Sondemad med succes

Enteral ernæring til intensivpatienter kan bevare tarmen intakt og forebygge sepsis, fordi tarmens slimhinde bevares som barriere mellem tarmindholdet og blodbanen. Problemer i forbindelse med enteral ernæring er først og fremmest diarre og stort ventrikelaspirat. Diarre kan forebygges ved kontinuerlig infusion og et højt fiberindhold i ernæringsproduktet. Elevation af hovedgærdet fremmer naturlig tømning af ventriklen, og ved at udskifte en for tyk ventrikelsonde kan man reducere mængden af aspirat.

Intensiv Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, har høstet positive erfaringer med brug af enteral ernæring til kritisk syge patienter. Afdelingen introducerede enteral ernæring som 'first choice' i februar 1994. På intensivafdelinger har man traditionelt ernæret patienter med parenteralernæring, da man har betragtet denne metode som mest velegnet til dækning af energibehovet hos kritisk syge patienter.

Baggrunden for afdelingens valg af ernæringsmetode er viden om tarmens rolle i udvikling af sepsis og Multi Organ Failure (MOF), som har skærpet interessen for enteral ernæring til intensiv patienter (1). Ved at ernære kritisk syge i tarmen kan tarmen bevares intakt og sepsis forebygges.

Tarmens slimhinde (mucosa) fungerer som barriere mellem tarmindholdet og blodbanen. Mucosaen ernæres primært ved absorption af næringsstoffer i tarmens villi, sekundært fra blodet. Cellerne i villi udskiftes hver tredje døgn, ved manglende næring henfalder de, og mucosaen afstødes. Herved bliver mucosaen permeabel for bakterier og toksiner fra tarmindholdet. Bakterier og toksiner kan passere direkte over i blodbanen (translokation) og medføre sepsis.

Sepsis og udvikling af Multi Organ Failure er en livstruende tilstand for patienten og medfører ofte døden. Ved tilførsel af selv små mængder enteral ernæring kan tarmen bevares intakt (2) og translokation forebygges.

Ved indførelsen af enteral ernæring på Intensiv Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, var det overordnede mål, at flest muligt patienter på intensiv afdeling skulle have enteral ernæring.

Der blev udarbejdet en procedure for enteral ernæring i intensiv afdeling. Kravet til proceduren var, at den skulle være enkel og tage højde for de plejeproblemer, der kan opstå i forbindelse med enteral ernæring til kritisk syge patienter. Problemerne diarre, stort ventrikelaspirat og administrationsområde blev styrende for udarbejdelsen af proceduren.

Mange sygeplejersker i afdelingen oplevede en parallel mellem indgift af sondeernæring og forekomsten af diarre. Diarre er et stort problem, når patienten ikke tåler vending ved personlig hygiejne på grund af labil cirkulation, og der var derfor generel modstand mod brug af sondeernæring.

Mange patienter havde stort ventrikelaspirat og derfor sonde til svagt sug og kunne af den grund ikke ernæres enteralt.

Endvidere var det et problem, at ernæringen blev administreret meget forskelligt, nogle gange som infusion, andre gange som bolus, afhængig af, hvilken sygeplejerske der udførte administrationen.

Indikation

Patienter indlagt på en intensiv afdeling kan sjældent selv indtage sufficient kost og har derfor behov for ernæring, administreret af sygeplejersker (2).

Primært bør patienterne have enteral ernæring, dog med undtagelse af patienter med abdominal katastrofe, disse patienter bør konfereres med kirurgen inden opstart af enteralernæring. Enteralernæringen bør startes så snart, det er muligt, efter patientens ankomst

Side 25

SY-1997-02-25

 Side 26

SY-1997-02-26

 Side 27

SY-1997-02-27

i afdelingen for at undgå henfald af tarmens villi. Ved enteral ernæring bør der holdes pause med ernæringen fire-seks timer i døgnet for at normalisere ventriklens pH (2).

Administration

Enteral ernæring administreres gennem sonde, nedlagt i ventriklen eller jejunum eller gennem gastrostomi. Placeringen vælges individuelt til den enkelte patient. Mange patienter kan ernæres enteralt gennem ventrikelsonde uden problemer (1). Ved enteral ernæring i ventriklen bevares sekretionen fra ventriklen, hvilket har stor betydning for mucosaens funktion som bakteriebarriere.

Opstår der problemer med stort ventrikelaspirat, må sonden placeres i jejunum. Følgende procedure kan anvendes til dette: Sonden udmåles og placeres i ventriklen, patienten lejres i højre sideleje og gives injektion Primperan 10-20 mg intravenøst, ved tømning af ventriklen passerer sonden let gennem pylerus og føres ud i jejunum. Hvis dette ikke kan gennemføres, må sonden placeres i jejunum ved hjælp af et gastroskop.

Enteral ernæring kan administreres som kontinuerlig infusion, intermitterende infusion eller som bolus injektion.

Til intensiv patienter anbefales kontinuerlig infusion, da dette fremmer absorptionen af næringsstoffer i tyndtarmen og reducerer risikoen for diarre (3). Infusionen bør altid foregå på infusionspumpe for at sikre en ensartet dosering. Hvis sonden er placeret i jejunum, skal kontinuerlig infusion altid anvendes.

Der startes med en lille dosis, som øges dagligt (se tabel 1). Volumen må tilpasses patienten, nogle patienter kan hurtigere øges i dosis, mens andre kun kan optage en lille dosis.

Patienter med velfungerende mavetarmkanal kan hurtigere øges til maksimale dosis. Patienter, der har været fastende gennem længere tid, har formentlig allerede tarmatrofi, og ernæringen må startes forsigtigt, fx med 25 ml/t i flere døgn. Det kan dog ikke understreges nok, at selv en minimal indgift anbefales frem for faste, da ernæring i tarmen bevarer den intakt. Doseringsskemaet skal primært ses som en vejledning.

Ernæringen startes dagligt kl. 06 og infunderes kontinuerligt til kl. 02.

Diarre
Diarre er en hyppigt forekommende komplikation i forbindelse med sondeernæring hos patienter på intensiv afdeling, årsagerne til diarreen er mange (3).

Antibiotisk behandling ødelægger den normale tarmflora, og der opstår diarre. Patienten kan have været fastende på grund af sygdom og har allerede på indlæggelsestidspunktet atrofi af tarmslimhinden, når enteral ernæring startes, afstødes slimhinden fra tarmen, og der opstår diarre. Diarre forekommer hyppigere ved bolusadministration end ved kontinuerlig infusion. Desuden kan forurening af ernæringsprodukt og infusionssæt være årsag til diarre i forbindelse med sondeernæring.

Afdelingen har valgt at fokusere på de områder, hvor sygeplejehandlinger kan reducere diarrefrekvensen.

Administrationen foregår altid som kontinuerlig infusion, doseret på pumpe. Infusionssæt og eventuelle ernæringsrester kasseres kl. 02, når ernæringen afsluttes, samtidig gennemskylles sonden med vand for at forebygge bakterievækst i sonden. Afdelingen valgte et ernæringsprodukt, Nutrodrip intensiv, som er fremstillet af blendet fuldkost og har et højt fiberindhold. Højt fiber indhold i enteral ernæring reducerer hyppigheden af diarre (3).

I øvrigt er det en positiv oplevelse for personale og

Side 28 

pårørende, at patienten får rigtig mad, patienten kan sjældent selv give sin mening til kende på grund af sedation.

Aspirat

Intensivpatienter har hyppigt store mængder af aspirat i ventriklen, da tømningen er hæmmet af farmaka og det faste sengeleje. Proceduren indeholder faste grænser for accepterede aspiratmængde (se tabel 2). Den anviser samtidig sygeplejehandlinger, der kan reducere aspiratmængden. Elevation af hovedgærdet fremmer den naturlige tømning af ventriklen. Øget ventrikelaspirat kan fremprovokeres af en stor og tyk sonde i ventriklen, denne irriterer slimhinden og der produceres mere ventrikelsaft. Udskiftning af ventrikelsonden til en tyndere sonde, kan reducere aspiratmængden.

På trods af manglende tømning af ventriklen kan funktionen af tyndtarmen være normal, så der fortsat kan optages næringsstoffer (1, 3). Ved tilbagevendende aspirat i ventriklen kan man vælge at nedlægge en ernæringssonde i jejunum og bevare en ventrikelsonde i ventriklen til ophentning af overskydende aspirat.

Enkle procedurer

Når man i en afdeling ønsker succes med at indføre nye metoder, er det nødvendigt at være opmærksom på den modstand, det medfører (4).

Afdelingen havde begrænset erfaring med og ingen procedure for enteral ernæring til intensivpatienter. Vore erfaringer var ikke positive, og der var blandt sygeplejerskerne modstand mod at bruge sondeernæring.

Sygeplejerskerne administrerede ernæringen på den måde, de fandt bedst, og handlede meget forskelligt på de problemer, stort ventrikelaspirat og diarre, der opstod i forbindelse med ernæringen.

Plejen af den intensive patient kræver, at sygeplejersken har overblik over mange ting samtidig. Procedurer bør derfor være enkle, det vil sige lette at huske og nemme at tilpasse den enkelte patient. Hvis procedurer bliver omfattende eller uoverskuelige, bliver de sjældent fulgt, men udført, som den enkelte husker den. At tage udgangspunkt i de problemer, sygeplejerskerne oplevede med enteral ernæring, skulle være motiverende for en succesrig implementering.

Færre med diarre

I forbindelse med 'indførelse' af enteral ernæring udarbejdede vi et skema til registrering af ernæringsvolumen, diarrefrekvens og aspiratmængde, således at der hos den enkelte patient vurderes, om de foreslåede handlinger havde effekt. Registreringen er sket meget tilfældigt og kan derfor ikke bruges statistisk, men den siger noget om tendenser.

De fleste patienter kan indtage 1- 1-1/2 l enteral ernæring i døgnet og har således fortsat behov for parenteralt supplement. Afdelingen oplevede, at færre patienter end tidligere havde diarre. Registreringen viser, at patienter med diarre alle får antibiotika. Hos nogle patienter er obstipation et problem, og disse patienter behandles med laktulose og uændret sondemad.

En ikke uvæsentlig sidegevinst ved at ernære intensivpatienter enteralt er den økonomiske, et døgns ernæring og vitaminbehov dækket med parenteral ernæring koster ca. 700 kr., et døgns energi og vitaminbehov dækket med enteral ernæring koster ca. 100 kr. Desuden er der mange penge at spare på medicin, når patienten har en velfungerende mavetarmkanal, da medicin så kan administreres gennem sonden som knuste tabletter, mikstur eller brusetabletter.

Problemer reduceret

To års erfaring med enteral ernæring til intensiv patienter er blevet en succes. Sygeplejerskerne ser positivt på enteral ernæring, og størstedelen af afdelingens patienter ernæres med enteral ernæring. Succesen skyldes, at de tidligere store problemer er reduceret væsentligt, få patienter har diarre, proceduren følges, så ernæringen altid administreres ensartet, og problematikken med ventrikelaspirat er mindsket.

Ved at fokusere på løsning af de problemer, som dagligt opleves i den direkte kontakt med patienten, kan nye tiltag altså implementeres i sygeplejen.

Litteratur

  1. Raper, S. & Maynard, N. Feeding the critically ill patient. British Journal of Nursing 1992, Vol 1, 273-280.
  2. Perry, Lin. Gut feelings about feeding: enteral feeding for ventilated patients in a district general hospital. Intensiv and Critical care Nursing 1993, 9:171-176
  3. Hirell, Cecilia M. et.al. Diarre en vanlig gastrointestinal komplikation hos enteralt nutrierade intensivvårdspatienter. Ventilen 1993, 2:31-37.
  4. Weinreich, E & Tewes, M. Modstand mod udvikling. Klinisk Sygepleje 1991, 4:19-24.

Proceduren for enteral ernæring er udarbejdet i samarbejde med afdelingssygeplejerske Peter Foskjær, Intensiv Afdeling, Amtssygehuset i Herlev, hvor Vibeke Rischel tidligere har været ansat. Hun er nu ansat på Rigshospitalet, HovedOrtoCentret.

Nøgleord: Internal ernæring, intensiv sygepleje, klinisk sygepleje, sondemad.

Emneord: 
Ernæring
Intensiv