Sygeplejersken
Erichsens klinik fik kritik og påtaler
Med afdækningen af forholdene på Erichsen's Klinik i Charlottenlund dokumenterede 'Sygeplejersken' allerede i efteråret 1995, at der er behov for et skærpet tilsyn med privatklinikker. Sundhedsstyrelsen har for ti måneder siden indstillet den daværende anæstesilæge på Erichsen's Klinik til tre påtaler for manglende omhu og samvittighedsfuldhed efter lægeloven, men sagen er endnu ikke afgjort i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn. Yderligere tre patienthistorier har givet anledning til bemærkninger fra Sundhedsstyrelsen. Desuden har Sundhedsstyrelsen kritiseret journalføringen, hygiejnen i operationsafsnittet og opbevaringen af medicinen på Erichsen's Klinik.
Sygeplejersken 1997 nr. 40, s. 10-13
Af:
Dorthe Nerving, journalist
Foruden de tre sager, der afventer Patientklagenævnets afgørelse af, om lægeloven er overtrådt, har Sundhedsstyrelsen kritiske bemærkninger til yderligere tre af de i alt otte patienthistorier, som de tidligere ansatte sygeplejersker på Erichsen's Klinik har beskrevet. Foto: Anne-Li Engström.
Sundhedsstyrelsen har udtalt sig kritisk om de anæstesiologiske forhold på privathospitalet Erichsen's Klinik, som de var i 1995, da klinikkens anæstesisygeplejersker henvendte sig til myndighederne med deres betænkeligheder.
Den svenske anæstesilæge, der dengang var ansvarlig for anæstesien på klinikken, er af Sundhedsstyrelsen blevet indstillet til tre påtaler for overtrædelse af lægelovens paragraf 6, stk. 1. Det er den paragraf, der drejer sig om at udvise manglende omhu og samvittighedsfuldhed under sit arbejde.
Det er Patientklagenævnet, der afgør, om lovgivningen er overtrådt.
Sundhedsstyrelsen har desuden konkluderet, at en gruppe på 11 patienter blev håndteret anæstesimæssigt 'utilfredsstillende', og har derudover kritiske bemærkninger til yderligere to patientforløb. De 13 tilfælde er dog ikke sendt videre til behandling i Patientklagenævnet, fordi omstændighederne er for uklare.
Sundhedsstyrelsen har også givet Erichsen's Klinik pålæg om at søge hygiejnisk vejledning, og indskærpet klinikkens ledelse, at den har pligt til at sikre sig, at personalet har autorisation, og at laboratorieudstyret fungerer.
Desuden har Erichsen's Klinik fået en påtale af Sundhedsstyrelsen for overtrædelse af reglerne for opbevaring af medicin.
Når det er Sundhedsstyrelsen,
Side 11
der primært har behandlet sagen, skyldes det, at det er denne myndighed, der fører tilsyn med den sundhedsfaglige virksomhed.
Når Sundhedsstyrelsen skønner, at gældende lovgivning er overtrådt, indberetter Sundhedsstyrelsen dette til Patientklagenævnet.
Artikler gav reaktion
Sagen startede, da klinikkens anæstesisygeplejersker 30. april 1995 henvendte sig til embedslægen og fortalte om deres betænkeligheder ved de anæstesiologiske forhold på klinikken. Sygeplejerskerne var især bekymrede, fordi de vurderede, at anæstesilægen ikke altid var så omhyggelig, som han burde være, med at forberede patienterne til bedøvelse.
Sygeplejerskerne beskrev i et brev til embedslægen otte konkrete tilfælde. De syv drejede sig om enkeltpatienter, mens det ottende omfattede i alt 11 patienter, der var blevet behandlet under nogenlunde ens omstændigheder.
På det tidspunkt havde sygeplejerskerne allerede gennem flere måneder forsøgt at gøre ledelsen af Erichsen's Klinik opmærksom på, at de var utrygge ved anæstesilægens arbejde. Sygeplejerskerne havde også forsøgt at få klinikkens ledelse til at anskaffe forskelligt basalt udstyr, som de mente, at anæstesiafdelingen manglede. De havde påpeget, at skyllerummet på operationsetagen burde have en instrumentopvaskemaskine, og de havde arbejdet på at forbedre opbevaringen af medicin på Erichsen's Klinik.
I slutningen af april 1995 blev to af sygeplejerskerne fyret fra klinikken med begrundelsen samarbejdsvanskeligheder. De fratrådte pr. 31. juli.
Efter afskedigelsen henvendte de to anæstesisygeplejersker sig også til Tidsskrift for Sygeplejersker, og fortalte om forholdene på det lille privathospital i Charlottenlund. Deres beretning er detaljeret beskrevet i 'Sygeplejersken' nr. 39/95. Det viste sig, at anæstesilægen ikke havde autorisation til at virke som læge i Danmark, selv om han havde arbejdet på Mermaid Clinic et år, inden han begyndte på Erichsen's Klinik i 1994.
Embedslægen havde i begyndelsen af juni 1995 sendt sygeplejerskernes indberetning til videre behandling i Sundhedsstyrelsen, som først tog initiativ i sagen den 29. september 1995, samme dag som Tidsskrift for Sygeplejersker udkom med artiklerne om Erichsen's Klinik. Sundhedsstyrelsen indkaldte via embedslægen journalmateriale på de i alt 18 patienter, der var omtalt i sygeplejerskernes brev.
Sundhedsstyrelsen bad desuden embedslægen om at inspicere de hygiejniske forhold i skyllerummet og sendte spørgsmålet om opbevaring af lægemidler videre til Lægemiddelafdelingen.
Sygeplejersker fik ret
Siden har Sundhedsstyrelsen givet sygeplejerskerne ret i en stor del af deres kritik af forholdene på Erichsen's Klinik i 1994 og 1995. Først fik klinikken en påtale fra Sundhedsstyrelsens Lægemiddelafdeling over, at medicinskabet ikke har været aflåst i dagtimerne, og at der har været opbevaret andet end lægemidler i medicinskabet.
Sundhedsstyrelsen, der dels vurderede de otte patienthistorieri sygeplejerskernes oprindelige indberetning, og dels interesserede sig for de generelle kritikpunkter, som sygeplejerskerne fremførte i artikler i tidsskriftet, havde sin samlede konklusion parat i november 1996. Sundhedsstyrelsen begynder med at konstatere, at anæstesilægen har fået bragt sine autorisationsforhold i orden, men indskærper dog, at den ansvarlige på klinikken har pligt til at kontrollere autorisationsforholdene for personalet.
''Den lægelige ledelse har ligeledes pligt til at sikre, at laboratorieudstyr og lignende udrustning er velfungerende og kontrolleres på fornøden måde,'' skriver Sundhedsstyrelsen.
Med hensyn til hygiejnen i skyllerummet baserer Sundhedsstyrelsen sin vurdering på en rapport fra embedslægen, der var på inspektionsbesøg på klinikken – udelukkende for at se på hygiejnen i skyllerummet – i oktober 1995. Sundhedsstyrelsen konkluderer, at der er ''behov for, at klinikken søger hygiejnisk vejledning, som fx kan ydes af den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Seruminstitut.''
Erichsen's Klinik har til forskel fra flere andre privathospitaler aldrig på eget initiativ søgt vejledning omkring hygiejnen.
Risiko for aspiration
Ved gennemgangen af de otte patienthistorier finder Sundhedsstyrelsen, at der i tre tilfælde er grundlag for kritik efter lægeloven. Sagen er i skrivende stund endnu ikke afgjort.
Men foruden de tre sager, der er gået videre til Patientklagenævnet, har Sundhedsstyrelsen bemærkninger til yderligere tre af de i alt otte beskrevne patienthistorier.
I et tilfælde drejede det sig om en ældre kvindelig patient, der havde fået foretaget hoftealloplastik, men hvor man om eftermiddagen efter operationen opdager, at hoften er lukseret. Patienten kommer derfor atter på operationsbordet for at få sat hoften på plads. Patienten har både spist og drukket i løbet af eftermiddagen og hun har fået morfin mod smerter. I forbindelse med indgrebet får hun Haldid, Dormicum og Thiomebumal samt ilt på maske. Hun er ikke blevet aspireret.
Til denne patienthistorie bemærker Sundhedsstyrelsen, ''at patienten måtte forventes at have ventrikelretention efter at have spist og drukket, fordi der var smerter og var indgivet morfin. Der var derfor grundlag for at forvente betydeligt øget risiko for aspiration af ventrikelindhold til lungerne i forbindelse med en eventuel anæstesi. Denne risiko kunne mindskes ved at sikre frie luftveje ved intubation, ligesom man forud for anæstesiens indledning kunne foretage forsøg på aktiv ventrikeltømning.''
På baggrund af de usikre og uoverensstemmende oplysninger finder Sundhedsstyrelsen dog ikke tilstrækkeligt grundlag til at statuere lægelovsovertrædelse. Usikkerheden drejer sig blandt andet om, hvor dyb en anæstesi
Side 12
patienten har været i. Desuden mangler der i anæstesijournalen oplysninger om tidspunktet for patientens seneste måltid.
Et andet eksempel drejer sig om en ældre kvindelig patient i behandling med vanddrivende medicin pga. forhøjet blodtryk. Patienten bliver lagt i fuld anæstesi, uden at der forud er kontrolleret elektrolytter. Sundhedsstyrelsen konkluderer, at da ''patienten var over 60 år og havde langvarig hypertension, kunne der være risiko for såvel hjertepåvirkning som nyrepåvirkning. På den baggrund havde det været hensigtsmæssigt med nye kontrol af elektrolytter og kreatinin. Det bemærkes endvidere, at der foreligger et udateret EKG.''
Mangelfuld journalføring
Det tredje tilfælde, som Sundhedsstyrelsen har kommentarer til, drejer sig om 11 patienter, der alle fik foretaget en særlig form for peeling, dvs. en syrebehandling af ansigtshuden, som skal fjerne urenheder og gøre huden mere glat. Behandlingerne blev gennemført af metodens opfinder, den amerikanske hudlæge dr. Obagi, i samarbejde med klinikkens indehaver, Bonnie Erichsen. Først var det meningen, at peelingerne skulle have været gennemført uden medvirken af anæstesipersonale, og patienterne var derfor ikke tilset af anæstesilægen inden indgrebet.
Patienterne blev af Bonnie Erichsens præmedicineret med 10 mg Stesolid og derefter forsøgt sederet med intravenøs medicin under selve behandlingen. Men der opstod problemer, fordi sedationen var utilstrækkelig. Anæstesipersonalet blev tilkaldt.
Sundhedsstyrelsen bemærker til
Side 13
forløbet: ''... det må betegnes som klart utilfredsstillende, at den anæstesiologiske vurdering og kommunikation med patienten skal foregå på et tidspunkt, hvor patienten er præmedicineret.'' ''Sundhedsstyrelsen finder endvidere journalføringen mangelfuld. Det gælder operationsjournalerne, hvor det for flere patienters vedkommende fremgår, at patienten er opereret i lokal anæstesi, trods det forhold at man måtte gribe til universel anæstesi.
Det gælder endvidere anæstesijournalerne, som i flere tilfælde er utilstrækkeligt udfyldt. Der er bl.a. ikke angivelse af, at der er givet ilttilskud og præmedikation, ligesom der mangler angivelse af patientstatus mv., samt for et par af journalernes vedkommende initialer for den, der har givet anæstesien.''
''Endelig skal det bemærkes, at speciallægen i sin udtalelse har tilkendegivet, at der var et par patienter, hvor sedationsgraden var så kraftig, at det var nødvendigt at ventilere på maske med 100 pct. ilt. Denne fremgangsmåde fremgår ikke af de foreliggende anæstesijournaler.''
''Sundhedsstyrelsen finder håndteringen af den pågældende pa-tientgruppe utilfredsstillende, men på grund af usikre og delvis modstridende oplysninger finder Sundhedsstyrelsen det ikke muligt at fastlægge individuelt ansvar for de mangelfulde forløb.''·
Nøgleord: Erichsen's Klinik, privathospitaler, privatklinikker, påtaler, Sundhedsstyrelsen, systemtilsyn.
Sundhedsstyrelsen arbejder i øjeblikket på at indføre et såkaldt systemtilsyn, hvis overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden. Tanken er at tage problemerne i opløbet, i stedet for som nu at uddele næser, påtaler og kritik, når forholdene har nået det sundhedsfagligt uforsvarlige. Systemtilsynet skal omfatte både offentlige og private sundhedsinstitutioner, og der er i høj grad tale om et frivilligt samarbejde mellem institutionerne og tilsynsmyndigheden.
Sundhedsstyrelsen er ikke meget for at gå i detaljer om det konkrete indhold endnu, da oplægget først skal præsenteres for Sundhedsministeriet og de faggrupper (sygeplejerskerne blandt andre) og institutioner, systemtilsynet kommer til at omfatte. Men øverste chef i Sundhedsstyrelsen, medicinaldirektør Einar Krag, har oplyst, at systemet blandt andet vil indebære klarere retningslinier for placering af det lægefaglige ansvar og indbyggede sanktionsmuligheder.
1. En midaldrende kvinde med insulinkrævende sukkersyge skulle have foretaget en ansigtsløftning. Anæstesilægen gennemførte den præoperative anæstesiologiske vurdering og bad patienten om at springe over aftendosis af insulin dagen før operationen og morgendosis på selve dagen.
På operationsdagen var patienten fastende og havde om morgenen et blodsukker på 22,4 mmol/l. Urinen blev stixet og var positiv for såvel glukose som ketonstoffer. Der blev opsat glukosedrop tilsat hurtigtvirkende insulin. Infusionsvæsken var ikke tilsat kalium, som normalt anbefales.
Ved operationens begyndelse blev blodsukkeret målt til 16,3 mmol/l, og urinstix viste maksimalt udslag for glukose og ketonstoffer. Alligevel blev patienten lagt i fuld anæstesi og gennemgik en langvarig operation. Natten efter indgrebet, mens patienten stadig ligger med insulindrop, falder blodsukkeret helt ned til 2 mmol/l.
Sundhedsstyrelsen bemærker til forløbet: ''Patienter med sukkersyge har øget risiko for komplikationer i forbindelse med kirurgiske indgreb, hvorfor det er af afgørende betydning med optimal metabolisk kontrol før, under og efter operationen.''
''Sundhedsstyrelsen finder, at operationen burde have været udsat, til der var opnået et betydeligt lavere blodsukker, fx under 14 mmol/l, ligesom påvisningen af ketonstoffer i urinen burde have udsat operationen indtil omfang og årsag var nærmere afklaret. Det burde ligeledes have været undersøgt, om patienten havde syreophobning i blodet.''
''Sammenfattende finder Sundhedsstyrelsen, at speciallægen har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, jf. lægelovens paragraf 6, stk. 1, i forbindelse med behandlingen ...''
2. En ældre kvinde blev indlagt til hoftealloplastik, som skulle gennemføres i spinalanæstesi. Patienten havde i en årrække været i behandling med digoxin pga. atrieflimren og var desuden i behandling med vanddrivende medicin.
Umiddelbart inden anæstesien skulle anlægges, faldt patientens hjertefrekvens til 40 pr. minut. Alligevel fortsatte man som planlagt, og hjertefrekvensen blev ikke kontrolleret de følgende 20 minutter. Efter operationen oplyste patienten, at hun i den sidste tid ved en fejl var kommet til at tage dobbelt dosis digoxin.
Sundhedsstyrelsen konkluderer: ''Efter Sundhedsstyrelsens opfattelse burde operationen have været udsat for nærmere at undersøge årsagen til den lave hjertefrekvens og for at undgå at påføre patienten unødig risiko for hjertekomplikationer under og efter operationen. Ved at undlade dette har speciallægen efter Sundhedsstyrelsens opfattelse udvist manglende omhu jf. lægelovens paragraf 6, stk. 1.''
3. En midaldrende kvinde fik foretaget en fedtsugningsoperation i universel anæstesi. Anæstesilægen gennemførte bedøvelse ved hjælp af en såkaldt larynxmaske. Under sidste del af operationen begyndte patienten at spænde kraftigt, og abdomen blev udspilet som tegn på, at patienten fik blæst luft ned i maven. Anæstesilægen gav tilskud af Efrane for at uddybe anæstesien, og under fortsat brug af larynxmasken nedlagde han en sonde i ventriklen for at mindske risikoen for opkastning under opvågningen.
Sundhedsstyrelsen bemærker: ''Sundhedsstyrelsen finder, at forsøg på nedlæggelse af ventrikelsonde under de beskrevne omstændigheder medfører stor risiko for at fremprovokere brækning med efterfølgende aspiration af mavesæksindhold til lungerne. Larynxmasken er ikke noget sikkert værn mod aspiration. Det kan bemærkes, at risikoen for aspiration kan mindskes i betydeligt omfang, hvis patienten forud for nedlæggelse af ventrikelsonde får sikret frie luftveje ved nedlæggelse af tube til luftrørene, udstyret med manchet til luftindblæsning.''
''Sundhedsstyrelsen finder på denne baggrund, at speciallægen har udvist manglende omhu og samvittighedsfuldhed, jf. lægelovens paragraf 6, stk. 1, ved at nedlægge ventrikelsonde under de beskrevne omstændigheder.''
''Sundhedsstyrelsen kan endvidere bemærke, at anæstesijournalen ikke indeholder nogen beskrivelse af problemerne med larynxmasken, ligesom anæstesijournalen indeholder fejlagtig angivelse af operationsdato.''
30. april 1995: Anæstesisygeplejersker fra Erichsen's Klinik henvender sig i et brev til Embedslægen for Københavns Amt. Sygeplejerskerne klager over anæstesilægens arbejde og skriver bl.a.: ''Det er vores opfattelse, at patienterne udsættes for unødvendige risici primært pga. manglende omhu ved forberedelse til anæstesien.''.... ''For at underbygge vores klage beskrives på vedlagte sider nogle tilfælde. Disse er kun nævnt som få af mange eksempler. Der går ikke en dag, uden at der forekommer sløseri og manglende omhu.''
9. maj 1995: Embedslægen skriver til anæstesilægen og beder ham om at kommentere de otte patientforløb. Anæstesilægen anmodes endvidere om at redegøre for sine autorisationsforhold, da han ikke har autorisation til at virke i Danmark.
19. maj 1995: Anæstesilægen svarer embedslægen. Han afviser kritikken, og kommer med sin version af de otte patientforløb. Han vedlægger desuden sit curriculum vitae, herunder sit bevis for, at han har autorisation og speciallægeautorisation i Sverige (men ikke i Danmark).
1. juni 1995: Embedslægen mener ikke at være i stand til at vurdere sagen, og sender den videre til Sundhedsstyrelsen.
Sommeren 1995: To sygeplejersker henvender sig til Tidsskrift for Sygeplejersker og beskriver forholdene på Erichsen's Klinik. Foruden de anæstesiologiske forhold kritiserer de to sygeplejersker også de hygiejniske forhold, opbevaringen af medicin og den postoperative overvågning af patienterne.
14. september 1995: Tidsskrift for Sygeplejersker henvender sig til Sundhedsstyrelsen og præsenterer sagen for at få Sundhedsstyrelsens kommentar.
22. september 1995: Tidssskrift for Sygeplejersker besøger Erichsen's Klinik og taler med indehaver Henrik Erichsen.
27. september: Anæstesilægen ansøger Sundhedsstyrelsen om dansk autorisation.
29. september 1995: Tidsskrift for Sygeplejersker udkommer med omfattende kritik af forholdene på Erichsen's Klinik. Samme dag skriver Sundhedsstyrelsen til embedslægen og beder om, at der indhentes journalmateriale for de otte sygehistorier fra Erichsen's Klinik. Desuden beder Sundhedsstyrelsen embedslægen om at indhente oplysninger vedr. den postoperative overvågning af patienterne på klinikken, og desuden at foretage et inspektionsbesøg på klinikken for at se på hygiejnen.
6. oktober 1995: Sundhedsstyrelsen meddeler anæstesilægen dansk autorisation.
9. oktober 1995: Embedslægen skriver til Bonnie og Henrik Erichsen og beder om journalmateriale på de patienter, der er omtalt i sygeplejerskernes brev. Samtidig skriver embedslægen til anæstesilægen og beder ham om at beskrive overvågningen af patienterne i det postoperative forløb.
9. oktober 1995: Embedslægen foretager inspektionsbesøg på Erichsen's Klinik og ser på hygiejnen i skyllerummet på operationsgangen.
19. oktober 1995: Sundhedsstyrelsens lægemiddelafdeling skriver til Erichsen's Klinik vedr. opbevaringen af medicin på klinikken. Efter at Erichsen's Klinik selv har haft lejlighed til at udtale sig, ender det med, at Sundhedsstyrelsen påtaler over for klinikken, at medicinskabet ikke har været aflåst i dagtimerne og at der har været opbevaret andet end lægemidler i medicinskabet.
6. november 1995: Embedslægen rykker Erichsen's Klinik og anæstesilægen for det materiale, man havde anmodet om den 9. oktober.
23. november 1995: Erichsen's Klinik sender diverse materiale til embedslægen.
3. januar 1996: Embedslægen anmoder om yderligere materiale, som manglede i første portion fra Erichsen's Klinik.
12. januar 1996: Erichsen sender mere materiale til embedslægen.
22. januar 1996: Embedslægen sender det indhentede materiale til Sundhedsstyrelsen.
5. november 1996: Sundhedsstyrelsen skriver til embedslægen om konklusionen på behandlingen af sagen om Erichsen's Klinik og anmoder embedslægen om at orientere klinikken.
5. november 1996: Sundhedsstyrelsen har konkluderet, at der i tre tilfælde er grundlag for kritik af anæstesilægen efter lægeloven. De tre tilfælde sendes videre til behandling i Patientklagenævnet.
12. november 1996: Embedslægen skriver til Erichsen's Klinik og orienterer om Sundhedsstyrelsens konklusioner.
September 1997: Patientklagenævnet har stadig ikke afgjort, hvorvidt anæstesilægen i tre konkrete tilfælde har overtrådt lægelovens paragraf 6, stk. 1.