Apopleksiafsnit redder liv

Apopleksipatienter i den akutt efase skal observeres døgnet rundt. Foto: Anne-Li Engström.

Apopleksipatienter i den akutte fase skal observeres døgnet rundt. I disse år gælder det for både fagfolk og politikere om at holde hovedet koldt, når det gælder apopleksibehandling.

Der er en stor og positiv udvikling i gang. Men der er også fare for en fejlslagen prioritering, advarer formanden for Hjernesagen, overlæge Tom Skyhøj Olsen.

Hvis nye intensive behandlingsmetoder løber med interessen og bevillingerne, vil det gå ud over det store flertal af de apopleksiramte. For den nye intensive behandling vil kun gavne en lille del af patienterne. Det er en udbygning af den ikke-intensive behandling, der kan redde rigtig mange liv og sikre de overlevende en bedre tilværelse.

Nye effektive behandlinger skal selvfølgelig bruges, siger Tom Skyhøj Olsen. Men interessen for de akutte behandlingsmuligheder må ikke føre til, at amterne nedprioriterer oprettelsen af apopleksiafsnit eller opretter afsnittene, men uden at bruge de nødvendige ressourcer på dem.

''Jeg frygter, at de egentlige apopleksiafsnit kan blive sorteper,'' siger han.

''For det er her, de store gevinster ligger. Det, der giver de store resultater, er ikke medicinsk behandling, men sygepleje og genoptræning. En fælles indsats fra et tværfagligt team.''

Resultaterne fra hans egen afdeling på Bispebjerg Hospital er sigende: En sammenligning med det nærliggende Frederiksberg Hospital i årene 1991-93 viste, at kun halvt så mange af apopleksipatienterne på Bispebjerg Hospital døde. Patienternes funktionsniveau efter endt genoptræning var også betydelig bedre: 40 procent færre havde behov for en plejehjemsplads efter udskrivelsen.

Resultaterne skyldtes imidlertid ikke, at Bispebjerg Hospital beholdt sine patienter længere end nabohospitalet, tværtimod var liggetiden 30 procent kortere. De gode resultater kunne heller ikke forklares med, at patienterne bortset fra apopleksien var yngre og raskere end patienterne på Frederiksberg. Tværtimod er Bispebjerg Hospitals optageområde belastet af mange sociale problemer og en stor sygelighed.

Sygeplejen er vigtigst

Inden for det første år har apopleksipatienter en dødelighed på 30-40 procent. Inden for de første par døgn er dødsårsagen som regel selve apopleksien, men senere skyldes døden tilstødende komplikationer som lungebetændelse og blodpropper fra benene, der river sig løs og sætter sig fast i lungerne.

Patienter, hvis apopleksi forværres (stroke in progression), kan behandles med blodfortyndende midler, hvis apopleksien skyldes en blodprop og ikke en hjerneblødning. Patienter med forhøjet temperatur skal have febernedsættende medicin. Men Tom Skyhøj Olsen understreger, at det ikke er den medicinske behandling, der er afgørende for de gode resultater fra Bispebjerg og apopleksiafsnit i udlandet.

''Det allervigtigste er, at patienterne får den rigtige pleje. Det vil sige hurtig mobilisering, og at man undgår alle apopleksiens komplikationer.''

Umiddelbart efter indlæggelsen skal patienterne observeres meget tæt. Hver anden time i det første døgn, hver fjerde time i det andet. Puls, blodtryk, temperatur og hjerterytme, men også ændringer i bevidsthedsniveau og funktionsniveau, som kan vise, at apopleksien er under forværring.

''Ved siden af blodproppens størrelse er temperaturen den enkeltfaktor, der har størst betydning for, hvordan det går patienterne. Bare én grads forskel i legemstemperatur giver en forskel i dødelighed på 80 procent. Derfor er vi meget opmærksomme på temperaturen, og vi behandler meget aggressivt, hvis vi har mistanke om infektioner.

Derudover er vi specielt opmærksomme på, at mange apopleksipatienter får det dårligere inden for det første døgn, 30-40 procent. I de fleste tilfælde vil vi overveje at give blodfortyndende medicin, derfor overvåger vi deres kliniske tilstand og deres lammelser.''

Stor forskel i amterne

På baggrund af erfaringerne fra Bispebjerg Hospital og sygehuse i udlandet har Sundhedsstyrelsen anbefalet, at alle amter opbygger apopleksiafsnit med tværfaglige team til at varetage behandling, pleje og genoptræning.

Det har de fleste amter taget alvorligt,  

Side 17

Bispebjerg Hospitals bemærkelsesværdige resultater blev ikke opnået ved medicinsk behandling, men ved sygepleje og et nært, tværfagligt samarbejde om genoptræningen. Foto:Anne-Li Engström. 

Side 18 

men der er stor forskel på, hvordan afsnittene kommer til at se ud. Nogle afsnit er for akutte patienter, nogle til genoptræning, nogle har patienterne i hele forløbet.

Det er ikke afgørende, mener Tom Skyhøj Olsen. Resultaterne fra Bispebjerg Hospital er opnået i et afsnit, der omfatter hele forløbet. Men rene akut- eller genoptræningsafsnit kan udmærket være lige så gode.

15-20 senge

Derimod er han betænkelig ved størrelsen på flere af de afsnit, der er oprettet. I nogle amter er der apopleksiafsnit på alle sygehuse, og på de små sygehuse vil det typisk sige afsnit med fem-seks senge.

Tom Skyhøj Olsen mener, et apopleksiafsnit skal have en størrelse på 15-20 senge, før man kan skabe det tværfaglige miljø, som giver lavere dødelighed og bedre funktionsniveau.

''Jeg tror ikke, man vil få det udbytte af et afsnit på fem-syv senge, som man har ventet. Ganske vist er der publiceret gode resultater fra helt små afsnit. Men det er afsnit, der har kørt som et projekt, på steder, hvor der har været en speciel interesse for apopleksi.

Der må være et vist patientunderlag, før man kan opbygge et stationært team, der kun beskæftiger sig med apopleksipatienter. Her må man give køb på nærhedsprincippet, hvis man vil have kvalitet i behandlingen.

Det er forståeligt, hvis borgerne gerne vil behandles på et hospital i nærmiljøet.

Men hvis det bliver på bekostning af patienternes chancer for at overleve, bør de have det at vide.

Og så kan det godt være, de vil tænke lidt anderledes.''

Hvis apopleksiafsnittet har en fornuftig størrelse, er der til gengæld intet i vejen for, at det kan ligge på et lille sygehus.

Hvis det skal modtage akutte patienter, skal der være adgang til en CT-scanner. Man skal kunne afgøre, om apopleksien skyldes en blodprop eller en hjerneblødning, før man kan tage stilling til behandling med blodfortyndende medicin.

Men den tætte observation og overvågning af patienternes tilstand er en sygeplejerskeopgave, som kan udføres alle steder, understreger Tom Skyhøj Olsen. Korrekt behandling af apopleksipatienter er ikke noget, der kræver store investeringer i behandlingsteknologi eller vidtgående lægelig specialisering, heller ikke i den akutte fase.

''Nogle steder har man som første prioritet haft et afsnit, hvor alle akutte patienter kunne blive indlagt kortvarigt, blive neurologisk undersøgt, CT-scannet og så videre.

Men effekten af sådan et afsnit er aldrig påvist. Så det er en fejltagelse, hvis man tror, man har løst apopleksiproblemet i amtet på den måde.''

I dag er løsningerne næsten lige så mange, som der er amter. Tom Skyhøj Olsen ville foretrække et mere ensartet behandlingstilbud. Men det kan måske komme, efterhånden som erfaringerne bliver gjort op. Han fremhæver i den forbindelse, at flere amter har en eller anden form for kvalitetssikring med i deres planlægning.

I Hovedstadens Sygehusfællesskab (HS) er der planer om en fælles database, hvor apopleksiklinikkernes resultater skal registreres og sammenlignes. Nordjyllands Amt har lignende planer. Vejle Amt gennemfører en medicinsk teknologivurdering med resultatregistrering og sammenligning af de forskellige typer afsnit, der er oprettet i amtet.

''Billedet er meget kaleidoskopisk. Men der er en god udvikling

Side 19

i gang, og jeg opfatter amternes interesse for problemet som meget seriøs.''

Nye intensive behandlinger

Et område, som man efter Tom Skyhøj Olsens opfattelse bliver nødt til at se på, er tilrettelæggelsen af den akutte behandling. På baggrund af udviklingen i behandlingsmulighederne bliver det formentlig nødvendigt at centralisere denne del af behandlingen.

Et afgørende pres i den retning kommer, hvis der som ventet bliver åbnet for blodpropopløsende behandling (trombolyse) til efteråret. Behandlingen er allerede indført i USA.

Et nyt stof, Actilyse, har vist sig at kunne opløse blodpropper, hvis det indsprøjtes inden for tre timer, efter at apopleksien er opstået.

Senere må stoffet ikke gives, fordi det er så kraftigt blodfortyndende, at det kan give svære blødninger i hjernen i stedet.

''Man skal dog være opmærksom på, at det kun er omkring én procent af alle apopleksipatienter, der vil kunne få glæde af behandlingen. Og når det er så få, er det klart, at behandlingen må centraliseres. Der skal en vis ekspertise til at vurdere, om det er noget, der skal sættes i gang.''

En undersøgelse på Bispebjerg Hospital har vist, at 0,7 procent af patienterne efter lægernes skøn ville have haft gavn af den nye behandling.

''Men det, at den findes, vil have en stor appel. Det er heller ikke sådan, at jeg mener, patienterne ikke skal have behandlingen. Der vil være et behov for at opbygge specialafdelinger, hvor et amts eller en regions borgere kan få behandling af denne type.

Før man investerer i det nødvendige beredskab, skal man bare gøre sig klart, at man ikke dermed har løst apopleksiproblemet.

Den diskussion, som finder sted i nogle amter, handler netop om, hvad man kan kalde det intensive apopleksiafsnit kontra det non-intensive.

Det er på det intensive område, udviklingen sker i disse år, for der er mange andre behandlingsmetoder på vej, som alle skal anvendes inden for de første tre-seks timer.

Det, vi har erfaringer med fra Bispebjerg Hospital, er det non-intensive afsnit. Det, hvor man satser på god gedigen observation, forebyggelse af komplikationer og hurtig mobilisering og igangsættelse af genoptræningen.

Det er i det non-intensive apopleksiafsnit, der er dokumentation for, at der er store gevinster er at hente.''

Tværfaglig genoptræning

Tom Skyhøj Olsen understreger gang på gang, at vejen til gode resultater er et velfungerende tværfagligt samarbejde, hvor sygeplejen har en helt central rolle. Fordi det er plejepersonalet, der er sammen med patienterne i de 22 timer, der er tilbage af døgnet, når terapeuterne har givet deres målrettede bidrag.

''I mange år har det jo været en udbredt misforståelse, at genoptræning efter apopleksi var noget med fysio- og ergoterapeuter. Men den tid, hvor patienten er hos terapeuten, er meget beskeden.

Kernen i vores genoptræningstilbud er den træning, der foregår, når patienten vasker sig, klæder sig på, går på toilettet og spiser. Suppleret med den meget vigtige specifikke træning, terapeuterne giver.

Sygeplejersker har også en meget stor viden om genoptræning, og her i afdelingen forsøger vi at sprænge grænserne, så alle lærer af hinanden. Derfor må terapien også ligge i afsnittet, for så opstår der en helt anden kontakt mellem læger, sygeplejersker og terapeuter.

Når jeg går stuegang, er patienterne altid i afdelingen. De er aldrig væk. Hvis en patient ikke ligger i sin seng – og der skal han ikke ligge i et apopleksiafsnit – så kan jeg finde ham i terapien, se hvordan han arbejder dernede, og hvilke fremskridt han gør.''

Apopleksiafsnit billigere

Når Tom Skyhøj Olsen taler om gevinster, tænker han ikke kun på bedre overlevelse og bedre funktion. Han er overbevist om, at det også er billigere at behandle patienterne i apopleksiafsnit, selv om der skal en højere terapeut- og plejenormering til.

''I udenlandske undersøgelser har man fundet, at terapeutforbruget pr. patient ikke er større i apopleksiafsnit end de almenmedicinske afsnit, hvor man behandler patienterne efter gammeldags principper.

Men når forbruget pr. patient er det samme, og indlæggelsestiden bliver nedsat med 30 procent, skal normeringen mindst forhøjes tilsvarende. Der skal også mere plejepersonale til.''

Apopleksipatienter er nemlig mere plejekrævende end de fleste andre medicinske patienter. Når man flytter patienterne fra den almenmedicinske afdeling til

Side 20

et apopleksiafsnit, skal der altså følge flere ressourcer med, end patienternes antal alene berettiger til.

''Jeg har en mistanke om, at det ikke sker,'' siger Tom Skyhøj Olsen.

''Mange steder nøjes man formentlig med at overføre et gennemsnit af plejeressourcerne, og det vil sige, at den medicinske afdeling, der afgiver patienterne, i virkeligheden bliver tilgodeset.

En anden ting er, at problemerne pludselig bliver synliggjort, når man samler disse patienter. Man får et personale, som har interesse og engagement, og som kan se, at patientgruppen har været normeringsmæssigt udsultet i årevis.

Selv om ressourcerne uanset normeringsniveauet altid vil være bedst anvendt i et apopleksiafsnit, bliver det tydeligt, at ressourcerne har været alt for få til at give patienterne en fagligt forsvarlig behandling.

Jeg er ikke i tvivl om, at der skal flere plejeressourcer til. Men så får man også et sengedagsforbrug, der er væsentligt reduceret. Der er altså ikke noget, der tyder på, at det bliver dyrere at behandle patienterne i apopleksiafsnit.

De virkelig tunge udgifter på hospitalet er jo ikke lægegruppen eller apparaturet. Plejepersonale og drift udgør omkring 80 procent af alle udgifter. Derfor kan det mærkes, hver gang der kan spares på sengedagene.''

Side 21

Nøgleord: Akut behandling, apopleksiafsnit, tværfaglig genoptræning.