Sundhedsvæsenets møde med LGBT+ -personer kræver nye initiativer

Den nye sundhedsreform præciserer, at ” … vi i Danmark tager ansvar for hinanden gennem et fælles sundhedsvæsen for alle” (1). I artiklen præsenteres konkrete bud på, hvordan sygeplejerskeuddannelsen i endnu højere grad end i dag kan lykkes med at bidrage til at uddanne kommende sygeplejersker, som kan medvirke til at indfri ambitionen om et fælles sundhedsvæsen for alle. 

De blinde vinkler

Sundhedsprofessionelle kan have blinde vinkler i forhold til, hvornår en patient eller borger kan føle sig klemt af patient- eller kønsrollerne (2). Et eksempel er socialt udsatte danskere. Først og fremmest fordi de lever hårde liv, men også fordi de ikke altid bliver taget alvorligt i sundhedsvæsenet (3). Et andet eksempel er patienten med det blødende mavesår, som ikke blev opdaget, fordi de sundhedsprofessionelle kun så fuldskab. Et tredje eksempel er patienten med testikelkræft, som fik fjernet den ene testikel uden at blive smertedækket, fordi de sundhedsprofessionelle mente, at det var han allerede med sin store dosis metadon (3). Et fjerde eksempel er gruppen af LGBT+-personer, som ikke altid føler, at de bliver hørt og set i sundhedsvæsnet. Og det er denne gruppe, vi her vil tage udgangspunkt i.

Sundhed for alle – også for LGBT+-personer

LGBT+ er en engelsk forkortelse for lesbian, gay, bisexual og transgender, som er den internationale fællesbetegnelse for bøsser, lesbiske, biseksuelle og transpersoner. Plusset skal vise, at flere grupper som f.eks. queer-personer, som forholder sig kritisk til gængse forestillinger om normer for køn og seksualitet, er inkluderet.
I 2019 viste en stor rapport en betydelig forøget risiko for både fysisk og psykisk usundhed blandt danske LGBT+-personer (4). Både international forskning og mindre danske studier har tidligere peget i samme retning (4,5). Samlet set viser rapporten, at LGBT+-personer lever under forhold, der giver betydelige sundhedsmæssige uligheder som dårligere fysisk og mental sundhed og trivsel samt øget risikobetonet livsstil. Derudover har de forskellige LGBT+-grupper en øget risiko for bestemte sygdomme og tidligere død sammenlignet med den generelle befolkningsgruppe. Lesbiske og biseksuelle kvinder har således en forøget forekomst af livmoderhalskræft. Homoseksuelle og biseksuelle mænd synes at være i væsentlig større risiko for at få diagnosen analkræft, især på grund af HIV-smitte (4,5).
Det er ikke tydeligt, hvorfor der er så stor forskel i ulighed i sundhed mellem LGBT+-personer og den generelle befolkning. Der er store forskelle internt i gruppen af LGBT+-personer, men samtidig er der også tegn på, at uligheden hænger sammen med tre overordnede faktorer (5):
•    Livsstilsfaktorer; f.eks. øget tobaksrygning og alkoholindtagelse. 
•    Mere vold og flere risikosituationer i subkulturer. 
•    Minoritetsstress og mangelfuld udnyttelse af eksisterende sundhedsydelser.

Særligt gruppen af transpersoner synes at have et markant dårligere selvvurderet helbred end de øvrige LGBT+-grupper. Sundhedsadfærdsmæssigt adskiller transpersoner sig fra den øvrige befolkning ved (4,5)
•    oftere at være undervægtige 
•    at dyrke mindre motion og have mere stillesiddende fritidsaktiviteter
•    oftere at lide af smerter og ubehag 
•    oftere end de andre grupper og den øvrige befolkning at benytte receptmedicin
•    at lide under en negativ selvopfattelse, depression, angst, selvmordstanker og selvmordsforsøg 
•    ikke at føle sig imødekommet i sundhedsvæsnet.

Lider under mistrivsel og ensomhed

LGBT+-personer med anden etnicitet end dansk er særligt udsatte for mistrivsel. Studier viser således, at en tredjedel af minoritetsetniske LGBT+-personer har overvejet selvmord det seneste år (4,5). Ligeledes frygter flere minoritetsetniske LGBT+-personer at blive udsat for vold, hvis de er åbne om deres identitet og/eller seksuelle orientering. Ældre LGBT+-personer synes oftere at føle sig ensomme, da de sjældnere har børn og generelt har færre tætte familierelationer. Gruppen oplever hyppigt uforståenhed og mangel på respekt i sundheds- og plejesektoren (4,5).

Svært at acceptere og forstå diversitet 

Minoritetsstress er en stressbelastning, der opstår som en følge af at leve i et samfund, som har svært ved at anerkende og forstå diversitet (6). Minoritetsstress kan både bunde i direkte oplevelser af diskrimination, hadforbrydelser såvel som oplevelser af at være anderledes og at skulle forsvare sin 'anderledeshed'. Denne forestilling om at blive mødt med fordomme, blive afvist eller direkte diskrimeret imod, hvis man f.eks. åbner op om sin identitet eller seksuelle orientering, kan være en kronisk stressfaktor for LGBT+-personer. Hjemmebesøg og flytning til plejehjem kan også være en stor kilde til stress hos ældre LGBT+-personer (4,5).

Mødes som heteroseksuelle

Udover de særlige sundhedsudfordringer som gruppen af LGBT+-personer har, så viser studier også, at gruppen ofte pr. automatik bliver mødt som heteroseksuelle i sundhedsvæsnet (5). Problemet med dette er, at de aktivt selv må rette sundhedsprofessionelle for at undgå, at deres familieforhold negligeres. Det kan også betyde, at LGBT+-personer bevidst tilbageholder information om seksuel orientering for at undgå negative oplevelser. Det kan føre til uhensigtsmæssige spørgsmål og diagnoser baseret på mangelfulde eller fejlbehæftede oplysninger.
LGBT+-personers modvilje mod at være åbne over for sygeplejersken kan også være med til at vedligeholde sygeplejerskens uvidenhed om patientens identitet, hvilket kan betyde manglende afdækning af relevante sundhedsmæssige behov. Hvis ikke alle relevante sundhedsfaglige problemstillinger afdækkes, risikerer patienten at blive fejlbehandlet eller genindlagt, hvilket strider imod ambitionen om markant færre genindlæggelser i den nye sundhedsreform.
Udfordringen for gruppen af LGBT+-personer er, at de i mødet med sundhedsvæsenet oplever fordomme, uvidenhed og berøringsangst omgivet af tabu. Det skaber alvorlige barrierer mellem patienter og sundhedsprofessionelle og medvirker til LGBT+-personers negative repræsentation i sundhedsstatistikkerne.

Diskriminering og umyndiggørelse i sundhedsvæsenet

Flere studier viser således, at transpersoner udsættes for diskrimination og umyndiggørelse i sundhedsvæsnet (4,5). Grundet frygt for diskrimination opsøger nogle transpersoner slet ikke sundhedsvæsnet, og de, der gør, fortæller alt for ofte om en oplevelse af at blive modtaget negativt af sundhedsprofessionelle. Det kan f.eks. handle om, at de sundhedsprofessionelle stiller grænseoverskridende spørgsmål for at få stillet egen nysgerrighed, selv om det ikke er relevant for selve plejen.
I foråret 2022 interviewede to sygeplejestuderende på Københavns Professionshøjskole transpersoner i forbindelse med deres bachelorprojekt. Formålet var at undersøge, hvordan sygeplejersker kan styrke sygeplejen til gruppen af transkønnede personer (6). En af konklusionerne i bachelorprojektet var, at sygeplejerskers sprogbrug og ordvalg er noget, der medvirker til, at transpersoner enten føler sig - eller ikke føler sig - anerkendt i sundsvæsenet.
En af informanterne sagde: ”Det er virkelig de små ting, der for nogle af os gør en forskel. For sprogbrug gør bare meget, det gør det.”
Et eksempel på en transperson, som bliver miskønnet ved brug af forkert pronomen, er illustreret i Boks 1. Hvis ikke det står tydeligt i journalen, hvordan patienten ønskes at blive tiltalt, kan der opstå uheldige situationer, der medvirker til, at patienten ikke føler sig anerkendt som den person, denne nu oplever sig som.

Ord er med til at skabe virkeligheden

En viden om tidsaktuelle definitioner kan styrke sygeplejerskers ordvalg, når de f.eks. kommunikerer med gruppen af transpersoner. Det kan medvirke til, at gruppen oplever at blive taget seriøst og respekteret. God sygepleje handler selvfølgelig om mere end ord. Men ord kan være med til at skabe den nødvendige tillid mellem den sundhedsfaglige og den transkønnede person. Det kan medvirke til, at transpersoner føler sig mere velkomne, og det kan gøre det tryggere at dele fakta om deres sygehistorie og stille spørgsmål vedrørende behandling. Kommunikationen kan dermed medvirke til at reducere fejldiagnoser. At finde rundt i alle de forskellige kønsidentiteter kan være uoverskueligt. I Boks 2 er de vigtigste begreber samlet, som sygeplejersker bør kende i mødet med LBGT+-personer.

Samfundsudviklingen sætter initiativer i gang

Samfundsmæssigt har der været et stigende fokus på LGBT+-området. Der er f.eks. blevet vedtaget lovgivning, som beskytter gruppen bedre mod diskrimination og hadforbrydelser, samt lovgivning der giver øgede rettigheder på familieretsområdet. Derudover har regeringen udarbejdet en særlig handlingsplan for LGBT+ 2022-2025 (9). Regeringen vil fremme lige muligheder uanset seksuel orientering eller kønsidentitet. Handlingsplanen sætter ind på fem områder, hvor et af områderne er at forbedre LGBT+-personers sundhed og trivsel gennem bedre sundhedsfaglig hjælp og viden om kønsidentitetsforhold. LGBT+-personer skal opleve, at velfærdsprofessionelle møder dem med viden om evt. særlige udfordringer eller behov. Uddannelses- og Forskningsministeriet vil således gå i dialog med lederne af professionsuddannelserne på velfærdsområdet om, hvordan undervisere og klinikere kan arbejde med at styrke de studerende viden i forhold til køn, seksuel orientering og mangfoldighed. 

Konkrete uddannelsesmæssige initiativer 

Ifølge regeringens nye handleplan er velfærdsuddannelserne et godt sted at starte. Hvis uddannelsesstederne vil indfri ambitionen om at uddanne sygeplejersker, som sammen med praksis skaber et sundhedsvæsen for alle, er en af nøglerne at få indskrevet kritisk refleksion over normer som et selvstændigt nationalt mål i studieordningen. I 2014 blev der på pædagoguddannelsen indført et landsdækkende obligatorisk forløb: Køn, seksualitet og mangfoldighed. Undervisningen handler bl.a. om at lære kommende pædagoger at undgå at kategorisere børn, unge og voksne på stereotype måder, der begrænser det enkelte individs trivsels- og deltagelsesmuligheder. 

Obligatorisk forløb på sygeplejerskeuddannelsen

Inspirereret af pædagoguddannelsen foreslås det, at der indføres et landsdækkende obligatorisk forløb ’Køn, seksualitet og mangfoldighed i sygeplejen’ på sygeplejerskeuddannelsen. Forløbet ville kunne medvirke til, at sygeplejerskeuddannelsen får endnu bedre forudsætninger for kritisk at kigge på sig selv som uddannelse. Ofte er den anbefalede litteratur fyldt med konventionelle forestillinger om, hvad der er normalt. Det kan få en afgørende betydning for de kommende sygeplejerskers selvfølelse og for deres opfattelse af, hvordan de selv eller patienterne skal opføre sig. Et eksempel er, at sygeplejersker oftest omtales med pronomenet 'hun' og patienten med pronomenet 'han'. Det signalerer, at alle sygeplejersker er kvinder, eller i hvert fald at faget primært er et kvindefag. Dette forstærkes desuden af, at titlen sygeplejerske er feminin. Et andet eksempel er de cases, der anvendes på studiet. Oftest anvendes den traditionelle kernefamilie med mor, far og børn som referenceramme. Underviseren kunne her passende udfordre de sygeplejestuderendes forståelse af mangfoldige familieformer og illustrere, hvordan de kan anvende denne forståelse i praksis.
Dette betyder ikke, at alle lærebøger skal kasseres, hvis de trækker på stereotype forståelser. Men det er relevant at drøfte med de studerende, hvordan patienter og sygeplejersker f.eks. positioneres i forskellige cases. For teoretiske eller kliniske undervisere for sygeplejestuderende vil et obligatorisk forløb ‘Køn, seksualitet og mangfoldighed i sygeplejen’ kunne medvirke til, at uddannelsen mere systematisk træner og udfordrer de studerende til at reflektere over, hvorfor de selv, patienten, pårørende eller sygeplejersken, agerede som de nu gjorde i en given situation.

Fordomme skal nedbrydes gennem viden og uddannelse

Ville de studerende f.eks. agere forskelligt afhængigt af, om de oplever patienten som kvinde eller mand? Nysgerrighed og refleksion baner vejen for en kritisk bevidsthed om egne handlinger og holdninger og udgør det vigtigste første skridt på vejen mod et sundhedsvæsen for alle. Fordomme skal nedbrydes gennem viden og uddannelse. Undervisning i begreber som social kategorisering, positionering, repræsentation, definitionsmagt, tolerance og respekt kan f.eks. sætte patientrollen i nye perspektiver.
Normer kan alt for ofte komme til at sætte regler for, hvordan man f.eks. forventes at opføre sig som patient eller ser ud, uden at blive stigmatiseret. I høj grad handler det om synlighed: De patienter eller borgere, som følger normerne, skiller sig ikke ud og får ikke sat spørgsmålstegn ved deres eksistens eller levevis. Omvendt betyder det, at normbrydere bliver ekstra tydelige, når de pludselig skiller sig ud, og derfor risikerer de at blive mødt med undren og afvisning. For over 10 år siden viste Mari Holen i sin forskning, at ikke alle patienter har mulighed for at agere, som normerne tilskriver, og selvstændigt tager ansvar for egen sundhed og er aktive i deres patientforløb. Det rejser en diskussion af, om hospitalsvæsenet inddrager patienterne, og om det er med til at skabe lighed (10).

Planlægning af uddannelsesforløb og normkritisk praksis

Indholdet af et fremtidigt forløb ’Køn, seksualitet og mangfoldighed i sygeplejen’ kan tilrettelægges på flere måder. Patienter, borgere, pårørende, foreninger, sygeplejersker og studerende vil kunne kvalificere tilrettelæggelsen af et uddannelsesforløb. Målet er en normkritisk praksis, som gør op med vores samfunds forventninger til, hvad der er 'almindeligt'. Det handler ikke om at komme ud af skabet, men om at bryde skabet helt ned; at gøre op med forventningerne til, f.eks. hvordan man er mand eller kvinde, er i et forhold og antagelsen af køn som binært.
I Boks 3 er der illustreret fem begreber, som et obligatorisk forløb kunne bygges op omkring. Andre begreber i modulet kunne være modighed i de kliniske beslutninger og klinisk lederskab, intensiv træning i kognitiv bias, patientinvolvering og narrative metoder.