Bedre kommunikation og mindre vold

Ledende sygeplejerske Lone Feddersen på boinstitutionen for psykisk syge Pedersvænge har et klassisk eksempel, som hun ofte trækker frem, når hun skal illustrere, hvad det er, der kan udløse vold. På Pedersvænge bor der 35 beboere i alderen 20-89 år, gennemsnitsalderen er omkring 40 år. De fleste beboere har diagnosen skizofreni, derudover er der en lille gruppe svært demente.

''En beboer har optrådt aggressivt, og et personalemedlem siger ''det der skal du holde op med, gå ind til dig selv.'' Beboeren vender sig om og går ind i sin bolig. Medarbejderen følger efter for lige at checke, at beboeren gør, som han fik besked på, og så får medarbejderen pludselig nogle på ørene. Beboeren gjorde jo, som han fik besked på – han reagerede på et voksent budskab, og så vil han ikke finde sig i at blive behandlet som et barn ved at blive kontrolleret. Ingen bryder sig om at møde magt, og kernen i konflikter handler om magt. Det er vigtigt, at vi ikke bruger magt til at styre, men til at hjælpe beboerne med at overskue en kaotisk verden,'' siger Lone Feddersen.

En anden klassisk situation handler også om magt, nemlig om hvem der sætter dagsordenen:

''En medarbejder går ind i beboerens værelse for at sige goddag, men beboeren er ikke parat til, at nogen træder ind i hans personlige rum, og en forkert vurdering fra medarbejderen kan øge risikoen for vold. Som personale sætter vi dagsordenen i mange situationer, for eksempel når vi vælger en kontaktperson til en beboer – måske ville beboeren selv have foretrukket en anden, som bedre kunne varetage denne beboers behov. Det kan også være, at beboeren foretrækker at have flere kontaktpersoner i stedet for én bestemt. Som sygeplejersker har vi lært, at vi skal møde den enkelte, der hvor vedkommende er, og tage udgangspunkt i den enkeltes behov. Men ofte er det patienten eller beboeren, der kommer til at spille med på de præmisser, vi har sat,'' siger Lone Feddersen, der dog ikke selv har nogen patentløsning på, i hvilket omfang beboerne på Pedersvænge skal være med til at sætte dagsordenen.

Hun er ikke overbevist om, at det er en god idé at lade beboeren selv vælge kontaktperson, men spørgsmålet om, hvem der sætter dagsordenen, er en problemstilling, personalet på Pedersvænge løbende diskuterer.

Når undulaten slipper fri

I de første år efter Pedersvænge åbnede i 1990, var personalet ude for flere grove voldsepisoder om året, som blev anmeldt til arbejdstilsynet. Der var jævnlige hændelser, hvor personalet var nødt til at bruge magtanvendelse og fastholde en beboer – hændelser, der kræver, at personalet skriver en begrundelse for magtanvendelsen til amtsrådet. Derudover var der eksempler på, at beboere truede personalet med at bruge vold.

''Det første år, jeg var ansat her, havde vi et par hændelser, som gik ud over to meget rutinerede og erfarne medarbejdere. En beboer blev ved med at opsøge dem og true dem, så det endte med, at de begge brød sammen. Det fik mig til at spekulere på, hvorfor beboeren reagerede så aggressivt, på trods af at han havde fået bedre vilkår ved at være blevet flyttet fra en hospitalsafdeling og ud på en åben institution med egen bolig. Og hvorfor episoderne virkede så stærkt på personalet.

På Pedersvænge har grundtanken fra begyndelsen været, at stedet ikke skulle minde om et typisk plejeafsnit, men at vi skulle tage udgangspunkt i, hvad beboerne

Side 5

Målet for at arbejde med kommunikation er at blive i stand til at se, hvilke budskaber der ligger gemt i kommunikationen, for at få en bedre forståelse for, hvilket budskab modtageren opfatter. Foto: Ulfson Arvidson. 

Side 6 

kunne og ville tage ansvar for selv. Beboerne kom typisk fra lukkede afdelinger i hospitalssystemet, hvor de i nogle tilfælde havde tilbragt hele og halve liv, og at flytte herud kan man nærmest sammenligne med at slippe en undulat ud af buret. For beboerne var stedet her ukendt territorium, og når de blev meget psykotiske og/eller opførte sig aggressivt, blev de ikke mødt med de sædvanlige sanktioner.

Med hensyn til den aggressive beboer, der fik to trænede medarbejdere til at bryde sammen, tror jeg, at truslerne om vold var en måde at teste os på – om end det sikkert var ubevidst for beboeren, at det var det, det handlede om. I beboerens verden var det et spørgsmål om: ''Kan jeg stole på, at den person vil hjælpe mig, hvis jeg kammer over i en meget psykotisk handling, eller bliver personen bange.''

Det, beboeren bad os om, var altså at stoppe ham. Men det er ikke altid noget, beboerne er i stand til at tale med os om, det er nødvendigt, at vi er i stand til at opfatte beboernes signaler, og de kan være meget forskellige. I det her tilfælde opfattede vi ikke beboerens signaler professionelt nok,'' siger Lone Feddersen.

Når voldsepisoden virkede så stærkt på personalet, tror Lone Feddersen, at det hænger sammen med, at personalet netop forsøgte at gøre deres bedste for beboeren.

''Som personale risikerer du at komme ind i den syges psykose og vrangforestillinger, og en beboer kan skifte sindstilstand i løbet af et øjeblik. Når psykiatriske patienter bliver voldelige, går det typisk ud over de nære omgivelser, og det er svært at forholde sig til, at folk, man vil det bedste, pludselig griber fat i én. Det, vi kan gøre, er at sørge for, at vi i det mindste ikke står magtesløse i sådan en situation.

Se signalerne i tide

Blandt andet for at undgå voldsepisoder og trusler besluttede sikkerhedsgruppen på Pedersvænge, at personalet skulle arbejde mere målbevidst med kommunikation, for at være i stand til at se beboernes signaler i god tid, inden en situation udvikler sig. Ud over at arbejde med kommunikation besluttede sikkerhedsgruppen også, at samarbejdet personalet imellem skulle styrkes, fordi det er vigtigt for den måde, beboerne opfatter personalet på.

''Hvis jeg for eksempel føler mig bange, er det en dårlig hjælp, hvis min kollega siger: ''Det skal du ikke tage dig af, bare tag det roligt.'' Vi har været på kurser i samarbejde og kommunikation for at blive bedre til at holde øje med hinanden, og i en situation, hvor en medarbejder viser usikkerhed, skal vi kunne tage fat i medarbejderen og for eksempel sige: ''Når jeg ser dig sammen med Jakob, kan jeg se ... sådan og sådan, fortæl mig om det.'' Beboerne har en evne til at registrere, hvis en medarbejder virker usikker, og derfor er det vigtigt at være bevidst om, hvilke signaler vi selv sender. Jeg mener også, at vi skal være opmærksomme på, at vi ikke selv kommer til at udløse, at en beboer griber til vold, for i det lange løb er det dem, det går ud over. En beboer, der har udøvet vold, bliver stemplet og slipper aldrig af med det stempel igen,'' siger Lone Feddersen.

På Pedersvænge er der ansat omkring 50 medarbejdere, og der er mange faggrupper repræsenteret; pædagoger, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere, plejere, plejehjemsassistenter, skolelærere, en ergoterapeut, kontorassistenter, rengøringspersonale og pedeller.

Den amtslige institution har brugt mange ressourcer på at uddanne personalet, som i løbet af de sidste seks år blandt andet har været på kommunikations- og samarbejdskurser, fået supervision af en psykolog, været på voksenpædagogisk grundkursus og fået undervisning i neurolingvistisk sprog, NLP, assertion, kropssprog og psykotisk sprog. Målet for at arbejde med kommunikation har været at blive i stand til at se, hvilke budskaber der ligger gemt i kommunikationen, for at få en bedre forståelse for, hvilket budskab modtageren opfatter. Hele personalet er blevet uddannet, og de tre afdelinger har arbejdet på tværs. Personalet har også diskuteret en voldspolitik for, hvordan kollegerne kan hjælpe en medarbejder, der har været udsat for vold.

''I hverdagen kan vi bruge vores viden om kommunikation til at få en bedre kontakt til beboerne, hvis jeg for eksempel kan se, at en beboer trækker sig over i en krog, mens vi taler sammen, kan jeg spørge ''jeg kan se, at du trækker dig, hvorfor gør du det?'' Andre gange kan jeg bruge min viden til at ændre kommunikationsform, fordi jeg kan se, at det ikke er en god idé at nævne noget bestemt,'' siger Lone Feddersen.

Reflekterende team og kampsport

Personalet agerer også som observatører for hinanden, så man

Side 7

i en situation kan vælge at have en kollega til at vurdere, hvad hun ser og registrerer. Til beboeren kan man for eksempel forklare, at man gerne vil have sin kollega til at hjælpe sig med, at man kan få dette her på plads. Rollespil og reflekterende team er andre metoder til at blive mere bevidst om den måde, man kommunikerer på.

''Det foregår på den måde, at personalet udfører et rollespil, hvor de henter inspiration fra en virkelig situation. Et reflekterende team fra personalet kigger på, og bagefter reflekterer de over, hvad de så, og de overvejer, hvordan situationen ville have udviklet sig, hvis man i stedet havde gjort sådan og sådan. Vi diskuterer ikke, hvorvidt personalet handlede rigtigt eller ej, og vi kommer ikke med nogle facit, men kaster nogle tanker i luften, som man så selv kan bearbejde,'' siger Lone Feddersen.

Sker det, at en virkelig situation udvikler sig voldeligt, har personalet også rustet sig rent praktisk ved at gennemgå undervisning i undvigemanøvrer.

''Vi har haft en instruktør i kampsport til at instruere os i, hvordan man får vristet sig fri, hvis en beboer tager fat i én, og hvordan vi håndterer en situation, der ser ud til at trække op til vold, så den får et roligt forløb i stedet for at køre op. Medarbejderne føler sig tryggere, når de ved, at de kan gøre noget. En medarbejder var ude for, at en beboer pludselig greb fat i hendes lange hår, mens hun sad ved et bord over for beboeren. Han slog hendes hoved ned i bordet, men ved at bruge de teknikker, hun havde lært af instruktøren, lykkedes det hende at komme ud af grebet, uden at få alt håret rykket af. Med jævne mellemrum har personalet benyttet sig af at få genopfrisket det, de lærte på kurset,'' siger Lone Feddersen.

Voldspolitik

Pedersvænge har formuleret en voldspolitik i form af en instruks for, hvordan personalet skal reagere i tilfælde af voldssituationer, såvel fysiske som psykiske og verbale trusler. Proceduren går ud på, hvordan der skal slås alarm, hvem der skal tilkaldes, og hvordan de skal gribe ind. Med hensyn til den skadelidte skal en af de tilkaldte kolleger tage sig af vedkommende og tale situationen igennem, hvis det er muligt. Kollegaen skal sikre, at den skadelidte ikke kommer hjem til et tomt hus, og familie/venner skal kontaktes. Den skadelidte skal ikke på arbejde igen samme dag, og vedkommende skal have tilbud om psykologhjælp, som arbejdspladsen betaler, uanset om Arbejdsskadeforsikringen senere godkender hændelsen som en arbejdsskade. Kollegerne skal sørge for at støtte den skadelidte specielt i forhold til den person, som udøvede volden. Der skal jævnligt følges op på situationen ved at tale med den overfaldne – reaktionen kan komme langt senere.

Voldsepisoder skal anmeldes til Arbejdstilsynet og Arbejdsskadestyrelsen, og den skadelidtes læge skal involveres i sagen.

''I første omgang har den skadelidte brug for omsorg fra kollegerne, det er ikke mindst vigtigt, for at medarbejderen senere skal kunne vende tilbage til arbejdet igen. Men det er også vigtigt, at medarbejderen ikke selv skal påtage sig ansvaret for det, der skete, men at det er arbejdspladsen, der påtager sig ansvaret og derfor tager hånd om den skadelidte. For et par år siden havde vi et meget groft overfald på en medarbejder, som fandt sted juleaften, og selv i den situation skal kriseberedskabet fungere,'' siger Lone Feddersen.

Siden personalet på Pedersvænge begyndte at arbejde målrettet og bevidst med voldsproblematikken, er voldsepisoderne bragt ned til meget få tilfælde. I 1994, 1995 og 1996 blev der kun anmeldt ét overfald på personalet per år, i 1991 var der fire tilfælde, og i 1992 og 1993 var der tre overfald årligt.

''Tilfældene, hvor vi må tage magtanvendelse i brug over for beboerne, er i dag bragt ned til et niveau, hvor vi må sige, at problemet er det rene ingenting. Det samme kan vi sige om truslerne om vold mod personalet,'' siger Lone Feddersen, der dog tilføjer, at der stadig er et problem med magtanvendelse over for gruppen af demente beboere, fordi personalet endnu ikke har fundet en effektiv løsningsmodel for disse beboere.

Voldsforebyggelse

Lone Feddersen har siden 1992 deltaget i voldsforebyggende arbejde i Projekt Vold Som Udtryksform, som er et samarbejde mellem Socialministeriet, fagforeninger på social- og sundhedsområdet, heriblandt Dansk Sygeplejeråd, amterne, Bedriftssundhedstjenesten og forskellige interesseorganisationer (se tekstboksen på side 9). Hvert amt har en styregruppe, og derunder er netværksgrupper, som arbejder med voldsproblematikken på tværs af landet, og som beskæftiger sig med forskellige grupper, for eksempel inden for psykiatri, børn og unge og demente. Lone Feddersen er aktiv i styregruppen i Roskilde Amt og deltager i netværksarbejdet på psykiatriområdet.

''Én af styregruppernes vigtigste opgaver er at få alle parter til at samarbejde om at forebygge volden, og på psykiatriområdet vil det sige boinstitutionerne og de psykiatriske hospitaler og distriktspsykiatrien. Behandlerne har for eksempel brug for at forstå, at vi på boinstitutionerne ikke har de samme sanktionsmuligheder over for beboerne, og at vi ikke bare kan flytte rundt på dem som patienter, fordi de bor her. Det betyder for eksempel, at behandlerne må forberede patienterne på hverdagen på en boinstitution, inden beboerne flytter herud, for eksempel ved ikke at bruge sanktioner som bælte, men i stedet vænne dem til at tage større ansvar for deres opførsel,'' siger Lone Feddersen.

Hun mener, det ville være en god idé, hvis man allerede på sygeplejeskolerne, pædagogseminarierne og de sociale højskoler blev klædt på, inden man møder vold. Der sker for meget vold, og det er både vigtigt, at man tager ordentligt hånd om den skadelidte medarbejder og beboeren, men også at man bruger anledningen til at se på, hvad éns egen rolle var i forhold til det, der skete, og hvad man kan lære deraf.

''Som udgangspunkt er det os som professionelle, der må justere vores adfærd for at minimere beboerens angst og dermed aggression,'' siger Lone Feddersen.•

Nøgleord: Baggrund, psykiatri, Projekt Vold Som Udtryksform, Vold.