Opsporing, behandling og forebyggelse

Awareness er en tilstand, hvor patienten har lagret sansepåvirkninger i hukommelsen (indlæring) i den periode, hvor han eller hun har været i universel anæstesi. Patienten kan i tiden efter anæstesi have bevidst eller ubevidst hukommelse for disse sansepåvirkninger.

Eksplicit awareness er den tilstand, hvor patienten er bevidst om disse sansepåvirkninger. Patienter har givet anæstesisygeplejersken og anæstesilægen indtryk af at have været tilstrækkelig bedøvet, men har alligevel været vågne under dele eller hele forløbet af anæstesien uden at have været i stand til at meddele dette til omverdenen.

Patienterne har følt sig efterladt fuldstændig alene, med en følelse af magtesløshed og rædsel. En del af disse patienter er på trods af den voldsomme oplevelse tynget af ulyst og angst for at tale om det passerede, og andre er blevet mødt med mistro, når de har betroet sig til plejepersonale og læger i afdelingen. Patienterne risikerer derfor at blive sendt hjem uden at have fået talt forløbet igennem, og har risiko for at udvikle psykiske symptomer, der kan variere fra søvnproblemer til et fulminant posttraumatisk stresssyndrom (1).

Det er derfor vigtigt, at ikke blot anæstesisygeplejersker, men også alle kirurgiske sygeplejersker og sygeplejersker inden for den primære sundhedssektor, der møder patienter som har været i universel anæstesi, kender til problemet og til, hvorledes man opsporer og drager omsorg for denne patientgruppe. Ligeledes er det vigtigt, at anæstesisygeplejersker er yderst opmærksomme på at forebygge denne alvorlige komplikation til anæstesi, for dermed at søge at undgå et efterfølgende psykopatologisk forløb.

I den første af de to artikler om eksplicit awareness omtaltes symptomerne på tilstanden, samt de alvorlige konsekvenser, som den kan få for patienterne (1). Denne artikel handler om opsporing af patienterne, som har eksplicit awareness, samt behandlingen heraf. Endelig vil mulighederne for at forebygge tilstanden blive omtalt.

Opsporing

Når man ønsker at opspore patienter, som har oplevet eksplicit awareness, er et rutinemæssigt postoperativt besøg fra anæstesiafdelingen det optimale. Man undgår derved de problemer, der kan opstå ved dårlig kommunikation imellem stamafdelingen og anæstesiafdelingen. Desværre må det nok erkendes, at med de forhåndenværende ressourcer, er det utopisk at forestille sig dette praktiseret. Som et acceptabelt alternativ kan man tilbyde et postoperativt besøg til de patienter, som falder ind under risikogrupperne, og til de patienter, som har givet anledning til den mindste mistanke om, at de har haft awareness.

Vil man sikre sig, at patienterne er i stand til at fortælle om, hvorvidt de har oplevet eksplicit awareness, må man vente med at udspørge patienterne, til der er gået imellem et døgn og op til en uge efter operation og anæstesi. I Bergstrøm og Bernsteins undersøgelse (2) var der ingen af de undersøgte patienter, der umiddelbart efter opvågning på operationsstuen havde klager over awareness på trods af, at de blev interviewet direkte med henblik på dette. Derimod fandt man en uge efter, under et fornyet interview, flere patienter, der kunne fortælle, at de havde været vågne under operationen.

Det tyder derfor på, at patienterne skal være helt ude af den sløvende påvirkning af anæstesimidlerne, og det er således ikke tilstrækkeligt blot at spørge patienten, om denne har sovet godt, umiddelbart efter at patienten er vækket på operationsstuen.

Det er nødvendigt at fordele ansvaret for at opspore denne gruppe patienter på en bredere personalegruppe. Både sygeplejersker og læger i kirurgiske afdelinger bør uddannes i at opspore og reagere adækvat på patientens klager, for dermed at medvirke til at forebygge langvarige psykiske vanskeligheder hos disse patienter. Det er vigtigt, at man også bringer denne viden med sig i ambulatoriet og hjemmesygeplejen, hvor man måske ser nogle af de korttidsindlagte patienter postoperativt, en patientgruppe, der ellers kan være svær at undersøge for awareness. Ligeledes er det vigtigt, at sundhedsplejersker overvejer denne komplikation i forhold til de kvinder, der har fået foretaget sectio, idet netop disse kvinder kan være særlig udsatte med hensyn til awareness.

Både anæstesisygeplejersker og andre sygeplejersker kan benytte et semistruktureret interview (boks 1), der hurtigt og enkelt vil kunne finde en stor del af disse patienter, uden at det behøver at være særligt forstyrrende eller belastende i det daglige arbejde. Inspiration til at udvikle et sådan enkelt semistruktureret interview kan hentes i boks 1, og hos andre forfattere (2, 3, 4).

Når sygeplejerskerne får mistanke om, at en patient har eksplicit awareness, har de ansvar for at få genvisiteret denne patient hurtigst muligt til anæstesiafdelingen.

Side 21

Patienten skal helst besøges af den anæstesisygeplejerske og/eller læge, som har forestået den aktuelle bedøvelse. Dette for at skabe den bedste mulighed for at få fortolket selve anæstesiforløbet, og dermed forstå det hændte. Men det er også vigtigt at få genetableret den i sagens natur brudte tillid til anæstesisygeplejersken/-lægen, såfremt patienten senere får brug for at skulle modtage anæstesi. Ligeledes er det vigtigt for anæstesisygeplejerskens/- lægens videre faglige virke at få personlig indsigt i, hvorvidt man har gjort det, der var muligt og ikke har tilsidesat eller overset vigtige observationer.

Varsomhed ved udredning

Patienten kan have haft en ubehagelig drøm. For at adskille en sådan drøm fra awareness skal man vide, at drømme sjældent indeholder detaljer fra operationen, men kan i stedet godt være udsprunget fra andre traumatiske oplevelser, som patienten kan huske.

Det kan være umuligt for patienten at skelne imellem den peroperative og postoperative periode, idet patienten i den postoperative periode også kan være omtåget af resterne af anæstesien og den senere analgetiske behandling. Patienten kan få den opfattelse, at han/hun har været vågen under operationen, hvor det viser sig ved interview, at det reelt har været i den postoperative periode. Man skal være varsom, når man udreder en sådan sammenhæng, så man ikke virker afvisende over for patientens trods alt traumatiske oplevelse, men lade patienten forstå, at man betragter denne med lige stor alvor. Anæstesisygeplejersken skal først og fremmest klart give udtryk for, at man tror på patienten, og forklare denne, at awareness ikke behøver at være en fejl, men kan være en komplikation til en universel anæstesi, i særlig grad hvis der er anvendt muskelrelakserende medicin i kombination med anæstetika.

Det er vigtigt, at patienten forstår, at anæstesisygeplejersken hele tiden må passe på ikke at bringe patienten i unødig fare med for store doser anæstetika. Man kan ligeledes forklare patienten, at vores mulighed for helt sandfærdigt at bedømme patientens anæstesiniveau i visse situationer er yderst vanskelig.

En undskyldning kan hjælpe

Det er vigtigt, at anæstesisygeplejersken sammen med patienten får sat oplevelsen ind i den rette sammenhæng. Man må prøve at finde ud af, hvilke situationer under operationen, der har givet anledning til patientens til tider uhyggelige forestillinger og ud fra det virkelige hændelsesforløb ændre disse, så de får mening. Der kan fx være tale om, at patienten har haft kvælningsfornemmelse under endotrakeal intubation. I en sådan situation kan det lette patientens dødsangst, at man fortæller, at der i stedet var tale om at holde frie luftveje, og dermed netop at sikre patientens liv.

Det kan være fornuftigt, at man direkte undskylder det passerede over for patienten! Det kan synes en banal handling, der står i skærende kontrast til det traume, patienten er blevet udsat for. Dog er det således, at en hel række af patienter har givet udtryk for, at netop denne mangel på ydmyghed og almindelig god opførsel, har været så krænkende, at patienterne i nogle tilfælde er gået rettens vej med deres klager (5, 6).

Da der kan være risiko for, at særligt psykisk sårbare patienter efterfølgende udvikler et mere komplekst og patologisk forløb, skal patienterne altid efterlades en åben dør til anæstesiafdelingen. I sådanne svære tilfælde kan patienten have behov for gentagne samtaler, og det kan eventuelt blive nødvendigt, at henvise patienten til en psykiatrisk specialist med henblik på udredning og en mere struktureret behandling af symptomerne.

Resume til journalen

Når anæstesisygeplejersken interviewer patienten mere indgående, er det godt at have en medhører. Ligesom det er vigtigt, at anæstesisygeplejersken og denne medhører sammen umiddelbart efter interviewet skriver et præcist resume til patientens journal af hensyn til et senere efterspil (6).

Det er en god ide, at anæstesisygeplejersken interviewer patienten sammen med den ansvarlige anæstesioverlæge. På denne måde bliver de rette ansvarlige involveret direkte på et meget tidligt tidspunkt i forløbet, men der er heller ikke tvivl om, at det kan have betydning for patienten, at man både fra sygeplejerske og lægelig side signalerer, at man

Side 22

tager problemet yderst seriøst. Det skal også her understreges, at anæstesiafdelingens rutine omkring registrering af data omhandlende patientens anæstesiniveau bør være dels meget detaljeret, men også være dokumenteret korrekt og præcist med hensyn til såvel doseringer og tidspunkter, såvel som de kliniske observationer og målinger. Uden en detaljeret og troværdig anæstesijournal er det ikke muligt at udrede årsagerne til awareness.

I andre lande er der en stigende tendens til at fremsætte klage med henblik på erstatning blandt patienter med awareness (6, 7). Det har ved henvendelse til Sundhedsstyrelsen og Patientklagenævnet ikke været muligt at få belyst, hvorvidt en tilsvarende tendens er set i Danmark. Der er dog grund til at antage, at disse klager allerede er der eller snart kommer på listen over patientklager, både på grund af den større opmærksomhed i medierne, som awareness har haft i de senere år, men også fordi patienter er mere bevidste omkring kvaliteten af den behandling, de får i sundhedsvæsnet. Anæstesiologer har selv et stort ønske om i fremtiden at få etableret en klinisk database bl.a. for at analysere hvordan den anæstesiologiske ydelse kan forbedres (8).

Mistanke under operationen

Har anæstesisygeplejersken den mindste mistanke om, at patienten er vågen under en generel anæstesi, er det vigtigt, at man helt konkret fortæller patienten, at man er opmærksom på, at han/hun er vågen (9). I de fleste tilfælde vil det være muligt at berolige patienten med, at der gives mere sovemedicin, og at patienten hurtigt vil komme til at sove igen. I de tilfælde, hvor det ikke er muligt at forstærke anæstesien på grund af risiko for andre alvorlige komplikationer, skal man forklare patienten hvorfor.

Patienten skal forsikres om, at man holder ham/hende smertefri, at man hele tiden er ved patientens side og har situationen under kontrol. Anæstesisygeplejersken kan udsende et signal om, at man er til stede og drager omsorg, ved fx at lægge sin hånd på kinden eller panden af patienten, eller holde patienten i hånden. Det er vigtigt at forklare patienten om lydene, lugten, hvis patienten er lejret specielt, at han/hun måske kan mærke træk eller skub, således at patienten kan indsætte alle disse sansestimuli i en samlet og realistisk kontekst. Dette kan hjælpe patienten til at dæmpe eller måske helt fjerne oplevelsen af at være ladt alene i en ukendt og ukontrolleret situation.

Da konversationen på operationsstuen er det, patienterne hyppigst kan huske, kan det ikke påpeges ofte nok, at konversation som helhed bør bære præg af respekt og omsorg for patienterne, og at man bør afholde sig fra at kommentere såvel patientens aktuelle tilstand som prognose.

Forebyggelse med benzodiazepiner

Flere forfattere (9, 10, 11) finder det urealistisk at forlange, at awareness aldrig må forekomme med de muligheder, der er givet i dag. Der er dog flere områder at pege på, når man aktivt vil forsøge at nedsætte risikoen for awareness under anæstesi.

Præmedicinering med benzodiazepin er interessant som forebyggelsesforanstaltning i forbindelse med awareness af især to grunde. Patienter, som skal i universel anæstesi og gennemgå en operation, er ofte nervøse og bange for situationen, og har derfor et højere adrenalinniveau end normalt. Man ved fra rotteforsøg, at adrenalin øger indlæringen af angstreaktioner (13), hvorfor et højt flow af adrenalin i blodet hos patienter under anæstesi må formodes at øge risikoen for awareness. Da benzodiazepinernes anxiolytiske effekt mindsker adrenalinniveauet i blodet, er disse stoffer derfor gunstige i forebyggelsen af awareness.

Benzodiazepiner giver desuden anteograd amnesi, idet de har en specifik påvirkning af indlæringsevnen, således at lagring af ny indlæring (sansepåvirkninger) i hukommelsen vanskeliggøres, når man indtager stoffet (12). Efter indtagelse af benzodiazepin kan patienten derfor hindres i at huske eventuelle sansepåvirkninger, der måtte foregå under en anæstesi på grund af et utilstrækkeligt anæstesiniveau, og dermed nedsætte risikoen for eksplicit awareness. Derimod har benzodiazepiner ikke vist sig egnet til at forebygge implicit awareness (12).

Det er vigtigt at understrege, at benzodiazepiner ikke påvirker den tidligere gjorte indlæring, og derfor ikke giver retrograd amnesi. Derfor vil man opleve, at patienter, som under en anæstesi er blevet behandlet for et utilstrækkeligt anæstesiniveau med et af disse stoffer, kan have fuldkommen hukommelse for tiden forud for behandlingen.

På trods af præmedicinering med benzodiazepiner kan awareness dog forekomme (3, 11). Dette kan skyldes, at der ikke er givet tilstrækkelig høj dosis, idet der er en helt klar sammenhæng mellem dosis og effekt både med hensyn til anxiolytisk virkning, såvel som anterograd amnesi (12).

I de senere år er det blevet mere almindeligt at afstå fra at præmedicinere grupper som fx endagskirurgiske patienter, børn og voksne i kategorien fornuftige og rolige. Den omtalte profylaktiske effekt af benzodiazepiner bør imidlertid også indgå i overvejelserne vedrørende præmedicinering af sådanne patienter.

En del patienthistorier er knyttet til tidsrummet fra indledelsen af anæstesien med intravenøs anæstetika, og til der påbegyndes tilførsel af kvælstofforilte og potent inhalationsanæstetika (11, 14). Denne periode kan trække ud, såfremt patienten skal lejres på en speciel måde, intubationen volder vanskeligheder, eller hvis patienten skal flyttes fra et indsovningsrum til operationsstuen. Man kan på dette tidspunkt være tilbøjelig til at undgå at bruge anæstesigasser på grund af forureningsrisikoen.

Sammenholder man dette med, at det hyppigt anvendte indsovningsmiddel, thiopental (Pentothal-Natrium) bliver cirkuleret og redistribueret

Side 23

meget hurtigt og derved risikerer at efterlade et utilstrækkeligt cerebralt blodkoncentrationsniveau til at holde patienten sovende, er det endog meget vigtigt, at anæstesisygeplejersken er opmærksom på at supplere anæstesien i denne periode.

Mckenna et al (14) henleder opmærksomheden på et alternativ til den normale præoksygenering. Dvs. den procedure, der foregår, når patienten trækker vejret igennem en maske med 100 pct. ilt med det formål at erstatte lungernes kvælstofindhold med ilt. Herved tolererer patienten længere tids apnø uden hypoksi, hvilket giver anæstesisygeplejersken længere tid til at foretage eksempelvis den endotrakeale intubation. Mckenna et al mener, at såfremt der ikke er kontraindikation, kan man fx præoksygenere patienterne med 50 pct. ilt i kvælstofforilte, og dermed nedsætte risikoen for, at patienten oplever awareness i denne periode. Dog skal man være opmærksom på, at perioden med apnø uden anoksi bliver halveret.

Obligatorisk brug af perifere nervestimulatorer, der måler muskelresponset på et svagt strømstød, kan nedsætte risikoen for at overdosere med muskelrelakserende medicin. I en autoritativ lærebog i anæstesiologi (15) peges der på, at disse i det mindste bør være obligatoriske til særlige patienttyper (fx lever- og nyresyge, svært syge, børn og gamle) og ved længerevarende operationer.

Alle anæstesisygeplejersker er oplært i, hvorledes man inden enhver anæstesi gennemgår det tekniske udstyrs funktion, og alle anæstesiafdelinger har et sæt regler omhandlende denne procedure. Det er således muligt at begrænse tekniske årsager til awareness til et minimum, såfremt sådan kontrol udføres korrekt før hver anæstesi, og man udviser årvågenhed under anæstesien.

Administration af for små mængder anæstetika kan begrænses, såfremt man sørger for en fagligt kvalificeret supervision af den mindre erfarne anæstesisygeplejerske eller anæstesilæge. Forbedring af den farmakologiske uddannelse af anæstesisygeplejersker vil også bidrage til sikring mod insufficient dosering.

Enkle midler som at give patienten ørepropper i eller at lade patienten høre musik efter eget valg via walkman, kan beskytte patienten mod at høre uheldige og ubehagelige lyde og/eller konversation.

Tager fejl af sprøjterne

Det er tankevækkende, at Osborne et al (16) i sin undersøgelse fandt, at næsten 40 pct. af alle patienthistorierne med awareness var begrundet i 'sprøjteombytning', hvilket gjorde, at patienterne fik indsprøjtet suxamethon (muskelrelaksans) i stedet for fentanyl (analgetika). Dette til trods for, at vi inden for anæstesispecialet er vant til at udarbejde og anvende strategier, der gør det let at skelne sprøjter med medikamenter fra hinanden.

Når problemet med at bytte sprøjterne om tilsyneladende er et større problem, burde det måske medføre, at de strategier vi kender i dag tages op til ny revision. Der kunne for eksempel tilføres et farvestof til muskelrelakserende stoffer, og på denne måde gøre dem vanskeligere at forbytte.

Det kan overraske, at patienter, der under en tidligere anæstesi har haft awareness, ikke nødvendigvis afslører dette under det præoperative besøg (11). Undersøgelser har også vist, at patienter kan have oplevet flere tilfælde af awareness, uden at have omtalt det til anæstesiologen (5, 11). Når man tager i betragtning, at disse patienter må forventes at have et særligt stort behov for ekstra information og beroligelse, bør man ved det præoperative besøg stille direkte spørgsmål om tidligere anæstesiers søvnkvalitet.

Informér patienten

Det er mit indtryk, at behovet for information af patienter med personlig erfaring med awareness eller patienter, der blot har læst eller hørt om awareness, er stigende. Heneghan (7) anbefaler, at anæstesisygeplejersker og anæstesilæger forklarer disse patienter, at de anæstesiteknikker, man anvendte i 60'erne og 70'erne, og som gav den høje frekvens af awareness, ikke mere anvendes. Denne forklaring vil i de fleste tilfælde være nok.

Bliver patienten alligevel ved med at kræve garanti for, at han/hun ikke vågner op under operationen, skal man afholde sig fra at give absolutte garantier, men fortælle, at sandsynligheden er ekstremt lille. Disse meget nervøse patienter er det også godt at forberede på afslutningsfasen af anæstesien, således at de ikke bliver grebet af panik, når de vågner med trakealtube og tungeholder i luftveje og mund.

Det er generelt bedst at forberede patienten på, hvad der skal foregå, så de ikke føler, at anæstesisygeplejersken har skjult sandheden for dem. Tilliden kan ellers være umulig at genoprette.

Der er ikke nogen tvivl om, at patienters i forvejen øgede angstniveau i forbindelse med sygdom og forestående operation vil øges yderligere, såfremt anæstesilægerne under det præoperative besøg rutinemæssigt informerer om risikoen for awareness, lige såvel som der informeres om andre risikofaktorer i forbindelse med anæstesi.

Alligevel finder Aitkenhead (6) det relevant at overveje. Han påpeger, at mange patienter i dag kender til eksplicit awareness, hvilket derfor i forvejen øger patienternes angstniveau unødigt. Særligt fordi mange desværre også fejlagtigt tror, at awareness altid er forbundet med stor smerte. Vælger man at informere patienter til universel anæstesi om den sjældne risiko for eksplicit awareness, skabes der mulighed for at korrigere fejlopfattelser, samtidig med at man giver patienterne et bedre afsæt til at fortælle om sådanne oplevelser.

Når man gør sig disse overvejelser, er det relevant at medinddrage danske lægers informationspligt, beskrevet i Cirkulære om information og samtykke mv.

Side 24

Lægers pligt og patienters ret (17). Her fremgår det, at en læge har pligt til at informere patienter om komplikationer og bivirkninger. Denne informationspligt skærpes, jo mere nærliggende eller alvorlige komplikationerne eller bivirkningerne er. Awareness er ikke en særlig nærliggende komplikation, men må derimod betragtes som en meget alvorlig komplikation.

Flere forfattere (6, 18, 19) peger på, at man som udgangspunkt kan informere om eksplicit awareness til patienter i højrisiko, særligt når disse patienter har en reel mulighed for i stedet at vælge regional analgesi.

Under alle omstændigheder skal de patienter, som spørger direkte til problemet, have sandfærdig og reel information.

Litteratur

1. Videbech, Mette. Awareness 1. Symptomer og konsekvenser. Sygeplejersken 1997; denne udgave.
2. Bergstrøm H, Bernstein K. Psychic reactions after analgesia with nitrous oxide for caesarean section. The Lancet 1968; 2: 541-542.
3. Moerman N, Bonke B, Oosting J. Awareness and Recall during General Anaesthesia. Anaesthesiology 1993; 79: 454- 464.
4. Russell IF. Midazolam-Alfentanil: An anaesthetic? An investigation using the isolated forearm technique. Brit J Anaesth 1993; 70: 42-46.
5. Cobcroft MD, Forsdick C. Awareness under anaesthesia: The patient's point of view. Anaesth Intens Care 1993; 21: 837-843.
6. Aitkenhead AR. Awareness during anaesthesia: what should the patient be told? Anaesthesia 1990; 45: 351-352.
7. Heneghan C. Clinical and Medicolegal Aspects of Conscius Awareness During Anaesthesia. Int Anaesthesiol Clin 1993; 31: 1-11.
8. Møller JT, Jørgensen BC. Anæstesidødsfald. Ugeskr Læger 1995; 157:47: 6559.
9. Blacher RS. Awareness during surgery. Anaesthesiology 1984; 61: 1-2.
10. Doyle J, Tong D. Intraoperative awareness: A continuing clinical problem. Educational Synopses in Anaesthesiology and Critical Care Medicine1996; 3: no.6. 
11. Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR. Incidence of awareness with recall during general anaesthesia. Anaesthesia 1991; 46: 435-437.
12. Ghoneim MM, Mewaldt SP. Benzodiazepines and Human Memory: A Review. Anaesthesiology 1990; 72: 926-938.
13. Weinberger NM, Gold PE. Epinephrine enables pavlovian fear conditioning under anaesthesia. Science 1984; 223: 605-607.
14. McKenna T, Wilton TNP. Awareness during endotracheal intubation. Anaesthesia 1973; 28: 599-602.
15. Viby-Mogensen J. Neuromuscular monitoring. In: Miller RD (ed.). Anaesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1990;1209-1226.
16. Osborne GA, Webb RK, Runciman WB. Patient awareness during anaesthesia: An analysis of 2000 incident reports. Anaesth Intens Care 1993; 21; 653-654.
17. Cirkulære om information og samtykke mv. Lægers pligt og patienters ret. Sundhedsstyrelsen 1992, 1-4.
18. Bogetz MS, Katz JA. Recall of surgery for major trauma. Anaesthesiology 1984; 61: 6-9.
19. Lyons G, Macdonald R. Awareness during Caesarean section. Anaesthesia 1991; 46:62-64.

Nøgleord: Awareness, eksplicit awareness, huskeanæstesi, klinisk sygepleje '97, postoperativ sygepleje, præoperativ information.​​