Model af klinisk sygeplejepraksis 4×C & 4×E

De fleste sygeplejemodeller er udviklet med henblik på at skabe en referenceramme for faget og for uddannelsen af sygeplejersker. Det vil sige, at de har et ideologisk indhold og mål. Man vil gennem modellerne skole sygeplejersken eller den sygeplejestuderende ind i en bestemt holdning til taget, fx en holistisk humanistisk, der gøres til en del af en omsorgsfilosofi. Ud fra den valgte model afledes sygeplejens metoder, som så danner praksis. En praksismodel tilstræber ikke at have et ideologisk udgangspunkt eller indhold. Ambitionen er her at beskrive praksis, som den udfolder sig og herudfra udvikle den viden, erfaring og metoder, som praksis kræver.

Den model, som her lægges frem, er en praksismodel, som tager afsæt i Lydia Hall's (1) efterhånden meget gamle model om sygeplejepraksis: Cure, Care og Core-modellen (se Figur 1). Når Lydia Halls model har kunnet inspirere så mange år efter, at den første gang blev introduceret, hænger det sammen med, at sygeplejepraksis i dag, særlig i de specialeopdelte sygehuse, er stærkt behandlingsorienteret. Lydia Hall var direktør på Loeb Centre for Nursing and Rehabilitation, Montefiore Hospital i New York.

''Physicians do not have practical doctors... They don't need them... they have nurses!'' var undertitlen på den tale, hun holdt i 1964 ved en konference i Toronto for kliniske sygeplejersker. Her delte hun sygeplejen op i tre lige store felter:

• Cure – drejer sig om sygdommene og kræver viden inden for patologi og medicinsk behandling.
• Care – drejer sig om plejen af patientens krop – dette område kræver viden om den normale biologi.
• Core – drejer sig om patienten som person – her kræves viden inden for de sociale videnskaber.

Der ligger 34 år og et Atlanterhav imellem Lydia Halls beskrivelser af praksis og praksis i Danmark i dag. Alligevel er det tydeligt, når man opholder sig i praksis, at en meget betydningsfuld del af sygeplejerskens arbejde er behandlingsorienteret. Dette er også registreret og beskrevet af Terence English, tidligere præsident for Royal College of Surgeons (2) og kommenteret i en leder i British Medical Journal i 1997 (3). Han siger, at sygeplejerskernes rolle er blevet betydelig udvidet, og at sygeplejerskerne i de kommende år vil overtage mere og mere af lægernes arbejde, og at det vil kræve en revurdering af forholdet mellem læger og sygeplejersker.

4×C & 4×E

Lydia Halls observation, at sygeplejersker udfører behandling, er af ovenstående grunde blevet genoplivet. Men i 4×C & 4×E-modellen er der kun svage reminiscenser af hendes model. Modellen er dels en beskrivende analyse af praksis, dels en refleksion over praksis og endelig en beskrivelse af de funktioner, som praksis fordrer. Den er blevet til ved omhyggeligt at observere sygeplejersker i praksis og diskutere deres praksis med dem. Desuden har mit eget arbejde i den kliniske praksis med jævne mellemrum givet mig mulighed for indsigt i, hvilke kompetencer sygeplejersken skal være i besiddelse af, når hun skal handle på de krav, som patientens situation skaber. Erfaringerne er beskrevet i tre forskningsprojekter (4, 5 og 6).

Til Lydia Halls Cure, Care, Core er tilføjet Co-work, idet samarbejde i dag er en naturlig del af sygeplejepraksis. De fire C'er er det første trin i modellen og er en analyserende beskrivelse af den direkte kliniske praksis. Det er uhåndterligt til stadighed at se på hele sygeplejen. Det kan være praktisk at opløse sygeplejepraksis i adskilte dele, hvis man vil danne sig et indtryk af, hvilket praksisfelt som måske står stærkt, og hvilket eller hvilke felter som kan have behov for fokusering og måske en øget indsats. Men praksis kræver også refleksion, og de refleksioner, som i de senere år i stigende grad kræves inddraget i evalueringen af praksis, er: Evidens, Etik, Effektivitet og Økonomi, som danner andet trin i modellen. På engelsk bliver det til de fire E'er: Evidence, Ethics, Efficiency og Economics eller som spørgsmål: er den kliniske praksis Evidence-based, Ethics-based, Efficiency-based eller Economics-based? Disse fire spørgsmål indgår i begreberne medicinsk teknologivurdering og i kvalitetssikring. Men igen kan det være hensigtsmæssigt at opløse sådanne begreber for at kunne koncentrere sig om et bestemt problemfelt i den kliniske praksis. Tredje trin i modellen er at se på, hvilke funktioner og kompetencer den beskrevne kliniske praksis kræver, og hvilket fokus disse funktioner derfor får. Her vil det primære fokus være patienten, herefter følger personale, område, fag og materialer, apparatur, edb mv.

Denne måde at beskrive praksis på åbner for flere anvendelsesmuligheder, eksempelvis:

• Basis for udvikling af grunduddannelses- og efteruddannelsesforløb
• Vurdering af kvalifikationskrav dels ved ansættelse, dels ved fordeling af personale
• Karriereplanlægning
• Vurdering af kvalifikationer i forbindelse med lønforhandlinger
• Ændring af ledelses- og organisationsstruktur
• Udvikling af kvalitetsprogrammer
• Udvikling af forskning.

Side 29 

Trin 1

At helbrede, det vil sige at medvirke til, at patologiske processer og forandringer normaliseres. Hvis dette ikke er muligt, at medvirke til, at de standses eller forsinkes.

1. Dataindsamling: Koncentrerer sig her om data til brug for korrektion af de patologiske forhold, andre data inddrages, hvis de har betydning for disse, ellers ikke. Dataindsamlingen afhænger af patientens tilstand. Det vil sige, hvis patienten er akut og livstruet, indrettes dataindsamlingen herefter, som i eksempel a. (se næste afsnit). Tilsvarende, hvis det drejer sig om en patient med en langvarig kronisk tilstand, som indlægges til udredning, som i eksempel b. nedenfor.

• a. En 79-årig kvinde indlægges akut. Hun er bevidstløs. Der er ydre tegn på, at hun er faldet og har slået hovedet, men der er også tegn på ileus og på, at hun har kastet op.
• b. En 47-årig kvinde, der efter flere måneders træthed fik diagnosticeret kræft i blæren. Hun gennemførte et ambulant stråleterapiforløb. En måned efter fik hun diarré og kvalme og har kastet op dagligt. Dette har stået på i to uger. Patienten indlægges i afkræftet, men klar tilstand.

2. Observation: Ordinerede observationer iværksættes og justeres med henblik på øjeblikkelig og løbende registrering af ændringer i patientens tilstand. De ordinerede observationer suppleres med egne iagttagelser, initiativer og refleksioner over patientens tilstand og symptomer. Sygeplejersken vurderer, hvem der har den fornødne viden og erfaring til at observere den pågældende patient.

3. Tilstandsbeskrivelse: Patientens diagnose eller mulige diagnoser og symptomer samt differentialdiagnostiske muligheder afklares med lægen med henblik på tilrettelægning af de observationer og undersøgelser, som skal udføres.

4. Mål: Øjeblikkelige behandlingsmål fastlægges, herunder delmål. Om muligt klargøres også de kortsigtede og eventuelt langsigtede mål.

5. Valg af metoder: Metoder vælges og prioriteres med henblik på fortsat dataindsamling og afklaring af patientens tilstand.

6. Risikovurdering: Risici ved de valgte metoder afklares med lægen. Virkningen, som ønskes opnået, præciseres, og eventuelle bivirkninger i forbindelse med behandlingerne fremdrages med henblik på løbende observation.

7. Vurdering af observation: Patientens fysiske og psykiske tilstand observeres. Apparatur observeres. Al indgift og alle udgifter observeres, beregnes, vurderes og evalueres. Indløbne laboratorieresultater mv. vurderes. Refleksioner over observationerne og de indløbne svar afgør, om sygeplejersken vælger at kontakte lægen straks, eller om hun synes, hun kan vente til senere.

8. Brug af metoder: Indlæggelse af kanyler, katetre, sonder mv. Indgift af medicin, væske, ernæring o.l. Sårbehandling. Skyl, sug, skiftning af utensilier, ventilering mv.

• Evaluering af metoder: Metoderne, som er valgt med henblik på afklaring af patientens tilstand og behandling evalueres.
• Kommunikation: Punkterne 1-8 kommunikeres og konfereres løbende med lægen og andre i temaet omkring patienten. Den løbende kommunikation omfatter også patienten og eventuelt pårørende.
• Evaluering af resultatet: Behandlingsresultaterne evalueres sammen med lægen, og patienten og patientens videre forløb planlægges og kommunikeres med patient og pårørende og dem, som eventuelt skal tage over. Der skrives en statusrapport.

Viden og erfaring

For at kunne varetage den behandlende del af sygeplejen kræves en præcis, sammenhængende og dybtgående viden og forståelse inden for fysiologi, patofysiologi, biokemi, ernæringsfysiologi, farmakologi mv. inden for det biomedicinske område.

I psykiatrien kræves endvidere en særlig dybtgående viden inden for neurofysiologi og -psykologi. Denne viden skal være på et niveau, hvor man kan:

1. Reflektere, vurdere og tage stilling til alle observationer.
2. Gå ind i overvejelser, om der er andre patologiske forhold end de, som allerede er beskrevet.
3. Handle i akutte situationer.
4. Erkende hvornår, der skal konfereres med andre og eventuelt tilkaldes en person med større indsigt og erfaring.

Viden skal være på et niveau, hvor man kan vurdere lægens overvejelser og beslutninger og føle sig sikker nok til at indgå i en dialog med lægen om behandlingsbeslutninger, som man ikke forstår, eller som man er uenig i. Man skal kunne kontrollere den ordinerede medicin og man skal have en viden, som kan viderekommunikeres til patienter og pårørende. Sygeplejersken skal have viden om det apparatur og de utensilier mv., hun anvender, samt viden om medicins og behandlingsmetoders effektivitet, bivirkninger og de eventuelle risici, som er forbundet med anvendelse af den/dem. Sygeplejersken skal, efter ordination, selv kunne iværksætte

Side 30

behandling, indtil en læge kommer til stede, så patientens tilstand ikke forværres. Hun skal have en viden, som sætter hende i stand til hele tiden at videreudvikle metoder eller udvikle nye metoder og skille sig af med forældet viden.

I specialafdelinger kræves der en særlig dybtgående viden inden for området, en viden, som skal erhverves både teoretisk og gennem klinisk praksis. Endvidere kræves der viden om og erfaring med de metoder, som specialet anvender.

Forudsætningen for at kunne handle er at vide. Men viden er ikke statisk. Den udvikles i en dialog mellem teori og praksis. På den baggrund opbygges en erfaringsviden, som hele tiden udvider den enkeltes handlingskompetence.

Care

At pleje. På engelsk er der forskel på ordet caring og ordet care. 'Caring' er en følelse og vil svare til det danske at føle omsorg for, hvor 'care' set i en professionel sammenhæng vil sige, at man har viden og metoder til at imødekomme patientens behov. Sygepleje omfatter følgende komponenter: forebygge, vedligeholde, rehabilitere, fremme sundhed og lindre.

• Forebygge: Ud fra patientens sygdom(me) vælges og udføres forbyggende handlinger omfattende fysiologiske (organer og processer), psykiske og socialpsykologiske områder.
• Vedligeholde: Patientens samlede aktuelle kapacitet sikres vedligeholdt.
• Rehabilitere: Her planlægges og iværksættes handlinger, som har til hensigt at bringe patienten tilbage til hans normaltilstand eller så tæt som muligt på denne. Hvis det ikke er muligt, søges en ny normaltilstand etableret.
• Fremme sundhed: Midler og metoder til at fremme netop denne patients sundhed udvikles i et samarbejde med ham.
• Lindre: Metoder, som kan aflaste, understøtte eller fritage patienten for belastninger og smerter i forbindelse med undersøgelser, behandlinger og daglige pleje udvikles og udføres.

Palliativ og terminal pleje, omfattende smerte og anden symptombehandling, samt støtte til at kunne leve livet så fuldt som muligt og kunne afslutte det.

Human og social viden

Human og social viden er i modsætning til cure-området et selvstændigt sygeplejeområde. For at kunne varetage denne del af sygeplejen kræves også en præcis, sammenhængende og dybtgående viden inden for de naturvidenskabelige fag, men derudover en dybtgående viden, som kan gavne patienten, i dele af de humane og sociale videnskaber. Når det drejer sig om care-området skal sygeplejersken kunne handle selvstændigt og påtage sig ansvaret i forbindelse med alle fem felter. Det er sygeplejerskens ansvar at vurdere, hvornår dele af området kan overdrages til andre faggrupper – her tænkes på social- og sundhedsassistenter/sygehjælpere. Andre gange er der behov for særlig ekspertise inden for nogle af felterne, fx fysio- og ergoterapeuter, diætassistenter eller socialrådgivere. Der skal her etableres et fælles ansvar og samarbejde. I dette område, påhviler der sygeplejersken en særlig forpligtelse til løbende at evaluere og udvikle nye metoder og videregive sin viden og erfaring. Også her kan der være behov for specialviden. Der er fx stor forskel på at pleje børn og gamle, somatiske og psykiatriske patienter, patienter med socialmedicinske lidelser, unge med en nyopdaget diabetes eller terminale patienter.

Core

Kerneydelsen – omsorg – en omsorg, som både er spontan og reflekteret. Begrebet rummer følgende komponenter: evne til nærhed og distance, kunne holde om og give slip, kunne arbejde empatisk og samtidig respektere patientens urørlighedszone, kunne udvise respekt, påtage sig ansvar for patienten i særlige situationer, vise solidaritet med patienten, kunne lytte, give opmærksom tid, give tro, håb og mod, kunne tage imod vrede, sorg og fortvivlelse.

Principielt bør alle, som arbejder med syge mennesker, være i stand til at give omsorg uden hensyn til tro, race, nationalitet eller sociale forhold. Men omsorgsevne er megere end de andre områder i sygeplejen knyttet til personlige egenskaber, herunder livserfaring, selvindsigt, selvtillid, styrke, robusthed, overskud, følsomhed, humoristisk sans m.m. Men disse personlige egenskaber kan og skal i professionelt arbejde være forbundet med viden, indsigt og refleksion, som erhverves i humanistiske (herunder litteratur, kunst og religion) og psykologiske og sociale vidensdiscipliner. Men også her er det nødvendigt i flere situationer at have et indgående kendskab til de naturvidenskabelige discipliner. Dertil kommer reflekteret erfaring.

• Nærhed og distance: Man skal kunne vurdere, hvilken afstand patienten ønsker, der skal være mellem ham og omsorgsgiveren. Man skal kunne se, om patienten eksempelvis ønsker at være alene med sin sorg eller ønsker nærhed på grund af angst.
• Holde om og give slip: Man skal kunne give patienten eller pårørende varme og tryghed, men også evne at slippe igen, når behovet ikke mere er der. Evne at skelne egne behov fra patientens.
• Arbejde empatisk og respektere urørlighedszone: Man skal beherske den empatiske metode og forstå og anerkende begrebet urørlighedszone.
• Udvise respekt: Lade patienten vælge frit og anerkende og respektere patientens valg. Respektere patienten som en ligeværdig person. Beherske det informerede samtykkes regler.
• Påtage sig ansvar for patienten: Man skal have en præcis viden og fornemmelse for, hvornår der skal tages delvist eller fuldt ansvar for patienten i så vid udstrækning i overensstemmelse med patientens eget ønske, såvel på kort som på lang sigt. Vide, hvornår man kan og skal stille krav til patienten.
• Solidaritet med patienten: Man skal kunne påtage sig at være solidarisk med patienten og være patientens 'advokat', selv om det for sygeplejersken kan være personligt belastende og komplicere hendes forhold til omgivelserne.
• Kunne lytte og give opmærksom tid: Man skal evne åbent og koncentreret at lytte til patienten, så han føler sig hørt. Vide, om tavshedspligten i dette tilfælde skal overholdes, eller om patienten ønsker, at man skal handle på hans vegne.
• Give tro, håb og mod: Have evnen til at understøtte patientens livsmod, med en klar fornemmelse for 'at balancen kan holdes'.
• Kunne tage imod vrede, sorg og fortvivlelse: Have overskud og styrke til at tage imod patientens følelser og hjælpe ham videre. Have indsigt i kriser og kunne anvende denne viden i en systematisk kriseterapi om nødvendigt.

Side 31

Co-Work

Samarbejde. Samarbejde med og omkring patienten kan være den enkeltes direkte samarbejde med patienten alene eller med patienten og de pårørende. Samarbejdet kan være mellem personer inden for samme faggruppe eller mellem faggrupper, hvor de forskellige fags viden og erfaring lægges sammen, og man arbejder fællesfagligt med henblik på at udvikle højest mulige kvalitet. Man kan også arbejde i team. Her er det mere en sammenlægning af funktioner med klare grænser og samarbejdsflader. Teamarbejde kan være mellem personer fra samme fag eller med forskellig faglig baggrund. Tværfagligt samarbejde vil sige, at man arbejder sammen på tværs af fagene. Rammerne for tværfaglighed er uklare. Samarbejdet kan være veldefineret, og mål, strategi og evaluering af patientforløb udføres i fællesskab. Men tværfagligt arbejde kan også have en mere løs karakter, hvor hver faggruppe udarbejder egne mål, strategi og selv forløbsevaluerer.

I samarbejdet ligger også det at skabe rum for udvikling af hinandens ressourcer og gensidig undervisning.

• Patient (pårørende) og sygeplejerske: Samarbejdet med patienten skal kunne vælges og udføres med pluk fra hele samarbejdsbegrebets skala, da patientens alder, som kan være fra 24. føtaluge til ca. 100 år, og patientens fysiske og åndelige kapacitet, som kan være fra fuld kapacitet til ingen – kræver vidt forskellige former for samarbejde. Den eneste fællesnævner er respekten for patientens værdighed.
• Plejepersonale: Samarbejdet er her et samarbejde mellem sygeplejersker, sygeplejestuderende, sygehjælpere, social- og sundhedsassistenter samt social- og sundhedsassistentstuderende. Sygeplejersken skal kunne skabe et miljø, hvor den enkeltes ressourcer inddrages. Dette gøres ved at vurdere uddannelse, viden og erfaring, robusthed og behov for at lære og udvikle sig. Sygeplejersken skal også være i stand til at vurdere, om den enkelte medarbejder kan leve op til de krav, som faget stiller og kunne påtage sig ansvaret med deraf følgende konsekvenser, hvis den pågældende medarbejder ikke kan.
• Andre faggrupper: Sygeplejersken skal kunne tage initiativ til, at de faggrupper, som arbejder sammen med og omkring patienten, får mulighed for at bidrage med deres faglige viden, så kvalitet og sikkerhed sikres.
• Andre afdelinger (intern og ekstern): Samarbejde med andre afdelinger er et gensidigt ansvar, hvor fællesnævneren for alle parter er patientens tryghed og sikkerhed og oplevelse af sammenhæng.

Trin 2

Evidens. For at kunne tale om evidens i klinisk praksis fordres det, at praksis er baseret på dokumenteret viden. Men hvad omfatter dokumenteret viden? Kender vi det endelige resultat? Resultatet af pleje og behandling af for tidligt fødte børn kan først, og med forbehold, gøres op efter en årrække. I øvrigt er der ikke enighed om, hvad god videnskab er. Kun et begrænset antal af de behandlinger, som bruges i sundhedsvæsenet, er blevet tilfredsstillende evalueret. Evidens-baseret sygepleje er et mål, som er ønskeligt, men vanskeligt at nå og på nogle områder, vil det næppe blive muligt. Sygepleje vil i lang tid fremover basere sig på erfaring, formodet viden og først om nogle år på forsøgsbaseret viden af et rimeligt omfang.

• Erfaring: Sygeplejersken skal til stadighed tage stilling til de metoder, som anvendes i praksis og være parat til kritisk at afkode forældet viden og inddrage ny viden i praksis. Er det ureflekterede metoder, som baseres på tradition? Har metoderne karakter af rituelle handlinger, som ikke kan begrundes i en nutidig praksis? Er metoderne baseret på egne erfaringer eller er de baseret på en diskussion af andres og egne erfaringer? Er erfaringerne systematiseret og evalueret? Har man søgt yderligere viden hos kolleger, andre fagpersoner eller gennem en litteratursøgning? Har man inddraget patient/pårørende i en valuering af metoderne?
• Formodet viden: Selv eksakt viden betragtes i dag som midlertidig viden. Sygeplejersken skal derfor ajourføre sin viden, ikke kun inden for sygepleje, men også inden for de vidensområder og fag, som har indflydelse på hendes kliniske praksis og kritisk ændre praksis i overensstemmelse med den ny viden. Efterfølgende skal den ny praksis evalueres i forhold til tidligere praksis.
• Sikker viden: 'Sikker' viden er oftest viden, som er udviklet gennem grundforskning inden for de naturvidenskabelige discipliner, mens de praktiske konsekvenser i den kliniske praksis kan være mindre sikre. Sygeplejersken skal derfor til stadighed udvise samme årvågenhed over for såkaldt sikker viden, som over for formodet viden og erfaring. Sygeplejersken skal i stigende grad være parat til at tage initiativ til at indgå i et samarbejde med læger og andre faggrupper, med henblik på at udvikle evidensbaseret sygepleje.
• Forsøg: Forsøg, forskning, mv. vil i stigende grad blive en del af sygeplejerskens kliniske praksis. Sygeplejersken skal være parat til at indgå i projekter og selv tage initiativ til, at spørgsmål i forbindelse med den kliniske praksis både stilles, samles op og gøres til genstand for undersøgelse eller egentlig forskning. Sygeplejersken skal således beherske anvendelsen af velegnede metoder til løbende at undersøge den kliniske praksis.

Ethics

Etik. Etik og moral har oprindelig den samme betydning. I dag forstår vi almindeligvis etik som den teoretiske begrundelse for moralen, hvor moral er praktiseret etik. Vi udtrykker således, ideelt set, vores etik i love og konventioner, samt i moralsk adfærd og handlinger i praksis. Derfor er der nogen, som kun anvender ordet moral. Moral omfatter i det tilfælde både teori og handling. Det er dog muligt at handle moralsk, uden at der ligger en etisk refleksion, som indeholder teoretiske overvejelser, bag handlingen, og man kan have en etisk teori, som ikke afspejles i praksis. Men skal man tale om en klinisk etik, det vil sige praktiseret etik i det kliniske felt, så skal der være knyttet en etisk refleksion til handlingen. For at denne refleksion skal kunne kommunikeres til andre, må den benytte et sprog og anvende moralsk/etiske principper, som er almindelig accepteret. Klinisk etik omfatter således etiske principper og handlingerne i praksis.

• Etiske principper: Sygeplejersken skal have viden om de etiske principper, der refereres til i det vestlige samfund. Hun skal have viden om forskellen på fx metafysiske principper, kategoriske imperativer og verdslig etik og kritisk kunne vurdere de forskellige principper i relation til praksis. Sygeplejersken skal endvidere have viden om forsøgene på at formulere sygeplejeetik og kritisk kunne vurdere de forskellige principper i relation til praksis. Hun skal være bevidst, om problemerne med de sygeplejeetiske princippers mulighed, for at blive anerkendt blandt de almindeligt accepterede principper. Sygeplejersken skal kunne se, når hun står over for et ægte etisk dilemma og søge en løsning, som volder mindst mulig skade. Sygeplejersken skal kunne adskille begrebet følelse fra et etisk princip og forstå betydningen af denne adskillelse i relation til klinisk praksis.

Side 32  

• Handlinger i praksis: Sygeplejersken skal være fortrolig med de love, som afspejler samfundets etik, og som har betydning for den kliniske praksis. Hun skal kunne vurdere egne handlinger og relatere dem til egne etiske principper. Hun skal åbent kunne forholde sig til en eventuel konflikt mellem samfundets (evt. lovenes) etik og sin egen, og aktivt forsøge at løse denne konflikt gennem dialog eller eventuelt gennem et forskningsprojekt. Sygeplejersken skal kunne se forskellen mellem patient-etik og professions-interesse og være opmærksom på, at forholdet mellem de to områder kan give anledning til problemer, som hun i så fald skal søge at løse. Sygeplejersken skal beherske metoder til at arbejde med etiske problemstillinger, og hun skal være opmærksom på og kunne tage stilling til nye metoders eventuelle etiske konsekvenser. Og sygeplejersken skal medvirke til at skabe et klima, hvor det er naturligt at tage etiske problemer op til diskussion og søge at finde en løsning på problemerne.

Efficiency

Effektivitet dvs., handle virkningsfuldt og formålstjenligt. Klinisk effektivitet vil sige, at det fastsatte mål, den optimale pleje og behandling, udføres på det rette tidspunkt og på kortest mulige tid, uden at kvaliteten derved forringes. Dette indebærer, at man har udarbejdet standarder eller kvalitetsmål for at kunne vurdere, om den kortere tid har resulteret i samme kvalitet, eller om kvaliteten endda er øget og på hvilke områder. Effektivitet indeholder i det kliniske felt således to elementer, som skal holdes op mod hinanden: tid og kvalitet.

Effektiviteten i den kliniske praksis kan ses ud fra patientens perspektiv, personalets perspektiv, og effektiviteten kan ses fra et organisatorisk perspektiv. Effektivitet kan endelig ses i relation til det evidensbaserede, det etiske og det økonomiske perspektiv. 

• Patientens perspektiv: Patientens perspektiv vil i vid udstrækning være serviceperspektivet. Dette perspektiv vil blive mere og mere betydningsfuldt i de kommende år og vil ikke kun omfatte effektivitet, men også den omsorg, med hvilken effektiviteten varetages. Patienten er en del af en social sammenhæng. Tilrettelægning af pleje, undersøgelser og behandlingsforløb skal på et så tidligt tidspunkt som muligt inddrage de sociale forhold, som patientens sygdom berører og bliver berørt af. Sygeplejersken skal tage initiativ til et samarbejde med patienten, hvor forløbet planlægges, så effektiviteten, set fra patientens perspektiv, så vidt muligt er optimal. Denne planlægning justeres løbende sammen med patient og pårørende.
• Personalets perspektiv: Sygeplejersken skal til stadighed vurdere, om effektiviteten er optimal: spildes der tid på grund af uhensigtsmæssig planlægning og fordeling af arbejdet, er den person, som skal udføre arbejdet tilstrækkelig kvalificeret, evalueres effektiviteten løbende og tilpasses effektivitetsparametrene ændrede omstændigheder? Kan der bruges andre materialer og metoder, som sikrer en større effektivitet? Sygeplejersken skal endvidere kunne tage initiativ til at motivere patient (pårørende) til at komme ud af en eventuel sygerolle, som hindrer et effektivt forløb.
• Organisatorisk perspektiv: Er patientforløbet optimalt organiseret? Er opgaverne varetaget af de rigtige personer og faggrupper? Er der taget hensyn til specialkompetence, viden og erfaring og evne til at handle? Kan arbejdet udføres lige så godt eller måske bedre af andre afdelinger eller sektorer i sundhedsvæsenet? Sygeplejersken skal kunne tage initiativ til at ændre traditionelle patientforløb og sikre, at kvaliteten i de ændrede forløb stadig opfylder de vedtagne mål. Sygeplejersken skal til stadighed sikre, at samarbejdet med andre faggrupper og sektorer er smidigt og effektivt.

Effektivitet set i relation til det evidensbaserede, det etiske og det økonomiske perspektiv: Da effektivitet omfatter kvalitet og tid, vil der i det kvalitative element indgå faglig kvalitet og klinisk etik. I tidselementet vil der nødvendigvis indgå økonomiske overvejelser om 'operationel effektivitet'.

Economics

Økonomi: drejer sig om husbestyrelse, en hensigtsmæssig forvaltning af de ressourcer, som er til rådighed. Økonomi er en holdning – en rationel, indsigtsfuld, kritisk og evaluerende holdning. Økonomiens mål er at fremme effektivitet. Ressourcerne omfatter penge, personale og materialer.

Klinisk økonomi tager udgangspunkt i patientforløb, men skal i det omfang, det er nødvendigt for klinisk praksis, inddrage den overordnede sundhedsøkonomi. Klinisk økonomi skal inddrage patientforløb, materialer, metoder, tid, personalekompetencer, pleje-behandlingskvalitet og sektorer.

Sygeplejersken skal vide, at økonomi kan bruges som en metode til udvikling af plejestrategier.

Sygeplejersken skal kende og anvende de tre gyldne regler, man bruger ved udformning af økonomiske strategier:

• Hvis et mål kan nås lige så godt, men med færre omkostninger, så bør den laveste omkostningsmulighed vælges.
• Hvis fordelene ved en foreslået sundhedspolitik er større end omkostningerne, bør den følges, hvis ikke, bør sundhedspolitikken ikke implementeres.
• Politikken bør følges til det punkt, hvor yderligere anvendelse af ressourcer stadig kan retfærdiggøres ved de ekstra fordele, som nås, men ikke ud over det punkt.

Sygeplejersken skal i sine overvejelser inddrage den viden, at øgning af ressourcer i et område resulterer i ofring af fordele andetsteds. Det vil sige, at det klart må fremgå af argumentationen, at de ofrede fordele er mindre end de opnåede. Sygeplejersken skal have indsigt i marginale omkostninger og marginale fordele, som kan være afgørende for prioriteringsbeslutninger. Hun skal følge med i udviklingen af metoder, som kan anvendes til økonomiske analyser af sygeplejepraksis og om nødvendigt inddrage dem i den kliniske praksis.

Trin 3

Funktionerne i den kliniske sygepleje er udsprunget af praksis og rettet mod de enkelte praksisfelter. Felterne har hver sit fokus, som kræver forskellig videns- og erfaringsbaggrund, dvs. forskellige kompetencer. Fællesnævneren for hvert felt er klinisk kvalitet.

Side 33

I klinisk praksis er funktionernes fokus rettet mod forskellige felter:

• Patient
• Personale
• Område
• Fag
• Materialer, apparatur, edb mv.

• Patient: Klinisk sygepleje er funktionen rettet mod patienten. Sygeplejersken har ansvar for den kliniske sygepleje. Hvis patienterne ikke er specialeopdelt, skal sygeplejersken have viden på et højt generalistniveau. Hvor sygeplejen er specialeopdelt, skal sygeplejersken også have en dybtgående viden i specialet. I begge områder skal sygeplejersken tage ansvar for, at den kliniske praksis løbende evalueres og udvikles, at viden ajourføres, videreudvikles, og metoder revideres.

Det kan gøres ved:

1. Diskussion med fagfæller og specialister
2. Etablering af samarbejde
3. Erhverve ny viden
4. Undervisning og supervision af kolleger
5. Kontakt til patient og pårørende.

• Personale: Funktionen uddannelse er rettet mod personalet. Sygeplejerskens opgave er at påtage sig ansvaret for og opgaven med, at personalets ressourcer opdages, stimuleres og udvikles både individuelt og i et samspil mellem enkeltindivider eller faggrupper. Hun skal beherske de forskellige pædagogiske metoder, som skal vælges ud fra såvel umiddelbare som langsigtede behov og mål. Det kan være samtale, supervision, undervisning, karriereplanlægning mv. Sygeplejersken skal samarbejde med andre uddannelsesansvarlige for at hente inspiration, videreformidle viden og erfaring og medvirke til, at personaleudvikling indgår i al klinisk praksis. Hun skal motivere den nye generation til at gå ind i uddannelsen og medvirke til, at den introduceres i faget.

• Område: Funktionen organisation er rettet mod området. Sygeplejerskens opgave er at tage ansvar for, at området fungerer. Hun skal aktivt opsøge problemer og tage initiativ til, at de løses. Hun skal påtage sig ansvar for effektivitet og økonomi såvel internt i området som i samarbejdet med andre faggrupper og områder. Det er hendes ansvar, at der er tilstrækkeligt med personale med de rigtige kvalifikationer. Ligesom hun har ansvar for arbejdsmiljø. Sygeplejersken skal have administrative og organisatoriske evner og have indsigt i organisationsmodeller, som er, eller kan være, relevante for hendes område. Hun skal kunne anvende, tilpasse eller udvikle organisationsmodeller, som øger effektiviteten i praksis. Hun skal have viden om sundhedsøkonomi og budgetlægning og aktivt medvirke til, at aftaler overholdes. Samtidigt skal hun have viden om det fysiske og det psykiske arbejdsmiljø og sikre, at alle i området er bekendt med de relevante regler og at de kan følges – og at de følges.

• Fag: Funktionen forskning er rettet mod faget. Udvikling af faget sker ved at udvikle ny viden (kollektiv viden) og metoder. Dette sker gennem forskning. Forskning i klinisk praksis kan være monodisciplinær, transdisciplinær eller fællesfaglig. Det vil sige, at der benyttes mange forskellige forskningsmetoder i klinisk praksis. Sygeplejersken skal beherske forskningsprocessen, have viden om forskellige metoders anvendelighed og muligheden for eventuelt at kombinere dem. Hun skal have viden om de forskningsetiske regler og regler i forbindelse med registerforskning. Sygeplejersken skal tage initiativ til, at andre kommer i gang med forskning, påtage sig supervision og undervisning i forskning.

• Materialer, apparatur, edb: Funktionen teknik retter sig mod det udstyr, som anvendes i den kliniske praksis. Området vil kræve flere forskellige kompetencer. Når det drejer sig om materialer, kan det være forbindsstoffer, katetre mv., eller det kan være respiratorer, dialyseapparatur mv., eller det kan være edb. Fælles for alle områderne er dog, at sygeplejersken skal have en specialviden om det felt, hun har ansvar for. Hun skal kunne anvende og instruere andre i brugen af emnerne. Ligesom hun skal følge med i udviklingen, rådgive i forbindelse med indkøb og kontrollere, at emnerne anvendes rigtigt.

Litteratur

1. Hall, Lydia E. Nursing – What is it? The Canadian Nurse 1960, 2: 150-54.
2. English, Terence. Personel paper: Medicine in the 1990's needs a team approach. BMJ 1997; 314: 661-63.
3. Casey, Norah and Smith, Richard. Bringing nurses and doctors closer together – greater cooperation will benefit patients. BMJ 1997; 314: 617-18.
4. Fasting, Ulla. Ikke bare en diagnose, – kræft, krise, kommunikation. København: Munksgaard 1979.
5. Fasting, Ulla: Hjertebørn og vægten – en balancegang. Klinisk Sygepleje 1987; 6: 19-29.
6. Fasting, Ulla: Kræft og Smerter – et forsøg med smertesygeplejerske. Fokus på Sygepleje, København: Munksgaard 1998.

Baggrundslitteratur:

1. Borgenhammer, Edgar. Att vårda liv – Organisation, etik, kvalitet. Stockholm: SNS Förlag 1993.
2. Det Etiske Råd. Prioritering i sundhedsvæsenet – en redegørelse. København 1996.
3. DIKE. Sygehusvæsenet mod år 2000, – Sundhedsvæsenets struktur, organisation og planlægning i fremtiden. København 1996.
4. Fasting, Ulla. Renæssancen og det underste land. Fokus på sygehusledelse. Red. Hildebrandt, Steen og Schultz, Majken. København: Munksgaard 1997.
5. Greenwood, Jennifer. Should nursing development units be accredeted? Royal College of Nursing, Australia. 1997; 4: 6-11.
6. Grund, Jan. Helsepolitik i 1990-årene. Oslo: TANO A.S. 1991.
7. Hildebrandt, Steen og Schultz, Majken, red. Fokus på sygehusledelse. København: Munksgaard 1997.
8. Holmes, Helen Bequaert and Purdy, Laura M. edt. Feminist Perspectives in MedicalEthics. Bloomington and Indianapolis. INDIANA UNIVERSITY PRESS 1992.
9. Jordan, Sue and Reid, Ken. The biological sciences in nursing: an emperical paper reporting on applications of physiology to nursing care. Journal of Advanced Nursing, 1997; 26: 169-179.
10. Kuhse, Helga. Caring: Nurses, Women and Ethics. Oxford: Blackwell Publ. 1997. 

Ulla Fasting arbejder som klinisk uddannelseskoordinator på Viborg Sygehus.

Nøgleord: Forskning, sygepleje, sygeplejemodel.