Omhu og samvittighed er ikke nok

Sygehusapoteker Birgit Toft: ''Jeg plejer at provokere sygeplejerskerne med at sige, at de er vældig gode til at slette sporene efter sig. Der er jo ingen steder, hvor man kan læse, hvad en patient faktisk er behandlet med.'' Foto: Morten Nilsson.

Sygehusapoteker Birgit Toft har i en årrække undret sig over logikken i de krav, sundhedsmyndighederne stiller til håndtering af medicin.

Så længe medicinen befinder sig hos producenten og i apoteket, er der strenge krav om kontrol og dokumentation. Hver enkelt tablet skal kunne identificeres og følges, fra den produceres, til den bliver udleveret fra apoteket. Apotekets sikkerhedssystemer bliver inspiceret af Sundhedsstyrelsen, og der, hvor risikoen for fejl er størst, er der indlagt dobbeltkontrol.

Når medicinen når ud i sygehusafdelingen, holder den systematiske kontrol og dokumentation pludselig op. Der er ingen systemer, der skal sikre mod forglemmelser, fejl og forvekslinger. Der sker heller ingen dokumentation af, at patienten har fået det rigtige præparat i den rigtige dosis på det rigtige tidspunkt.

Traditionelt ligger den eneste kvalitetssikring af lægemiddelhåndteringen i afdelingen i personalets uddannelse og forpligtelse til at arbejde med omhu og samvittighed. ''I afdelingerne har personalet ingen regler eller standarder at arbejde efter,'' siger Birgit Toft.

''Og det kan da godt være, at kontrollen ikke skal være så streng som i apoteket. Men risikoen for menneskelige fejl er efter min erfaring så stor og bekymrende, at man ikke kan se stort på den. Det undrer mig, at hverken lovgivning eller sygehusledelser forlanger, at man skal kunne se, hvad en patient er behandlet med. Det kan man ikke læse nogen steder i dag.

Alt, hvad der står i journal, kardex og medicinkort, er jo kun hensigtserklæringer, og når jeg skal provokere, plejer jeg at sige til sygeplejerskerne: I er vældig gode til at slette sporene efter jer. Ingen steder er der nogen, der med navns nævnelse eller deres initialer siger: Jeg har givet patienten det og det. Og vel at mærke med et batch-nr., der kan identificere medicinen som den, patienten faktisk skulle have.

Det er ment som en provokation, men også som en kærlig påmindelse om, at sygeplejersker rent juridisk er vældig dårligt stillet, hvis noget går rigtig galt – fordi de ikke kan dokumentere, hvad de har gjort. Jeg ser jævnligt de tidsskrifter, sygeplejersker læser, både 'Sygeplejersken' og 'Klinisk Sygepleje'. Og der er meget langt mellem artikler, der vedrører medicin. Jeg savner en prioritering af uddannelse og efteruddannelse på området, men også af sikre arbejdsgange i hverdagen.''

Regnefejl

Som sygehusapoteker på Herning Centralsygehus har Birgit Toft arbejdet med kvalitetssikring af ordination og medicinhåndtering i sengeafdelinger siden 1995. (Se artiklen 'Mindre spild, klare ordinationer og sikker medicingivning'). Hun har også undervist i farmakologi på den lokale sygeplejeskole, både under den gamle studieordning og på den nye uddannelse.

Når det drejer sig om de nyuddannede, er problemet ikke så meget selve farmakologien som noget meget mere banalt: Den nyuddannede sygeplejerske er ikke særlig stiv i regning. "'Og det er et problem, når hun skal beregne doser,'' siger Birgit Toft.

Side 38

''De studerende mangler de elementære regnefærdigheder, som skal til, når man skal omregne fra procent til milligram pr. milliliter, beregne, hvor meget patienten skal have over et døgn, og skaffe sig overblik over, hvor meget patienten allerede har fået.

I de sidste to år er vi begyndt at tage de studerende op til eksamen i farmakologi. Det ser ikke godt ud, regnemæssigt. Men der er ikke sat så megen tid af til undervisning i farmakologi, at vi også kan lære de studerende at regne.''

Efter Birgit Tofts mening burde læger have forbud mod at opgive lægemidlers styrke i procent, for det volder mange besvær at omregne fra procent til milligram pr. milliliter. ''Men det er altså stadig en del af hverdagen, og hvis sygeplejersken ikke kan foretage den beregning, risikerer patienten at få en forkert dosis.''

Brug farmaceuten

Birgit Toft efterlyser også generel efteruddannelse og ajourføring af sygeplejerskernes viden om de lægemidler, de håndterer i dagligdagen. ''Der kommer hele tiden ny medicin, og jeg må gå ud fra, at nye lægemidler bliver introduceret på personalemøder i afdelingen.

Men vi har oplevet et stort behov for almindelig ajourføring og genopfriskning af gammel viden her i de senere år, hvor apoteket har tilbudt kurser i intravenøs medicingivning. Der er meget stor interesse, og vi har haft svært ved at begrænse undervisningen til intravenøs medicin, fordi der er så mange spørgsmål til andre områder.

Om dén medicin må gives sammen med det og det, om tabletter må deles osv. Det er spørgsmål til de lægemidler, som sygeplejerskerne håndterer til daglig, viden, som de nok har haft, men måske har glemt. Så jeg vil gerne spørge: Hvem har egentlig ansvaret for den løbende efteruddannelse? Og hvornår erkender en afdeling, at sygeplejerskerne har brug for viden? Er det oversygeplejersken og afdelingssygeplejersken, der skal tage initiativet, eller er det den administrerende overlæge, der skal sætte noget i gang?''

Tradition for at bruge sygehusapotekets viden i efteruddannelsen er der ikke meget af, og Birgit Toft kan i det hele taget godt ærgre sig over, at læger og sygeplejersker ikke bruger farmaceuternes viden om lægemidler noget mere. Både i spørgsmål om valg og håndtering af præparater, og når det gælder information til patienterne.

''Vi ved fra to patienttilfredshedsundersøgelser her på sygehuset, at patienterne ønsker mere information om deres medicin,'' siger hun. ''I én undersøgelse blev mere information om lægemidler prioriteret højest blandt alle patienternes ønsker, i den følgende undersøgelse var det tredje prioritet.

Farmaceuter har en viden, som man fx kan udnytte i den skriftlige information. Og selv om vi nok ikke skal være med, når patienterne informeres mundtlig, så kan vi være med til at klæde sygeplejerskerne på til at give den information, patienterne ønsker.''

Ikke betryggende

Birgit Toft kunne også ønske, at sygehusafdelingerne rundt omkring udnyttede farmaceuternes viden om, hvordan man kvalitetssikrer sine arbejdsgange. De svage led i forløbet, fra medicinen ordineres, til den gives til patienten, ligger efter hendes erfaring både i lægens og sygeplejerskens og apotekerens ansvarsområde.

Der er for det første det problem, at selve ordinationen ofte er upræcis. Den mangler oplysninger om dosis, tidspunkt og dispenseringsform. Eller den lyder på et præparat, som ikke findes i sygehusets standardsortiment. Så skal sygeplejersken bruge tid på at opklare, hvad ordinationen egentlig gik ud på, eller på at finde det aktuelle synonympræparat i standardsortimentet.

Substitueringen af synonympræparater betyder i det hele taget, at der ofte er ordineret ét præparat i journalen, mens patienten i virkeligheden får et præparat med et andet navn. Det betyder formentlig ikke noget for patienten. ''Men fra et dokumentationssynspunkt er det uheldigt, at ordinationen i journalen ikke altid bliver justeret. Der bliver ved med at stå Panodil i journalen, selv om patienten får Pinex.''

Forvirringen om, hvad det egentlig er for en medicin, patienten skal have, bliver ikke mindre af, at medicinen registreres flere forskellige steder med den risiko for fejl i afskrivningen, som det indebærer. ''Man bør sørge for, at medicineringen kun optegnes ét sted. Det virker ikke særlig betryggende, at lægen har ét papir og sygeplejersken et eller to,'' siger Birgit Toft. ''Man bør også sørge for en bedre kommunikation i forbindelse med ordinationen.

Hvis der er uklarhed, bør den opklares på et tidligt tidspunkt, så sygeplejersken ikke står med den, når lægen er væk. Det må være lægens opgave at sikre en éntydig ordination og kommunikere med apoteket om det bedste valg af lægemiddel.

Men apotekeren har også et ansvar: Vi har endnu ikke udviklet tilstrækkelig gode værktøjer til afdelingerne som substitutionsoversigter og interaktionslister.''

Ophældning og uddeling af medicin er de næste svage led. ''Vi har fx flere forskellige systemer på Herning Centralsygehus. I den afdeling, der deltog i vores kvalitetssikringsprojekt, ligger der et bundkort i medicinbakken, og det bliver medicinen hældt op efter.

Men det er ingen garanti for, at det er den rigtige

Side 39

medicin, der bliver hældt op. Der er også den risiko, at man kan komme til at række bægeret til den forkerte patient, for der står ikke navn på medicinbægeret. På en anden afdeling hældes medicinen op efter kardex. Dvs. at der kun står Stue 17,1, Stue 17,2 osv. på bundkortet. Der er ingen oversigt over den medicin, der skal være i bægeret.''

Mennesker begår fejl

På en måde er det to verdener, der mødes, når farmaceuten og sygeplejersken diskuterer kvalitet, siger Birgit Toft. Mens farmaceutens kvalitetssikring ligger i sikre arbejdsgange, betragter sygeplejersken traditionelt kvalitet som et spørgsmål om viden og erfaring.

''For sygeplejersken handler det om at arbejde med omhu og samvittighed i enhver situation.Det gør vi alle til hver en tid, men vi ved jo også godt, at det en gang imellem sker, at vi ikke opfylder kravet. Menneskelige fejl kan ske, og så er det et problem, hvis man ikke har systemer, der gør det muligt at opdage fejlen.''

De to faggrupper har også en forskellig opfattelse af begrebet dokumentation. Når en sygeplejerske i kardex skriver 'morgenmedicin uddelt' og signerer, så er det ikke dokumentation i farmaceutisk forstand, siger Birgit Toft.

''For at dokumentere, at man har givet det, der er ordineret, skal man kunne dokumentere, hvilket præparat patienten fik, og at man ikke kom til at give én tablet i stedet for to.

Det kan man kun, hvis medicinen kan identificeres med et batch-nr. ligesom i apoteket. Det er heller ikke sikkert, alle handlinger skal kunne dokumenteres. Men der må være en mindstegrad af dokumentation, så man kan måle kvaliteten af sit arbejde. Ellers kan man ikke forbedre den.''

Set med farmaceutens øjne opstår de alvorlige problemer, når man fjerner medicinen fra originalpakningen. ''Så kan medicinen ikke længere identificeres,'' siger Birgit Toft. ''Derfor er der heller ingen mening i at sætte to sygeplejersker til at hælde op. Det giver ikke bedre kontrol at være to, når tabletterne kun kan identificeres på en meget usikker måde – ved hjælp af et logo eller en særlig form eller farve.''

Problemet er altså ikke kun, at der mangler sikkerhedssystemer. Problemet er også, at det er umuligt at kontrollere, om en ophældt tablet er lig med et bestemt præparat.

''Det betyder også, at patienten er på glatis. Man ved ikke, om man får det rigtige. Man ved heller ikke, hvad man skal have, for patienterne har ikke en oversigt hos sig, som fortæller, hvad de skal have af medicin.Det vil almindeligt velfungerende patienter gerne vide, og måske får de også noget at vide på stuegang. Men en oversigt har de ikke, og på den måde har man allerede umyndiggjort dem.

Medicin bliver noget, andre tager sig af. Men virkeligheden bliver jo en grusom anden, når de skal hjem om to dage og stå med det hele selv.''·

Nøgleord: Birgit Toft, dokument, Herning Centralsygehus, kvalitetssikring, medicinering.