Indsatsen på stationært afsnit

En patient guides til at børste tænder for at stimulere sanserne i afficeret side. Foto: Kissen Møller Hansen.

Når spørgsmålet om liv eller død er afklaret i den akutte fase, og overlevelsen er en realitet, kan vi have med en patient at gøre, som stadig er bevidstløs eller i færd med at vågne op. Opvågningen for en patient med et svært kranietraume kan strække sig fra en uge til ca. tre-fire uger, alt afhængig af, hvor alvorlig en hjerneskade, patienten har pådraget sig. I denne periode er patienten indlagt i neurokirurgisk intensivt afsnit og flyttes først til stationært afsnit, når tilstanden er stabil og patienten ikke længere har behov for intensiv observation, behandling og pleje.

De enkelte patientforløb udvikler sig meget forskellige, idet forløbet afhænger af graden og lokalisation af hjerneskaden og patientens alder og livssituation i øvrigt. I forbindelse med et alvorligt kranietraume er patienten ofte totalt hjælpeløs, og derfor dybt afhængig af det plejeteam, der varetager plejen for den enkelte patient. Når patientens tilstand er stabiliseret og under kontrol i den akutte fase, sættes der ind med en tværfaglig indsats, idet en tidlig indsats i forbindelse med genoptræning er med til at optimere patientens muligheder for rehabilitering senere i forløbet.

De neurologiske udfald og komplikationer i forbindelse med et kranietraume kan føre til permanente funktionstab, hvis de ikke behandles og stimuleres optimalt fra starten af (1). De sygeplejemæssige opgaver retter sig mod at planlægge og varetage patientens opvågning og rehabilitering bedst muligt i et samarbejde mellem læge, fysio- og ergoterapeut, talepædagog, socialrådgiver, patientens pårørende og sygeplejerske, med inddragelse af patienten i videst muligt omfang.

Patienten kan som Side 19

ADL-træning – patienten skal forsøge at knappe sin bluse ved at bruge begge hænder for at træne et naturligt bevægelsesmønster.

følge af hjerneskaden være ændret både fysisk og psykisk og er derfor ude af stand til at tage vare på eget liv. Flere patienter kan være bevidstløse fra dage i op til måneder, hvorved det posttraumatiske forløb kompliceres yderligere. Af særlige komplikationer i forbindelse med langvarig bevidstløshed kan nævnes kontrakturer af især ekstremiteterne og spasticitet som kan forebygges ved fysioterapi og stimulering ved vending, lejring og mobilisering af patienten.

Desuden ses i enkelte tilfælde tryksår, som kan forebygges ved trykaflastende underlag, hyppig vending, tidlig mobilisering, omhyggelig personlig hygiejne og sufficient ernæring. Udgangspunktet er dog, at månedlang bevidstløshed forværrer patientens muligheder for rehabilitering. Vi ser dog velfungerende patienter i afdelingen, der kan have ligget bevidstløse i flere uger.

Omvendt ser vi også patienter med store problemer blot efter få dages bevidstløshed. Patientens muligheder for rehabilitering er derfor ofte uforudsigelige, hvilket gør det yderligere påkrævet at sætte ind så tidligt som muligt i forløbet med rehabilitering, som foregår helt frem til udskrivelsen fra neurokirurgisk afdeling.

En tidlig mobilisering øger patientens mulighed for rehabilitering.

Patienter fra Århus Amt flyttes til stationært afsnit til videre pleje, behandling og genoptræning. Patienter fra andre amter flyttes til lokalt sygehus til videre rehabilitering, når tilstanden tillader det. I forbindelse med overflytning til andet sygehus skrives der en udførlig sygeplejerapport, der beskriver patientens aktuelle tilstand og behov for videre pleje. Desuden følger der en status fra den involverede fysio- og ergoterapeut samt et udskrivningskort om den lægefaglige behandling. De fleste patienter følges derefter i en periode i ambulant neurokirurgisk regi til kontrol og vurdering af tilstanden for at henlægge behov for yderligere behandling og opfølgning.

Mobilisering

Allerede i det akutte forløb påbegyndes fysioterapi i form af kontrakturprofylakse, spasticitetshæmmende øvelser og respirationsterapi. Patienten vendes eller hjælpes med vending hver anden time, da kun få patienter i opvågningsfasen kan vende selv. Fysioterapeuten inddrages i korrekt lejring af patienten, der ofte har udviklet en hemiparese eller en paralyse som følge af kranietraumet. Der kan desuden udvikles spasticitet, som ses i både ansigt, arme, ben og hele kroppen.

Patienten kan have svært ved at styre musklerne og bruge arme og hænder, og er derfor ude af stand til at støtte på benene. Der kan opstå forskellige former for styringsbesvær i form af ataksi og tremor, som ligeledes hæmmer patientens bevægelser.

Her gøres parat til lejring, hvor den afficerede side gøres så lang og udstrakt som muligt for at dæmpe tonus-forstyrrelser.

Balancen er ofte påvirket, således at patienten hverken kan sidde eller stå i starten. Så snart tilstanden er stabil og patienten er i opvågning, mobiliseres patienten dagligt i stol eller stående, idet det er betydningsfuldt for patienten at komme op, både af hensyn til den fysiske, men også den psykiske tilstand. En tidlig mobilisering øger patientens muligheder for rehabilitering, idet det er vigtigt, at patienten mærker jorden for at få vægtbæring på kroppen. Dette kan være med til at forebygge komplikationer senere i forløbet, idet denne vægtbæring kan bryde et spastisk mønster og forebygge kontrakturer.

Desuden forbedrer en tidlig mobilisering blodcirkulationen og aflaster tryk i særlige sårbare områder (1). Der trænes balance, både siddende og stående. Desuden trænes koordinering af alle bevægelser. Patienten oplever en følelse af fysisk velvære og nærvær ved at blive mobiliseret. Patienter med svære motoriske og kognitive udfald, som fx paralyse eller spasticitet i benene og manglende føle- og sanseindtryk, mobiliseres de første gange ved hjælp af plejepersonale og fysio- og ergoterapeut.

ADL-aktivitet

Så snart patienten er vågen og kan mobiliseres og medvirke nogenlunde ved genoptræning, startes ADL-træning (almindelig daglig livsførelse) med patienten.

Nogle patienter udvikler problemer med at udføre almindelige praktiske færdigheder

Side 21

som personlig hygiejne, af- og påklædning, brug af spiseredskaber og lign. Her inddrages ergoterapeuten hurtigst muligt, idet en målrettet ADL-træning har stor betydning for patientens muligheder for rehabilitering. ADL-træningen startes så vidt muligt op allerede i intensivafsnittet og fortsætter, når patienten er flyttet til stationært afsnit. ADL-træningen foregår i afdelingen i forbindelse med de daglige aktiviteter. Desuden er der i fysio- og ergoterapi-lokalerne indrettet et køkken, således at patienterne får de optimale muligheder for at øve dagligdags færdigheder ved tilberedning af mad og brug af enkle køkkenredskaber.

ADL-træningens mål er, at patienten bliver så selvhjulpen som muligt. Desuden bruges den som et middel i den motoriske træning med balance, tonusnormalisering og sensorisk stimulation. ADL bruges også i perceptions- og kognitiv træning, som de fleste patienter med alvorlig hjerneskade har behov for.

I forbindelse med træning af dagligdags færdigheder er det hensigtsmæssigt at opretholde en normal døgnrytme for patienten, så patienten er frisk og udhvilet til at træne. Flere patienter vender rundt på døgnet og sover meget om dagen, og er så vågne om natten. Genoptræningen er krævende for de fleste patienter, og den tilrettelægges, så der er muligheder for hvilepauser imellem aktiviteterne. Det kan være en fordel at udarbejde et individuelt døgnrytmeprogram i samarbejde med patient og pleje- og behandlerteam.

Kognitive forstyrrelser

Kognitive forstyrrelser, som omfatter intellektuelle, psykologiske og adfærdsmæssige ændringer, opstår hos en stor del af de patienter, der pådrager sig et kranietraume. Hukommelsestab, følelses- og bevidsthedsmæssige ændringer giver store problemer for både patient og pårørende, der kan have svært ved at forstå og forholde sig til problemerne. En patient, der vågner op efter et svært kranietraume, er ofte ikke bevidst eller kontaktbar. Patienten har måske ikke noget sprog og fremkommer kun med nogle lyde. Patienten genkender ikke sine pårørende eller viser tegn på at forstå noget i sine omgivelser. Der kan gå lang tid, inden en patient genvinder sin bevidsthed og måske genkender sine nære pårørende. Nogle patienter starter udviklingsmæssigt forfra og skal til at lære at kommunikere og læse, regne og skrive igen. Ergoterapeuten kan her inddrages til at iværksætte en intellektuel træning for patienten, som bl.a. kan foregå via computer.

Apraksi, agnosi og neglect er de hyppigst forekomne perceptionsforstyrrelser hos disse patienter. Disse forstyrrelser kan give patienten problemer med at udføre den personlige hygiejne, som må udføres omhyggeligt, idet det betyder meget for patientens velbefindende. Desuden kan det være nødvendigt med faste toilettider, da patienten kan være inkontinent, som kan skyldes flere årsager i forbindelse med et svært kranietraume. Der kan være behov for en neuro-urologisk udredning af patientens vandladningsmønster, inden der lægges en plan for patienten. Vandladningsproblemerne er dog oftest kognitiv betinget og der vil derfor være behov for en genindlæring af kontrollen. Pleje- og behandlerteam må i samarbejde med patient og pårørende planlægge og varetage rehabiliteringen for den hjerneskadede patient, der selv ofte er ude af stand til at vurdere og gøre rede for situationen. Her kan en neuropsykolog inddrages i disse problemstillinger, idet neuropsykologen kan være med til at afdække patientens specifikke træningsmæssige behov samt eventuelle behov for psykologisk bistand.

Sanseforstyrrelser

I forbindelse med et kranietraume kan der opstå alle former for sanseforstyrrelser. Syn, hørelse, lugt og smagssansen kan være ændret. Desuden ses ofte manglende eller nedsat temperatur-, smerte- og berøringssans. Patienten kan have vanskeligheder med at sanse egen krop og omverden, som viser sig ved, at patienten ikke kan styre sin krop eller sine bevægelser. Patienten kan ikke placere sig normalt i sengen og ligger ofte i akavede stillinger. Der kan være mange ukontrollerede og ufrivillige bevægelser, så patienten slår sig voldsomt på sengehesten i forsøg på at vende sig eller stå ud af sengen. Det kan være nødvendigt at polstre sengen med dyner og puder for at undgå disse situationer. Pleje og terapi tilrettelægges og udføres, så patienten stimuleres og aktiveres bedst muligt under hensyntagen til patientens tilstand. Der tages udgangspunkt i at stimulere patientens sanseapparat mest muligt. For at stimulere patientens kropsfornemmelse kan patientens råderum i sengen afgrænses ved hjælp af puder og dyner, der pakkes tæt om patienten. Der findes en speciel kugledyne, som er velegnet til dette. Ergo- og fysioterapeut inddrages i dette. Der er desuden musikanlæg i afdelingen, og pårørende opfordres til at medbringe musik hjemmefra, som patienten er vant til at lytte til. Afdelingen råder desuden over en del klassisk musik, som spilles i perioder om dagen. Desuden opfordres pårørende til at medbringe billeder fra patientens hverdag og kendte dufte til brug ved den personlige hygiejne.

Genoptræning er krævende for de fleste patienter, og den tilrettelægges, så der er mulighed for hvilepauser indimellem.

Afasi og dysarthri

Sprogcentrene kan være påvirket efter en hjerneskade. Patienten kan have vanskeligheder med at forstå og udtrykke sproglige meddelelser. Alle former for afasi, også blandingsformer, optræder hos den neurokirurgiske patient (2). Så snart patienten kan samarbejde, bør der inddrages en talepædagog, der kan vurdere behovet for genoptræning og påbegynde den, eventuelt i samarbejde med ergoterapeuten.

Side 22

Balancetræning – balancen er ofte påvirket, således at patienten hverken kan sidde eller stå i starten. Så snart tilstanden tillader det, mobiliseres patienten dagligt i stol eller stående.

Talepædagogen kan desuden vurdere behovet for eventuelle kommunikationshjælpemidler, fx i form af pegetavler, der enten kan være manuelle eller elektroniske.

Dysarthri, som er manglende evne til at udtale ordene, opstår, fordi kontrollen af muskler i ansigt, mund og svælg er nedsat. Dette opstår i forbindelse med læsion af de motoriske kranienerver, specielt 7., 9. og 12. kranienerve. Patienten kan måske kun frembringe klagelyde i starten, hvilket de fleste patienter reagerer voldsomt på, hvis de er bevidste til at forstå deres manglende evne til at udtale ord korrekt. Her kan ergoterapeut og fysioterapeut inddrages, idet stimulering af musklerne i ansigt, svælg og mund vil bedre patientens muligheder for at udtale ordene. Desuden har det stor betydning for patientens mimik og udseende, som kan være så ændret, at patienten har svært ved at genkende og acceptere sig selv som person. Pårørende kan ligeledes have svært ved at tackle situationen, da et ændret udseende påvirker de fleste

Dysfagi

Synkebesvær og fejlsynkning er almindeligt hos en patient med hjerneskade, hvor specielt 7., 9., 10. og 12. kranienerve er læderet eller påvirket. Synkebesvær viser sig ved, at patienten ikke synker sit spyt og ikke er i stand til at spise normalt.

Kassettebåndsafspilning bruges som sansestimulation.

Patienten kan få hosteanfald i forbindelse med fejlsynkning af mad og drikke, og må i en periode ernæres via ventrikelsonde. Når det vurderes forsvarligt at starte ernæring pr. os, begyndes oftest med fast, flydende og blød kost, da tynde væsker lettere fejlsynkes. Tynde væsker kan fortykkes med et pulver, så det er lettere at synke. Der kan være behov for at inddrage en diætist til at sammensætte en sufficient kost. Det kan i en periode være nødvendigt at supplere ernæring pr. os med ernæring pr. sonde. Her kan det være nødvendigt at fjerne sonden, inden patienten skal spise, da sonden kan påvirke synkefunktionen ved at irritere i næse og svælgområdet (1). Spiseforsøg bør foregå, når patienten er sulten, da sult er med til at fremme spiselysten. Ergoterapeuten kan her være behjælpelig med spisetræning og specielle støttegreb, der stimulerer ansigts- og mundmuskulaturen, og derved strukturere patientens spise- og drikkemønster. Ved problemer i ansigts- og mundområdet er det vigtigt, at der udføres en grundig mundhygiejne. Patienten skal have hjælp til at soignere mund og til tandbørstning efter hvert måltid.

Rehabilitering

Postkommotionelle syndromer som voldsom hovedpine og svimmelhed kan i lange perioder genere en patient efter et kranietraume. Træthed er desuden et stort problem for patienten, som oplever nedsat koncentrationsevne, manglende udholdenhed og indprentningsevne, hvilket komplicerer genoptræningen yderligere. Pleje og genoptræning på tilrettelægges i forhold til patientens resurser, for at patienten får udbytte af træningen.

Denne kugledyne benyttes for at stimulere patientens kropsfornemmelse i forhold til omgivelserne.

Rehabiliteringsfasen i neurokirurgisk afdeling forløber meget forskelligt for den enkelte patient.

Der genoptrænes efter Bobaths principper, der har til hensigt at forebygge spasticitet og fejlstillinger og fremme normal balance, bevægelses- og funktionsmønstre ved systematisk og målrettet at stimulere og aktivere patienten (3). Desuden er teorien omkring perceptionsforstyrrelser i forbindelse med et kranietraume så småt ved at blive inddraget i rehabiliteringen.

Det nye terapeutiske tiltag Affolterkonceptet tager udgangspunkt i, at nedsat perception og motoriske forstyrrelser er gensidigt betingede, hvilket kan have betydning i rehabiliteringen. Patienten forbedrer herved både sine fysiske og mentale evner via en terapeutisk guiding, som tager udgangspunkt i roden af patientens problem i forbindelse med en hjerneskade. Patienten kan som følge af en svær hjerneskade have problemer med berøring af genstande og kan blive forskrækket over fx at skulle røre en kniv og reagerer herved kraftigt på dette. Dette skyldes en perceptionsforstyrrelse, hvor guiding består i at gøre patienten fortrolig med denne berøring igen.

Det betyder, at patienten skal guides i at overvinde sine vanskeligheder i forbindelse med berøring og lære at

Side 23

organisere modtagelsen af den information, som berøring giver. Genoptræningen tager udgangspunkt i dagligdags færdigheder, idet det er opfattelsen, at terapi skal foregå der, hvor patienten befinder sig. Inddragelse af patientens dagligdag forudsætter, at al personale kan udføre terapi døgnet rundt (4). Resultatet af rehabilitering afhænger af hjerneskadens omfang, patientens egne resurser og evne til at samarbejde samt afdelingens resurser. 

Patienter med svært kranietraume tilknyttes et fast pleje- og behandlerteam, der består af kontaktlæge, fysio- og ergoterapeut samt kontaktsygeplejerske til at varetage det samlede indlæggelsesforløb.

På et tidspunkt vil der i indlæggelsesforløbet være behov for at inddrage en socialrådgiver til at rådgive om de sociale støttemuligheder, der ofte vil være brug for i forbindelse med rehabilitering og udskrivelse af patienten. Fremtidsudsigterne for en patient med et alvorligt kranietraume kan være særdeles vanskelige og umulige at planlægge og forudsige, da det afhænger af hjerneskadens omfang og patientens livssituation i øvrigt.

Familiesituationen og det sociale netværk spiller en stor rolle i vurderingen af muligheder for patienten fremover, idet det er afgørende at der er nære pårørende til at tage over og hjælpe patienten videre i rehabiliteringen.

Køkkenfaciliteterne anvendes til at øve dagligdags færdigheder ved tilberedning af mad og brug af enkle køkkenredskaber. Patienten har forinden skrevet indkøbsseddel og været ude at handle sammen med en ergoterapeut. Sådanne dagligdags gøremål kan ofte være uoverskuelige og uoverkommelige for denne patientgruppe. 

Pårørende

Pårørende til en hjerneskadet patient involveres så tidligt som muligt i rehabiliteringsprocessen, idet det har stor betydning for patienten og den samlede familiesituation.

Pårørende inddrages aktivt i rehabiliteringen i den udstrækning, de har resurser til det. De opfordres til at bidrage med stimulering af patienten i form af nærvær, kommunikation, højtlæsning og deltagelse i plejen, hvis de har lyst, og patienten ønsker det. Her er det vigtigt at lave aftaler om samarbejdet med pårørende.

Det kan være svært at være pårørende til en patient med hjerneskade, idet det ofte får indflydelse på hele familiesituationen. Der kan opstå etiske problemstillinger i forholdet til pårørende, idet de måske ikke magter at løse en så svær opgave, som det er at være involveret i sådan en situation. Nogle pårørende er selv i krise og har svært ved at være støtte for og have overskud til patienten. Både patient og pårørende har brug for omsorg og løbende information om situationen og de tiltag, der eventuelt skal iværksættes. Der holdes jævnlige møder mellem pleje og behandlerteam, pårørende og patient, hvor eventuelle problemstillinger og aftaler drøftes.

Udslusning

Når tidspunktet for udskrivelse nærmer sig, planlægges den i god tid, da den ofte er problematisk for en patient med svær hjerneskade. Der er ikke en systematisk plan for udslusning, idet det foregår i et samarbejde mellem pleje og behandlerteam og de pårørende. Kun få patienter kan udskrives direkte til hjemmet med hjemmehjælp og diverse hjælpemidler.

De fleste patienter har behov for en længerevarende rehabilitering på et specialcenter, inden udskrivelse til hjemmet kan realiseres. Rehabilitering på neurokirurgisk specialafdeling er første skridt på vejen til et ofte langvarigt forløb.

De fleste patienter fra afdelingen udskrives efter visitation til Fysiurgisk Hospital i Hammel, som er rehabiliteringshospital for Århus Amt. Enkelte patienter er særligt plejekrævende og har behov for ekstra resurser i forbindelse med rehabilitering på Hammel.

Yngre patienter med svær hjerneskade kan desuden visiteres til Høskov-Kollegiet, som er en selvejende døgninstitution for fysisk handicappede og senhjerneskadede mennesker for hele landet. Udskrivelse til beskyttet bolig med hjælp er også en mulighed. Det kræver et godt socialt netværk, idet de fleste patienter med svær hjerneskade står over for en ny og uvant livssituation.

I forbindelse med udskrivelse og visitering til videre rehabilitering kontaktes neuroteamet på Århus Kommunehospital. Neuroteamet er et koordinerings- og visitationsteam for hjerneskadede i Århus Amt, som tilbyder tværfaglig rådgivning samt visitation og koordination af behandlings-, undervisnings- og revalideringstilbud for senhjerneskadede og deres familie.

Litteratur

1. Davies, Patricia M. Vejen frem. Tidlig rehabilitering efter traumatisk hjerneskade eller anden alvorlig hjerneskade. København 1994. FADL's Forlag.
2. Faglig Sammenslutning af NeuroSygeplejersker FS15 1995. Sygepleje til patienter med afasi. København. Dansk Sygeplejeråd.
3. Doris Christensen, Bobath i teorien. København 1996. Sygeplejersken nr. 2.
4. Affolter og Bichofberger. Behandling af perceptionsforstyrrelser. Affolterkonceptet. København 1996. Munksgaard.

Leanne Langhorn, klinisk sygeplejerske på neurokirurgisk afdeling på Århus Kommunehospital.

Nøgleord: Hjerneskadede, rehabilitering af hjerneskadede, sygepleje, Århus Kommunehospital.