Derfor må sygeplejen beskrives

Side 6-7

Billede

Side 8 

Det er udtryk for manglende viden om sygeplejediagnoser og standarder, når sygeplejersker taler om, at den tavse kundskab, intuition og individuel pleje risikerer at gå tabt.

Sygeplejediagnoser og standarder lyder for mange sygeplejersker fælt, men vi vil forsøge at flytte fordomme og frygt ved at beskrive, hvad en sygeplejediagnose er, og hvilke fordele den har.

Det er rystende og alarmerende at høre sygeplejersker tale om, at den tavse kundskab, intuition og individuel omsorg går tabt ved brugen af sygeplejediagnoser. Det må handle om manglende viden.

Hvis sygeplejersker viger uden om brugen af sygeplejediagnoser, kan sygeplejen komme til at bygge på tilfældigheder.

Argumenterne mod sygeplejediagnoserne er ofte: ''Det er spild af tid . . . og giver mere papirarbejde.'' Men nej, vi har i vores hverdag set det modsatte.

Før vi begyndte at arbejde med sygeplejediagnoser indeholdt vores sygeplejejournaler mest de fysiske data samt den lægelige behandling.

Hvis en patient havde fået lungebetændelse, beskrev vi det oftest som: Røntgenbillede viste højresidig pneumoni. Tp. 39,4 Handling: Patienten startet Pondocillin 750 mg x 3, obs tp i hver vagt. Plan: Kontrolrøntgen om en uge. Den samme problemstilling har vi i dag set beskrevet i sygeplejejournalen på følgende måde:

Problem:

• patienten har feber

Årsag:

• lungebetændelse

Kendetegn:

• træt, mat, blank i øjnene
• rødblussende og svendende. Tp. 39,4
• patienten siger ''det gør ondt i højre side af brystkassen specielt ved dyb vejrtrækning''
• der er hoste og rigeligt grønligt ekspektoration

Handling:

• patienten afdækkes – får tæppe i stedet for dyne
• tilbud om fugtig klud
• hyppig skift af tøj og sengetøj
• på grund af høj feber og væsketab motiveres patienten til at drikke meget
• for smerter ved hoste og dyb vejrtrækning gives efter ordination Panodil ved behov
• kontrol af tp. før patienten får Panodil
• patienten instrueres i vejrtrækningsøvelser, og der er rekvireret lungefysioterapi
• patienten er i dagvagt startet Pondocillin- behandling
• patienten er lejret, så han føler mindst mulig smerte ved hoste og dyb vejrtrækning, lejret med eleveret hovedgærde med en støttende pude bag ryggen.

I ovenstående eksempel ses, at sygeplejersken beskriver patientens almene tilstand ved hjælp af en række kendetegn, som hun handler på. Handlingerne er rettet mod patientens problem, og den udførte sygepleje er beskrevet. Sygeplejersken har reflekteret over patientens feber og har fokuseret på patientens tilstand, og ikke den lægelige diagnose. Sygeplejediagnosen er medvirkende til, at det faglige skøn bliver tydeligere. For eksempel kan man se, hvilke kendetegn der får hende til at motivere patienten for at drikke rigeligt. I takt med, at vi arbejder med sygeplejediagnoser, er vi blevet bedre til at beskrive den grundlæggende og specialiserede sygepleje.

Fejlagtig erfaringsviden

En gennemgang af 127 sygeplejejournaler på Frederiksberg Hospital i 1994 viste, at der var nedskrevet mange sygeplejeproblemer, som ikke blev efterfulgt af et mål, ej heller en handling. Sygeplejerskerne manglede fælles sprog til helt konkret at kunne beskrive, hvilke handlinger, der skal udføres for at løse et sygeplejeproblem (1). Det kunne måske også dreje sig om manglende handlefrihed, råderum og accept fra kollegial side til at gennemføre og nedskrive en speciel sygeplejehandling. Blandt sygeplejersker betragtes uenighed sjældent som et middel til vækst. Vi vil have velklang, harmoni, gruppetilhørsforhold og solidaritet i personalegruppen (2).

Hvorfor er der så mange sygeplejersker, der ureflekteret og godtroende stoler på deres erfaringsviden? Selvfølgelig kan erfaringsviden være god og anvendelig, hvis den er fagligt velbegrundet, og bygger på et pålideligt grundlag. Modsat kan erfaringsviden være fejlagtig og upålidelig.

Op igennem fagets historie er der flere eksempler på, at vi har udført handlinger, der har skadet patienterne mere end gavnet. Et af disse er, at vi betragtede det som god og forebyggende sygepleje at massere over knoglefremspring for at stimulere blodcirkulationen og dermed undgå tryksår. I dag findes der dokumenteret viden, der peger på, at det ikke har haft forebyggende effekt – tværtimod (3).

Det faglige skøn tydeliggøres

Sygeplejeprocessen bliver af nogle kaldt den kliniske beslutningsproces, hvor data bliver analyseret og fortolket (4). På figur 1 (side 9) illustrerer den kraftige sorte side af cirklen dataidentifikation. Det er her fokus må være – en kontinuerlig dataindsamling, der giver fysiske, psykiske og sociokulturelle data om patienten, med henblik på identificering af patientens sundhedsproblemer. Sygeplejersker vil herigennem få et solidt og pålideligt grundlag at argumentere ud fra, når det besluttes, hvilke sygeplejehandlinger der skal iværksættes.

Ved at nedskrive en individuel sygeplejediagnose ledes sygeplejersken til at reflektere over patientens problem: Hvorfor er det opstået? Hvilke kendetegn har det?

Sygeplejersker har derved et bedre udgangspunkt for at sammensætte mål og handlingsplan rettet mod den enkelte patient ved hjælp af faglig viden og ikke tilfældigheder. Hvis dataindsamlingen er utilstrækkelig, kan sygeplejersker ikke udføre individuel og målrettet sygepleje. Resultatet bliver, at plejen udføres tilfældigt, afhængig af, hvem der udfører den.

Vi har erfaret, at når sygeplejersker øver sig i at præcisere deres handlinger og skriftligt synliggør plejen, vil det faglige skøn blive mere tydeligt for andre end kun sygeplejersken selv. Ligeledes medfører det mulighed for faglige diskussioner, der er vigtige for udviklingen af faget.

Tre komponenter

Majory Gordon (5) og Lynda J. Carpenito (6) beskriver aktuelle og potentielle sygeplejediagnoser.

En aktuel sygeplejediagnose er:

''En sygeplejediagnose er en klinisk bedømmelse af et individ, familie, eller en gruppes reaktioner på aktuelle og potentielle sundhedsproblemer/livsprocesser. Sygeplejediagnoser tilvejebringer grundlaget for udvælgelsen af sygeplejehandlinger, der sigter mod at opnå resultater, som sygeplejersken er ansvarlig for.''

Sygeplejediagnoser dannes på baggrund af observation af kendetegn hos den enkelte patient.

En sygeplejediagnose består af tre komponenter, på engelsk kaldet PES, der står for:

1) problem 2) etiology 3) signs.

1) Problemet er et sundhedsproblem, som sygeplejersken er ansvarlig for bliver løst over tid.

2) Ætiologien er lig med de relaterede årsagsfaktorer. Altså de begivenheder som enkeltvis eller samlet er tilstrækkelige til, at patientens problem er opstået.

3) Signs (kendetegn) tydeliggør, præciserer og indicerer sygeplejediagnosen (7) – et mønster, der peger hen mod sundhedsproblemet. Kendetegn kan deles op i:

a) patientens udsagn om sine bevidsthedstilstande – for eksempel: ''jeg har kvalme'' eller ''jeg føler mig svimmel.''

b) patientens udsagn om sin kropstilstand – for eksempel: ''se mine ankler er tykke,'' ''jeg kan se, der er blod i min urin.'' Kendetegn kan skrives med citationstegn, når det er patientens egne ord. 

Side 9    

c) sygeplejerskens direkte observationer: patienten er gul i sclera og tp: 39,4 og sygeplejerskens analyse og fortolkning: patienten virker anspændt og bange.

Kendetegn

Ved udarbejdelsen af en pålidelig sygeplejediagnose inddrages patientens egne opfattelser af situationen, i kombination med sygeplejerskens observationer og faglig analyse.

Caption 

Figur 1. Uden en solid dataindsamling er det umuligt at handle og evaluere på problemerne. Kilde: Udvikling af klinisk sygepleje gennem forskning – en strategiplan fra DISS 1992-1997. Af institutleder Randi Mortensen.

Kendetegnene skal være så pålidelige, at man kan lægge sin hånd over navnet på problemet og ved hjælp af kendetegnene identificere sundhedsproblemet. Denne tankegang kaldes Den Diagnostiske Proces, som sygeplejersken bør bruge i samarbejde med patienten, når hun laver dataindsamling (8). Det er vigtigt, at flere sygeplejersker kan observere de samme data hos en patient og nå frem til samme sygeplejediagnose (9).

Således kunne vi inden for faget udvikle et fælles sprog. Vores sygeplejedata må være så præcise, at vi ikke er i tvivl om, hvad der for eksempel ligger i at benævne en patient som værende angst eller nervøs. Sproget må være konsekvent og ikke som nu, hvor hver enkelt sygeplejerske har sin egen skrivestil.

Når vi underviser i sygeplejediagnoser oplever vi ofte, at der kommer mange faglige diskussioner om, hvilke kendetegn der tilhører et bestemt sundhedsproblem. Vi mener, det er vigtigt at diskutere og finde enighed om, hvilke kendetegn der tydeliggør et bestemt sundhedsproblem, for at få synliggjort og beskrevet, hvad sygepleje er.

Sygeplejediagnoser, der kan slås op i en diagnoseliste er vigtige, da de danner fundamentet og udgangspunktet for den generelle pleje, men det er vigtigt, at de er individuelt tilpassede.

Evaluering

I figur 2 ses et eksempel på en aktuel sygeplejediagnose, som vi har taget fra en sygeplejejournal. Her ses problemet, årsagen og kendetegnene. For at komme videre i den kliniske beslutningstagning, som er illustreret på figur 1, må man nedskrive mål, handling og evaluering.

Evalueringen skal udarbejdes på baggrund af de indsamlede data. Har dataindsamlingen ikke været tilstrækkelig, vanskeliggør det evalueringsprocessen.

Der skal evalueres ved hjælp af sygeplejerskens viden fra alle kundskabsområder (10), ikke egne holdninger, normer eller finurlige ord. Når udgangspunktet i dokumentationen er sygeplejediagnoser, kan kendetegnene anvendes som måleparameter – indikatorer til at vurdere effekten af de sygeplejehandlinger, der er udført. Der skal samles ny data ind, som viser, i hvilken grad det er lykkedes at fjerne eller mindske patientens kendetegn.

Potentielle sygeplejediagnoser

Som sygeplejerske får vi viden om menneskets levevilkår og risikofaktorer, som kan påvirke sundhedstilstanden. Vi henter viden fra epidemiologien og fra mange andre fagområder, der beskriver forekomst, årsager og risikofaktorer af sundhedsproblemer i bestemte grupper i samfundet (11). Vi får her belyst, hvilke steder der er behov for sygepleje. Dette kan dokumenteres i en potentiel sygeplejediagnose.

Potentielle sygeplejediagnoser er problemer, der endnu ikke er opstået. Derfor er der ingen kendetegn som ved de aktuelle sygeplejediagnoser, men i stedet risikofaktorer, som gør, at sygeplejersken skal handle forebyggende (6).

Gordon og Carpenito definerer:

''En potentiel sygeplejediagnose er diagnostiske begreber, som beskriver menneskelige reaktionsmønstre på sundhedstilstande/livsprocesser, som kan udvikles hos et sårbart individ, familie eller grupper. Potentielle sygeplejediagnoser er understøttet af risikofaktorer, som bidrager til forøget sårbarhed.''

I en potentiel sygeplejediagnose nævnes risikofaktorer i stedet for kendetegn. De fleste sygeplejersker er bevidste om forebyggelse af tryksår og handler, så problemet ikke bliver aktuelt. Men ofte er det ikke nedskrevet i sygeplejejournalen, og dermed ikke synlig for de næste, der overtager plejen; kontinuiteten går tabt.

Hvis sygeplejersken forudser muligheden af, at en patient vil udvikle tryksår, kan risikofaktorerne i den potentielle sygeplejediagnose for eksempel se således ud:

• patienten er 92 år
• patienten kan ikke vende sig frit i sengen
• patienten fortæller, at hun har ligget i sengen de sidste 14 dage derhjemme
• patienten er undervægtig – har et Body Mass Index ¡ 20
• begyndende rødme på patientens højre hæl
• patienten siger, at hun er bange for at komme op at gå, pga. tidligere fald på badeværelset.

I den potentielle sygeplejediagnose skal man skrive 'forebyggende sygeplejehandlinger' med opstillede mål og evaluering ligesom ved en aktuel sygeplejediagnose.

Modstand

Vi har oplevet, at der er modstand mod brugen af sygeplejediagnoser og standarder. Angsten for, at den medmenneskelige dimension

Side 10 

forsvinder pga. standardisering, generalisering og instrumentalisering, har været brugt som argumenter mod indførelsen.

Sygeplejediagnoser kan ikke være ansvarlige for den enkelte sygeplejerskes menneskesyn, sprog og mimik. Den måde, omsorgen gives på via kroppens tale og berøring, ligger i vores adfærd. Hvis ikke vi har indfølingsevne, er det sygeplejerskernes problem, ikke sygeplejediagnoserne!

Vi er enige med Jens Bydam (12) i: ''Vi bliver nødt til at erkende, at ordet standard ikke nødvendigvis indebærer en standardisering. Tværtimod kan det indikere, at man kun vil acceptere en sygepleje af høj standard – ja – kvalitet!''

Fordele

Den store og mest betydningsfulde gevinst ved brugen af individuelle sygeplejediagnoser er, at patientens problem kommer i centrum, bliver nedskrevet, og handlingerne udvælges i samarbejde med patienten. Sygeplejersken har besluttet de valgte sygeplejehandlinger, som hun er ansvarlig for bliver udført. Dette må efter vores mening medføre, at sygeplejen bliver mere patientrelateret og af højere kvalitet.

Den kollegiale loyalitet skulle gerne være selvsagt, når der er agiteret for, hvorfor handlingerne er valgt.

Registrering af sygeplejediagnoser vil give et særdeles pålideligt billede af, hvad sygeplejens virksomhedsområde er. Vores fagidentitet kunne måske løftes – hvis vi kan dokumentere, hvor bred og specialiseret sygeplejen er.

Sygeplejestuderende og nyansatte vil udvikle viden om de hyppigst forekommende sygeplejefaglige problemstillinger på en given afdeling eller sektorer imellem. De vil også kunne se effekten af den forebyggende og lindrende pleje. Pædagogisk vil sygeplejediagnoser kunne træne den studerende i den diagnostiske tænkning og evnen til at indsamle pålidelige data hos patienten, så hun kan stille rigtige og nøjagtige sygeplejediagnoser.

Sikrer kvaliteten

Kvalitetssikring og udvikling kan først iværksættes når vi – sygeplejersker, ved, hvad vi taler om. Man kan fx ikke være sikker på, at der er udført mundpleje af høj kvalitet, hvis ikke sygeplejersken har beskrevet det i sygeplejejournalen. Det vil vanskeliggøre kvalitetssikringsundersøgelser, hvis der mangler rigtige og nøjagtige data samt begrundelse for valgte handlinger.

Fra ledelsens side kan sygeplejediagnoser hjælpe til en mere præcis planlægning, budgettering og ressourceallokering, da det dokumenterer sygeplejerskernes arbejdsfelt og viser, at sygeplejeproblemer er sygeplejerskens overordnede ansvarsområde i samarbejde med andre faggrupper.

Den tavse kundskab og intuition er værdifuld, men ikke tilstrækkelig, hvis vi ønsker, at patienterne skal have pleje af høj kvalitet.

Figur 2 - Aktuel sygeplejediagnose    

Litteratur

1. Tewes, Marianne m.fl. Mangelfulde journaler. 'Sygeplejersken' 35/94.
2. Bagh, Jette. Når bare vi har det godt. 'Sygeplejersken' 17/96.
3. Ek Ac, Gustarvsson G, Lewis D.H. The local skin blood flow in areas at risk for pressure sores treated with massage. Scand J Rehaben med 1985: 17(2);1-6.
4. Mortensen, Randi. Udvikling af klinisk sygepleje gennem forskning – En strategiplan fra Dansk Institut for Sundheds- og sygeplejeforskning 1992-1997. København 1992.
5. Gordon, Maryory. Nursing Diagnosis – proces and application. Mosby/Year Book. St. Louis 1994, Missouri.
6. Carpenito, J. Lynda. Nursing Diagnosis – application to clinical practice. 6th Edition 1995. J.B. Lippincott Company – Philadelphia.
7. Carroll-Johnson, Rose Mary. Classification of Nursing Diagnosis. Proceeding of ninth conference – North American Nursing Diagnosis Association – California J.B. Lippincott Company.
8. Andersen, Yrsa m.fl. Kvalitetssikring fra A til Z. Dansk Sygeplejeråd, publikation 168 – København 1995.
9. Nord Hansen, Marianne. Interrater reliability and Nursing Diagnoses: A Danish study. Fra bogen: 'First European conference on nursing diagnoses' – DIHNR 1995.
10. Carper, Barbara A. Fundamental patterns of knowing in nursing. Advance in Nursing Science vol. 1 1978.
11. Foldspang, Anders m.fl. Epidemiologi. 2. udg. 3. opl. København 1992 Munksgaard.
12. Bydam, Jens. Ordkløveren: Standard. Klinisk Sygepleje nr. 4, aug. 1996.

Anette Nielson er ansat på akut modtageafdeling, Bispebjerg Hospital.

Gitte Lindermann er deltidsansat på ortopædkirurgisk afdeling M-2, Bispebjerg Hospital, og studerende på Institut for Statskundskab, Københavns Universitet.

Nøgleord: Dokumentation, kvalitetssikring, sygeplejediagnoser.