Interaktivt spil afleder de mindste børn fra smerter

Forskning viser, at det kan være en traumatisk og angstfremkaldende oplevelse for et barn at komme på hospitalet. Barnet befinder sig i uvante omgivelser med fremmede mennesker omkring sig og skal måske endda lægge krop til undersøgelser og behandling, der kan være både angstfremkaldende og smertefuld (1).

Oplevelsen af smerte er en sensorisk og personlig følelsesmæssig oplevelse. Den individuelle forståelse påvirkes af faktorer som alder, udviklingstrin, køn, temperament og mestringsevne (2,3). 

Børn og Unge, Aarhus Universitetshospital (AUH), modtager årligt cirka 16.000 børn og unge. Den største aldersgruppe er børn under fire år. En af hjørnestenene i pædiatrisk sygepleje er at støtte barnet i at mestre det, der kan være svært i forbindelse med at komme på hospitalet.

Vi oplever dog ofte, at børn i aldersgruppen 0-4 år er en særligt svær gruppe at støtte. Deres kognitive forståelse betyder, at det er svært at forklare og få dem til at forstå, hvad der skal ske, når de skal igennem forskellige undersøgelser og procedurer. 

Afledning er en af de hyppigst anvendte mestringstiltag, vi anvender til denne aldersgruppe. Ved at udnytte barnets nysgerrighed og interesse for nye ting, flyttes barnets opmærksomhed væk fra det, der måske er smertefuldt eller angstfremkaldende, til noget mere sjovt og spændende. Forskning understøtter, at afledning kan være smertelindrende i forbindelse med behandling, da hjernen ikke på samme måde koncentrerer sig om smerten, hvis opmærksomheden er et andet sted (4).

Gennem mange år har vi på Børn og Unge opbygget en ”mestringkasse” med en bred vifte af tilbud, f.eks. bøger, fantasirejser, virtuel reality-briller, sæbebobler og legetøj med lys og lyd. Men vi oplevede, at tilbuddene til specielt de yngre børn var utilstrækkelige.

Sæbebobler, som ofte havde været vores førstevalg, kunne vi pludselig ikke anvende længere på grund af risiko for covid-19. På baggrund af dette fik vi ideen til at udvikle "Min hospitalsven Hjulle” se Boks 1. 

Formål og metode

Vi valgte at teste ”Hjulle” på fem tilfældigt udvalgte dage i januar 2021. Formålet var at undersøge brugervenligheden og få en fornemmelse af, om afledningen lykkedes i forhold til målgruppen. Målet var at teste på minimum 20 børn. 

Inklusionskriterierne var børn i alderen 1-4 år, som skulle gennemgå en procedure, der kunne være forbundet med smerte eller angst. Til at vurdere brugervenligheden, oplevelsen og effekten af Hjulle blev der lavet dataindsamling i form af feltobservationer og smertescore vha. smertescoringsredskabet ’Face, Legs, Arms, Cry and Consolability’ (FLACC), se Boks 2.

Efter endt procedure udfyldte forældrene et spørgeskema. De sundhedsprofessionelle, der udførte procedurerne, beskrev deres oplevelse af Hjulle gennem udsagn, som efterfølgende blev nedskrevet som narrativer. 

Test af Hjulle

Inden vi testede, indhentede vi skriftligt samtykke fra forældrene.

Under testningen var to projektsygeplejersker til stede samt de sundhedsprofessionelle, som var nødvendige for at udføre proceduren. Sygeplejerske 1 vurderede barnets smerter før, under og efter proceduren med udgangspunkt i FLACC samt vejledte i anvendelsen af Hjulle. Sygeplejerske 2 udførte feltobservation.

Der var fokus på brugervenlighed, stemning på stuen samt barn og forældres respons på Hjulle. 

Vi testede på sengeafsnit, i klinik, ved ambulant blodprøvetagning og på børneoperationsgangen. 21 børn blev inkluderet, se Tabel 1.

Vi testede bevidst på et barn, som var yngre og ældre end inklusionsalderen for at få en fornemmelse af, om vi havde udvalgt den korrekte inklusionsalder. Vi testede desuden i forbindelse med flere forskellige procedurer, se Tabel 2.

Feltobservationer

Der blev udarbejdet deskriptive feltnoter på alle inkluderede børn. Herefter blev der udført indholdsanalyse inspireret af Kvale og Brinkmann (5). Feltnoterne blev gennemlæst flere gange af projektsygeplejerskerne. Først for at få et overblik over den enkelte testsituation, dernæst for at se efter naturlige meningsenheder.

Meningsenhederne blev efterfølgende kondenseret til relevante temaer. Til sidst blev der set efter mønstre på tværs af de enkelte testsituationer for at afklare, om der var flere temaer, der gik på tværs i forhold til om afledningen lykkedes.

Smertescoring med FLACC

Der blev registreret smertescore på 20 børn, se Tabel 3. Et barn fik ikke registreret smertescore, da han kun prøvede "Hjulle" før proceduren. De fleste af de børn, der var fuldt afledt, havde en smertescore på 0-1 under selve proceduren, enkelte havde dog kortvarigt en smertescore på 7-8 under proceduren. 20-30 sekunder efter, at proceduren var overstået, havde børnene en smertescore på 0.

Alle de børn, der ikke kunne afledes eller kun kunne delvist afledes, havde en smertescore mellem 1-3, allerede inden proceduren gik i gang. Dette kan pege i retning af, at det kan have betydning, om barnet er bange eller har smerter på forhånd, i forhold til om afledningen lykkes.

21 børn testede Hjulle

Kun ét barn testede Hjulle, inden proceduren skulle udføres, da det var planlagt, at barnet skulle have lattergas. De 20 andre børn testede Hjulle i forbindelse med proceduren. 16 børn blev afledt eller delvist afledt, og fem børn blev ikke afledt. Vi inkluderede to børn uden for inklusionsalderen.

Barnet på 6 måneder blev afledt. Han var meget optaget af at se både sin mor, hvis ansigt han kunne se i iPad’en, samt ballonerne, som moderen fik til at springe med sin hånd. Han smilede hver gang, en ballon gik i stykker. Det var et overraskende fund at se, at Hjulle kunne aflede et barn under et år

Barnet på 5 år blev ikke afledt. Dette kan skyldes flere forskellige årsager. Ifølge barnets mor blev pigen ikke fanget af spillene, da de var for barnlige. 

Flere faktorer havde indflydelse på, om det lykkedes af aflede barnet. De blev beskrevet inden for nedenstående fem temaer. 

1. Forældrenes rolle
Det var tydeligt, at forældrene havde en stor rolle i forhold til, om afledningen lykkedes. Det var vigtigt, at de var rolige og støttede barnet i at spille undervejs. F.eks. støttede nogle forældre barnet ved at sige ”se, der er en gul, glad ballon" eller "hvad siger kyllingen?" Det hjalp barnet med at blive fastholdt i spillene gennem længere tid. De fleste af de gange, hvor afledningen lykkedes, var der en meget rolig atmosfære på stuen, hvilket forældrene var en medvirkende årsag til. 

2. De sundhedsprofessionelles rolle
De sundhedsprofessionelle havde ligeledes en vigtig rolle i forhold til, om afledningen lykkedes. De havde både fokus på selve proceduren, men også på Hjulle, og flere havde overskud til at spørge ind til spillene undervejs. I alle de situationer, vi observerede, agerede de sundhedsprofessionelle meget roligt og var gode til at forklare barnet, hvad der skulle ske på et niveau svarende til barnets udvikling.

De var desuden også opmærksomme på at involvere forældrene, hvis det blev skønnet nødvendigt i forhold til proceduren og Hjulle.

3. Genkendelighed
De børn, som testede Hjulle ved anæstesiindledning på operationsgangen, var kort forinden blevet introduceret til Hjulle på sengeafsnittet. Det var helt tydeligt, at børnene genkendte Hjulle, da de kom ind på operationsstuen (et stort rum med mange mennesker og masser af apparater og udstyr). De vendte sig efter lyden, da Hjulle kan spille en lille melodi.

Flere af børnene virkede, som om de var mere opmærksomme på Hjulle end på alt andet på stuen. På operationsstuen var en stol placeret foran Hjulle, som en af forældrene skulle sidde på, mens barnet skulle bedøves enten med maske eller have anlagt en perifer venekanyle til medicin. 

I flere af testsituationerne begyndte forælder og barn straks at spille på Hjulle, idet de blev placeret på stolen, indtil barnet roligt faldt i søvn. I en af anæstesiafledningerne lykkedes det ikke at aflede, formentlig af flere forskellige årsager. En af årsagerne kunne være, at barnet var svagtseende. Vi havde dog valgt at inkludere ham, da han efter forældrenes udsagn reagerede meget på lyd.

Han vendte sig kortvarigt efter melodien, som Hjulle spillede, da han kom ind på stuen, men blev herefter ked af det. 

4. Tidsfaktor
Tidsfaktoren havde også betydning. De gange afledningen lykkedes bedst, var barnet og forældrene introduceret til Hjulle inden selve proceduren. Hjulle blev herefter sat væk, indtil proceduren skulle foregå. Et par gange oplevede vi, at barnet havde spillet på Hjulle i for lang tid. Nyhedsværdien var væk, og barnet blev optaget af noget andet.

Et af de børn, som havde spillet i lang tid inden selve proceduren, havde brug for noget mere velkendt under selve proceduren – et bestemt spil på mors telefon. I forhold til de børn, som skulle bedøves, er vores vurdering, at barnet skulle introduceres til Hjulle kort tid inden anæstesiindledningen, så barnet havde en frisk erindring om Hjulle. 

5. Teknik
Det var vigtigt, at teknikken virkede, og de småproblemer, der var i starten, blev hurtig tilrettet. Det mobile stativ blev ligeledes forbedret undervejs. Desuden blev flere dyrerammer afprøvet både i forhold til udtryk og holdbarhed. Den endelige løsning blev en dinosaurusramme. Flere forældre tilkendegav, at Hjulle var meget nem at betjene, og at teknikken fungerede fint. 

Forældre besvarede spørgeskema

16 ud af 21 mulige forældre udfyldte spørgeskema.

Flere forældre beskrev, at deres barn ofte græd i forbindelse med procedurer forbundet med angst eller smerter.

På spørgsmålet om, hvordan barnet bedst muligt kunne hjælpes gennem procedurerne, svarede forældrene, at det var vigtigt, at der blev snakket beroligende med deres barn, og at de som forældre agerede roligt. Desuden havde det betydning, at proceduren forgik i rolige omgivelser. De fleste tilkendegav, at afledning og underholdning var den bedste måde at støtte deres barn i at mestre svære situationer.

Forældrene tilkendegav, at Hjulle var en positiv oplevelse, en god idé og spændende for barnet. Desuden virkede Hjulle rigtig godt som afledning. En forælder skrev, at hendes barn fremover ville have noget at se frem til, når han skulle på hospitalet.

En anden forælder skrev, at hendes barn løsnede lidt op, da han så Hjulle på stuen. 

Attribution 

Foto: Fabio Cujino

Narrativer fra sundhedsprofessionelle

Flere sygeplejersker skrev, at det var væsentlig nemmere at udføre en procedure, da barnet var optaget af Hjulle, det var knap så hektisk og stressende, som tidligere oplevet ved lignende procedurer. De tilkendegav, at barnet efterfølgende ville kunne huske Hjulle som en god oplevelse, også når de kom hjem.

En sygeplejerske fremhævede, at hun kunne se perspektiver i at bruge Hjulle til børn, som er er bange for fremmede. De børn, hun mødte i neurologisk klinik, fik ofte udført en neurologisk gennemgang, hvilket bl.a. indebar, at barnet skulle løbe og stå på et ben. I de situationer ville Hjulle være en god virtuel partner til at komme helt tæt på barnet.

Flere nævnte, at det var et vigtigt signal at sende, at vi altid gør en indsats for at få børnene til at føle sig trygge, når der skal ske noget, der ikke er rart.

En anæstesilæge skrev, at han var positivt overrasket over Hjulle. De få anæstesiindledninger, han så, gik overraskende glat. 

Tilbagemeldinger fra et par af de bioanalytikere, som deltog i testning, var, at det var vigtigt at være opmærksom på, at Hjulle blev placeret et sted, så barnet kunne se, hvad der foregik på skærmen, og bioanalytikerne kunne udføre deres arbejde, uden at Hjulle var i vejen. De pegede desuden på, at de ofte anvendte øjenkontakt med barnet for at vurdere, om barnet skulle have mere forklaring i forhold til blodprøven.

Denne metode kunne muligvis være sværere at anvende fremadrettet, hvis barnet kun havde fokus på Hjulle. 

Betydning for sygeplejen

Vi testede Hjulle på 21 børn. I de fleste tilfælde blev Hjulle anvendt som afledning, men flere gange også som en icebreaker, der kunne få generte børn til at løsne op. Vores resultater viste, at de fleste børn reagerede positivt på Hjulle, og at 16 ud af 21 børn, som prøvede Hjulle, enten blev afledt eller delvist afledt. Flere faktorer havde betydning i forhold til, om afledningen lykkedes.

Udførelsen skulle foregå i rolige omgivelser, og det var vigtigt, at både forældre og de sundhedsprofessionelle agerede roligt og støttende. Afledningen virkede bedst, når barnet fik hjælp til at blive fastholdt i spillene. Forældrene i denne undersøgelse tilkendegav desuden, at afledning var en af de bedste metoder at anvende, når deres barn skulle igennem noget, der kunne være forbundet med angst eller smerter.

Anvend Hjulle med omtanke

En anden vigtig faktor var, at barnet skulle præsenteres for Hjulle i tilpas tid inden proceduren. Gerne kort tid inden, f.eks. på sengeafsnittet, inden barnet skulle på operationsgangen. På den måde havde barnet Hjulle i frisk erindring. Barnet måtte dog ikke spille i for lang tid inden, da nyhedsværdien ellers gik tabt, når selve proceduren skulle foregå.

Derudover var det vigtigt, at Hjulle blev placeret, så sundhedsprofessionelle kunne udføre proceduren, uden at Hjulle stod i vejen. Vores resultater peger i øvrigt i retning af, at det kan have betydning for, om afledningen lykkes, hvis barnet allerede er bange eller har smerter forud for proceduren. 

Testningen viste desuden, at Hjulle er meget brugervenlig, nem at betjene, og at teknikken fungerer godt. De sundhedsprofessionelle, som deltog i testningen af Hjulle, var primært positive og tilkendegav, at Hjulle er et kærkomment tilbud i mestringskassen og dermed indfrier det manglende mestringsstøttende tilbud til de yngste børn på hospitalet.

Vores håb for fremtiden er at udvide målgruppen og udvikle spil, der anvender samme teknologi til lidt ældre børn. Derudover er vi i gang med at udbrede kendskabet til Hjulle, så børn på mange andre børne- og ungeafdelinger i Danmark kan få støtte af en Hjulle. 

Aktuelt bliver Hjulle lige nu afprøvet i et vaccinationscenter, hvor børn vaccineres for covid-19. En foreløbig tilbagemelding har vist, at Hjulle er meget anvendelig og virker godt som afledning også i forbindelse med vaccination.

Vi har desuden planer om at lave et randomiseret studie, der skal undersøge, hvordan Hjulle virker som afledning sammenlignet med andre afledningsteknikker.

Projektet har vist os, at det selv med forholdsvist små midler til rådighed er muligt at fuldføre et innovationsprojekt udsprunget af et behov i hverdagen.