Huskeanæstesi - symptomer og konsekvenser

Formålet med universel anæstesi – fuld bedøvelse – er bl.a. at gøre patienten bevidstløs og smertefri, og det er derfor en yderst alvorlig komplikation, når det viser sig, at patienten har været vågen under en del af eller hele anæstesiforløbet.

Siden den første anæstesi blev givet i forrige århundrede har der været patienter, der har kunnet fortælle, at de har været vågne og i nogle tilfælde haft store smerter. Inden man i 1942 introducerede kurare som muskelafslappende stof, måtte man give større doser af de potentielt giftige stoffer, man benytter sig af i anæstesiologien, både til at gøre patienterne bevidstløse, men også for at opnå den muskelafslappelse, som er nødvendig af hensyn til udførelsen af operationen. Dette fremskridt i sikkerhed har haft den omkostning, at det er blevet meget mere vanskeligt at bedømme patienternes anæstesidybde. Som følge heraf er det stadig en mulighed, at ca. to pr. tusind patienter vågner op under en generel anæstesi.

Det er karakteristisk, at patienterne ikke har været i stand til at meddele sig til omverdenen og derfor har følt sig efterladt fuldstændig alene med en følelse af magtesløshed og rædsel. Patienterne er tynget af en ulyst og angst for at tale om oplevelserne. Når de har vovet at betro sig til omgivelserne, er de ofte blevet mødt med mistro af plejepersonale og læger. Patienterne risikerer således at blive sendt hjem uden at have fået talt forløbet igennem og kan da senere udvikle psykiske symptomer, der kan variere fra søvnproblemer til et fulminant posttraumatisk stresssyndrom.

I denne artikel, der er den første af to, vil der blive givet eksempler, der belyser dette. Det er vigtigt, at alle sygeplejersker, der møder patienter, som har været i universel anæstesi, kender til problemet, og ved, hvordan man drager omsorg for disse patienter. Ikke kun kirurgiske sygeplejersker og hjemmesygeplejersker, men fx også sundhedsplejersker, der besøger kvinder, der har fået foretaget sectio, bør kende til problemstillingen.

Awareness' to begreber

Awareness er den engelske betegnelse for det, vi i Danmark benævner huskeanæstesi. Direkte oversat betyder det engelske ord awareness: viden, bevidsthed om, forståelse af, åbenhed for indtryk (1). Awareness er en tilstand, hvor patienten har lagret sansepåvirkninger i hukommelsen (indlæring) i den periode, hvor patienten har været i universel anæstesi. Patienten kan i tiden efter anæstesi have bevidst eller ubevidst hukommelse for disse sansepåvirkninger.

Awareness omfatter således to begreber, en eksplicit (bevidst) og en implicit (ubevidst) awareness (2-5). Eksplicit awareness kan yderligere underinddeles i bevidst awareness med tydelig erindring og bevidst awareness med svag erindring. Eksplicit awareness kan afdækkes enten via patientens spontane fortælling om oplevelsen eller via et struktureret interview foretaget af sundhedspersonale. Implicit awareness er sansepåvirkning foregået under en anæstesi, men som ikke er tilgængelig for patientens bevidsthed (2-5). I disse tilfælde har centralnervesystemet tilsyneladende været modtageligt for stimuli på trods af universel anæstesi, og de eventuelle efterfølgende reaktioner er fuldstændig non-verbale og involverer systemer, der ikke er tilgængelige for almindelig genkaldelse af hukommelse, men giver sig udtryk i ændringer af patientens humør, adfærd eller associationsevne.

Side 15

Implicit awareness er i sagens natur usikker og svær at afdække. En måde at afdække tilstedeværelsen af implicit awareness er at anvende særlige psykologiske test (2, 4, 5). En anden metode er at anvende hypnose. Således påviste Levinson (3) i 1965 eksistensen af implicit awareness ved hjælp af hypnose. Efter at have bedøvet 10 patienter med æter til det anæstesistadium, hvor man kan udføre kirurgi, udspillede der sig en konversation mellem kirurgen og anæstesiologen, ud fra hvilken patienten måtte få det indtryk, at han befandt sig i stor fare. En måned senere blev patienterne interviewet, og ingen kunne huske noget som helst fra det tidspunkt, hvor de blev bedøvet, og indtil de vågnede op på opvågningsafdelingen. Patienterne blev hypnotiseret og bragt tilbage til tidspunktet under operationen. Fire patienter var i stand til at genfortælle stort set alt, hvad anæstesiologen havde sagt. Yderligere fire patienter kunne huske noget eller nogen tale, heraf kunne nogle identificere den talende som anæstesiologen. Ud af disse otte patienter vågnede fire af hypnosen på grund af angst. De sidste to patienter kunne ikke erindre noget som helst fra anæstesiforløbet.

Det er usikkert, hvor stor risikoen er for at udvikle psykiske efterreaktioner på grund af implicit awareness (4, 5), og i den daglige kliniske praksis er det ikke muligt at opspore disse patienter. Selv når symptomerne er brudt igennem, vil det som ovenfor omtalt være vanskeligt at finde frem til den egentlige årsag.

Derimod er der talrige sygehistorier omhandlende eksplicit hukommelse (6-11). Disse patienter har vi umiddelbar mulighed for at opspore og drage omsorg for, hvorfor det er klinisk meget relevant at beskæftige sig med netop disse patienter. I det følgende vil denne artikel derfor afgrænses til at omhandle eksplicit awareness. 

Figur 1. Resumé over forekomsten af eksplicit awareness og drøm i studier baseret på strukturerede interview.

Forfatter​	Årstal​	Awareness (pct.)​	Drøm (pct.)​	Antal patienter​​​
Hutchinson	1960	1,2	3,0	656
Harris	1971	1,6	26,0	120
MacKenna	1973	1,5	-	200
Wilson	1975	0,8	7,7	490
Liu	1990	0,2	0,9	1000
Jordening	1991	0,2	-	3415

 Kilder: Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991; 46: 435437 og Jordening H, Pedersen T. The incidence of conscious awareness in a general population of anesthetized patients. Anaesthesiology 1991; 75: A1055. 

Forekomst

Der har siden 1970'erne været en faldende tendens i forekomsten af awareness (figur 1), og i litteraturen angives hyppigheden i dag til at ligge på omkring 0,2 pct. (9, 12).

Tidligere undersøgelser bygger på et mindre antal patienter, hvilket øger usikkerheden af opgivelserne i modsætning til de to nyeste undersøgelser, der er udarbejdet på baggrund af et stort antal patienter. I 1990 undersøgte Liu et al. (12) således 1000 udvalgte patienter, som modtog generel anæstesi. To patienter (0,2 pct., 95 pct. sikkerhedsinterval 0,02-0,7 pct.) blev vurderet til at have haft eksplicit awareness, og kunne genkalde begivenheder fra tidsrummet kort efter indledning af anæstesien, men før starten på kirurgien.

I et dansk arbejde fra 1991 fandt Jordening og Pedersen (9) tilsvarende incidens. Man undersøgte 3415 patienter og påviste eksplicit awareness fra perioden under indledningen af anæstesien, såvel som under og ved afslutningen af operationen. Det er ingen grund til at tro, at patienter opdigter klager over eksplicit awareness, da patienterne som regel kan afdække unikke situationer specielt forbundet til deres egen operation. Derimod er der indbygget i det psykiske reaktionsmønster, at patienterne kan være modvillige over for at tale om oplevelsen, hvilket også kan dække over en skjult og dermed større forekomst (6, 10, 13). Hyppigheden er svingende inden for forskellige operationstyper (4, 12-14). Den højeste forekomst af eksplicit awareness findes således i den obstetriske anæstesi, ved anæstesi til patienter med svær hjertesygdom, hos multitraumatiserede patienter og hos patienter, der bedøves til bronkoskopi. Hyppigheden er også delvis afhængig af den valgte anæstesimetode og -teknik . I 60'erne og 70'erne fandt man hyppigere tilfælde af eksplicit awareness (11, 12), hvilket kan skyldes de anæstesiformer, man brugte dengang (15). Dette ses fx inden for gruppen af obstetriske patienter, hvor nyere undersøgelser ikke viser nogen højere incidens af awareness end generelt blandt patienter i universel anæstesi (4, 13). I dag er der formentlig en overhyppighed af eksplicit awareness inden for den intravenøse anæstesi i forhold til inhalationsanæstesi generelt (4).

Side 16

Generel anæstesi

En anæstesi indledes almindeligvis med en dosis stærkt virkende opioidanalgetika og herefter med et ultrakortvirkende sovemiddel. Om patienten sover godt nok til intubation og kirurgi, vurderes først og fremmest på baggrund af de motoriske og autonome funktioner, såsom ophør af blinkerefleks, midtstillede og fremadrettede pupiller, åndedrætstype eller et fuldstændigt ophør af åndedræt, samt blodtryk og pulsreaktion på stimuli.

Oftest er der indikation for at foretage endotrakeal intubation, hvilket er en meget smertefuld procedure. Dette kræver enten, at patienten er i et særligt dybt anæstesistadium, eller brug af et muskelrelakserende stof, som blokerer impulsoverførelsen fra den motoriske nerveende til muskelen, og derved forhindres et motorisk respons (fx larynxspasmer) på intubationen, med risiko for alvorlige komplikationer til følge.

Efter endotrakeal intubation ventileres patienten med 33-50 pct. ilt blandet i et svagt inhalationsanæstetika (kvælstofforilte). Anæstesien vedligeholdes og forstærkes med gentagne små doser (refrakte doser), eller kontinuerlig infusion af intravenøst sovemiddel, og i andre tilfælde sker vedligeholdelsen med et potent inhalationsanæstetika (halogeneret middel) og kan evt. suppleres med smertestillende og muskelrelakserende stoffer. Ved visse operationstyper er det nødvendigt at tilføre muskelrelakserende stof under store dele af eller under hele operationsforløbet, for at sikre de optimale forhold for de kirurgiske procedurer.

Vurderingen af, hvornår der er behov for at forstærke anæstesiens dybde, bygger dels på anæstesisygeplejerskens skøn over patientens individuelle behov, men også på anæstesisygeplejerskens fortolkning af de signaler, som patienten sender undervejs. Det kan være motoriske tegn, såsom respiration og hosten, muskelspænding og endog bevægelser i ansigt, arme og ben. Eller det kan være autonome tegn som stigning i blodtryk og puls, koldsved, tåreflod og pupil udvidelse/reaktion. Alle disse tegn kan hver for sig eller i forskellig kombination betyde, at søvnen ikke er dyb nok.

Risikogrupper og årsager

Valget af anæstesiform kan øge sandsynligheden for awareness. Fx er det vigtigt ved et kejsersnit at undgå længerevarende sedativa (benzodiazepin) og analgetika til moderen, indtil barnet er født. Dette er af hensyn til barnet, der let bliver påvirket af midlerne, hvilket vil medføre dårligere vejrtrækning og hostekraft efter forløsningen. Moderen kan derfor ikke få præmedicin, og anæstesien til moderen kan i enkelte tilfælde mangle fuld smertestillende effekt, samt den potensering af anæstesimidlet, som analgetika kan yde.

Multitraumatiserede patienter er ofte hæmodynamisk ustabile. Det nødvendiggør, at man giver en reduceret dosis eller i perioder slet ingen anæstetika til endotrakeal intubation og/eller operation. Normalt medfører hypotension, hypotermi og alkoholintoksikation et mindre behov for anæstesimiddel, men hos den multitraumatiserede patient er der på trods af disse faktorers eventuelle tilstedeværelse en signifikant større risiko for eksplicit awareness (14). Gruppen af patienter med svær hjertesygdom er også meget påvirkelige af anæstesimidler, hvorfor anæstesiformen bygger på et særligt kombinationsvalg af disse. I enkelte tilfælde kan det være yderst vanskeligt at give patienten en så dyb anæstesi, at awareness ikke forekommer, når man samtidig skal undgå at kompromittere livsvigtige organfunktioner (4).

Patienter, der skal have foretaget bronkoskopi, tilbydes en anæstesi, hvor refleksernes fulde funktion og kraft restitueres meget hurtigt, idet man ønsker at undgå de komplikationer, der kan opstå på grund af øget sekretion, opspyt og blødning efter bronkoskopets irritation af vævet samt efter biopsitagning. For eksempel ventileres patienterne udelukkende med 100 pct. ilt og ingen kvælstofforilte, som normalt anvendes, fordi det potenserer de øvrige anæstesimidler, men også fordi det giver patienten amnesi. Patienter, der bedøves til bronkoskopi, er derfor også en særlig udsat gruppe, som i en undersøgelse har vist sig at have en overhyppighed af awareness (16).

Årsager til eksplicit awareness kan også være relateret til funktionsfejl i det tekniske udstyr, og der er tilfælde, hvor man ikke har været tilstrækkelig opmærksom på, at udstyret er ophørt med at fungere forsvarligt under anæstesien (17). Der er dog stadig tilfælde, hvor anæstesiforløbet fremstår fuldstændig upåfaldende, selvom patienterne havde eksplicit awareness (10, 18). Osborne et al (18) fandt således, at man i seks ud af ni tilfælde ikke kunne pege på afvigelser fra normal anæstesipraksis og således heller ikke på nogen umiddelbar årsag til episoden med awareness. Dette støttes af Moore og Seymours undersøgelse (16), hvor anæstesiologen på baggrund af anæstesiforløbet fik til opgave at forudsige, hvorvidt patienten havde awareness eller ej ud fra de kliniske data. Undersøgelsen viste, at anæstesiologen ikke var i stand til at forudsige det.

Når det ikke er muligt at finde dokumentation, der peger på en årsag til awareness, kan det måske være, fordi der under en anæstesi tilføres patienten refrakte doser af muskelrelakserende stof, som dermed ophæver de motoriske tegn på for let anæstesi. I nogle undersøgelser (9, 10, 18) har en meget stor del af patienterne netop beskrevet, at de har haft en følelse af ikke at kunne bevæge sig, og anæstesijournalen har bekræftet, at patienterne har været muskelrelakseret. De autonome tegn på et utilstrækkeligt anæstesiniveau er heller ikke altid troværdige (2, 10, 16), hvilket bl.a. kan skyldes, at patienterne får medikamenter, som interfererer med de autonome funktioner. På denne måde kan patientens anæstesiniveau risikere at blive mistolket med

Side 17

awareness til følge. I nogle tilfælde får patienten ikke tilstrækkelig sovemedicin (11-12, 18-19). Dette kan skyldes dels stor variation i følsomhed over for de forskellige farmaka, dels fejltagelser fra anæstesisygeplejerskens eller anæstesilægens side.

Målemetoder

Anæstesiologer har i mange år interesseret sig for, hvorvidt det er muligt at vurdere anæstesiniveauet ved hjælp af andre metoder end de nævnte kliniske. Man har fx benyttet en teknik, hvor man med en oppustet blodtryksmanchet afklemmer blodtilførelsen til patientens ene arm, inden man indsprøjter det muskerelakserende stof, der skal blokere impulsoverførelsen fra den motoriske nerveende til musklen og derved gøre patienten slap. På denne måde bliver patienten muskelrelakseret i hele kroppen med undtagelse af denne arm. Under anæstesien kan man så bede patienten om at trykke anæstesisygeplejersken i hånden, såfremt han/hun er vågen (20). Der findes herudover en række andre målemetoder, så som måling af esofagal sfinkter tonus, hudmodstand og overflade elektromyografi, men ingen af målemetoderne har endnu vist sig at være klinisk gode nok (2, 4). Den målemetode, der har vundet anæstesiologernes største interesse, er elektroencefalografi (eeg) under anæstesi, og det bliver interessant at se, hvad forskningen inden for dette felt vil bringe.

Patienternes oplevelser

Patienternes beskrivelser (8, 10-11) viser, at awareness kan involvere alle sanser. Oftest har patienterne hørt stemmer, latter, babygråd, maskinelle lyde og konversation. Patienterne opfatter især de udsagn, som virker krænkende og/eller emotionelt oprørende og kan referere dem præcist bagefter. Et eksempel:

''Min obstetriker troede ikke på mig, indtil jeg gentog dele af den konversation, der foregik under operationen for ham, inklusiv at de gjorde grin med det navn, jeg havde valgt til mit barn, hvis det blev en dreng (hvilket det gjorde)!!'' (8).

Der er patienter, der kan fortælle, at de har set ansigter, der kikker ned, lys, der skinner og detaljer fra operationsstuen. Der kan have vært en lugt af ''brændt kød'', og der er endog beskrevet en smag af ''luft efter opstød fra maven.'' Patienterne kan også have en fornemmelse af tryk, skub eller løft. At noget bliver brændt på kroppen, noget koldt, der kommer på kroppen, at blive tørret på panden, eller at blive mekanisk ventileret. Patienterne kan være fuldstændig klare og orienteret i situationen, men have en ubehagelig og uhyggelig følelse af ikke at kunne bevæge sig, trække vejret, tale, græde eller svede, og følelsen af angst er et meget hyppigt symptom. En del patienter har oplevet at blive endotrakealt intuberet (19).

Gengivelserne er i nogle tilfælde præget af hallucinationer, som at se lys og stjerner, at være døende eller død, ud-af-kroppen-oplevelse eller at være i en tunnel:

''Hver gang smerten blev slem, svævede jeg ud af min krop og blev ved med at vende tilbage, hver gang jeg fortalte mig selv, at jeg ikke skulle 'af sted'. Jeg kunne ikke lide det deroppe, det var en meget mærkelig følelse,'' fortæller en patient (8).

Der er også patienter, som beskriver en drømmeagtig og uhyggelig surrealistisk billedverden:

''En 21-årig gravid havde (under et kejsersnit) følelsen af, at operationsbordet roterede med en gasflamme underneden og en stor kop ovenover. Et lille monster hjalp patienten med at finde en lille bold, som var nødvendig for at sove godt. Anæstesiologen gemte bolden, men monstret stjal den fra ham. En skærm med et populært tv-program viste sig, og nogen sagde, her kommer pigen. Babyen blev placeret i en roterende karrusel med tandhjul, og hendes krop var anspændt, senerne var tydelige at se. Patienten følte, at hun og hendes datter ville dø, men da hun bad om hjælp, grinede både hendes mand, lægen og sygeplejersken. Patienten troede så, at hun var død og genopstået, udvalgt af en højere magt til at lede menneskeheden videre. Et år efter operationen følte patienten sig fortsat urolig, specielt når nogen talte om fødsler'' (11).

Mange patienter fortæller, at de forventede og var meget bange for, at de ville blive ramt af smerter. Afhængig af, hvordan man gør det op, har ca. 20-40 pct. af patienterne med eksplicit awareness haft smerter (9, 10). Denne relativt lave frekvens kan skyldes, at man i den moderne anæstesi generelt ikke er tilbageholdende med analgetika. De patienter, som samtidig har følt smerte, er til gengæld desværre ofte blevet ramt af langvarige og særligt svære psykiske problemer:

''En 31-årig gravid havde (under kejsersnit) en frygtelig drøm, hvor hun var en del af et langsomt roterende hjul i universet, der var hersket af en hånende bøddel, identificeret som lægen, hun var kommet i kontakt med. Hver gang hjulet drejede, følte hun en ulidelig smerte og hørte en bragende lyd. Universet eksploderede i et kaos af smerte, og hun blev mindre og mindre opmærksom. Da hun vågnede, troede hun stadig, at hun var i denne drømmeverden. Senere på dagen var hun orienteret, men fyldt med rædsel, og om natten turde hun ikke lukke øjnene af angst for at skulle få mareridt. Denne tilstand fortsatte, uden at hun turde fortælle det til nogen, indtil hun indgik i interviewundersøgelsen en uge senere, hvilket var en stor lettelse for hende. 6 uger postoperativt telefonerede hun og fortalte, at erindringerne fra narkosen var en tilbagevendende gene for hende. Under sådanne situationer blev hun kold og svedig og fyldt med dødsangst og troede, at hun var ved at blive sindssyg. Nogle gange følte hun en uimodståelig trang til at drukne sit barn eller at stikke ild i huset. Patienten blev henvist til en psykiatrisk klinik, hvor hun blev behandlet som ambulant patient. Hun kom sig langsomt. Et år efter påvirkede

Side 18

oplevelsen hende stadig voldsomt. Til tider blev hun ramt af forvirring, og hun oplevede den aktuelle hændelse som skridt på hendes forud bestemte vej til at blive frelseren af verden'' (11).

Nogen kunne få den tanke, at patienterne i de sidste to sygehistorier har fået en fødselspsykose, hvilket i så fald er en meget alvorlig komplikation til awareness. Det er forskelligt, hvor længe patienterne har oplevet at være vågen under anæstesien. Det kan dreje sig om et øjeblik, men der er også patienter, som har været vågne flere gange undervejs eller endog under hele forløbet.

Omgivelsernes reaktion

Det er min oplevelse, at anæstesisygeplejersker og anæstesilæger i meget højere grad end tidligere interesserer sig for denne alvorlige komplikation til anæstesi, og gerne vil blive gode til at opspore og håndtere awareness på rette vis. Alligevel kan man indimellem opleve anæstesipersonale, som reagerer emotionelt, når deres patient har haft en episode med awareness, ganske givet fordi det især opfattes af personen selv som en alvorlig fejl ved anæstesien.

Moerman et al. (10) mødte fx så stor modvilje blandt de ansvarlige anæstesiologer, da de blev bedt om at afdække årsagerne til awareness hos deres egne patienter, at det ikke kunne gennemføres. Denne adfærd kan være årsagen til de mange historier, der bekræfter, at der ligefrem har været tilbøjelighed til at benægte over for patienten, at der kunne være tale om awareness. Mange patienter er blevet mødt med en holdning af mistro og bagatellisering. Det har været antydet, at de sikkert havde drømt det hele, eller at fantasien løb af med dem. I andre tilfælde er deres historier blevet fuldstændig ignoreret (8, 10):

''Da jeg næste dag fortalte lægerne, hvad der skete for mig, bagatelliserede de situationen ved at fortælle jokes om 'den syvende sans''' (8).

Nogle patienter er blevet anbefalet at glemme det hele, eller endog aldrig at nævne det igen (8). Sammenholder man denne holdning med det faktum, at patienten i de første mange timer/evt. døgn efter opvågning befinder sig i et stadium, hvor han eller hun er mere eller mindre bevidsthedssløret af de forskellige anæstetika, kan man godt forstå, at patienten kan blive forvirret, mistro sin egen dømmekraft og få den opfattelse, at det måske slet ikke er hændt.

Når man tager det voldsomme traume i betragtning, er det bemærkelsesværdigt, at en del patienter ikke fortæller spontant om deres oplevelse til hverken pårørende eller personale (6, 7, 10-11, 13). Årsagen kan bl.a. være, at patienterne ikke kan forbinde oplevelsen med anæstesien og den peroperative periode. Derfor er de bange for at være på vej til at blive vanvittige – eller at andre vil tro dette.

I den korte tid, der er til rådighed, fra en patient modtages på operationsafsnittet, og til patienten er bedøvet og klar til operation, opnår anæstesisygeplejersken almindeligvis at etablere et tillidsfuldt forhold til patienten. Dette forhold har indbygget i sig, at anæstesisygeplejersken beroliger patienten med, at man påtager sig ansvaret for at han/hun får en god og behagelig søvn, og vil blive hjulpet sikkert igennem sin anæstesi.

Kontrasten er derfor stor, når patienten pludselig opdager, at tingene ikke går som forventet, og at man er ude af stand til at gøre noget ved det, endsige tilkalde sig hjælp. Patienten kan føle sig svigtet, og tilliden til anæstesisygeplejersken kan have fået et alvorligt brud.

Posttraumatisk stresssyndrom

Moerman et al. (10) fandt, at 69 pct. af patienter med awareness havde haft psykiske følger, og at 42 pct. af patienterne med awareness var plaget af disse symptomer op til 22 måneder efter oplevelsen. Jordening og Pedersen (9) fandt en tilsvarende høj incidens af psykiske følger hos deres patienter, da man undersøgte patienterne igen 42 måneder senere. De patienter, der ikke udvikler psykiske efterfølger, fortæller, at de har oplevet et kortvarigt stress i forbindelse med timerne eller dagene omkring operationen, hvorefter dette er svundet igen (10).

Flere undersøgelser peger på, at det centrale i oplevelsen er følelsen af kontroltab, som følge af at man er ude af stand til at bevæge sig og påkalde sig andres opmærksomhed (6, 8, 10). En undersøgelse viste, at nogle patienter der havde eksplicit awareness, fordi de utilsigtet blev relakseret inden starten på anæstesien, efterfølgende viste sig at være særligt hårdt ramt af psykiske symptomer (18). Disse patienter havde ikke været udsat for smertestimuli af nogen art, hvilket tyder på, at de psykiske efterfølger ikke behøver at have nogen sammenhæng med smerteoplevelse.

De patienter, der har oplevet smerter i forbindelse med awareness, er til gengæld i særlig stor risiko for at udvikle psykiske følger. Moerman et al. (10) påviste, at 50 pct. af disse patienter fik psykiske følger. I overensstemmelse hermed fandt man i den gruppe af patienter, der havde haft awareness uden at udvikle psykiske følger, at kun 12,5 pct. havde haft smerter samtidig.

Professor i klinisk psykiatri Blacher (6, 7) har undersøgt og behandlet flere patienter med eksplicit awareness. Han har afdækket følgende fem symptomer hos sine patienter: tilbagevendende mareridt, generel irritabilitet, angst, optagethed af døden samt modvilje over for at tale om symptomerne. Disse symptomer er bl.a. tegn på, at det autonome nervesystem er i øget beredskab.

Reaktionsmønstret er uafhængigt af, om patienten har amnesi eller ej for det peroperative forløb. De tilbagevendende mareridt kan være udtryk for, at patienten forsøger forgæves at mestre situationen, ved at gennemgå den i drømme, hvilket også ses ved andre akutte traumer (fx krigsoplevelser, katastrofer og større ulykker (12)).

Blacher har påpeget sammenhængen mellem disse

Side 19

patienters symptomer og 'The posttraumatic neurotic syndrome'. Syndromet benævnes i dag 'posttraumatisk stresssyndrom' (PSS) (21). PSS udvikler sig normalt nogen tid efter traumet. Latenstiden kan variere fra uger til måneder, og syndromet kan manifestere sig, hvis patienten igen udsættes for et tilsvarende stress, fx ved fornyet anæstesi. Symptomerne kan svinge over tid og kan være mest voldsomme i pressede perioder. Nyere forskning har vist, at prognosen i visse tilfælde kan være særdeles alvorlig, fordi lidelsen kompliceres af misbrug samt høj risiko for selvmord. En god prognose er afhængig af, at symptomerne kommer hurtigt, at varigheden er under seks måneder, god præmorbid funktion, et stærkt og støttende socialt netværk, og at der ikke er andre psykiske eller medicinske sygdomme.

Den almindelige fremgangsmåde i behandlingen af patienter med PSS består i først og fremmest at støtte patienten, at opmuntre til at tale om det hændte, og at lære patienten forskellige coping mekanismer, fx afslapning. Derudover kan der være behov for et længere psykoterapeutisk forløb, endog med medicinsk behandling, men dette er en specialistopgave.

Der er god grund til at formode, at det psykopatalogiske forløb kan blive mildnet og i nogle tilfælde helt undgås hos patienter med awareness, såfremt man tager patienterne alvorligt, og giver dem mulighed for at få talt forløbet igennem. Man ser nemlig ofte en umiddelbar lettelse, og i en del tilfælde fuldstændig helbredelse, ved blot at få sat sin oplevelse ind i rette sammenhæng (6, 9, 10-11, 13) hos patienter med endog svære symptomer efter awarenessoplevelse.

Blacher (6) beskriver seks patienter med svære symptomer på PSS, der alle kunne fortælle historier fra den peroperative periode, men som aldrig havde fået talt med anæstesiologen eller nogen anden professionel om oplevelsen. De havde markant effekt af en enkelt samtale.

En stor del af disse patienter kan derfor formentlig hjælpes ved en forholdsvis enkel indsats fra sygeplejersker og læger. Det fordrer blot, at man tager problemet alvorligt og udarbejder en procedure til at opspore og behandle disse patienter efter. I den næstfølgende artikel vil dette blive beskrevet. Sygeplejersker kan nemlig spille en meget betydelig rolle i både opsporingen og behandlingen af patienter, som har oplevet awareness. Desuden vil mulighederne for at forebygge blive omtalt.

Litteratur

1. Kjærulff Nielsen B. Engelsk-Dansk. Gyldendals Store Røde Ordbøger 5. Udgave. Gyldendal 1995.
2. Doyle J, Tong D. Intraoperative awareness: A continuing clinical problem. Educational Synopses in Anaesthesiology and Critical Care Medicine1996; 3: no.6. 
3. Lewinson BW. States of awareness during general anaesthesia. Brit J Anaesth 1965; 37: 544-546.
4. Heier T, Steen PA. Awareness in anaesthesia: Incidence, consequences and prevention. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 1073-1086.
5. Kiviniemi K. Conscius awareness and memory during general anaesthesia. J. American Association Nurse Anaesthetists 1994; 62:5: 441-449.
6. Blacher RS. On awakening paralyzed during surgery. JAMA 1975; 234:1: 67-68.
7. Blacher RS. Awareness during surgery. Anaesthesiology 1984; 61: 1-2.
8. Cobcroft MD, Forsdick C. Awareness under anaesthesia: The patient's point of view. Anaesth Intens Care 1993; 21: 837-843.
9. Jordening H, Pedersen T. The incidence of conscious awareness in a general population of anesthetized patients. Anaesthesiology 1991; 75: A1055.
10. Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awareness and Recall during General Anaesthesia. Anaesthesiology 1993; 79: 454- 464.
11. Bergstrøm H, Bernstein K. Psychic reactions after analgesia with nitrous oxide for cæsarean section. The Lancet 1968; 2: 541-542.
12. Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991; 46: 435437.
13. Lyons G, Macdonald R. Awareness during Caesarean section. Anaesthesia 1991; 46:62-64.
14. Bogetz MS, Katz JA. Recall of surgery for major trauma. Anaesthesiology 1984; 61: 6-9.
15. Heneghan C. Clinical and Medicolegal Aspects of Conscius Awareness During Anaesthesia. Int Anaesthesiol Clin 1993; 31: 1-11.
16. Moore JK, Seymour AH. Awareness during bronchoscopy. Ann R Coll Surg Engl 1987; 69: 45-7.
17. Brahams D. Anaesthesia and the law. Anaesthesia 1989; 44: 352.
18. Osborne GA, Webb RK, Runciman WB. Patient awareness during anaesthesia: An analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intens Care 1993; 21; 653-654.
19. McKenna T, Wilton TNP. Awareness during endotracheal intubation. Anaesthesia 1973; 28: 599-602.
20. Russell IF. Midazolam-Alfentanil: An anaesthetic? An investigation using the isolated forearm technique. Brit J Anaesth 1993; 70: 42-46.
21. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock s Synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. 7th ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1994; 606-611.

Nøgleord: Awareness, eksplicit awareness, huskeanæstesi, klinisk sygepleje '97, postoperativ sygepleje, præoperativ information.