Helbredelsesprocessen

Psykologen udreder de kognitive problemer, hjerneskaden har medført. Her en blokmønsterprøve, der kan afdække rumlige vankeligheder. Psykologens konklusioner danner basis for den øvrige træning - fysioterapi, ergoterapi, kognitiv træning etc. Foto: Kissen Møller Hansen.

Side 7

En ting er foreløbig sikker. Det er muligt at udbedre en hjerneskade. Vi skal i det følgende først omtale nogle skadestyper. Herefter skal vi se på hjernens spontane bedring. Her er der flere forklaringer, hvoraf den ene især er biologisk begrundet. Den anden bygger på neuropsykologiske overvejelser. Vi vil herefter se på tre hjernemodeller. Her vil vi pege på, at systemmodellen er en vigtig forudsætning for at forstå den tværfaglige neuropsykologiske rehabilitering. Til sidst vil vi se på rehabiliteringen.

Skadestyper

Ser man på processerne for helbredelse efter en hjerneskade, så er det vigtigt fra starten at skelne mellem to former for skader, fordi helbredelsessprocessen langt overvejende handler om den type, hvor skaden er stationær: Skaden er sket; man forventer ikke, at der sker mere skade i hjernen, og helbredelsen kan begynde. I modsætning hertil har vi de fremadskridende, (progredierende) degenerative sygdomme som fx Alzheimers sygdom. Når disse sygdomme er aktive, får helbredelsesprocessen aldrig fat, fordi den med det samme vil blive angrebet af degeneration.

Udelukker vi de progredierende hjernelidelser, er de hyppigste skadestyper i dag apopleksierne, det man i gamle dage kaldte slagtilfælde. I disse tilfælde er der tale om et pludseligt opstået kredsløbssvigt lokalt, på baggrund af en embolus (blodprop) eller en lille blødning, som medfører henfald af hjernevæv, et såkaldt infarkt. Den næsthyppigste er haemorrhagier (blødninger) som oftest opstår på baggrund af et bristet aneurysme. Derefter kommer i rækkefølge commotioner (hjernerystelser) og contusioner (hjernekvæstelser) som følge af ulykkestilfælde; tumorer (svulster) samt anoksier (iltmangel). Sidstnævnte ses oftest som følge af hjertestop, men kan også forekomme efter forskellige former for ulykker eller selvmordsforsøg.

Diagnosen kronisk toxisk encephalopathi – i daglig tale malersyndrom – ses heldigvis efterhånden sjældent. Vel nok som en konsekvens af øget bevidsthed om nødvendigheden i brug af personlige værnemidler og ordentligt udsug på arbejdspladsen.

Derimod har der været en ganske betydelig stigning i personer, som klager over følger efter whiplash-skade. Whiplash oversættes til dansk med piskesmæld og hedder på norsk nakkeslengskade. Denne betegnelse er nok egentlig at foretrække, da det netop handler om en beskadigelse i hals- og nakkeregionen.

Beskadigelsen opstår, når personen udsættes for et voldsomt skub (fx ved i bil at blive påkørt bagfra), hvorved hovedet tvinges kraftigt frem og tilbage. Rammer kraniet derved en modstand, kan der samtidig opstå en cerebral contusion eller en hjernerystelse, og da bliver der som regel også tale om hjerneskade. Det er altså ikke alle whiplash-skader, der også medfører hjerneskade. Noget andet er så, at den ofte betydelige smertepåvirkning, whiplash-skaden medfører, kan give uspecifikke symptomer, der kan minde om en hjerneskade.

Når skaden er sket

Når skaden er sket, er det ofte svært at sige, hvordan det vil gå, fordi samme skade vil påvirke folk på forskellig måde. Der er to forhold at holde øje med: selve skaden på hjernen og dens følger for personen. Selvom de hænger nøje sammen, så er der den afgørende forskel, at helbredelsesprocessen i hjernevævet følger nogle biologiske regler, hvorimod personens helbredelsesproces kræver en tværfaglig rehabilitering, hvis den skal lykkes. Hjernens helbredelsesproces er overvejende spontan, det er den personlige rehabilitering ikke.

I nogle tilfælde af hjerneskade er forløbet mildt og helbredelsesprocessen er hurtig og komplet. Men oftere vil man se et længere forløb, med en hurtig spontan bedring i den første tid efter skaden, hvorefter helbredelsen klinger ud for at efterlade personen stabilt på et lavere niveau, end før skaden skete. Sætter man nu ind med en tværfaglig rehabilitering, vil man kunne hjælpe patienten betydeligt. Hvor langt man når, vil afhænge af mange faktorer, som man vil vurdere, inden man indleder en egentlig rehabilitering, men en meget væsentlig faktor er patientens egen indstilling til rehabiliteringen.

Generhvervelse og kompensation

Efter skaden er sket, vil man heldigvis i de fleste tilfælde kunne tale om, at der er indtruffet en bedring. Men begrebet bedring har flere betydninger. Begrebet kan gradbøjes, så man i den ene ende kan tale om bedring, når patienten begynder at deltage i det normale liv, selvom der stadig er problemer at spore, og i den anden ende først taler om bedring, når alt er ved det gamle. Begrebet bedring er derfor vagt, hvorfor man har foreslået at erstatte det med betegnelserne generhvervelse og kompensation. Vi skal skelne mellem mål og middel.

Man kan generhverve den tabte funktion, så man er i stand til at nå det samme mål på den samme måde som før. Forklaringen på dette forhold skyldes især den spontane bedring og fjernelse af den sekundære hæmning (se senere). Man opnår altså det samme mål med de samme midler, og alt er ved det gamle. Man kan også nå et mål med nye midler. Det, man ikke kunne, lige efter skaden er sket, kan man nu på en ny måde. Her taler man om kompensation. Kompensation handler om at lære nye strategier og bruge hjælpemidler. Man når altså det samme mål med nye midler. Her er nogle eksempler på kompensation:

• Hvis man ikke kan læse, efter man er blevet blind, kan man kompensere ved at lære blindskrift.
• Har man svært ved at huske, kan man lære strategier for at bruge en lommebog eller en elektronisk kalender.
• Kan man ikke gå alene, kan man kompensere med en stok.

Den spontane bedring

Efter akutfasen starter den spontane bedring i tilstanden. Der sker en reduktion i skadefølgerne. Der er tale om en organisk bedring, som skyldes flere forhold. Der sker en stabilisering i hjernens kredsløb, aftagende cerebralt ødem, stabilisering i stofskiftet etc. Denne fase forløber op til godt seks måneder efter den akutte skade. I starten sker bedringen hurtigt, og man kan undertiden se drastiske bedringer i enkeltfunktioner fra dag til dag. Den ene dag kan patienten måske ikke aflæse sit ur eller finde ud af, hvad der er højre og venstre, mens det næste dag atter er en selvfølgelighed! I denne fase finder den første træning sted.

Symptomerne, der opstår efter en skade, skyldes to forhold: den primære celledød og den sekundære hæmning af nerveceller i nærheden af det beskadigede område. Det sidste forhold kaldes også for inhibition – en hæmning, som man mener kan ophæves forholdsvist hurtigt.

Ved pludselige skader vil den sekundære hæmning kunne være stor, hvorimod den vil være lille ved fremadskridende, degenerative sygdomme.

De biologiske skader

Nerveceller har et stort stofskifte. De tåler ikke at være i underskud ret længe. Mangler de ilt i fem minutter ved stuetemperatur, vil mange nerveceller få problemer, og en del vil dø. Drukner man derimod i koldt vand, køles hjernen ned, og så kan den klare sig uden ilt i betydelig længere tid.

Der er principielt følgende måder at beskadige hjernens nervevæv på:

• ved overrivning af nervevæv,
• ved blødning,
• ved blodprop,

Side 8 

• ved iltmangel,
• ved svulster,
• ved betændelse,
• ved degeneration.

Nervecellerne kan overrives, hvis man får en hjernerystelse. Kraniebrud kan skære i hjernen og specielt i krigstilfælde har man set mange skudlæsioner.

Ved hjerneblødning sprænger et blodkar. Blodets celler trænger ud i nervevævet, de klumper sig sammen og kvæler nervecellerne, fordi de ikke får tilført ilt. Væske fra blodkarret vil sive betydeligt længere ud mellem nervecellerne end selve blødningen. Der kommer en væskeansamling, et ødem, som vil trykke på nervecellerne, så deres funktion reduceres. Ret hurtigt efter blødningen er stoppet, vil ødemet reduceres. I den periode er der mærkbar bedring at spore hos patienten. Samtidig går hjernens støtteceller i gang med at fjerne det koagulerede blod, men der skal ikke så meget til, før det bliver en uoverkommelig proces. Derfor går kirurgen ofte ind og tømmer blødningen ud.

Når en blodprop sætter sig fast i et af hjernens blodkar, vil blodstrømmen stoppe eller blive forsinket afhængigt af, hvor stor en del af blodkarret, der er lukket. Nerveceller, der ligger herefter, vil ikke få nogen blodforsyning. Ved blodpropper er der normalt ingen blødning. Karret er mere eller mindre lukket og nervecellerne dør af iltmangel.

Betændelse og degenerative sygdomme rammer derimod diffust i hjernen. Her kan store områder være mere eller mindre beskadiget. Det tilsvarende sker ved længerevarende iltmangel, som man kan se det efter genoplivning ved drukning eller elulykker.

a. I hjernens yderste grå substans danner nervecellerne et enormt netværk. Hver celle har forbindelse med flere tusinde andre, så kontaktmulighederne bliver astronomiske. Et menneske fødes med 15-20 mia. nerveceller. Hvis en celle beskadiges og dør, kan den ikke gendannes eller erstattes. Fotografiet viser et elektronmikroskopisk billede af hjerneceller, forstørret ca. 2000 gange. Farverne er kunstige.	​b. En nervecelle har en enestående evne til kommunikation. Cellelegemet (yderst til højre på fotografiet) er besat med adskillige korte udløbere, dendritter, der modtager beskeder fra andre nerveceller. Fra cellelegemet udgår også axonet, som sørger for at sende beskeder videre. Axonet kan være op mod en meter langt. Enden af axonet ligger i nærkontakt med andre nervecellers dendritter. Axonet kan være forgrenet og nå ud til et stort antal andre nerveceller. Fotografiet viser nervecellen forstørret 600 gange. Farverne er kunstige.
​c. Fotografiet viser et nervecelleaxon (løbende fra nederste venstre hjørne opad mod højre) omgivet af en støttecelle (med cellelegemet midt i billedet). Støttecellen danner såkaldt myelin. Støttecellen ruller sig rundt om axonet, som derved bliver isoleret. Billedet er taget gennem et elektronmikroskop. Forstørrelsen er ca. 1300. Farverne er kunstige.	d. Hjerneceller er omgivet af helt specielle støtteceller, kaldet gliaceller. Fotografiet viser hjernecellerne (de store grå), omgivet af støtteceller (orangefarvede). Gliacellerne har også andre funktioner. De er med til at forsyne nervecellerne med næring, og sker der en skade på hjernen, er det gliacellerne, der forsøger at reparere den. Fotografiet viser et elektronmikroskopisk billede af hjernevævet, forstørret ca. 2100 gange. Farverne er kunstige.

 

Nervecellens plasticitet

Der findes to typer celler i nervesystemet: nerveceller og støtteceller. Nervecellerne leder impulserne. Støttecellerne er derimod mere den tro tjener, som hjælper til. De giver mekanisk støtte til nervecellerne, så nervefibre kan holdes adskilte. De danner myelin omkring de lange axoner, så de bliver isoleret på samme måde som elektriske ledninger får et overtræk af plastik, så der ikke sker nogen kortslutning. De rydder op i hjernen, når der sker skader, og de danner arvæv, der desværre sommetider kan forårsage epileptiske anfald. Og så fungerer de også som spisekammer for nervecellerne.

Vi fødes med et stort antal nerveceller. Det er umuligt at tælle dem, men man har regnet ud, at der er mellem 15 og 20 milliarder celler. Nervecellerne ligger tæt pakket samtidig med at deres udløbere danner et netværk, der minder om et edderkoppenet (foto a).

Hver nervecelle har forbindelse med flere tusinde

Side 9

andre nerveceller, så kontaktmulighederne udgør et astronomisk tal. Men vi får kun cellerne én gang ved fødslen. Forsvinder de, er de væk for altid. Nervecellerne kan ikke formere sig, da de er højtspecialiserede. Men de har samtidig en stor evne til at regenerere. Beskadiges en nervecelle, vil den kunne danne en eller mange nye udløbere.

Nervecellen har en enestående evne til at kommunikere. I modsætning til de fleste andre celler, som oftest er afgrænset runde eller ovale, har nervecellen dannet talrige udløbere fra sit cellelegeme. Disse dendritter, som ligner grenene på et træ, modtager informationer fra andre nerveceller (foto b).

Nervecellen har også en udløber, der er betydeligt længere end dendritterne. Det er axonet, som leder impulserne videre til andre nerveceller (foto c). Axoner har forskellig længde. De kan godt være én meter lange, hvis de løber fra rygmarven og ned til en muskel i foden. Det gør axonerne sårbare for skader, når det løber så langt.

Når der sker en skade i et afgrænset område i hjernen, rammes ikke alene de nerveceller, der ligger på stedet, men også de axoner, som løber igennem. Vi ved, at axonet kan nydannes, men det skulle også gerne vokse ud til det sted, det før havde kontakt med. Det er kun muligt, hvis nervecellen i forvejen har været omgivet af en skede af myelin, som stammer fra støttecellerne. Når nervecellens axon bliver beskadiget og dør, vil den del, der sidder tilbage på cellekroppen, begynde at vokse igen.

Samtidig vil de støtteceller (foto d), som danner myelinrøret, fjerne den perifere og døde del af axonet og dermed skabe et tomt rør, som nervecellen har mulighed for at vokse ud igennem. Det er den mekanisme, man udnytter, når en overskåret nerve i armen bliver syet sammen. Her er nervecellerne nemlig kraftigt myeliniserede. Men i hjernen er der mange nerveceller, som ikke er myeliniserede. Derfor kan de godt danne nye udløbere, når de beskadiges, men der er ingen sikkerhed for, at de vokser derhen, hvor de kom fra.

Anatomisk reorganisering

Vi har set på den form for plasticitet, hvor en beskadiget nervecelle vokser ud igen. Men hvis det ikke sker, så er der andre muligheder.

Der er nemlig en anden form for plasticitet i hjernen, som går ud på, at andre områder overtager den tabte funktion. Hvis et meget lille barn får en hjerneskade, der rammer sprogområdet i venstre hjernehalvdel, så vil han, med den rette behandling og undervisning i mange tilfælde ikke få de store mén af ulykken. Den sproglige udvikling vil stoppe, fordi sprogområde er ramt, men snart går et andet område i højre hjernehalvdel i gang med at overtage de tabte funktioner, og barnet genvinder sproget.

Men det er ikke helt det samme sprog, som han ellers ville have udviklet. Det nye sprog bygger nemlig på andre præmisser, som den højre hjernehalvdel dikterer: sproget bliver fattigere på syntaks og rigere på semantik og pragmatik. Samtidig koster det noget at flytte sproget over i højre side, som i forvejen er specialiseret til at arbejde med rumlig orientering; evnen til rumlig orientering reduceres.

Funktionel adaptation

Den anatomiske reorganisering er størst hos det lille barn. Med alderen, og med den specialisering, som ret hurtigt finder sted, bliver muligheden mindre og mindre.

Når den voksne og specialiserede hjerne beskadiges, skal man ikke forvente nogen anatomisk reorganisering. Her skal man derimod lære at gøre det, man ikke mere kan, på en ny måde.

Alexander Luria var en af de første til at pege på, at genoptræning af tabte funktioner hos voksne først og fremmest var et spørgsmål om at lære nye strategier. Teorien har tydelig adresse til rehabiliteringen: Man skal lære patienten at gøre det, han gjorde før, på en ny og bedre måde.

Luria udviklede en samlet teori om nervesystemets funktionelle organisering. Nervesystemet er et system, hvor mange forskellige områder spiller sammen for at danne en bestemt funktion. På den måde kan den samme funktion udføres på forskellig måde. Hvis man eksempelvis skal holde balancen, består det funktionelle system i hjernen bl.a. af et samspil mellem balancesansen i det indre øre, stillingssansen og synssansen.

Dette funktionelle system er redundant, det vil sige, at der er overskud af kapacitet. I dette tilfælde er to komponenter tilstrækkeligt til at holde balancen; det kan man jo netop også med lukkede øjne. Bliver man blind i en voksen alder, vil mange i begyndelsen have sværere ved at holde balancen, indtil de har lært en ny strategi, hvor samspillet mellem stillingssansen og balancesansen er blevet styrket.

Tre hjernemodeller

Det syn, vi anlægger på, hvordan nervesystemet fungerer, spiller en rolle for, hvordan vi ser på muligheder for genoptræning. Genoptræningen af personer med en hjerneskade har altid bygget på antagelser om, hvordan hjernen fungerer. Her skal vi specielt se på tre: En refleksmodel, en hierarkisk model og en systemmodel (1).

I refleksmodellen, som især er en teori til beskrivelse af motorisk kontrol, er reflekserne grundlaget for den motoriske styring; bevægelse er summen af talrige reflekser, og sensorisk input kontrollerer motorisk output. Denne model, som især bygger på Sir Charles Sherringtons (1857-1952) forskning fra århundredeskiftet, er utilstrækkelig, dels fordi det har vist sig, at bevægelse kan finde sted uafhængig af sensorisk information, dels fordi hjernens motoriske planlægning kommer før de reflektoriske mekanismer.

Den hierarkiske model, som danner grundlag for den kliniske neurologi i dag, stammer fra den engelske neurolog Sir John Huglings Jackson (1835-1911). Her taler man om, at bevægelse er styret af motoriske programmer, som er organiseret hierarkisk: Nederst finder vi de primitive reflekser og øverst den overordnede planlægning. Refleksbevægelser bliver først tydelige, når centrale programmer, specielt i storhjernen, forsvinder ved hjerneskader.

Den hierarkiske model lader os se nervesystemet som et forholdsvist stift system, hvis enkelte funktioner har deres ganske bestemte lokalisation. Modellen har fristet mange til at tale om centre for sprog og motorisk kontrol. Modellen minder om et højhus med specialiseringer på hver etage og et kommandocenter i den øverste ledelse. Den giver derfor heller ikke et optimistisk syn på rehabilitering, når alle led i kæden er uerstattelige.

Modellen har flere problemer, men et væsentligt er, at udvikling betragtes som trinvis, hvilket ikke altid er tilfældet. Modellen kan give en mekanistisk forklaring på en bevægelse. Handlinger er derimod styret af formål. De er intentionale: på samme tid rettet mod omverdenen og én selv. Det er her, systemmodellen kan give et mere fleksibelt billede af nervesystemet.

Systemmodellen stammer fra den russiske fysiolog Nicolas Bernstein (1896-1966), hvis arbejder først blev oversat til engelsk i 1967. Her skyldes udvikling samspillet med omgivelserne. Nøgleordene er målrettet handling og adaptation. Konsekvensen er, at en genoptræning skal organiseres i forhold til adfærdsmæssige mål og meningsfyldte handlinger.

En funktion er sammensat af mange delelementer og kan på den måde findes mange steder i hjernen. Men der er en vis cellespecialisering, der betyder, at man, bortset fra det helt lille barn, ikke kan flytte funktioner til andre områder.

I denne model taler man om, at samme funktion kan være lokaliseret forskellige steder i nervesystemet. Hukommelsen ligger ikke på ét sted ligesom bøgerne på hylden i et bibliotek, men hukommelsen for den samme begivenhed kan tage sit udgangspunkt i mange

Side 10

forskellige områder, fordi den netop er sammensat af forskellige delelementer. Det betyder, at hukommelse kan udvikles og gendannes med udgangspunkt i forskellige afsnit af hjernen: kan man ikke huske en persons navn, kan man forsøge at se vedkommende for sig, og så er det muligt, at navnet dukker op.

Samtidig antyder systemmodellen også, at styringen på den samme funktion kan ligge forskellige steder, afhængig af omstændighederne. Sagt på en anden måde viser systemmodellen, at den samme funktion kan udføres på forskellig måde, afhængig af hvilken strategi man vælger. En sådan model giver et mere optimistisk syn på muligheder for kompensatorisk træning og læring.

Selvstændiggørelse

Rehabilitering, eller som det også kaldes, genoptræning, er først og fremmest et arbejde for et bedre liv. Det udelukker ikke, at man kan arbejde med reflekser og give patienten en specifik træning, men uanset hvor meget patientens livsverden for en kort stund er sat i baggrunden, så er målet en selvstændiggørelse og udvikling af livsduelighed.

Det kan kun lade sig gøre, når vi går fra årsagsforklaringer til motivforklaringer, eller fra et naturvidenskabeligt til et humanistisk paradigme (2). Selvstændiggørelse er, så vidt det er muligt, på patientens præmisser, ikke på teknikker og hjælpemidlernes.

Når vi taler om specifik træning, er forholdet mellem terapeut og patient overvejende et subjekt-objekt-forhold. Her møder vi, som et ekstremt eksempel, den bevidstløse patient i den akutte fase. Herefter er der en flydende overgang til et mere ligeligt forhold mellem terapeut og patient, et forhold, som går mod en stadig øget selvstændig indsats fra patientens side.

Der er en vigtig begrundelse for at træne en tabt funktion. Man kan, som vi så tidligere, skelne mellem generhvervelse og kompensation. Forklaringen er, at man kan generhverve en funktion ved at træne den, hvis funktionstabet skyldes en sekundær hæmning, som træningen kan ophæve. Sætter man derfor ind med en tidlig kompensatorisk træning for at udvikle nye strategier, er der en risiko for, at den sekundære hæmning ikke ophæves.

Nogle karakteristiske symptomer

Under hospitalsindlæggelsen i den akutte og den subakuttefase, vil man kunne observere flere iøjnespringende symptomer på skade. Her skal blot nævnes nogle få, der kan forekomme.

Efterhånden som hjernens tilstand bedres, vil de fleste patienter også få en vis erkendelse af deres tilstand, mens nogle slet ikke eller kun delvis når en sådan indsigt under deres indlæggelse. Den svigtende sygdomserkendelse (anosognosi) er ikke i alle tilfælde en psykologisk forsvarsmekanisme eller en krisereaktion, men en organisk betinget følge af skaden. Af den årsag kan man ikke bearbejde anosognosien ad psykoterapeutisk vej. Den er en alvorlig hæmmende faktor i forhold til en aktiv træningsindsats.

Træningen må naturligvis tilrettelægges efter den enkelte patients behov, men også efter dennes formåen. Her spiller trætheden ind. Næsten alle personer med en hjerneskade oplever, at de udtrættes meget hurtigt. For de lidt sværere skadede er der tale om en abnormt hurtig udtrætning. Det betyder, at træning i den subakutte fase kun kan foregå i et meget begrænset tidsrum, før trætheden indtræder. Det er ikke en træthed, som man blot kan arbejde ud over, hvis man gerne vil gøre en opgave færdig. Forsøger man alligevel, medfører det utilpashed i form af svimmelhed, kvalme eller smerter, og rekreationsperioden bliver forlænget ud over det, der normalt ville være nødvendigt. Det betyder, at patienten ikke kan trænes så intensivt, som han/hun (eller den pårørende) kunne ønske sig. Denne tendens til udtrætning aftager med tiden, men er desværre en følge, der for mange varer temmelig længe ved. For nogle drejer det sig om år.

Personlighedsmæssigt ser man i denne fase hyppigt en emotionel labilitet, oftest som grådlabilitet. Der er tale om en art letrørthed, hvor patienten bryder i gråd, når emnet drejer ind på noget følelsesmæssigt – godt eller dårligt – og især når det har med patienten selv at gøre eller dennes pårørende.

Grådlabiliteten kan være så udtalt, at det kan være vanskeligt for andre at få øje på den grådudløsende faktor i de enkelte situationer. Det vil med andre ord ofte være bagateller, der udløser gråden. Lige så pludseligt gråden kan komme, lige så pludseligt kan den imidlertid også forsvinde, når emnet ændres, og patienten kan tale videre, som om intet var hændt. Mange patienter føler sig voldsomt generet af denne gråd, som de ikke er i stand til at beherske, som påkalder omgivelsernes omsorg, og som ofte standser enhver samtale. Det kan være vanskeligt at skelne mellem ren grådlabilitet og gråd udløst af sorg over situationen, men ofte vil patienten selv kunne hjælpe med denne skelnen, når man spørger direkte.

Samme mønster kan ses ved latterlabilitet, der selvsagt ikke er mindre generende, især når latteren optræder i situationer, der normalt udløser den modsatte reaktion. Latterlabilitet forekommer dog sjældnere end grådlabilitet. Gråd- og latterlabilitet aftager, ligesom trætheden gør det med tiden.

De ovennævnte følgevirkninger har det til fælles, at de kan være meget iøjnefaldende under indlæggelsen. De aftager noget i den spontane bedringsfase, men er ofte til stede også efter udskrivning. Endvidere er her kun omtalt nogle få symptomer. Skaden vil naturligvis også medføre talrige andre symptomer på kognitive og somatiske områder (3).

Udskrivning

Når patienten kommer tilbage til sine vante omgivelser i hjemmet, oplever denne ikke længere at kunne magte de samme opgaver som før (dette gælder dog ikke for patienter med svigtende sygdomserkendelse). Som oftest giver det anledning til en del følelsesmæssige reaktioner, ikke sjældent af aggressiv karakter, der kan virke meget belastende for et familieliv. Samtidig kan oplevelsen dog også forårsage en øget motivation for en fortsat aktiv træningsindsats.

På grund af de funktionsmæssige ændringer, er det hyppigt vanskeligt for patienten at få hold på, hvilke ressourcer og svagheder denne nu besidder. Vedkommende har derfor

Side 11

også vanskeligheder med at få funktionsniveauet integreret i identiteten. Der er behov for hjælp, så erkendelse og accept af den nye livssituation kan blive bearbejdet som udgangspunkt for træning og for planlægning af indholdet i den fremtidige hverdag. At give hjælp til dette er en professionel opgave.

Den kan ikke gives af familie og venner – af flere årsager. For det første har de nærmeste ikke den nødvendige faglige viden til at kunne vurdere, på hvilke punkter og hvordan hjælpen bedst kan gives. For det andet har de ikke den følelsesmæssige afstand, der er nødvendig for at kunne vurdere udgangspunkt og forløb. Endelig kan det være nødvendigt at overskride grænser på det personlighedsmæssige og følelsesmæssige plan, hvor dette er betinget af en følelsesmæssig anonymitet mellem patient og behandler.

Arbejdet med at erkende og acceptere den nye livssituation starter i det små, allerede når patienten bliver bevidsthedsklar, men tager ofte først for alvor fart, når patienten kommer i træning.

Syv genoptræningscentre

I nogle tilfælde fortsætter den træning, der er igangsat fra sygehuset, i en periode. I andre stopper den ved udskrivningen. Som hovedregel viser erfaringen, at langt de fleste, som har pådraget sig mere end et mildt kranietraume – som fx har været bevidstløse i mere end 1 time efter skaden – har brug for træning ud over, hvad man kan tilbyde under indlæggelsen. Det er derfor vigtigt, at man inden udskrivningen har ladet en neuropsykolog være med til at vurdere, om der er yderligere behov for træning.

Når patienten er kommet over den spontane fase, vil bedringen i meget høj grad afhænge af den træningsindsats, patienten er i stand til selv at yde. Det er på dette tidspunkt (fra seks måneder og frem), patienten vil kunne visiteres til et af de syv genoptræningscentre, der findes i Danmark:

• Center for Hjerneskade i København.
• Sct. Hans Hospital i Roskilde.
• Hjerneskadecentret, Fyns Amt i Odense.
• Sønderborg Sygehus.
• Vejlefjord Center for Udvikling og Genoptræning.
• Hjerneskadecentret i Århus.
• Hjerneskadecentret i Ålborg.

Beskrivelsen i følgende afsnit vil, selv om den omhandler Vejlefjord, kunne tages som et udtryk for en fælles strategi. De syv centre, som på nogle punkter er forskellige, har dog det til fælles, at de arbejder på et neuropsykologisk grundlag. Neuropsykologi er studiet af forholdet mellem hjerne og adfærd.

Neuropsykologisk grundlag

Når man arbejder på et neuropsykologisk grundlag, så betyder det, at den neuropsykologiske forskning i den normale hjernes funktion og i konsekvenserne af en beskadigelse af hjernevæv, danner basis for behandlingsarbejdet. De fleste steder arbejder man desuden tværfagligt, og med fælles målsætning for den enkelte patients udvikling og træning.

Det gælder også på Vejlefjord, hvor vi arbejder med tværfaglige team. Hvert team består af psykologer, sygeplejersker/socialpædagoger, ergoterapeut, fysioterapeut, socialrådgiver, og et enkelt team har tilknyttet en talepædagog. På tværs af teamene arbejder en værkstedsmedarbejder og en neurologisk lægekonsulent. Hvert team har 6-7 patienter i behandling. Et enkelt team har specialiseret sig i afasi og kommunikation.

Træningsopholdet på Vejlefjord, der foregår på døgnbasis, forløber over tre måneder. Der er en opfølgningsperiode på ét år.

De pårørende er med ved forundersøgelse og ved træningsstart. Midtvejs i forløbet får de pårørende tilbud om et ugekursus ligesom de er med ved udskrivningen.

Optagelse på træningshold kræver lægehenvisning. Efter modtagelse af henvisning kommer patienten til en ambulant forundersøgelse, der har til formål at afklare patientens egnethed og at udforme et behandlingsforslag. Efter optagelse på holdet udarbejdes en egentlig behandlingsplan, der konfereres og justeres sammen med patienten.

Behandlingsplanen indeholder en hovedmålsætning for træningsopholdet. Denne deludformes tværfagligt. Dernæst udfærdiger hvert fagområde en behandlingsplan med delmål i lyset af hovedmålsætningen.

Selve træningen foregår for størstedelen i mindre grupper inden for de enkelte team. Her veksler man mellem træning og undervisning i blokke inden for kognitiv træning, praktisk træning, ergoterapeutisk, fysioterapeutisk og talepædagogisk træning. Heleteamet samles til samtalegruppe, til morgenmøder og til foredrag/orienteringsgruppe. Desuden har en tværgående gruppe træning i smedeværkstedet. Gruppetræning foregår sideløbende med den individuelle behandling hos psykolog (samtalebehandling), afdelingspersonale (praktisk tilrettelæggelse af hverdagen, evt. samtale), ergoterapeut og fysioterapeut.

Desuden kan der være tilbud om stemmetræning hos talepædagog, ligesom også socialrådgivning foregår individuelt. Målet er at gøre den skadede i stand til at genskabe en meningsfyldt tilværelse via erkendelse, viden og kunnen.

Side 12 

Bitte små skridt

Helbredelse efter hjerneskade er en langvarig proces. For mange er den livsvarig, og der findes ingen nemme løsninger. Bedring kræver tålmodighed og lange, seje træk, og fremgangen sker med bitte små skridt ad gangen.

Selv om vi kan se, at terapi, træning og undervisning kan fremme helbredelsesprocessen efter en hjerneskade, så er det også vigtigt at vi konfronterer vore praktiske erfaringer med forskningsmæssige undersøgelser (4). Her viser forskningen, at tidlig indsats er bedre end sen. Den viser også, at jo mere intensiv indsatsen er, desto bedre udbytte opnår man.

Undersøgelser viser også, at selvom de mest dramatiske forandringer skyldes en tidlig indsats og en spontan bedring, så kommer der først fart i resultaterne, når den traditionelle genoptræning bliver suppleret med neuropsykologisk genoptræning (5). Først da hjerneadfærdsstudierne blev systematiske, fik man nemlig den viden, der satte behandlerne i stand til at tilbyde en træning, der var målrettet mod hjerneskadens specifikke intellektuelle og emotionelle forstyrrelser.

Litteratur

1. Horak F.B.: Assumptions underlying motor control for neurologic rehabilitation. In: Comtemporary management og motor control problems. Proceedings of the 2. step conference. Alexandria. VA. Foundations for physical therapy, 1992.
2. Nerheim H.: Vitenskap og kommunikasjon. Paradigmer, modeller og kommunikative strategier i helsefagenes vitenskapsteori. Universitetsforlaget, Oslo, 1995.
3. Bruhn P.: Neuropsykologiske dysfunktioner. I O.B. Paulson et al. (red.): Klinisk neurologi og neurokirurgi. FADL, København, 1996.
4. Cohen H.: Neuroscience for rehabilitation. J.B. Lippincott Co., Philadelphia, 1993.
5. Cope D.N.: Traumatic brain-injury rehabilitation outcomestudies in the United States. In A.L. Christensen & B.P. Uzzer (eds). Brain injury and neuropsychological rehabilitation: International perspectives (pp. 201-220). Hillsdale, N.J. Erlbaum, 1995.

Grethe Damgaard er chefpsykolog ved Vejlefjord Center for Udvikling og Genoptræning. Kjeld Fredens er uddannet læge og arbejder som udviklingschef samme sted.

Nøgleord: Genoptræning, hjerneskade, neuropsykologi, rehabilitering, rehabilitering af hjerneskadede, Vejlefjord Center for Udvikling og Genoptræning.