Infektionsrisiko ved venekatetre

Undersøgelsen på hæmodialyseafdelingerne viste blandt andet, at der ikke er enighed om pleje og forbindingsteknik ved anlæggelse af centrale venekatetre. Foto: Klaus Holsting.

Danmark er ca. 1.500 personer i kronisk dialysebehandling på grund af nyresvigt. Af disse er ca. 1.150 i hæmodialysebehandling (1). Det foregår oftest via en arterio-venøs fistel på personens underarm. Det kan dog være nødvendigt at anvende centrale venekatetre (CVK) til hæmodialysebehandling i akutte tilfælde af nyresvigt og i tilfælde, hvor der er problemer med den arterio-venøse fistel.

Det er ikke uden problemer at anvende disse katetre. Man placerer et fremmedlegeme direkte i patientens blodåre. Denne direkte adgangsvej udgør en potentiel indgangsport for bakterier fra den normale hudflora eller fra omgivelserne. Bakterierne kan forårsage lokale, men også generaliserede infektioner med risiko for svære komplikationer og død, hvis de får mulighed for at trænge ind og formere sig i blodbanen (2). Plastmaterialet gør, at bakterierne lettere adhærerer til kateteret.

Når først en kateterrelateret infektion er etableret, er den vanskelig at behandle, og kateteret må ofte fjernes eller omlægges.

Vi har ønsket at kortlægge sygeplejeprocedurerne i forbindelse med CVK i de 19 hæmodialyseafdelinger i Danmark og sammenligne resultaterne med nationale og internationale rekommandationer på området.

Kortlægning af sygeplejeprocedurer

Spørgeskemaer blev sendt ud til de ledende sygeplejersker på alle 19 hæmodialyseafdelinger i Danmark. Vi ønskede via sprøgeskemaet at få belyst, hvilke katetertyper der anvendtes, hvilken kateterpleje der blev udført, og hvis det var muligt, at få oplyst antallet af registrerede infektioner ved instikstedet og antallet af symptomgivende bakteriæmier inden for de sidste tre måneder.

Af de 19 udsendte spørgeskemaer fik vi 18 besvarede retur (95 procent).

I vor undersøgelse indgik 918 patienter, dvs. 87 procent af de ca. 1.050, der på landsplan er i hæmodialyse. Heraf havde 160 (17 procent) CVK, 97 (61 procent) havde et midlertidigt polyurethan-CVK, og 63 (39 procent) havde et permanent silikone-CVK.

Antallet af patienter, der dialyseredes via et CVK i forhold til dem, som dialyseredes via en arterio-venøs fistel, varierede meget fra afdeling til afdeling.

Men da afdelingernes størrelse også varierer meget, kan der kun procentberegnes på hele materialet (se fig. 1).

Forbindingsteknik

På spørgsmålet, om der anvendes aseptisk (steril) eller ren teknik i forbindelse med forbindingsskift over indstikstedet, svarede 11, at de anvender steril skifteteknik, mens syv svarede, at de skifter forbindinger efter 'rene' skifteprincipper.

Alle afdelinger angav at anvende sterile forbindinger direkte over indstikstedet, enten af non-woven, gaze eller transparent materiale.

På spørgsmålet om desinfektion af huden omkring indstikstedet svarede 16 afdelinger, at de bruger en klorhexidinsprit 0,5 procent eller hospitalssprit 70 procent. Tre af de 16 afdelinger svarede, at de også anvender isotonisk NACL før afspritningen. Én afdeling svarede, at de anvender klorhexidincitremid, og én afdeling anvender jodofor 0,025 procent.

Infektioner

Samtlige afdelinger svarede, at staphylococcus aureus og staphylococcus epidermidis var de hyppigste fund som årsager til såvel bakteriæmi som til lokal infektion ved indstikstedet. Seks afdelinger svarede, at de inden for de sidste tre måneder havde registreret mellem én og to bakteriæmier, og to afdelinger angav at have mellem to og tre bakteriæmier de sidste tre måneder. Én afdeling angav at have haft ti bakteriæmier inden for de sidste tre måneder forud for undersøgelsen. Alle var CVK-relaterede. Fire afdelinger angav, at de ingen bakteriæmier havde, og fem afdelinger besvarede ikke spørgsmålet.

Ni afdelinger angav mellem én og tre exit site-infektioner i samme tidsrum, og ni besvarede ikke spørgsmålet.

Uenighed om korrekt pleje

Vor undersøgelse viser, at 160 hæmodialysepatienter behandles via et CVK. Infektioner forekommer hyppigt, og der er ikke enighed om pleje og forbindingsprincipper.

Kun 11 ud af de 18 afdelinger angiver, at de anvender steril teknik, når der skiftes forbinding over indstikstedet. De syv afdelinger, der ikke anvender steril teknik til forbindingsskift, repræsenterer 43 patienter med CVK, fordelt på både store og små afdelinger.

Danske og udenlandske rekommandationer er helt klare på dette område. Ved direkte adgang til et fremmedlegeme, som er placeret i et menneskes blodåre, bør der altid anvendes steril teknik (4).

Ren skifteteknik defineres nogle steder: 'Som brugen af desinficerede – ikke sterile instrumeter, handsker og forbindingsmaterialer' (5).

Side 43

Det kan ikke anbefales at anvende denne skifteteknik ved pleje af hudområder og indstiksteder med fremmedlegemer, der ligger i en blodåre, og hvor introduktion af selv få bakterier kan give anledning til kateterrelateret infektion og kateterudskiftning.

Hvad angår forbindingsmateriale var alle afdelinger enige om, at disse bør være sterile. Det er der også god dokumentation for (6). En skærpende omstændighed er, at patienter med akut eller terminal uræmi ofte har et svækket immunforsvar, og derfor har en øget risiko for lokale og generaliserede infektioner (6). En nosokomiel bakteriæmi kan blive fatal.

Derimod var der ikke enighed om typen af forbindingsmateriale, idet nogle anvender non-woven eller gaze, mens andre anveder transparente forbindinger.

I Danmark diskuteres brugen af transparente forbindinger over CVK meget i disse år. En hel del udenlandske undersøgelser peger på, at der ved skift sjældnere end hver 48. time opstår en øget kolonisation af bakterier ('drivhuseffekt') under forbindingen i forhold til traditionelle gazeforbindinger. Der er også påvist øget bakteriæmifrekvens ved anvendelse af transparente forbindinger (7).

Det vil sige, at det kan være risikofyldt at anbefale anvendelse af transparente forbindinger over indstikstedet af dialysekatetre hos kroniske dialysepatienter, da disse forbindinger ofte kun skiftes ca. hver anden-tredje dag i forbindelse med dialysebehandlingerne. Hvis forbindingen ikke er fugtig eller beskadiget, er det heller ikke nødvendigt at skifte oftere, når der anvendes en forbindingstype, der holder området tørt. Både menneskeligt og økonomisk vil det tillige være fornuftigt kun at skifte forbindingerne, når patienterne alligevel er til behandling på en specialafdeling.

Det har været diskuteret, om patienterne eller deres pårørende bør oplæres til at skifte forbindinger. Der foreligger dokumentation for, at når manipulation med katetrene, og i den forbindelse også skiftning af forbindinger, udføres af trænede dialysesygeplejersker, reduceres infektionsrisikoen (8).

Huddesinfektion

Hvad angår huddesinfektion er der kun to afdelinger ud af 18, der ikke anvender en form for alkohol i tilstrækkelig koncentration. Der er dokumentation for, at indstikstedet omkring et fremmedlegeme er en væsentlig indgangsport for mikroorganismer (7). Det er derfor af afgørende betydning, at huden desinficeres med et middel, der er i stand til at inaktivere bakterierne.

Skandinaviske rekommandationer på dette område anbefaler, at der altid indgår alkohol på mindst 70 procent til huddesinfektion. Nogle ønsker at tilsætte jod eller klorhexidin til alkoholen. Betydningen af det er ikke veldokumenteret. Klorhexidin binder sig til proteiner i hudens hornlag og giver derved en protraheret effekt.

Det overvejende virkeområde er gram-positive bakterier som fx stafylokokker, der er den hyppigst rapporterede årsag til infektion hos dialysepatienter. En kombination af klorhexidin og alkohol siges at have en længerevarende effekt end alkohol alene. Da klorhexidin desuden har en lav toksicitet, anvender mange dette middel til desinfektion af kateterindstikstederne (4).

Registrering af infektioner

På vore spørgsmål om infektionsregistrering angiver kun én afdeling et præcist tal. Dette kan formentlig tages som udtryk for, at kun meget få afdelinger har en egentlig overvågning af infektionshyppigheden behandling med intravenøse dialysekatetre. Afdelingen, der angav ti bakteriæmier over en tre måneders periode i efteråret 1996, angav at have 24 patienter med CVK ud af 88 dialysepatienter, svarende til 27 procent. Det er den afdeling, der har det største antal patienter med CVK om end ikke den højeste procent, som var 22 af 60 svarende til 37 procent og 21 af 56 svarende til 37 procent.

Men ud fra de foreliggende oplysninger kan man ikke udtale sig, om der er forskel i infektionshyppigheden i store og små afdelinger. En dansk undersøgelse fra Hvidovre Hospital 1995-1996 viste, at 21 af 43 svarende til 49 procent af de dialysepatienter, der indgik i undersøgelsen, fik kateterrelateret

Side 44

septikæmi. Der gik fra én dag til 125 dage, før infektionen opstod. Dødelighed ved septikæmi relateret til dialysekatetrene var i den undersøgelse høj: 14 procent (2). I et dansk arbejde fra 1996 (3) fremgår det, at 50-60 procent af hæmodialysepatienter er permanente bærere af staphylococcus aureus på huden eller i næsen.

Almindelige centrale venekatetre giver hyppigere septikæmi end silikonekatetre til langtidsbrug (10). Det er ikke uden betydning, at man overvejer anlæggelse og liggetid for disse katetre før valg af materiale og design. Hvis dialysekateteret skal anvendes i mere end én måned, bør man vælge et tunnelleret silikonekateter med cuff (9). Tunnellen bevirker, at der ikke er en direkte adgang til blodbanen. Efter ca. tre uger er cuffen, som oftest er fremstillet af dacronfibre, vokset ind i vævet og giver en beskyttelse af indgangen til blodåren.

Det ville selvfølgelig være interessant, om vi ud af besvarelserne kunne se, om forekomsten af lokale infektioner og bakteriæmier kan relateres til afdelingerne, der anvender steril eller ren skifteteknik. Det kan vi desværre ikke. Dertil er besvarelserne om infektionerne for upræcise og observationstiden måske for kort. Men da CVK som dialyseadgang ikke helt kan undgås, er det helt klart et område, hvor øget bevågenhed vil kunne give gode resultater.

Kvalitetssikringsprojekter

Der er ingen tvivl om, at en omhyggelig pleje efter dokumenterede principper er væsentlig i forbindelse med CVK til dialysebehandling og såmænd også, når det drejer sig om CVK til andre formål. Et oversigtsarbejde over CVK til andre formål end dialyse, angiver forekomsten af kateterrelaterede bakteriæmier til mellem fire procent og 27 procent (10). Ovenstående kan derfor også lægges til grund for håndtering af almindelig CVK i fx en intensivafdeling.

Årsagssammenhænge ved og forebyggelse af komplikationer til dialyse og anden behandling med CVK er ikke særlig velbeskrevet i Danmark. Det bør være et område, hvor sygeplejersker og læger på dialyse- og eksempelvis intensivafdelinger samarbejder med fx hygiejnesygeplejersker om kvalitetssikringsprojekter, gerne flere centre sammen med henblik på fælles grundlag for forebyggelse. Der er meget, der tyder på, at mange patienter vil kunne få færre komplikationer, og der kan spares ressourcer, samtidig med at patienterne får en bedre livskvalitet.

Litteratur

1. Dansk Nefrologisk Selskab, landsregister, 1996.
2. Nielsen J, et al. One-year procpective study of dialysis catheter-related infections. Abstract – Danish Society of Nephrology Annual Meeting, 1997.
3. Zimakoff J, et al. Staphylococcus aureus carriage and infections among patients in four haemo- og peritonealdialysis centres in Denmark. Journal of Hospital Infection, 1996; 33: 289-300.
4. Kristensen B, et al. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Seruminstitut, Den Centrale afdeling for Sygehushygiejne, 1996; 6. udgave.
5. Knudsen A. Hygiejne i Sygeplejen. Temabog 1991.
6. Pearson ML. Guideline for Prevention of Intravascular Device-Related Infections. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1996; 7: 438-473.
7. Conly JM, Grieves K, Peters B. A Prospective, Randomized Study Comparing Transparent and Dry Gauze Dressings for Central Venous Catheters. Journal of Infectious Diseases, 1989; 159: 310-319.
8. Vanherweghem J-L, et al. Infections Associated With Subclavian Dialysis Catheters: The Key Role of Nurse Training. Nephron, 1986; 42: 116-119.
9. Moss AH, et al. Use of Silikone Dual-Lumen Catheter With a Dacron Cuff as a Long-Term Vascular Access for Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases, 1990; 16: 211-215.
10. Nielsen J, Kolmos HJ, Espersen F. Infektioner relateret til centralvenekatetre. Ugeskr. Læger, Febr. 1996; 158: 764-768.

Kirsten Kristoffersen er hygiejnesygeplejerske på Hvidovre Hospital og Birgitte Pontoppidan arbejder på Fysiurgisk Hospital i Hornbæk.

Nøgleord: Dialyse, centrale venekatetre, hygiejne, hygiejnesygeplejersker, infektionsforebyggelse.