Tværsektoriel indsats forebygger genindlæggelse

Formålet med projektet ’Kom Trygt Hjem’ var at reducere genindlæggelser indenfor 30 dage, reducere dødelighed indenfor 30 dage og øge livskvalitet hos patienter, som skulle udskrives efter hoftenært lårbensbrud.
Title

Fagligt Ajour præsenterer ny viden fra sygeplejersker eller andre sundhedsprofessionelle, der arbejder systematisk og metodisk med udvikling af sygeplejen eller genererer viden, der er anvendelig i sygeplejen. I artiklerne formidler de resultater og konklusioner fra deres udviklingsarbejde og giver kollegial inspiration til fornyelse af den kliniske sygepleje. Har du selv lyst til at skrive en Fagligt Ajour, så læs mere på dsr.dk/manuskriptvejledning.

Resumé

Et tværsektorielt samarbejde mellem Ortogeriatrisk afsnit, Kolding Sygehus og Fredericia og Kolding kommuner, har reduceret dødeligheden og andelen af patienter, der genindlægges indenfor 30 dage.
Projektet ’Kom trygt hjem’, der rettede sig mod patienter på 65 år og derover med hoftenært lårbensbrud, og som udskrives til plejecenter, var et ikke-randomiseret interventionsstudie. Patienterne i interventionsgruppen var genstand for systematiske observationer og målinger de første seks dage på plejecentret, handlingsalgoritme ved afvigelser, planlagte og akutte besøg fra akutsygeplejerske. Ortogeriatrisk afsnit havde behandlingsansvar de første 14 dage efter udskrivelsen. Kontrolgruppen modtog vanlig pleje.

Der var betydende forskel på dødeligheden indenfor 30 dage i de to grupper, idet seks pct. i interventionsgruppe og 13 pct. i kontrolgruppen døde indenfor 30 dage. Der var signifikant forskel i antallet af genindlæggelser - henholdsvis 14 pct. i interventionsgruppen og 30 pct. i kontrolgruppen.

Principperne fra projektet ’Kom Trygt Hjem’: systematiske observationer, højere kompetenceniveau og tværsektorielt samarbejde kan overføres til alle patienter med hoftenært brud, men også til andre patientgrupper.

Projektet ’Kom Trygt Hjem’ er et samarbejde mellem Ortogeriatrisk afsnit på Kolding Sygehus og Fredericia og Kolding kommuner om udskrivelse af patienter 65+ år med hoftenært lårbensbrud. Patienterne udskrives til plejecenter. Samarbejdet har i årene 2018-2020 reduceret andelen af borgere, der genindlægges indenfor 30 dage, fra 30 pct. til 14 pct. og reduceret dødeligheden indenfor 30 dage fra 13 pct. til 6 pct.

Samarbejde kan forbedre prognose

Hensigten med denne artikel er at vise, hvordan et samarbejde mellem en sygehusafdeling, kommunale akutteams og personalet på plejecentre kan forbedre prognosen for de ældre på 65+ år, der indlægges med et hoftenært lårbensbrud.

Afdelingens resultater fra Dansk Tværfagligt Register for hoftenære lårbensbrud gav i 2015 og 2016 anledning til, at vi gennemførte to audits, se Boks 1.

Boks 1. Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud

Databasen ’Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud’ indgår i Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram. Databasens formål er at monitorere og forbedre kvaliteten af diagnostik, behandling og pleje til alle patienter i aldersgruppen 65 år og ældre, som er opereret for hoftenært lårbensbrud i Danmark. Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbenslårbenslårbensbrud blev etableret i 2003, og der indberettes årligt ca. 6.500 patientforløb. 
Tidligere årsrapporter kan rekvireres ved at sende en mail til rkkp@rkkp.dk.

I 2015 havde vi en forhøjet 30-dages dødelighed på 13,8 pct. i forhold til målet på højst 10 pct. Ikke uventet viste audit, at især dødeligheden blandt patienter udskrevet til plejecentre var høj, nemlig 34 pct. Samme år var andelen af genindlæggelser forhøjet. Målet var, at højst 15 pct. af patienterne skulle opleve en genindlæggelse, men vores andel lå på 16,5 pct. Vores audit viste, at 45 pct. af de patienter, som blev genindlagt, kom fra plejecentre, og 60 pct. af genindlæggelserne var potentielt forebyggelige, idet årsagerne til genindlæggelse typisk var fald, infektioner, dehydrering og obstipation.

Et projekt fra geriatrisk afdeling i Århus i 2011 havde vist, at planlagte besøg af læger, fysioterapeuter eller sygeplejersker fra afdelingen kunne reducere antallet af genindlæggelser efter 90 dage og mortaliteten efter 30 dage. Under besøgene blev patientens tilstand vurderet i forhold til ernæring, smerter, mobilisering og obstipation. Desuden blev patienternes behandling og pleje justeret, bl.a. i forhold til infektioner, dehydrering og lav hæmoglobin. (1).

I 2015 begyndte kommunerne at etablere de nye akutfunktioner, hvis formål var at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser og genindlæggelser blandt borgere over 65 år. Samtidigt var der i kommunerne fokus på systematiske målinger af vitale værdier og tidlig opsporing af begyndende sygdom (TOBS). 

Vi så en mulighed for at bruge de nye tiltag og inviterede kommunerne til et samarbejde. Ideen var, at plejecentre, akutfunktion og Ortogeriatrisk afsnit sammen skulle tilbyde en indsats, hvor systematiske observationer, faste besøg af akutsygeplejersken og behandlingsansvar til ortogeriatrisk afdeling skulle sikre tidlig opsporing og behandling af komplikationer og dermed forebygge genindlæggelser og tidlig død.

Principperne i projektet ’Kom Trygt Hjem’

Sammen med sygeplejersker fra plejecentrene og sygeplejersker fra akutfunktionen udviklede vi projektet ’Kom Trygt Hjem’. Formålet med projektet var at reducere genindlæggelser inden for 30 dage, reducere dødelighed inden for 30 dage og øge den sundhedsrelaterede livskvalitet. Målgruppen var patienter med hoftenært lårbenslårbensbrud på 65+ år, som blev udskrevet til plejecentre.

Bærende elementer i projektet 

  1. Øget observationsniveau de første seks dage efter udskrivelsen mhp. tidlig opsporing af begyndende sygdom.
  2. Faste besøg af akutsygeplejersken hos borgeren dag 3, 6 og 14 og tilkald ud fra algoritme.
  3. Behandlingsansvar til Ortogeriatrisk afsnit de første 14 dage efter udskrivelsen og åben indlæggelse.

For at sikre, at patienterne blev startet godt op i projektet, kontaktede akutsygeplejersken plejecenteret på udskrivelsesdagen.

En uddybende beskrivelse af det øgede observationsniveau og opgaver på de faste besøg er beskrevet i Figur 1,

ff4-2021_fa_hoftebrud_figur_1og de deltagende institutioner er nærmere beskrevet i Figur 2.

ff4-2021_fa_hoftebrud_figur_2Et eksempel på algoritme for tilkald af akutsygeplejerske fremgår af Figur 3.

ff4-2021_fa_hoftebrud_figur_3

Behandlingsplan for patienterne

Afdelingens behandlingsansvar betød, at afdelingens læger ved udskrivelsen lagde en behandlingsplan for patienterne, der som minimum omfattede smertebehandling, væskebehov, laksantia og eventuelt antibiotika.

Desuden blev det ordineret, at akutsygeplejersken skulle tage CRP og hæmoglobin på dag 3 og 6 efter udskrivelsen samt ved behov, og hun fik rammeordination til væskebehandling op til det fastsatte behov. 

Akutsygeplejersken kunne på baggrund af de systematiske observationer og målinger, blodprøver og sine faglige vurderinger kontakte Ortogeriatrisk afsnit døgnet rundt med henblik på sparring om behandlingen, og lægen kunne på baggrund af dette ordinere antibiotika per os eller intravenøst, intravenøs væskebehandling, justere smerteplan og plan for opfølgning. De første 14 dage havde patienten en åben indlæggelse, så indlæggelsen kunne foregå direkte til afdelingen.

Temaeftermiddage for personalet

Før vi startede projektet, afholdt vi to temaeftermiddage for personalet på plejecentre og akutsygeplejersker. Formålet var at give dem viden om patientforløbet under indlæggelsen, vigtigheden af at måle vitale værdier, mobilisere patienten, ernæring og observation for dysfagi efter udskrivelsen. Desuden var målet at øge deres viden om og kompetencer inden for geriatri og forebyggelse af delirium. Selve projektet og samarbejdsaftalen mellem plejecenter, akutsygeplejerske og sygehus blev præsenteret.

Undervisningen blev gennemført af de faggrupper fra Kolding Sygehus, som havde størst viden på området. Bl.a. underviste en af sygehusets geriatere i geriatri og delirium, en ortopædkirurg underviste i behandling af en brækket hofte, mens henholdsvis en fysio- og ergoterapeut underviste i støtte ved mobilisering og dysfagi.

’Dag-til-Dag-program’ som tjekliste

Vi valgte at lade dataindsamling og dokumentation fra alle besøg foregå i et fysisk ’Dag-til-Dag-program’. Fordelene var, at vi kunne fortrykke de relevante observationer m.m., så programmet fungerede som en tjekliste, der sikrede, at observationer og målinger blev udført, og at skemaerne gjorde det let at dokumentere dem. Samtidig indeholdt programmet algoritmer for, hvornår akutsygeplejersken skulle tilkaldes. Disse stod i umiddelbar tilknytning til data, så de var lette at finde, se Figur 3. En ulempe har været, at en del data selvfølgelig også skulle dokumenteres i det kommunale journalsystem, men fordelene har opvejet dette. 

Patienterne fik Dag-til-Dag-programmet med hjem, når de blev udskrevet. Før udskrivelsen havde sygeplejersken på Ortogeriatrisk afsnit udfyldt det første skema til dataindsamling med oplysninger om patientens status ved udskrivelsen. Programmet indeholdt skemaer til dataindsamling af de målinger og observationer, som plejepersonalet på plejecentrene skulle udføre dag og aften de første seks dage, se Figur 1, og skemaer til de planlagte og akutte besøg af akutsygeplejersken. Akutsygeplejersken havde mulighed for at vurdere patientens tilstand på baggrund af de beskrevne målinger og observationer, blodprøver og egne observationer i forhold til værdier, smerter, væske og mobilisering. Det sidste skema omhandlede akutsygeplejerskens besøg dag 14. Udover en sygeplejefaglig vurdering af patientens status indeholdt dette også den afsluttende dataindsamling til projektet.

Patienterne i kontrolgruppen fik også et program med hjem. Udover patientens status ved udskrivelsen indeholdt det kun skema til dataindsamling på dag 14. Efter dag 14 dage sendte akutsygeplejerskerne i interventions- og kontrolgruppen Dag-til-Dag-programmet tilbage til Ortogeriatrisk afsnit.

Akutsygeplejerskens besøg løftede kompetenceniveauet

Som beskrevet kom akutsygeplejersken både på faste og akutte besøg, når algoritmen i Dag-til-Dag-programmet anbefalede det. Besøgene fra akutsygeplejersken betød et løft af kompetencer, idet de dels kom de med speciel viden om akutte patienter, dels så patienten med nye øjne og dermed kunne tilføje en ny objektiv sygeplejefaglig vurdering. I starten af projektet kunne akutsygeplejersken komme ud til alment dårlige patienter, hvor plejepersonalet ikke havde opdaget borgerens dårlige tilstand, hvilket forekommer sjældent i dag, da plejepersonalet på plejecentrene i højere grad måler de vitale værdier og reagerer på disse.

De problemstillinger, der oftest blev taget op mellem plejepersonale på plejecentre og akutsygeplejersken, var smertebehandling, mobilisering, obstipation og væskeindtag. 

De planlagte besøg i projektet har også betydet, at personalet på plejecentrene erfarede, hvilke kompetencer akutsygeplejersken kunne bidrage med, og dermed fik sygeplejerskerne i den nye akutfunktion hurtigere kontakt med personalet på plejecentrene, hvilket dannede basis for samarbejde. 

Ansvar for behandlingen var afdelingens

Når akutsygeplejersken stod hos patienten på et planlagt eller akut besøg, kunne hun kontakte en erfaren sygeplejerske på Ortogeriatrisk afsnit. Alle telefonsamtaler mellem akutsygeplejersken og sygeplejersken på Ortogeriatrisk afsnit indeholdt udveksling om de vitale værdier, CRP og hæmoglobin, symptomer fra luft- og urinveje, ernærings- og væskestatus, smerter, sårets tilstand og patientens almene tilstand. Sygeplejersken på Ortogeriatrisk afsnit konfererede derefter med en ortopædkirurg eller geriater, der kunne iværksætte en behandlings- og/eller opfølgningsplan. Lægen kunne også ordinere ekstra undersøgelser i form af blodprøver via laboratoriet, røntgenundersøgelser og foto af sår eller ordinere antibiotika til behandling af urinvejsinfektioner eller pneumonier eller anbefale, at patienten blev indlagt til vurdering.

De hyppigste problemstillinger, der er taget op af akutsygeplejersken, har været justering af den smertestillende behandling, behandling af dehydrering og pneumoni og urinvejsinfektion.

Forudsætningen for, at afdelingen kunne påtage sig behandlingsansvar, hvor lægen ordinerede behandling uden at se patienten, var den systematiske dataindsamling i plejecentrene, den faglige vurdering af akutsygeplejerskerne og den telefoniske kontakt mellem akutsygeplejerske og sygeplejersken på Ortogeriatrisk afsnit.

Data hentet i patienternes journal

Patienter med hoftenært lårbensbrud (SKS diagnosekode DS720-DS722) på 65+ år, som blev udskrevet til plejecenter og var bosat i Kolding eller Fredericia kommuner, blev inkluderet i projektet, mens borgere bosat i Vejle, Middelfart eller Vejen kommuner udgjorde kontrolgruppen. Patienter, som var døende eller ikke ønskede at deltage i projektet, blev ekskluderet. 
For at kunne sammenligne de to grupper indsamlede vi data fra patienternes journal. Vi samlede data på alder, køn, patienternes morbiditet målt ud fra American Society of Anesthesiologist classification system (ASA-score) (2), frakturtype, operationstype, indlæggelsestid og patientens mentale status målt med Hindsø-score (3) delt i to grupper: risiko for at udvikle delirium score 0-6 og normal score 7-9 . For nærmere om ASA-score og Hindsø-score se Boks 2

Boks 2. ASA-score

American Society of Anesthesiology score (ASA-score) bruges af anæstesiologer forud for operation til at vurdere patienten fysiske status. Skalaen inddeles i seks kategorier ASA 1-ASA 6 (2). 
ASA I     Rask patient
ASA II    Mild systemisk sygdom. Ingen funktionsindskrænkning
ASA III    Alvorlig systemisk sygdom. Afgrænset funktionsnedsættelse En eller flere betydende sygdomme
ASA IV    Alvorlig systemisk sygdom, som er konstant livstruende
ASA V    Moribund patient, som ikke forventes at overleve uden operation
ASA VI    Hjernedød organdonor

og Boks 3.

Boks 3. Hindsø-score

Hindsø-score er en test til vurdering af patientens hukommelsesfunktion. Patienten stilles i alt ni spørgsmål: egen alder, eget CPR-nummer, egen adresse, eget telefonnummer, egen højde og vægt, indlæggelsesdato, årsag til indlæggelsen, egen medicin (tilfredsstillende svar er for eksempel vanddrivende, hjertemedicin, beroligende medicin) og om patienten kan genkende sygeplejersken.
Hvert rigtigt svar giver et point. Når der sammenlagt er under seks rigtige svar, vurderes patienten at være i risiko for at udvikle delirium, og patienten bør observeres for dette (3).

Data om genindlæggelse og død blev også samlet via journalen.

Data om patientens oplevelse af sundhedsrelateret livskvalitet målt med EQ5D (4) samt antal akutte besøg af akutsygeplejersken blev samlet fra Dag-til-Dag-programmet dag 14. For nærmere om EQ5D se Boks 4.

Boks 4. EQ5D

I EQ5D-5L stilles patienterne fem spørgsmål om deres oplevelse af deres helbred indenfor områderne bevægelighed, personlig pleje, sædvanlig aktivitet, smerter/ubehag og angst/depression. Der er fem svar muligheder for hvert spørgsmål: fra ingen problemer til svære problemer.

EQ5D-5L score er den samlede score for patienternes svar på spørgsmålene, hvor 0 er den bedste score.

I EQ-VAS bedes patienterne vurdere, hvor godt eller dårligt deres helbred er I DAG. Vurderes på en skala fra 0-100 (4).

Data om antallet af telefonopkald og iværksatte behandlinger blev registreret af sygeplejersker på ortogeriatrisk afsnit. 
Projektet blev anmeldt til Region Syddanmark.
Læs mere om projektets metode og resultater i den videnskabelige artikel (5).

Forbrug af ressourcer i projektperioden

Vi har opgjort forbruget af ressourcer udover de faste besøg, der var beskrevet i interventionen, se Tabel 1.

ff4-2021_fa_hoftebrud_tabel_1

Lidt over halvdelen ud af de 100 patienter, som indgik i interventionsgruppen, har fået et akut besøg, og der har gennemsnitligt været ét akut besøg pr. patient med en variation fra nul til ni besøg. Der har været gennemsnitligt to opkald fra akutsygeplejersken til Ortogeriatrisk afsnit pr. patient med en variation fra nul til syv opkald. Der har været samarbejde om 80 ud af de 100 patienter, der indgik i interventionsgruppen. 

I løbet af projektet blev 31 patienter behandlet i eget hjem efter ordination fra læge fra Ortogeriatrisk afsnit. 17 fik ekstra væske intravenøst, otte fik behandling med antibiotika peroralt, en fik antibiotika intravenøst og fem fik både peroral antibiotika og intravenøst væske.

Ud af de 31 patienter undgik 24 en genindlæggelse og levede efter 30 dage.

Genindlæggelser og dødelighed reduceret 

Der var ingen forskel på interventions- og kontrolgruppen i forhold til køn, alder, ASA-score, kognitiv svækkelse og indlæggelsestid, se Tabel 2. 

ff4-2021_fa_hoftebrud_tabel_2

Resultaterne for genindlæggelse og død indenfor 30 dage fremgår af Tabel 3.

ff4-2021_fa_hoftebrud_tabel_3Der var klinisk betydende forskel på dødeligheden i de to grupper, idet 6 pct. i interventionsgruppe og 13 pct. i kontrolgruppen døde indenfor 30 dage. Der var signifikant forskel i andelen af patienter, der blev genindlagt - henholdsvis 14 pct. i interventionsgruppen og 30 pct. i kontrolgruppen, og patienterne i interventionsgruppen blev indlagt hurtigere efter udskrivelsen.

Mht. resultater for patienternes oplevelse af den sundhedsrelateret livskvalitet, se Tabel 1.

Patienterne i interventionsgruppen oplever en højere sundhedsrelateret livskvalitet i de fem områder. Dette slår dog ikke igennem i helbredsscoren EQ5D-VAS.

Principperne i projektet fortsætter

Efter projektet er afsluttet, fortsætter interventionen i drift i alle kommuner i optageområdet. Principperne i projektet om det tværsektorielle samarbejde og sygehusets behandlingsansvar har dannet baggrund for andre samarbejdsaftaler og projekter. Principperne indgår: 

  • i samarbejdsaftaler med kommunerne i optageområdet i forhold til patienter med hoftenært lårbensbrud 65+ år, som udskrives til eget hjem og til plejecenter. 
  • i projektet ’Træning for livet’, der er rettet mod samme patientgruppe, hvor der udover systematisk sygeplejefaglig indsats og tværsektorielt behandlingsansvar er fokus på øget træning efter udskrivelsen.
  • i projektet ’Kom trygt videre’, der er rettet mod patienter, der amputeres på crus eller femur. Dette projekt foregår i samarbejde mellem terapien og Ortogeriatrisk afsnit og Fredericia, Kolding og Vejle kommuner.

Principperne om systematiske observationer, faste og akutte besøg af akutsygeplejersken og behandlingsansvar på sygehuset kræver ekstra indsats fra plejecentre, akutsygeplejersker og sygehus, men indsatsen opvejes af reduktionen i genindlæggelser og død indenfor 30 dage. 

Debat
  • Hvordan kan I arbejde med Dag-til-Dag-program og tidlig opsporing af begyndende sygdom hos den patientgruppe, I arbejder med? 
  • Hvordan kan I øge samarbejdet mellem sygeplejerskerne i kommunen og læger og sygeplejersker på sygehuset om den patientgruppe, I arbejder med?
  • Hvilke muligheder kan det give, at sygehuset får behandlingsansvar for den patientgruppe, I arbejder med, de første 14 dage? 
Abstract in English

Dall-Hansen D, Andersen LR, Fredholm L, Grejsen H. Cross-sectoral initiative prevents readmission. Fag & Forskning 2021;(4): 34-41.

A cross-sectoral partnership between the Orthogeriatric unit, Kolding Hospital and Fredericia and Kolding Municipality on patients aged 65 and over with hip fractures discharged to nursing homes reduced mortality and the percentage of patients readmitted within 30 days.

The project was a non-randomised intervention study. Patients in the intervention group received the intervention: systematic observations and measurements in the first six days at the nursing home, action algorithm in the presence of variances, planned and emergency visits from a casualty nurse. The Orthogeriatric Unit retained care responsibility for the first fortnight following discharge from hospital. The control group received care as usual.

A significant difference in mortality within 30 days was identified between the two groups, with six percent in the intervention group and 13 percent in the control group dying within 30 days. There was a significant difference in the number of readmissions: 14 percent in the intervention group and 30 percent in the control group, respectively.

The principles from this “safe-discharge-to-home” project: systematic observations, raised standards of competence and cross-sectoral partnering are applicable to all patients with hip fractures, but also to other patient groups.

Keywords: hip fracture, cross-sectoral partnership, geriatric patient

Dorte Dall-Hansen

Dorte Dall-Hansen
Sygeplejerske 1983, SD i undervisning og uddannelse 1997, MSK 2006. Udviklings- og kvalitetskoordinator i Ortopædkirurgi, Kolding Sygehus.

dorte.dall-hansen@rsyd.dk

Heidi Grejsen

Heidi Grejsen 
Sygeplejerske 2000, SD i ledelse 2017. Afdelingssygeplejerske på Ortogeriatrisk afsnit og leder af projektet ”Kom trygt hjem”. Oversygeplejerske i Ortopæd­kirurgi, Kolding Sygehus.

 

Lis Røhl Andersen

Lis Røhl Andersen 
Læge 1985, Speciallæge i ortopædi 1999. Overlæge med ansvar for patienter med hoftenært brud siden 2006 på Ortogeriatrisk afsnit, Ortopædkirurgi, Kolding Sygehus.

Lisbeth Fredholm

Lisbeth Fredholm
Læge 1991 speciallæge i geriatri 2005. Specialeansvarlig i geriatri, overlæge, Geriatrisk afsnit, 
Medicinske Sygdomme, Kolding Sygehus 2005. Deltaget i ledelsen af Ortogeriatrisk afsnit siden 2006.

Referencer
  1. Gregersen M, Zintchouk D, Borris LC, Damsgaard EM. A geriatric multidisciplinary and tailor-made hospital-at-home method in nursing home residents with hip fracture. Geriatric orthopaedic surgery & rehabilitation. 2011;2(4):148-54.
  2. Sankar A, Johnson SR, Beattie WS, et al. Reliability of the American Society of Anesthesiologists physical status scale in clinical practice. Br J Anaesth. 2014;113(3):424-32.
  3. Hindsoe K. Prevention of hip fractures using external hip protectors. Risk factors for falls, hip fractures, and mortality; and evaluation of the consequences of fear of falling among older orthopaedic patients.: University of Copenhagen; 1998.
  4. Herdman M, Gudex C, Lloyd A, et al. Development and preliminary testing of the new five-level version of EQ-5D (EQ-5D-5L). Qual Life Res. 2011;20(10):1727-36.
  5. Viberg B, Claville LUE, Andersen LR, Fredholm L, Dall-Hansen D, Grejsen H. Standardized, coordinated care in nursing homes lowers rehospitalization after hip fracture. Journal of the American Medical Directors Association. In print.