Plads til både nærhed og specialisering

Meget taler for, at man ser kritisk på de meget store sygehuse, når der skal nedlægges senge. I stedet for bevidstløst at lukke de små. Umiddelbart lyder det som en dødsdom for de små sygehuse, når Sygehuskommissionen understreger, at hensynet til kvalitet altid må gå foran hensynet til nærhed.

For kvaliteten har i mange år været det endelige argument for at nedlægge små sygehuse: For kvalitetens skyld var det nødvendigt at specialisere, og for specialiseringens skyld var det nødvendigt at centralisere. Men sådan skal Sygehuskommissionen ikke forstås. I sin betænkning gør kommissionen op med den traditionelle opfattelse af, at kvalitet er lig med specialisering. Man kan nemlig ikke betragte alle patienter under et, når man taler om kvalitet, fastslår kommissionen.

Mens kirurgiske patienter generelt bør behandles på grenspecialiseret niveau, er grenspecialisering ikke nødvendig i behandlingen af almindeligt forekommende medicinske sygdomme.

I alt er det kun 10 pct. af behandlingerne, der kræver højt specialiseret behandling. 90 pct. kan foregå på basisniveau, og her bør hensynet til nærhed indgå med betydelig vægt, skriver Sygehuskommissionen. Muligheden for et tæt samarbejde med primærsektoren, den kommunale hjemmepleje og socialsektoren har nemlig stor betydning for kvaliteten i det samlede patientforløb.

Nærhed giver kvalitet

Med sin understregning af nærhedshensynet har Sygehuskommissionen føjet en ny dimension til den løbende diskussion om sygehusvæsenets struktur, hvor hensynet til behandlingskvalitet og nærhed traditionelt har stået som uforenelige modsætninger.

Det gælder imidlertid kun, når det drejer sig om højt specialiseret behandling, og denne del af sygehusenes virksomhed har der efter kommissionens opfattelse været alt for meget fokus på. Det er trods alt kun 10 pct. af behandlingerne, det drejer sig om, siger kommissionen og fortsætter:

''Kommissionen tager hermed afstand fra at tillægge den lægelige specialisering og varetagelsen af højt specialiserede behandlingsfunktioner en alt for central rolle i overvejelserne om sygehusvæsenets indretning.''

Ud fra princippet 'øvelse gør mester' bør man samle behandlingsfunktionerne så meget, at personalet har mulighed for at få tilstrækkelig erfaring og rutine.

Men i samme åndedrag understreger kommissionen, at ''de kvalitetsmæssige fordele ved et tæt samarbejde mellem det lokale sygehus, primærsektoren og kommunerne også må indgå i den samlede afvejning af de kvalitetsmæssige fordele ved en centralisering af behandlingsfunktio-ner.''

Patienthensyn

Sygehuskommissionen fremhæver sammenhæng i patientforløbene som helt afgørende for, at patienterne kan føle sig ordentlig behandlet.

Det er ikke tilstrækkeligt, at de enkelte ydelser er i orden, hvis patienten hele tiden møder nye behandlere, hvis der er interne ventelister mellem afdelingerne, og den ene afdeling ikke ved, hvilke 

Side 11 

prøver den anden allerede har foretaget.

Én side af det gode patientforløb er bedre sammenhæng og samarbejde mellem sygehusene, de praktiserende læger og kommunerne. En anden side er den sammenhæng, der skal være på selve sygehuset, og her foreslår kommissionen, at man tager udgangspunkt i begrebet 'det patientfokuserede sygehus'.

Dvs. at patienterne så vidt muligt ikke flyttes rundt. Personalet kommer til patienterne, ikke omvendt. De behandles af en fast behandlings- og plejegruppe, gerne med en personlig kontaktlæge og kontaktsygeplejerske. Behandlingen foregår efter fastlagte protokoller (referenceprogrammer) og uden ventetid.

Det patientfokuserede sygehus kræver ændringer på fem områder:

• Personalets arbejdsområder og kompetencer skal udvides.
• Patienterne skal samles efter behandlingsbehov og forbrug af sygehusets ressourcer.
• Arbejdsprocesserne skal forenkles.
• Patientområderne skal nyindrettes med færre senge på stuerne.
• Der er brug for en ny ledelsesmæssig synsvinkel.

Specialer eller forløb
Under overskriften 'ledelse og organisation' tager Sygehuskommissionen igen kritisk fat på den skarpe specialeopdeling, der er tradition for på de danske sygehuse.

Delegeringen af ledelseskompetence til afdelingerne har været med til at skabe en selvstændighedskultur, der risikerer at blokere for det nødvendige samarbejde mellem afdelingerne om gode patientforløb, skriver kommissionen.

Strukturen må vurderes i forhold til kvalitet, service og effektivitet:

''Det er således helt afgørende, at den lægelige specialisering, der historisk har haft afgørende indflydelse på organiseringen af sygehusene, ikke fremover tillægges samme afgørende betydning.''

En opblødning af specialegrænserne er ikke kun nødvendig for at få det enkelte patientforløb til at hænge bedre sammen. Der er også en tendens til, at flere og flere sygdomme kan behandles med forskellige metoder på tværs af specialerne, fx enten medicinsk eller kirurgisk.

Hertil kommer, skriver kommissionen, at metoder, der hidtil har været brugt på ét område, også kan bruges på andre. Som fx når kardiologerne bruger kikkertkirurgi til undersøgelser af hjertet. Konsekvensen af denne udvikling er, at grænserne mellem de kliniske specialer opblødes, og der opstår et voksende behov for samarbejde.

Meget færre senge

Udviklingen i behandlingsteknologien gør, at omlægningen fra stationær til ambulant behandling vil fortsætte, og sygehuskommissionen forudser, at behovet for sengepladser vil falde mærkbart, især på det kirurgiske område.

Man skønner, at højst 10-15 pct. af operationerne udføres som sammedagskirurgi i dag. Men kirurger har skønnet, at der er mulighed for at udføre 40-50 pct. som sammedagskirurgi. Nogle siger endda 50-80 pct. Samtidig er der en tendens til, at flere og flere patienter behandles medicinsk.

Behovet for senge vil altså falde kraftigst på det kirurgiske område, men kommissionen forudser også en fortsat omlægning til ambulant

Side 12  

behandling på det medicinske. Derfor er der udsigt til et markant fald i behovet for senge. Det betyder igen, at det vil være nødvendigt at tilpasse den samlede sygehuskapacitet inden for de næste ti år.

Og det kan få konsekvenser for nogle af de nuværende mindre sygehuse. Men det bør også få konsekvenser for de meget store, siger Sygehuskommissionen. I den forbindelse er der brug for mere viden om, hvor megen øvelse der skal til, før lægen bliver mester.

Man må erkende, at der i dag kun i meget begrænset omfang foreligger videnskabeligt tilfredsstillende dokumentation for, hvor stor produktionen pr. sygehus, afdeling eller læge skal være for at have en given kvalitet, skriver kommissionen. Den finder det utilfredsstillende, at overvejelser om tilrettelæggelse og fordeling af behandlingsopgaverne hovedsagelig må baseres på skøn, og anbefaler, at der sættes et udredningsarbejde i gang på området.

Dette forslag har Sundhedsstyrelsen allerede fulgt op på. Der skal nu udarbejdes anbefalinger af, hvor stort et patientunderlag der skal til, for at en given behandling kan udføres på kvalitetsmæssigt forsvarligt niveau.

Ny arbejdsdeling

Sådan et sæt anbefalinger vil få afgørende indflydelse på diskussionen om sygehusstrukturen. Hvordan så man allerede et eksempel på, da Dansk Kirurgisk Selskab i august 1996 offentliggjorde en rapport med anbefalinger for kirurgisk undersøgelse, behandling og pleje.

Selskabet foreslår, at kirurgisk behandling fremover kommer til at foregå på grenspecialiseret niveau. Derfor må den samles i større enheder (regionssygehuse) med et befolkningsunderlag på 200-250.000. Enheder af den størrelse kan der kun blive 20-25 stykker af i Danmark, og i mange aviser blev det da også fremhævet som en konsekvens af anbefalingerne, at de små sygehuse måtte forsvinde.

Men konsekvensen af forslaget er ikke nødvendigvis, som aviserne konkluderede, at over halvdelen af de 80 danske sygehuse skal nedlægges. Konsekvensen kan lige så vel være, at der må ske en mere vidtgående arbejdsdeling sygehusene imellem.

Dansk Kirurgisk Selskab foreslår fx, at de fleste mindre sygehuse kan bevares som elektive enheder med et begrænset arbejdsområde. Sådan en omfordeling af opgaverne er der allerede flere eksempler på rundt om i landet. Øget arbejdsdeling, også på tværs af amtsgrænserne, er i det hele taget ikke til at komme uden om, mener Sygehuskommissionen.

I dag findes der 23 grundspecialer og 17 grenspecialer, så det er indlysende, at opgaverne må koordineres og fordeles. Det er kun ganske få sygehuse, der har en størrelse, så de kan løse alle opgaver – og det bør de heller ikke, skriver kommissionen.

Kirurgi og medicin

Når opgaverne skal fordeles, må man nødvendigvis skelne mellem kirurgi og medicin. Sygehuskommissionen tilslutter sig forslaget om en koncentration af kirurgien. Også fordi man på den måde kan begrænse det akutte kirurgiske beredskab.

Med den tiltagende specialisering er det akutte kirurgiske beredskab nemlig blevet meget dyrt, og det beslaglægger mange lægeressourcer med det resultat, at de yngre lægers undervisning i dagtiden lider under det. Medicinsk behandling kan imidlertid med fordel bevares i en lang række mindre enheder, hvor der er gode betingelser for at opbygge et godt samarbejde med primærsektoren.

Men samarbejde, især om de ældre patienter, er ikke det eneste argument for at bevare de mindre sygehuse. Meget tyder på, at der kan være god økonomi i små enheder med afgrænsede opgaver. Sundhedsministeriets case-mix-rapport, der kom før jul, pegede bl.a. i den retning. Den viste, at de små sygehuse producerer mere effektivt end de store, selv når man tager højde for, at de store sygehuse har sygere patienter.

Men tallene skal stadig tages med et vist forbehold, fordi metoden bag beregningerne endnu er forholdsvis dårligt afprøvet på danske forhold.

Satellitfunktioner

Sygehuskommissionen fremlægger to modeller for den fremtidige sygehusstruktur i Danmark. Den ene er en samling af opgaverne på 50-60 sygehuse. Fordelene er en forøgelse af patientunderlaget og driftsøkonomiske hensyn. Ulempen, at der bliver længere til sygehusene, og at samarbejdet med primærsektoren får dårligere betingelser.

Alternativet er at bevare de nuværende sygehuse, men med nye opgaver. Ingen akut kirurgi på de små sygehuse, men gerne lokale medicinske funktioner. Sygehuskommissionen fremhæver også de muligheder, der ligger i at lægge satellitfunktioner på de mindre sygehuse. Dvs. at lægerne fra det store sygehus kommer ud og opererer på det lille, en model, der allerede fungerer i flere amter.

Med hensyn til de højt specialiserede funktioner (lands- og landsdelsspecialer) går kommissionen ind for en vis samling af specialer, ikke mindst i hovedstadsområdet. I den forbindelse tager kommissionen afstand fra, at de højtspecialiserede funktioner nødvendigvis skal findes i både Øst- og Vestdanmark. Det er ikke hensigtsmæssigt, hvis der ikke er patientunderlag for en placering to steder.

Til gengæld kan det være en god ide at udlægge dele af den højtspecialiserede behandling til det lokale niveau. Det kan fx dreje sig om dele af udredningen og de efterfølgende kontroller. Her kan det være hensigtsmæssigt at oprette forskellige former for konsulentordninger og udefunktioner.

Som sundhedsminister Birte Weiss har konkluderet efter offentliggørelsen af Sygehuskommissionens forslag, ligger der store muligheder i at flytte viden i stedet for patienter.

Nøgleord: Sundhedspolitik, Sygehuskommissionen, sygehusstruktur.