Bedre tilsyn med sundhedsvæsenet

I et meget komplekst sundhedsvæsen forebygger man ikke fejl og uheld ved at fokusere på den enkelte sundhedsperson. Systemerne må indrettes, så fejlmulighederne bliver så få og små som muligt. Foto: Kissen Møller Hansen

I de senere år har flere sager om dårlig kvalitet i behandling og pleje vist, at tilsynet med det danske sundhedsvæsen er utilstrækkeligt.

Det har drejet sig om problemerne på Erichsens Klinik og Carpe Diem Hospice, som 'Sygeplejersken' har omtalt, og Privatklinikken på Frederiksberg, der vakte stor opsigt i dagspressen. Ikke mindst fordi det viste sig, at en elektriker uden nogen sundhedsfaglig baggrund kan nedsætte sig som leverandør af kosmetiske operationer.

I disse sager har offentligheden kunnet undre sig over det manglende tilsyn med private leverandører af sundhedsydelser. Men problemet omfatter i realiteten også det offentlige sundhedsvæsen: I Danmark føres der ganske enkelt ikke tilsyn med institutioner, kun med det autoriserede sundhedspersonale, der er ansat i dem.

Det var en del af problemet både på Carpe Diem Hospice og Privatklinikken, hvor de ansvarlige for arbejdets tilrettelæggelse ikke kunne rammes af de sanktioner, som sundhedsmyndighederne her i landet har adgang til.

De var ikke autoriserede sundhedspersoner, derfor kunne de hverken indklages for Patientklagenævnet eller fratages deres autorisation af Sundhedsstyrelsen.

Men det samme problem findes også i det offentlige sundhedsvæsen.

Hvis kvalitets- og sikkerhedsproblemer i en offentlig institution skyldes dårlig tilrettelæggelse af arbejdet, har sundhedsmyndighederne ikke store muligheder for at gribe ind.

Ejerne, dvs. amterne og kommunerne, kan selvfølgelig tage affære. Men det uafhængige tilsyn, som landets embedslæger udfører på Sundhedsstyrelsens vegne, er i princippet kun rettet mod den enkelte sundhedsperson.

I det hele taget er det typisk, at tilsynsmyndigheden først kommer ind i billedet, når en eller anden form for skade er sket. At forebygge problemerne med en eller anden form for løbende tilsyn har ikke ligget i Sundhedsstyrelsens og embedslægesystemets muligheder.

Findes i andre lande

Det ønsker Sundhedsstyrelsen nu at få rettet op på. Med et notat til sundhedsminister Birte Weiss har man lagt op til en tiltrængt forbedring af tilsynet.

Sundhedsstyrelsen foreslår, at det individuelle tilsyn suppleres med en eller anden form for systemtilsyn, som ''mere systematisk vurderer sundhedsvæsenets ydelser med henblik på at forbedre kvaliteten på de områder, hvor der erkendes problemer.''

I en række andre lande, bl.a. Norge og Sverige, findes sådan et systemtilsyn allerede.

Norge har siden 1994 haft en tilsynslov, der pålægger enhver, som yder helsetjeneste, at etablere et internt kontrolsystem og sørge for, at arbejdet planlægges og udføres, så det lever op til love og retningslinjer. Tilsynet skal være med til at udforme regler, rådgive og føre tilsyn og behandle afvigelser fra regler og retningslinjer.

1. januar 1997 blev der også indført ny lovgivning i Sverige. Nu skal tilsynsmyndigheden ikke længere nøjes med det individuelle tilsyn, men også føre tilsyn med virksomheden som sådan.

Bl.a. skal tilsynet kontrollere de kvalitetssystemer til egenkontrol, som også er blevet lovpligtige fra årsskiftet. I kravene til disse kvalitetssikringssystemer står fx, at de skal indeholde rutiner for, hvordan man tager nye metoder i brug, og hvordan man afvikler utidssvarende metoder. De skal også sikre risikoidentifikation og risikoanalyse (analyse af afvigelser).

Fremadrettet tilsyn

Det systemtilsyn, Sundhedsstyrelsen nu lægger op til, skal ikke være så vidtgående som i Norge og Sverige, hvor der med notatets ord ''er tradition for at fastsætte mere detaljerede og dermed mere ressourcekrævende regler for kontrol med sundhedsvæsenet.''

Notatet understreger, at hensigten er bredere og mere præcis viden om sundhedsvæsenet, især de faktorer, der øger eller mindsker risikoen for, at fejl opstår.

Systemtilsynet skal ikke erstatte det individuelle tilsyn. Men den enkeltes præstation skal vurderes i lyset af de omstændigheder, hvorunder den fandt sted, siger Sundhedsstyrelsen.

Det er nødvendigt, fordi sundhedsvæsenet bliver stadig mere komplekst, og fordi fejl i forbindelse med undersøgelse og behandling i stigende grad kan tilskrives denne kompleksitet.

Når tilsynet fokuserer på den enkeltes

Side 7

fejl, bliver resultatet ofte, at der gives en påtale for manglende omhu og samvittighed til den person, der var tættest på fejlen, selv om fejlen måske snarere skyldtes uhensigtsmæssigheder i systemet.

Årsagerne til alvorlige hændelser findes nemlig meget tit i en kombination af menneskelige fejl, uhensigtsmæssig ledelse, uhensigtsmæssige organisatoriske forhold og tekniske fejl og mangler.

Med et systemtilsyn ønsker Sundhedsstyrelsen også at bevæge sig fra et bagudrettet tilsyn, der koncentrerer sig om at fastslå ansvaret for fejl og mangler, til et fremadrettet, der kan udvikle kvaliteten og forebygge problemerne.

I den forbindelse er det igen et problem, hvis tilsynet har form af kontrol med den enkeltes præstation.

Det kan ligefrem virke som en hindring for, at Sundhedsstyrelsen får den nødvendige viden om de sammenhænge, hvor problemerne opstår. Risikoen for sanktioner kan nemlig let føre til, at personalet ikke kommer frem med den viden, de har.

Gentagelser forhindres

Sundhedsstyrelsen foreslår, at systemtilsynet enten kan udøves på baggrund af konkrete hændelser i en enkelt afdeling eller på grundlag af mere generelle erfaringer.

Der er den fordel ved at tage udgangspunkt i en konkret begivenhed, at ledelsen og personalet i afdelingen selv har en interesse i, at man gennemgår omstændighederne og analyserer, hvordan tilsvarende problemer kan undgås en anden gang.

Der vil være den nødvendige motivation til at gå i dybden med problemstillingen og gennemføre de nødvendige ændringer. Specielt hvis formålet er at forhindre gentagelser snarere end at finde en person at drage til ansvar.

Til gengæld kan man risikere, at det bliver tilfældigt, hvilke emner systemtilsynet tager op. Derfor kan man også vælge at tage fat på de områder, hvor et stort antal tilsyns- og klagesager har vist, at der er problemer.

Ved den form for systemtilsyn må man formode, at motivationen i de berørte afdelinger er mindre, skriver Sundhedsstyrelsen, og det vil være nødvendigt, at der er lokale ressourcer til en mærkbar indsats og opfølgning.

Man kan dog sørge for at aktualisere problemstillingen for de afdelinger, der bliver inddraget. Fx ved, at man starter med en lokal registrering af de hændelser, fx fejlmedicinering, der har betydning for problemstillingen.

Embedslægebesøg

Systemtilsynet skal gennemføres af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med embedslægeinstitutionerne. Men de vil kræve et nært samarbejde med ledelsen og medarbejderne på de institutioner eller afdelinger, der bliver berørt.

Selve tilsynet vil som regel ske i form af et tilsynsbesøg fra embedslægeinstitutionen, fx forberedt med en udfyldelse af et spørgeskema.

Notatet skelner mellem tre typer tilsynsbesøg:

Tilsynsbesøg på baggrund af en konkret hændelse, typisk et konkret patientforløb, hvor en fejl eller utilsigtet hændelse har haft alvorlige konsekvenser for patienten, eller kunne have fået det.

Det tematiske tilsyn kan ske på en række afdelinger med samme problemstilling. Problemet kan have vist sig som en ophobning af enkeltsager på flere forskellige afdelinger eller være en aktuel problemstilling, der har givet anledning til offentlig debat. Som eksempler på områder, hvor det tematiske tilsyn kan være relevant, nævner notatet fejlmedicinering, tvang i psykiatrien og sygehusenes akutfunktioner.

Endelig kan besøget have karakter af et interventionelt besøg, der bliver gennemført ved problemer, der er alvorlige og pludseligt opståede.

Som eksempel nævner notatet en kirurgisk afdeling, hvor der er tale om pludselig høj dødelighed eller ophobning af infektioner.

Kan indføres uden lov

Efter Sundhedsstyrelsens vurdering kan et systemtilsyn efter notatets model indføres uden lovændringer. Det er ikke mere vidtgående, end at Sundhedsstyrelsen allerede har lovhjemmel til at gennemføre det, siger notatet.

Noget andet er, at man godt kan forestille sig en vis reaktion fra lægernes og amternes side, hvis Sundhedsstyrelsen fx begynder at gennemføre tilsyn på baggrund af forskelle i forskellige afdelingers behandling af samme lidelse.

Det er da også en af de ting, der skal drøftes nærmere, hvis Sundhedsministeriet ønsker at gå videre med tanken om et systemtilsyn, hedder det i den følgeskrivelse, som Sundhedsstyrelsen har sendt med notatet:

''I den forbindelse kan der efter styrelsens opfattelse være behov for drøftelser vedrørende vægtningen mellem indsatsen på grundlag af fejl og hændelser og et mere generelt tilsyn foranlediget af fx statistiske forskelle i antallet af procedurer på givne diagnoser fra sygehus til sygehus,'' skriver overlæge Michael von Magnus i følgebrevet til Sundhedsministeriet.

Han opfordrer samtidig til, at de driftsansvarlige sundhedsmyndigheder, amterne, HS m.fl., bliver inddraget, ''ligesom der bør tages kontakt med Lægeforeningen og Dansk Sygeplejeråd for at orientere om baggrunden for tilsynet og på hvilken måde, det forventes gennemført.''

Notatet er foreløbig udleveret til Folketingets sundhedsudvalg.

Nøgleord: Kvalitetssikring, Sundhedsstyrelsen, sundhedsvæsen, tilsyn.