Fra patientinvolvering til dagkirurgi på samlebånd

I forbindelse med om- og nybygning af danske hospitaler har man haft stort fokus på tilbud om enestuer og helende omgivelser særligt målrettet indlagte patienter. Indretning af omgivelser til det stadigt stigende antal patienter, som modtager ambulant kirurgisk behandling, fylder meget lidt (1). Det fører til følgende bekymringer:

Risikerer vi derved at give køb på åbenlyse gevinster og erfaringer opbygget gennem mange års arbejde med dagkirurgi, når hovedfokus i fremtidens dagkirurgiske forløb er kapacitetsoptimering, øget produktion og samlebåndsarbejde fremfor forløb med individuelle hensyn til den enkelte patient? (2).

Og risikerer vi med vægtning af fleksibel indretning, produktivitets- og driftsforbedringer i de hospitalsbyggerier, der gennemføres i disse år, at hensyn til særlige behov hos patienter i specifikke undersøgelses- og behandlingsforløb må nedprioriteres? 

Dagkirurgiske patienter blev overset

Gruppen af dagkirurgiske patienter vil i fremtidens hospitaler i mange tilfælde være henvist til et hjørne af større opvågningsafdelinger, hvor man i indretningen ikke har taget højde for denne patientgruppes særlige behov.

For os fremmanes et billede fra et kinesisk dagkirurgisk afsnit besøgt i forbindelse med dagkirurgisk verdenskongres i Beijing i 2017. Her sad lange rækker af ventende patienter omklædt til operation som pakker på et samlebånd langs væggen på vej mod operationsgangen.

Patienternes oplevelse af kvalitet i dagkirurgien

Som sundhedsfaglige har vi ofte en forventning om, at vi på baggrund af vores respektive uddannelser har viden om, hvad der er vigtigt, for at patienter oplever gode forløb. Zhao og Mourshed (3) beskrev i 2017, at de fandt brugerperspektivet på indretning af dagkirurgiske behandlingsafsnit underbelyst i litteraturen. I deres studie, som havde fokus på patienters ønsker til indretning af venteområdet i to forskellige kinesiske dagkirurgiske afsnit, fandt de ligesom i tidligere studier signifikante forskelle på præferencer relateret til patientens køn.

Østerbye Rimdal et al. (4) undersøgte i 2015 forskellige patientgruppers ønsker til mødet med sundhedsvæsenet, men for at finde data, som specifikt adresserer patientperspektiv på indretningen af dagkirurgiske behandlingsafsnit, må man tilbage til 2004, hvor Hammond og Smith (5) gennemførte en kvantitativ undersøgelse af dagkirurgiske patienters holdning til den fysiske indretning af behandlingsafsnittet. Man fandt her en væsentlig divergens mellem det, patienterne tillagde værdi, og de antagelser man havde, som byggede på sygeplejefaglige skøn og undersøgelse af holdninger hos patienter, som gennemgik længerevarende forløb i hospitalet.

I et senere studie, som inkluderede 1.300 dagkirurgiske patienter, fandt Mitchell (6) forskelle på, hvordan patienterne foretrak at dæmpe deres ængstelse forud for operation i universel anæstesi – relateret til køn. Mitchells studie viste, at kvindelige patienter foretrak mundtlig information fra det sundhedsfaglige personale og at tilbringe ventetiden umiddelbart før operationen i selskab med pårørende. De mandlige patienter udtrykte i højere grad ønske om at dæmpe deres bekymring ved at læse om operationen og tilbringe den præoperative ventetid med at læse eller lytte til musik med et minimum af social interaktion. 

Forskel på behov, som kan relateres til patienters køn, genfandt vi i et kvantitativt studie gennemført i 2016 på det dagkirurgiske afsnit på Nordsjællands Hospital. Studiet inkluderede 88 patienter opereret i afsnittet i løbet af en treugers periode. Af de 88 patienter besvarede 61 undersøgelsens spørgeskema. Baggrunden for studiet var et ønske om at afdække, hvorvidt den sygplejefaglige vurdering af god kvalitet i dagkirurgiske patientforløb var i overensstemmelse med, hvad patienterne oplevede som god kvalitet i samme forløb.

Resultater af undersøgelsen relateret til køn

I det følgende beskrives et uddrag af undersøgelsens fund.

I besvarelse af 4 af spørgeskemaundersøgelsens 12 spørgsmål fandt vi signifikante forskelle, som kunne relateres til respondentens køn. 

I besvarelsen af spørgsmål 10, se Figur 1 herunder, om betydning af en samtale med sygeplejersken i det dagkirurgiske afsnit på forundersøgelsesdagen som forberedelse til forløbet i hjemmet efter operationen, var kvinder i højere grad end mænd enige eller helt enige i, at samtalen var betydningsfuld for forberedelsen, se Tabel 1 herunder.

Tilsvarende kønsrelateret forskel fandt vi i spørgsmål 11, se Figur 2 herunder, om samme samtales betydning for oplevelsen af sammenhæng i det samlede forløb. Der viste sig her et klart billede af, at respondenterne oplevede samtalen som betydningsfuld for sammenhængen i forløbet. Blev besvarelsen sat i forhold til respondenternes køn, så vi også her forskel i vægtningen baseret på, om respondenten var kvinde eller mand, se Tabel 1.

I besvarelsen af spørgsmål 12 og 14, se Figur 3 og 4 herunder, fandt vi, at mandlige patienter i højere grad end kvindelige lagde vægt på muligheden for at have indflydelse på planlægning af mødetidspunkt og operationsdato, se Tabel 1.

Besvarelsen af spørgsmål 15, se Figur 5 herunder, som adresserede behov for at være skærmet fra de øvrige patienter i forløbet, frembød ikke iøjnefaldende forskel i besvarelser i forhold til respondentens køn. Svarene viste, at 47 af de 61 respondenter oplevede det mindre betydningsfuldt at være skærmet fra medpatienter i det umiddelbart præ- og postoperative forløb.

Derimod kommenterede flere, at de fandt fordele ved at kunne høre vejledning givet på opvågningsstuen til medpatienter, som havde gennemgået et tilsvarende indgreb. På den måde fik de mulighed for at få gentaget vejledningen. Andre kommenterede, at afskærmning fra medpatienter blev oplevet som mindre vigtig, fordi opholdet i det dagkirurgiske afsnit var af kort varighed.

Begrænset plads til individuelle hensyn

Når fysiske rammer for fremtidens dagkirurgiske patientforløb indrettes med hovedfokus på effektiv udnyttelse af sengepladser og operationskapacitet, levnes begrænset plads til individuelle hensyn til den enkelte patient og patientgruppe, uanset om disse har særlige behov med udspring i køn, alder, kognitive udfordringer eller øvrige forudsætninger.

Renholm et al (7) har vist, at alene det faktum, at et patientforløb omlægges fra kirurgi under indlæggelse til dagkirurgi, kan medføre, at sundhedsprofessionelle ubevidst betragter indgrebet som mindre alvorligt og angstprovokerende for den enkelte patient, og at de i deres tilgang til patienten holder fokus på standardinformation og flow i forløbet, fremfor hvad den enkelte patient oplever som vigtigt. Tilsvarende påpeger Mitchell (8,9) en tendens til, at dagkirurgiske sygeplejersker udviser en opgaveorienteret tilgang til sygeplejen, og at fokus på økonomi og produktion i de dagkirurgiske forløb begrænser sygeplejerskens mulighed for at udøve sygepleje, hvor kommunikation er et nøgleord.

Individuelle hensyn en forudsætning

God patientoplevet kvalitet i fremtidens dagkirurgiske patientforløb forudsætter derfor særligt fokus på muligheden for individuelle hensyn. Dette både i forhold til faktorer som at planlægning af operationsdatoer vægter hensyntagen til patientens hverdag, grundig præoperativ vejledning om efterforløbet og mulighed for individuelle hensyn til ønske om, at den præoperative ventetid på operationsdagen tilbringes i rolige omgivelser eller sammen med pårørende. Med andre ord at det prioriteres at inddrage patientens individuelle ønsker og behov i beslutninger om operationsplanlægning i den udstrækning, det er muligt, samtidig med hensynet til en omkostningseffektiv anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer.

Betydningen af at inddrage patienternes individuelle ønsker underbygges i et studie af Jaensson et al. (10). Her beskrives, at faktorer, der påvirker patientens tilfredshed og oplevelse af kvalitet i den postoperative rekonvalescensperiode efter dagkirurgi, er, at patientens erfaring og viden inddrages i beslutninger i forløbet, og at de modtager tilstrækkelig personligt tilpasset information før og efter operation. Det påpeges, at patientens køn, alder, mentale sundhedsstatus og personlige sundhedskompetencer bør adresseres i det præoperative forløb, eftersom disse faktorer samlet eller hver for sig synes at have indflydelse på patientens postoperative forløb. Ved at identificere faktorer, som kan have negativ indflydelse på den enkelte patients tilfredshed og på kvaliteten af det postoperative forløb, får de professionelle mulighed for at understøtte sårbare patienter og sikre, at alle patienter oplever at blive behandlet med værdighed og respekt. Dette underbygges i undersøgelsen fra Nordsjællands Hospital, hvor respondenterne vurderede muligheden for individuelle hensyn som mere vigtig, end om de var afskærmet fra medpatienter.

Samlet ses et billede af, at patienters oplevelse af god kvalitet i dagkirurgiske patientforløb udspringer af relationen mellem sundhedsprofessionelle og patient. 

Samstemmende hermed beskrev Jackson et al. fra International Association of Ambulatory Surgery (11) allerede i 2014 relationen i den kortvarige kontakt som essentiel for det gode dagkirurgiske forløb. Forløb med patienten i centrum, hvor det sikres, at patienten oplever at være velinformeret, tryg ved selv at skulle varetage den postoperative periode i hjemmet og vide, hvornår og hvordan de skal agere, hvis de får behov for hjælp efter udskrivelsen.

Landsdækkende klinisk database savnes

Der savnes fortsat en landsdækkende klinisk database for dagkirurgiske patientforløb, som giver mulighed for vidensdeling nationalt og internationalt, ligesom der mangler enighed om, hvilke parametre man ønsker at måle på. En stikprøve gennemført i 2019 af Dansk Selskab for Dagkirurgi viste, at vi i Danmark har stor national variation for andelen af dagkirurgiske indgreb i forhold til sammenlignelige kirurgiske indgreb. Denne variation kan kun delvis forklares med diskrepans i registreringspraksis og forskellige definitioner på dagkirurgi. 

Manglende konsensus om definitionen på dagkirurgiske patientforløb kan begrænse muligheden for ensartet at indsamle, sammenligne og anvende viden om, hvad patienter i dagkirurgiske patientforløb lægger vægt på i forhold til fysiske rammer, metoder og rammer for information og vejledning såvel som smertebehandling og planlægning af forløb.

Stigende krav til kvalitet af pleje og behandling

Man kan argumentere for, at det at kortvarig indlæggelse og ansvar for operationens efterforløb overdrages til patienten selv eller pårørende, falder fint i tråd med den politiske diskurs om øget patientinddragelse i beslutninger om eget forløb.

At patienterne opholder sig kortest mulig tid i hospitalet, vil under de rigtige forudsætninger resultere i åbenlyse fordele som øget oplevelse af kontrol, tryghed og værdighed, fordi patienten selv kontrollerer efterforløb og f.eks. smertebehandling.

Samtidig kan standardiseret opbygning af patientforløb og kortvarig kontakt til hospitalet virke som en begrænsning af muligheden for opbygning af relationen mellem patient og sundhedsprofessionelle og dermed hæmme indhentning og inddragelse af viden om det, som opleves værdifuldt af den enkelte patient.

I takt med at patienternes ophold i hospitalet afkortes, stiger kravet til, at kvaliteten af den pleje og behandling, de modtager under det korte behandlingsforløb, afspejler den enkelte patients personlige ressourcer og behov, hvis det skal lykkes at leve op til sundhedslovens mål om “lige sundhed for alle” (12).

Patienterne har værdifuld viden om, hvordan ambulant kirurgi i fremtidens sundhedsvæsen planlægges som førstevalg til elektive kirurgiske patientforløb. Forløb, hvor man kan tilgodese både økonomiske interesser og produktionsoptimering og patienternes oplevelse af høj kvalitet og veltilrettelagte forløb. Det er derfor væsentligt, at man i forhold til indretning af dagkirurgiske behandlingsafsnit i fremtidens hospitalsbyggerier inddrager denne patientgruppes særlige behov og ønsker og giver plads til individuelle hensyn.

Krav til Danmark som et foregangsland

Hvis Danmark fortsat skal fremstå som foregangsland i forhold til dagkirurgi, må sundhedsprofessionelle insistere på, at man i opbygningen af dagkirurgiske og korttidskirurgiske patientforløb betragter relationen mellem den sundhedsprofessionelle og den enkelte patient som udgangspunkt for, at patientforløbet kan opleves værdifuldt af patienten samtidig med, at det gennemføres effektivt og med størst mulig faglig kvalitet. Hertil må professionelle bidrage med faglige argumenter og kritisk stillingtagen til planer for fysiske rammer og organisering af dag- og korttidskirurgiske patientforløb. Samtidig må vi fortsat søge at udvikle og udbrede viden om, hvordan standardiserede og effektive dagkirurgiske patientforløb kan indtænkes og udbredes yderligere i nye hospitalsbyggerier sideløbende med, at der levnes rum til det enkelte individ med personlige præferencer og behov. 

Referencer

1. Danske Regioner, Godt Sygehus byggeri https://godtsygehusbyggeri.dk/inspiration
2. Rigsrevisionen, Beretning til Statsrevisorerne om sygehusbyggerier II, oktober 2013:17-35
3. Zhao, Y, Mourshed, M. Patients’ Perspectives on the Design of Hospital Outpatient Areas. Buildings 2017;7:117. https://doi.org/10.3390/buildings7040117
4. Rimdal TØ, et al, Hvad er vigtigt for borgerne i deres møde med sundhedsvæsenet? Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Danske Regioner; 2015:20-2.
5. Hammond C, Smith I. Day unit design--Has anyone asked the patients? The journal of one day surgery 2004 vol. 4, no 4: 91-4.
6. Mitchell M. Anaesthesia type, gender, and anxiety. J Perioper Pract. 2013 Mar;23(3):41-7. doi: 10.1177/175045891302300301. PMID: 23586187.
7. Renholm M, Suominen T, Turtiainen AM, Leino-Kilpi H. Continuity of care in ambulatory surgery critical pathways: the patients' perceptions. Medsurg Nurs 2009 May-Jun;18(3):169-73. PMID: 19591363.
8. Mitchell M. A patient-centred approach to day surgery nursing. Nurs Stand. 2010 Jul 7-13;24(44):40-6. doi: 10.7748/ns2010.07.24.44.40.c7885. PMID: 20687290.
9. Mitchell M. Day surgery nurses' selection of patient preoperative information. J Clin Nurs 2017;26:225-37.
10. Jaensson M, Dahlberg K & Nilsson U. Factors influencing day surgery patients’ quality of postoperative recovery and satisfaction with recovery: a narrative review. Perioper Med 2019 May 22;8:3. https://doi.org/10.1186/s13741-019-0115-1  
11. Jackson I, et al. IAAS, Ambulatory Surgery Handbook 2nd Edition 2014, s.10. https://iaas-med.com/files/2013/Day_Surgery_Manual.pdf
12. Sundhedsloven 2019. Tilgængelig fra https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/903

Supplerende litteratur

Ikke publiceret Studie fra Dagkirurgisk afsnit på Nordsjællands Hospital.
Palmberg, T. Har vi husket at spørge den dagkirurgiske patient? 2016, afgangsopgave Sundhedsfaglig diplom. Opgaven kan rekvireres ved henvendelse til forfatteren tine.christina.palmberg.01@regionh.dk

Dansk Selskab for Dagkirurgi (DSDK) https://dsdk.dk/