Peters rehabiliteringsforløb afsluttes efter knapt et år. Han er tilbage på arbejde på nedsat tid. 
• Hans vægt er stabiliseret, og han har genvundet sin fysiske styrke. Har fortsat lidt gener med mundtørhed, men kan spise det meste fraset hele kødstykker og retter med meget salt, stærke krydderier og/eller meget syre.
• Har fået god rytme på hjemmefronten mht. indkøb og madlavning, hvor børnene er begyndt at hjælpe lidt til.
• Savner en kæreste, men har en forventning om, at det nok skal komme.
• Spiller fodbold i parken og cykeltræner de uger, han ikke har sine børn.

Tværfaglige indsatser ved ernæringsrisiko

I kommunal rehabilitering er det oftest sygeplejerskens opgave at navigere i borgerens sygdoms- og behandlingsforløb og varetage samtaler om psykosociale udfordringer som ændrede familiemønstre, forandret identitet etc. Sygeplejersken er desuden bindeled til egen læge og behandlende afdeling.

De fleste sygeplejersker i rehabiliterende enheder varetager enkle vejledninger i forhold til sufficient kostindtag og vurderer behov for supplerende ernæring via ernæringsdrikke, sondeernæring mv. Hvis sygeplejerskens kompetencer ikke kan dække borgerens vejledningsbehov, bør borgeren henvises til diætist. 

Vægttab og tab af muskelmasse vil ofte medføre et progredierende tab af funktionsevne, træthed og inaktivitet, der understøtter den onde cirkel med yderligere appetitløshed og vægttab. Individuelt tilpasset fysisk træning ved fysioterapeut kan støtte borgeren i at bryde social isolation, øge alment funktionsniveau og muskelstyrke samt fremme appetit. 

Ved dysfagi er ergoterapeutens indsatser essentielle og består bl.a. af genoptræning af synkefunktion, vurdering af konsistensniveauer, vejledning i spisestillinger, mundpleje, energiforvaltning og udførelse af hverdagsaktiviteter. 

Vær opmærksom på ernæringsproblemer

Opgørelsen fra CKSK viser den variation, der er i ernæringsproblemer hos borgere, der deltager i kræftrehabilitering.

17 pct. af de 848 borgere, som deltog i rehabilitering, blev vejledt af diætist på baggrund af ernæringsrisiko. Af disse havde 60 pct. flere samtidige ernæringsdiagnoser, se Tabel 2.

Ernæringsrisiko med vægttab og/eller lavt BMI forekommer oftest samtidigt med andre problemstillinger i relation til livstruende sygdom og behandling, som hæmmer borgerens hverdags- og arbejdsliv. Der beskrives tab af uafhængighed, oplevelse af fiasko, hjælpeløshed, konflikter i familien om mad, social isolation og tanker om døden (6). 

Hvis man først forholder sig til kræftpatienters ernæringsrisiko, når lavt BMI og dårlig almentilstand forhindrer behandling, kan skaden være uoprettelig, og den ringe ernæringsstatus være selvstændig årsag til mortalitet (1). Derfor er der behov for ernæringsindsatser på alle stadier af kræftpatienters sygdomsforløb og for alle sundhedsfaglige kompetencer, hvis man skal i mål med rehabilitering af borgere i ernæringsrisiko (7,8).

Behov for rettidig og systematisk indsats

Risiko for underernæring og undervægt progredierer over tid ved kræftsygdom og behandling (1). Derfor er der behov for rettidige, systematiske og koordinerede indsatser med ernæringsscreening, ernæringsbehandling og rehabilitering kontinuerligt i patienternes kræftforløb. Indsatserne bør altid tilrettelægges i samarbejde med patient og pårørende med så høj grad af fleksibilitet som muligt. 

Kræftrehabilitering ved ernæringsrisiko kan, afhængigt af behov, omfatte en kombination af individuelle vejledninger ved sygeplejerske og diætist, fysisk træning, ergoterapeutiske indsatser ved dysfagi og udfordringer i hverdagslivet samt patientundervisning med praktiske øvelser og erfaringsudveksling. Desuden er det essentielt, at der etableres et systematisk samarbejde mellem det kommunale rehabiliteringstilbud, egen læge, hjemmesygepleje, hjemmepleje, behandlende afdeling og eventuelt palliativt afsnit. Sygeplejersker har en vigtig rolle i rehabilitering og varetager således ofte den udfordrende opgave med at sikre en koordineret tværsektoriel indsats, også på det ernæringsfaglige område.

Vores muligheder for at støtte borgerne og for at samarbejde på tværs af sektorer udvikles konstant med udfærdigelse af forløbsprogrammer, forbedringsprojekter og nationale, kliniske retningslinjer, og det gælder også ernæringsområdet. Det er vigtigt, at primær og sekundær sektor samarbejder om det samlede patientforløb, for så er der gode chancer for at komme i mål til gavn for borgerne.